第二十七章腹腔镜肠粘连松解术

第二十七章腹腔镜肠粘连松解术肠粘连是腹部外科常见疾病。

腹腔内的粘连通常是因为手术、腹腔感染、外伤等引起，其中手术后引起的占80％左右，而腹腔手术后也有70％～86％的患者会引起腹腔内粘连。

有腹腔内粘连的患者并不都会引起症状，有症状者约为所有腹腔粘连患者的30％。

临床上，肠粘连常表现为慢性或急性腹部疼痛，部分患者会发生完全性或不完全性机械性肠梗阻。

粘连性肠梗阻的保守治疗效果欠佳，传统的开放手术虽然可以消除原粘连，但是由于再粘连的发生率比较高，术后容易重复形成粘连与肠梗阻。

腹腔镜手术可以彻底解除腹腔粘连，且具有创伤小、胃肠道干扰小、腹壁创口远离原腹腔粘连处、下床活动早、胃肠道功能恢复早等优点，手术后再形成粘连的机会比开放手术要明显减少。

腹腔镜肠粘连松解手术可能涉及腹腔的各个位置，最好同时有10 mm 30°腹腔镜和5 mm 腹腔镜。

以便在不同部位、不同直径套管中置入腹腔镜进行观察。

为了在较长的手术过程中使腹腔内压力始终保持在10 mmHg一15 mmHg这个相对稳定的水平，一个高流量气腹机是必不可少的，它可以以每分钟充气l5L～40L的速度补充由吸引器吸引腹腔渗液等引起的C02迅速减少。

为了更好地保持器械位置，最好使用带固定装置的穿刺套管。

这种套管的顶端具有气囊或伞状固定装置，套管上还有固定帽，可以很好地固定在腹壁上，能为手术操作提供比其它套管更多的空问。

腹腔镜经过这种套管置人还可以获得更多的腹腔内视野。

其他特殊器械包括腹腔镜用无损伤肠钳、持针器、拉钩、腹壁扩张器以及内镜钉合器等。

第一节肠粘连松解的基本技术腹腔镜手术松解肠粘连的操作包括剪刀、超声刀或电刀分离和缝合打结等基本技术。

剪刀分离：钝或圆尖的5 mm剪刀常用于快速分离薄而无大血管的粘连带，剪刀切割是用于粘连分解的一项基本技术。

剪刀分离常与电刀相结合，先用剪刀剪开粘连，遇出血时用电刀止血。

电刀主要用于解剖层次不清，或预料粘连带中有血管的粘连组织。

剪刀是剪断血管，腹膜和粘连带的最好器械，疏松结缔组织常通过插入闭合的剪刀、并撑开后再抽出而得到游离。

通过部分张开的钝剪刀推开周围组织，可帮助分离自然平面，帮助分离粘连。

单极电刀是常用的切割工具。

在分离肠粘连时正确使用单极或者双极电刀是保证手术安全的重要前提。

电刀工作时产生电切和电凝两种电流形式。

电流通过人体组织时因电阻较大而产生100℃～200℃高温，使组织细胞干燥皱缩、碳化、结痂，达到止血或切割的目的。

电凝器械是腹腔镜手术中常用的止血工具。

在使用过程中也存在潜在的危险：如手术器械绝缘层破坏可导致电流短路，造成腹腔内脏或皮肤电灼伤；术者操作失误，如电极接触到其他金属器械，或者电凝干燥、脱水的靶器官时，因阻抗增大，电流可能流向邻近的低阻抗组织而引起非靶器官组织损伤；另外，电容耦合作用也可以导致腹腔内脏损伤。

超声刀是通过超声频率发生器使金属刀头以55．5 kHz的超声频率进行机械振荡，使组织内的水分子汽化、蛋白质氢键断裂、细胞崩解、组织被切开或者凝固、血管闭合。

旧式的超声刀振荡频率为24 kHz～35 kHz，只能够切割部分实质性组织，如肝、脑组织，并保留下其中的结缔组织。

而现代超声刀的振荡频率为55．5 kHz，能够切割除骨组织以外的任何人体组织，且其凝血效果较好，可以安全凝固3 mm以下的动、静脉，甚至可以凝固 5 mm 的血管。

由于可以进行精确的切割操作，使之可以安全地在重要的脏器或大血管旁边进行分离切割；由于超声刀工作时产生烟雾和焦痂较少，使腹腔镜手术视野更清晰。

因为无电流通过人体，使手术更安全，减少了并发症的发生。

可以用5 mm或10 mm的超声刀在靠近腹壁的一侧直接剪断肠管与腹壁的粘连。

如粘连带内有较粗的血管，则需要使用比较钝的刀头和较慢的切割速度。

用肠钳牵拉粘连带附近的肠管，保持粘连带在切割时有一定的张力，以加快切割的速度。

对于肠管之间的粘连，一般无大的血管，也在保持粘连带有一定张力时，使用锐利的超声刀头进行切割。

粘连松解时有可能分破肠壁浆膜，需要予以修补。

经转换套管置人带线雪橇针，缝合修补肠壁缺损。

腹腔内缝合也可以使用带线圆针，需要将弯针弯度减小，以便使之通过转换套管进入腹腔。

(王存川) 第二节术前准备及病人选择1．术前准备手术前需要对肠粘连形成的部位及范围有比较详细的了解与估计。

根据腹腔手术的部位、腹壁疤痕的位置、有无腹腔引流史、腹腔感染史、腹部外伤史及部位等线索，判断和估计肠粘连的程度。

既往腹部手术的次数是估计粘连程度比较好的一项指标。

既往腹腔手术次数越多，腹腔粘连越严重；另外，肠梗阻症状的频繁程度和严重程度，也是估计腹腔粘连程度的指标。

一般情况下，完全性或者不完全性肠梗阻发作越频繁腹腔粘连越严重。

术前准备与常规开放手术基本相同。

腹腔镜肠粘连松解术可选择气管插管全麻或硬膜外麻醉。

估计腹腔内粘连比较广泛或严重时，最好选择全身麻醉。

术前患者需要插胃管和尿管，因为应用胃管后能减少套管针损伤胃的可能，并减轻肠胀气，方便手术操作。

2．手术适应证目前还没有比较公认的手术适应症。

根据文献资料和实践经验，笔者认为下列情况可以进行腹腔镜手术：(1)有腹部手术史的单纯性粘连性肠梗阻，无明显腹胀或仅有轻、中度腹胀。

(2)粘连性肠梗阻伴有局限性包块，固定在腹部某一部位。

(3)经非手术治疗后已经有肛门排气排便，但肠梗阻症状仍然没有完全解除者。

(4)腹部手术后慢性腹痛，反复发作。

(5)腹部手术后曾经发作3次以上肠梗阻。

3．手术禁忌证(1)严重腹胀的患者，因为肠襻高度膨胀，缺乏手术空间，应该列为腹腔镜手术的禁忌证。

(2)严重出血倾向。

(3)如果腹腔镜探查发现在腹腔镜下处理比较困难的情况，如肠管有穿孔或肠壁有损伤，不便在腹腔镜下处理，可将附近的一个穿刺口扩大，将病变的肠管拉出体外进行修补或者切除部分肠管。

如果无法将病变的肠管拉出体外，或者粘连广泛，镜下不能够松解，就要中转开腹处理。

4．手术时机因为严重腹胀时不能进行腹腔镜手术，所以一般需要先行保守治疗，待症状缓解、腹胀减轻后再进行手术。

(王存川) 第三节手术步骤与技巧第一个穿刺孔的选择非常重要，成功放置好第一个套管针，手术就成功了一半。

大多数病例第一个切口可选择在脐上或下缘。

如果术前估计脐下腹壁与大网膜或肠管有粘连(如脐处有手术疤痕，则多数情况下有粘连)，则需改从其它部位放置第一个套管针。

气腹针要缓慢插入腹腔，遇落空感后立即回抽，观察有无血液或者肠内容物。

如有则需拔出气腹针重新选择穿刺点。

经气腹针抽吸无血液或肠内容物后方可注入C02，建立气腹。

气腹压力通常保持l0mmHg～15 mmHg。

在穿刺套管时有必要用皮钳再提起前腹壁，因为腹壁和皮肤是一起移动的，在持续的穿刺过程中，手握的套管针开始要与皮肤呈90°角。

套管针尖可以旋转大约30°，腕部旋转近90°，这样就可以刺穿脐部的壁层腹膜。

如果患者经过多次开腹手术，或考虑腹腔存在广泛粘连，则需使用开放技术放置第一个套管。

但是如果小肠和脐部皮下组织粘连融合，开腹和微创手术都有损伤小肠的危险。

如果通过脐部建立气腹失败，就要用Veress针在左腋前线第九肋间穿刺，这个位置很少有粘连，并且腹膜紧贴在肋骨下面，故很少引起皮下气肿。

术者需用拇、示指紧抓住气腹针的尖端，在第九肋间，沿与前腹壁水平线成45°角的方向刺人，可以感到刺穿腹膜的落空感，从而建立气腹。

然后在左肋缘锁骨中线处置入5 mm或10 mm套管，从这个位置置入腹腔镜可以看到腹腔全景。

如果脐部穿刺点周围有广泛粘连，可以予以松解，以便利用脐部放置套管。

其它腹腔穿刺点根据需要而定，且需在腹腔镜直视下进行穿刺。

如果经脐部穿刺成功，建立了气腹，而脐周又有粘连存在，则首先需要进行松解。

如果这些粘连延伸到脐平面上方，那么在粘连最严重的上方需另行切口，插入腹腔镜。

因为网膜或肠与脐腹膜之间的角度常呈锐角，利用重力的作用有助于撑开分离面。

因此，从上向下分离粘连容易些。

第一步的粘连松解为下一步手术造就了一个容易进入的空间。

可以在直视下插入其他套管，用超声刀或者电刀分离剩下的网膜粘连。

如果粘连累及小肠或者小肠与网膜粘连绞合在一起，需要用肠钳牵引或者借助置于小肠上方的牵开器使肠管形成一定张力。

用分离剪或者超声刀进行分离。

小肠段分离后，如果有浆肌层损伤，可用3—0缝线进行横向浆肌层缝合修补。

如果术者腹腔镜下缝合打结有困难，可扩大一个穿刺口，将肠管拉出体外缝合修补。

继续分离，直到将所有的腹腔粘连松解。

术中即使最轻微出血，也需要立即控制，必须进行细致止血，以便为后面的手术过程创造有利条件，确保下一步不被出血妨碍。

如果血管损伤，应将腹腔镜适当后退，以防出血涌出涂在镜头上。

如果患者曾经有肠梗阻发作，需要明确找到形成梗阻的部位，并将其粘连解除。

和开放手术相同，寻找梗阻部位也可以通过肠管的扩张来判定。

肠管扩张与非扩张的交界处常常是肠管梗阻的部位。

但是在梗阻非发作期，有时寻找梗阻部位是比较困难的。

这时需要将所有的腹腔粘连全部松解。

有时在腹腔镜手术中偶然发现肿瘤、转移癌、肠扭转、内疝、肠套叠等疾病，可根据术者的腹腔镜技术及仪器设备情况进行腹腔镜处理或中转开腹手术。

术后再粘连的预防：腹膜受到缺血性损伤和剥脱后，常通过缺损或损伤区域底部的间皮细胞的不断生长而再生修复，这个过程可以形成新的肠粘连。

要减少腹腔镜粘连松解术后的肠管再粘连，需要尽可能减轻组织热损伤，刨面彻底止血，清除全部血凝块。

术后用大量生理盐水冲洗术野，以稀释手术区表面和细菌释放的前列腺素和纤维旦白原。

并可在腹腔放置防粘胶、蛋白凝胶、几丁糖等防粘连药物。

但是这些药物效果尚不十分肯定。

(王存川) 第四节术后处理与并发症防治如果术中未发生损伤，术后可立即拔出胃管和尿管。

早期活动，进清淡流汁饮食，以促进肠蠕动。

早期下床活动可望减少术后再粘连的机会。

如果术后出现腹膜炎症状，必须想到有术中未发现的肠管损伤的可能。

可以再进行腹腔镜探查修补。

术后有腹腔脓肿形成者，可在B超引导下经皮穿刺排出脓液。

小肠广泛粘连者，套针穿刺时可损伤粘连的肠管。

一经发现即应用3—0缝合线作缝合修补。

如果技术条件限制，无法完成腹腔内的肠管修补，也可以将附近部位的穿刺口扩大到2 cm一3 cm，拉出损伤的肠管，在体外将肠管进行修补后再放回腹腔。

如果缝合长度超过肠直径一半，肠管多处损伤或肠段有血运障碍，则有肠切除术指证。

肠管部分切除可以完全在腹腔镜下用内镜组织钉合器完成，也可以通过扩大了的穿刺口将肠管拉出体外处理。

大肠损伤最常发生在直肠、乙状结肠或陷窝深处。

应想到该部位损伤的可能，反复探查并仔细检查病损。

累及肠壁全层缺损需进行修补。

可在腹腔镜下进行修补，或中转开腹手术修补。

如果粪便广泛污染，应考虑中转开腹手术修补。