经尿道输尿管镜钬激光碎石术知情同意书

3.我理解此手术可能发生的风险：
1)麻醉意外,术中、术后心、脑血管意外，心绞痛、肺栓塞、脑血栓、脑出血等，术后心、脑、肝、肾、肺等重要脏器功能不全（尤指老年患者），可能引起瘫痪、植物人、死亡。
2)术中大出血、失血性休克，甚至危及生命，需输血挽救生命，致输血并发症；
3)术中因解剖位置及关系变异无法输尿管镜手术治疗，则更改手术方式或终止手术，术后进一步碎石治疗。
我同意在手术中医生可以根据我的病情对预定的手术方式做出调整。
我理解我的手术需要多位医生共同进行。
我并未得到手术百分之百成功的许诺。
我授权医师对手术切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。
患者签名签名日期年月日
如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：
5.我理解术后如果我的体位不当或不遵医嘱，可能影响手术效果。
特殊风险或主要高危因素
我理解根据我个人的病情，我可能出现以下特殊并发症或风险：
一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。
患者知情选择
我的医生已经告知我将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次手术的相关问题。
7)术后结石复发，按结石部位可能需再次入院手术治疗或门诊体外碎石治疗。
8)术中结石漂移，造成结石残余，术后可能需结合体外碎石治疗，或二期输尿管镜、经皮肾镜手术治疗，住院时间延长及住院费用增加。
9)因结石位置及解剖等意想不到的原因造成结石无法取净，需二次或多次术后碎石治疗（包括体外碎石及手术碎石），住院时间延长及住院费用增加。
10)输尿管口狭窄等，输尿管镜或者输尿管支架无法置入，手术不成功或须改开放性手术。
11)术后泌尿系感染、肾盂肾炎、甚至感染中毒性休克。若出现高热、寒战等败血症表现，需要贵重的、自费的抗生素。
12)危重病人术后需转入重症监护病房进一步治疗，住院时间延长及住院费用明显增加。
13)
4.我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。
****医院
患者姓名
性别
年龄
病历号
疾病介绍和治疗建议
医生已告知我患有，需要在麻醉下进行
术。
泌尿系结石是泌尿外科的常见病之一。结石形成的因素很多，包括年龄、性别、种族、遗传、环境因素、饮食习惯和职业等。身体的代谢异常、尿路梗阻、感染、异物和药物的使用也是结石形成的常见病因。常规泌尿系B超及X线检查通常可明确诊断。如果不及时治疗，结石可诱发感染及慢性炎症，严重时可造成膀胱恶性肿瘤。
患者授权亲属签名与患者关系签名日期年月日
医生陈述
我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。
医生签名签名日期年月日
经尿道输尿管镜钬激光碎石术是一种常用的手术方法。其原理是脉冲式固体激光，可通过软光纤传送，光纤尖端与结石表面的水被气化，形成空泡将能传至结石，再加上结石表面温度变化和高温引起结石化学反应，使结石最终碎裂。水吸收了大量的能量，从而减少了对周围组织的损伤。钬激光能安全有效地粉碎所有泌尿系结石，软光纤传输，柔软的细光纤可通过很小的操作通道直抵结石，创伤轻，痛苦小，出血少，具有切割、气化及凝血等功能，对肉芽、息肉和输尿管狭窄的处理非常方便，另外可行膀胱肿瘤切除、肾盂输尿管交界处狭窄切开，前列腺钬激光气化等手术。
手术潜在风险和对策：
医生告知我如下经尿道输尿管镜钬激光碎石术可能发生的风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。
1.我理解任何手术麻醉都存在风险。
2.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。
4)损伤周围脏器（如尿道损伤、膀胱穿孔、输尿管穿孔、输尿管内膜撕脱、术后输尿管狭窄、大血管破裂等），若出现多需立即中转开腹手术治疗或二次手术治疗。
5)术后输尿管、尿道、膀胱出血，术后留置尿管可见肉眼血尿，多可自行好转，若持续血尿可能需进一步手术止血治疗。
6)术中留置输尿管支架，术后按病情及结石况行膀胱镜（局麻）手术取出。