20XX职业卫生管理档案盒模板.docx
职业卫生档案[1]
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档案号：□□□□□□□□□□职业卫生档案单位名称单位代码□□□□□□□□—□所在县区□□□□□□所在街道/乡镇□□企业规模□行业分类□□□□企业注册类型□□□休息日电话地址邮编：□□□□□□昌黎县疾病预防控制中心印制企业基本情况（一）法定代表人：__________________单位建立时间： __________________主要产品： ____________________________________________________ 职业卫生管理机构：______________________负责人： ________________联系电话：_____________职工总数：___________女职工数 __________生产工人数 __________职业卫生专业人员数 _______企业地理位置及档案登记变更情况原企业名称：成立时间：原地址：原档案号：企业登记变更日期：新迁地址：档案变更日期：新建档案号：其他事项：企业地理位置示意图企业基本情况(二)企业基本情况(二)企业基本情况(三)注：职工类型是指在岗的固定工、临时工、合同工、外包内做工、退休聘用工等，分项统计。
企业基本情况(三)注：职工类型是指在岗的固定工、临时工、合同工、外包内做工、退休聘用工等，分项统计。
生产工艺流程简介生产工艺流程简介生产中使用和产生的化学物质工作场所、工种及其接触的危害因素目录职业病危害因素检测点分布职业病危害因素监测点分布点示意图主要有害因素接触情况主要有害因素接触情况有害因素浓度（强度）测定结果有害因素浓度（强度）测定结果气象条件测定结果气象条件测定结果接触有害因素职工健康检查结果接触有害因素职工健康检查结果职业病病例登记职业病病例登记单位职工基本信息登记表单位职工基本信息登记表建设项目职业病危害评价登记。
《职业卫生档案》(完整资料).doc
编号：ZYWSZ001用人单位职业卫生档案（汇总档案）单位 ******有限公司（公章）负责人建档时间 2017.1.27（附表一用人单位基本情况汇总一览表填表人：部门负责人：主要负责人：填表时间：年月日编号：ZYWSF001用人单位职业卫生档案（职业卫生管理机构和职业病防治责任制文件）单位 ***有限公司（公章）负责人建档时间 2017.1.27（内部资料注意保密专人保管）表1-1职业卫生管理机构与组成人员一览表填表时间：年月日精品范文下载后可编辑注：本表记录用人单位职业卫生管理人员基本情况，人员变化时本表应重新填写并同调整前表格一并存档。
精品范文下载后可编辑编号：ZYWSF002用人单位职业卫生档案（职业卫生管理规章制度、操作规程）单位 ****有限公司（公章）负责人建档时间 2017.1.27（内部资料注意保密专人保管）制表2-1 职业卫生管理制度、操作规程一览表2）岗位职业卫生操作规程与其他操作规程合并的，内容必须有职业病防护设施、应急救援设施和个人防护用品操作的相关规定。
精品范文下载后可编辑表2-2 职业病防治法律、法规、规范、标准、文件一览表2）发布部门是指发文机关或企业发文部门。
精品范文下载后可编辑编号：ZYWSF003用人单位职业卫生档案（工作场所职业病危害因素种类清单、岗位分布以及作业人员接触情况等资料）单位 ***** （公章）负责人建档时间 2017.1.27（内部资料注意保密专人保管）表3-1-1 生产工艺流程图2）生产工艺流程图按产品或车间流程绘制；3）生产工艺流程用方框标明工艺、装置和设备的名称，用箭头标明工艺流程；4）生产工艺发生变化及时更新生产工艺流程图，并将变化前工艺流程图一并归档。
表3-2 工作场所职业病危害因素清单、岗位分布及人员接触情况表填表人：部门负责人：注：1）本表记录用人单位职业病危害因素及岗位分布、人员接触情况，每年1月份填写，内容为上年度数据；2）接触时间是指每个班接触时间，以小时计，可在职业病危害因素种类后以括号内的数字表示，如矽尘（6）；3）合计是指一个部门或车间汇总情况，总计是指用人单位汇总情况；4) 其他危害因素是指生物因素、放射性危害因素等；5）岗位人员变动时，应及时将变动情况填入表3-3。
职业卫生档案模板
职业卫生档案单位名称： ***有限公司建档时间：年月** 市卫生计生监督所编制职业卫生档案目录单位基本情况一览表表一：第页单位名称：；注册类型：；行业分类：；建成（投产）时间：；地址：；邮政编码：；休息日：。
法人代表：；分管负责人：；联系电话：；职业卫生管理组织名称：；负责人：；联系电话：。
现在岗职工总数：；生产工人数：；职业病危害因素接触人数：人；其中接触女工人数：人。
接触职业病危害因素类别：接触粉尘类人（其中矽尘人）；接触放射性类物质人;接触化学物质类人（其中高毒人）；接触物理因素类人（其中噪声人）；接触生物因素类人。
主要职业病危害因素名称：。
职业病危害因素检测点：合计点。
其中：粉尘类点；化学物质类点；物理因素类点；生物因素类点；其它点。
职业病防治纳入法定代表人目标管理责任制：是否；制定职业卫生管理制度：是否；制定职业病防治计划和实施：是否；年度落实职业病防治经费金额：万元职业卫生档案：有无；职业健康监护档案：应建档数：，实建档数：；健康检查结果是否告知劳动者：是否；采用何种方式：；职工职业卫生知识培训：应培训人，实培训人。
生产性建设项目：有无；建设项目职业危害性质: （1）轻微；（2）一般；(3) 严重。
目前项目所处阶段：（1）已立项；（2）可行性研究；（3）初步设计；（4）施工；（5）已竣工投产是否已进行职业病危害预评价与卫生审核：是否；其防护设施设计是否经卫生行政部门审查：是否，是否已进行职业病危害控制效果评价：是否；是否经卫生行政部门竣工验收：是否。
填表日期年月日职业卫生组织网络概况填表日期年月日单位总平面示意图制图日期年月日5生产工艺流程简介填表日期年月日6生产中使用和产生的化学物质表五第页主要原料、辅料名称和消耗量：主要产品、中间体（含废弃物）名称和产量：填表日期年月日7职业病危害因素检测点分布与防护设施情况填表日期年月日8职业病危害因素接触人员情况填表日期年月日接触职业病危害因素人员名单填表日期年月日10接触职业病危害因素职工健康检查结果填表日期年月日11职业病病例登记填表日期年月日12建设项目职业卫生“三同时”情况填表日期年月日13职业卫生培训情况填表日期年月日个人防护用品发放标准填表日期年月日年度职业卫生工作计划填表日期年月日职业卫生工作会议、活动记录注：参加对象应自己签名职业卫生工作自查情况及整改情况登记建档说明一、单位基本情况一览表(表一)1．单位名称：使用工商行政部门颁发的营业执照上的名称。
20XX年用人单位职业卫生档案(式样)
20XX年用人单位职业卫生档案(式样)用人单位职业卫生档案（式样）20XX年11月目录档案建立要求及格式一、档案管理要求（一）职业卫生档案管理要求（二）职业健康监护档案管理要求二、档案设置三、档案内容（一）建设项目职业卫生“三同时”档案（二）职业卫生管理档案（三）职业卫生宣传培训档案（四）职业病危害因素监测与检测评价档案（五）用人单位职业健康监护管理档案（六）劳动者个人职业健康监护档案（七）职业卫生工作档案（其他类）档案建立要求及格式一、档案管理要求（一）职业卫生档案管理要求1．用人单位应按照职业病防治相关法律法规及本通知的要求建立《职业卫生档案》，由职业卫生管理部门综合管理，制定借阅登记等管理制度并设专人管理；用人单位为总公司或集团公司的，公司总部的职业卫生档案可适当简化，但其下属用人单位必须按本通知要求设立职业卫生档案。
2．《职业卫生档案》由七个分档案组成，档案应分别使用统一的档案盒分类保存，档案盒应注明档案名称。
3．《职业卫生档案》是职业卫生监督管理和监察执法的重要依据，应永久保存，妥善保管。
当管理人员变化时，要做好交接工作。
4．《职业卫生档案》涉及职工个人隐私和单位的保密信息，应做好保密工作。
5．若用人单位涉及项目及人员较多，可参照样表增加表格予以补充。
6．《职业卫生档案》式样可根据工作实际做适当调整，但所涉及主要内容不能缺少。
7．用人单位发生分立、合并、解散、破产等情形的，《职业卫生档案》应按照**档案管理的有关规定移交保管。
8．本通知下发前用人单位已建立《职业卫生档案》的，应按本通知要求重新完善，并分类归档保存。
（二）职业健康监护档案管理要求1．用人单位应按照职业病防治相关法律法规及本通知的要求建立《职业健康监护档案》，由职业卫生管理部门综合管理，编制职业健康监护档案汇总表，制定查阅、复印、告知等登记管理制度并设专人管理。
2．《职业健康监护档案》应一人一档，设专用的档案袋，放置在专用档案柜。
(公司)职业卫生管理档案范本
档案编号:附件2职业卫生管理档案（—年度）用人单位： ______________________________职业卫生管理负责人：________________________联系电话： _____________________________电子邮箱： ______________________________目录1职业病防治法律、行政法规、规章、标准、文件2.职业病防治领导机构及职业卫生管理机构成立文件3.职业病防治年度计划及实施方案（附：年度职业病防治计划实施检查表，表2-1）4.职业卫生管理制度及重点岗位职业卫生操作规程5.职业病危害项目申报表及回执（附：职业病危害因素申报基本情况表，表2-2）6.职业病防治经费（表2-3）7.职业病防护设施一览表（表2-4）8职业病防护设施维护和检修记录（表2-5）9.个人防护用品的购买、发放使用记录（表2-6）10.警示标识与职业病危害告知（附：工作场所警示标识一览表，表2-7;职业病危害告知内容包括规章制度、操作规程、劳动过程中可能产生的职业病危害及其后果、职业病防护措施和待遇、作业场所职业病危害因素检测评价结果、职业健康检查和职业病诊断结果等的告知凭证）11.职业病危害事故应急救援预案12.用人单位职业卫生检查和处理记录（表2-8）13.职业卫生监管意见和落实情况资料（表2-9）（包括：现场检查笔录、行政处罚决定书、奖励等资料）表2-1 _年度职业病防治计划实施检查表职业卫生管理制度目录（一）职业病危害防治责任制度；（二）职业病危害警示与告知制度；（三）职业病危害项目申报制度；（四）职业病防治宣传教育培训制度；（五）职业病防护设施维护检修制度；（六）职业病防护用品管理制度；（七）职业病危害监测及检测评价管理制度；（八）建设项目职业卫生三同时”管理制度；（九）劳动者职业健康监护及其档案管理制度；（十）职业病危害事故处置与报告制度；（十一）职业病危害应急救援与管理制度；（十二）岗位职业卫生操作规程；（十三）法律、法规、规章规定的其他职业病防治制度表2-2职业病危害项目申报基本情况表编制：审核（签字）：编制日期：年月曰表2-3 _年度职业病防治经费一览表编制：审核（签字）：编制日期：年月曰表2-4职业病防护设施一览表编制：审核（签字）：编制日期：年月曰表2-5职业病防护设施检修、维护记录表检修、维护情况（包括检修的原因、检修部门、检修费用、检修效果等）：验收意见:负责人（签名）：日期：年月曰表2-6 年度个人防护用品发放使用记录附：个人防护用品的生产、供货单位，使用说明和产品合格证明表2-7工作场所警示标识一览表编制：审核（签字）：编制日期：年月曰表2-8用人单位职业卫生检查和处理记录表检查地点检杳时间年月曰时分时分检查情况记录:检查人员（签名）：年月曰整改意见负责人（签名）：月日整改落实情况车间负责人（签名）：年月曰备注：检查内容包括车间总体卫生状况、警示标识、防护设施运行情况、应急救援设施、通讯装置运行情况、个人防护用品使用情况、操作规程执行情况等等。
职业卫生管理档案盒
职业卫生管理档案（2014年度）用人单位：职业卫生管理负责人：联系电话：电子邮箱：目录1．职业病防治法律、行政法规、规章、标准、文件2．职业病防治领导机构及职业卫生管理机构成立文件3．职业病防治年度计划及实施方案（附：年度职业病防治计划实施检查表，表2-1）4．职业卫生管理制度及重点岗位职业卫生操作规程5．职业病危害项目申报表及回执（附：职业病危害因素申报基本情况表，表2-2）6．职业病防治经费（表2-3）7．职业病防护设施一览表（表2-4）8．职业病防护设施维护和检修记录（表2-5）9．个人防护用品的购买、发放使用记录（表2-6）10．警示标识与职业病危害告知（附：工作场所警示标识一览表，表2-7；职业病危害告知内容包括规章制度、操作规程、劳动过程中可能产生的职业病危害及其后果、职业病防护措施和待遇、作业场所职业病危害因素检测评价结果、职业健康检查和职业病诊断结果等的告知凭证）11．职业病危害事故应急救援预案12．用人单位职业卫生检查和处理记录（表2-8）13．职业卫生监管意见和落实情况资料（表2-9）（包括：现场检查笔录、行政处罚决定书、奖励等资料）2014年度职业病防治计划实施检查表编制：审核（签字）：编制日期：年月日职业卫生管理制度目录（一）职业病危害防治责任制度；（二）职业病危害警示与告知制度；（三）职业病危害项目申报制度；（四）职业病防治宣传教育培训制度；（五）职业病防护设施维护检修制度；（六）职业病防护用品管理制度；（七）职业病危害监测及检测评价管理制度；（八）建设项目职业卫生“三同时”管理制度；（九）劳动者职业健康监护及其档案管理制度；（十）职业病危害事故处置与报告制度；（十一）职业病危害应急救援与管理制度；（十二）岗位职业卫生操作规程；（十三）法律、法规、规章规定的其他职业病防治制度。
表2-2职业病危害项目申报基本情况表编制：审核（签字）：编制日期：年月日2014年度职业病防治经费一览表编制：审核（签字）：编制日期：年月日职业病防护设施一览表编制：审核（签字）：编制日期：年月日职业病防护设施检修、维护记录表编制：审核（签字）：编制日期：年月日2014年度个人防护用品发放使用记录编制：审核（签字）：编制日期：年月日附：个人防护用品的生产、供货单位，使用说明和产品合格证明工作场所警示标识一览表编制：审核（签字）：编制日期：年月日用人单位职业卫生检查和处理记录表备注：检查内容包括车间总体卫生状况、警示标识、防护设施运行情况、应急救援设施、通讯装置运行情况、个人防护用品使用情况、操作规程执行情况等等。
用人单位职业卫生档案的管理模版
用人单位职业卫生档案的管理模版1. 基本信息
- 单位名称：
- 组织机构代码：
- 单位地址：
- 单位负责人：
- 联系人：
- 电话号码：
2. 人员信息
- 工种：
- 从业人员姓名：
- 性别：
- 年龄：
- 职务：
- 身份证号码：
- 工作时长：
- 从业时间：
3. 体检信息
- 体检时间：
- 体检项目：
- 体检结果：
- 建议：
- 下次体检时间：
4. 职业接触史
- 职业病危害因素接触史：
- 接触方式：
- 接触时间：
- 使用的防护设备：
- 职业病危害因素防护措施的落实情况：5. 职业病防护用品配备情况
- 防护用品名称：
- 规格型号：
- 配备数量：
- 使用方式：
- 更新时间：
6. 卫生监测数据
- 监测项目：
- 监测时间：
- 监测结果：
- 监测标准：
- 监测单位：
7. 职业健康教育
- 教育时间：
- 教育内容：
- 授课人：
- 教育形式：
- 效果评估：
8. 职业病发生和职业病危害因素控制情况
- 职业病发生情况：
- 职业病危害因素控制措施：
- 控制效果评估：
- 职业病防治措施的具体实施情况：
这个模板仅供参考，具体的档案管理需要根据不同单位的特点和需求进行调整。
同时，为了能够更好地管理职业卫生档案，建议使用专业的档案管理软件或系统来统一管理和整理档案信息。
职业卫生档案参考模板
职业卫生档案一、档案管理要求1、职业卫生档案设职业卫生汇总档案一个和职业卫生分类档案十二个，要保存在职业卫生管理部门，制定借阅登记制度，设专人管理；2、职业卫生档案主要针对一级法人的用人单位。
用人单位为总公司或集团公司的，职业卫生汇总档案可参照职业病防治相关规定可自行设立，总公司必须能全面掌握子公司的职业卫生管理情况；总公司或集团公司所属子公司必须按本档案管理要求设立职业卫生档案；3、本档案涉及到的有关文件或原始记录，要分类归档存放并做好登记工作；4、本档案具有重要的法律参考价值，管理人员要及时、如实、认真填写，不得随意编造和涂改；5、本档案应永久性保存，其中按年度更新的档案，管理人员应妥善保管，不得随意借阅、无故销毁、遗弃或丢失。
当管理人员变动时，要认真做好交接工作；6、本档案涉及职工个人隐私或单位商业秘密，注意做好保密工作；7、若本单位涉及作业人员较多，可参照样表在相应表格后附加表格予以补充；8、本职业卫生档案为式样，若与本单位实际情况不符，可根据工作实际做适当调整，但所涉及主要内容不能缺少。
二、档案设置（一）档案的格式1、每个档案的格式一样，内容列出归档资料和表格；2、每种档案盒注明档案名称，盒中应有内容页；3、档案记录（表格）可以装订成册。
（二）职业卫生汇总档案档案内容：1、用人单位基本情况汇总一览表（附表一）；2、印发两个档案的文件；3、档案目录；4、其他应列入的资料。
（三）职业卫生分类档案1、分类档案一：职业卫生机构和责任制档案档案内容：（1）职业卫生管理机构设立文件和职业卫生管理人员任命文件；（2）职业卫生管理人员一览表（附表1－1）；（3）职业病防治责任制文件文本一套；（4）其他应列入的资料。
2、分类档案二：职业卫生管理制度和操作规程档案档案内容：（1）职业卫生管理制度和操作规程一览表（附表2-1）；（2）职业卫生管理制度文本；（3）岗位职业卫生操作规程文本；（4）职业病防治法律、法规、规范、标准、文件一览表（附表2-2）；（5）职业卫生法律、法规、规范、标准、文件文本；（6）其他应列入的资料。
职业卫生管理档案模板(仅供参考)
有限公司职业卫生管理档案单位名称法定代表人单位地址建档时间专业资料说明根据《人民国职业病防治法》规定：建立健全职业卫生管理档案是用人单位必须履行的法律义务，管理人员必须加强档案管理，确保档案填写规，容全面，保存完整。
此档案主要包括以下容：1、职业危害防治责任制、组织机构设置文件，职业卫生管理人员任命及有关资质文件；2、职业危害防治规章制度、作业规程；3、作业场所职业危害因素种类、岗位分布及作业人员接触情况资料；4、职业病防治设施、应急救援设施配备、使用、维护、检修与更换记录；5、作业环境职业危害因素检测、评价记录与结论；6、个体防护用品配备、发放、检修与更换记录；7、主要负责人、职业卫生管理人员、职业危害工作岗位的劳动者等人员接受职业卫生教育培训与考核记录；8、职业危害事故报告与应急处置记录；9、劳动者职业健康检查结果，存在职业禁忌症、职业健康损害或职业病的劳动者处理和安置情况记录；10、建设项目职业卫生“三同时”备案、审核、审查、验收等回执或批复文件；专业资料11、职业卫生可证申领、职业危害申报等有关回执或批复文件；12、所在地安全生产监管部门监管执法记录或文件；13、其他职业危害防治资料或文件。
要求1、此档案涉及到的有关文件或原始记录，要分类归档存放并做好登记工作；2、此档案具有重要的法律参考价值，管理人员要及时、如实、认真填写，不得随意编造和涂改。
3、此档案属永久性保存资料，管理人员必须妥善保管，不得随意借阅，无故销毁、遗弃或丢失。
当管理人员变动时，要认真做好交接工作；4、此档案可能涉及职工个人隐私或单位商业秘密问题，注意做好工作；5、依照相关规章制度和领导要求，认真做好其它各项有关工作。
注：本表为样表，若与本单位实际情况不符，可根据工作实际做适当调整，若本单位涉及作业人员较多，可参照样表在相应表格后附加表格予以补充。
专业资料表一职业卫生管理机构建立及人员配备情况专业资料表二专业资料表三职业卫生基本情况专业资料表四专业资料注：注明主要职业病危害因素存在环节。
职业卫生档案模板
职业卫生档案企业名称（全称）：XX宠物用品厂负责人：XX经济类型：个人经营行业分类：来料加工所在地址：XX工业基地主营：宠物玩具兼营：填表日期：20XX年10月24日XX宠物用品厂基本情况简介XX宠物用品厂位于惠州市仲凯高新开发区潼侨镇潼侨工业园内，厂区占地面积约36000平方米。
公司共有职工440人，其中安全管理人员10人，包括安全主任1名。
公司具于2002年通过了ISQ国际标准质量论证，并获得《ISO9001：2008》证书。
XX宠物用品厂厂区总占地面积约36000m2，共分为A、B、C三栋，A栋一楼为注塑部，二楼为装配部、三楼为货仓部了、四楼为喷油部；B栋为橡胶部；C栋一楼为乳胶部，二楼为车缝部，左部为行政办公楼与生产部门分开；保安室位于工厂大门旁边与各生产车间处于分离状态。
公司的主要职业病危害是粉尘，对人体的伤害和废水处理过程中废酸、碱对人体的伤害，公司根据各岗位的工作特点，对职工发放了相应的劳保防护用品和保健品，工艺上加强有机溶剂的密闭性，防止泄漏，车间采用敞开式结构，使车间内空气易流通，作业场所张贴警示牌等。
公司以后将加强对员工职业卫生方面知识的培训，加强对从事接触职业病危害因素从业人员进行上岗前、在岗期间、离岗的职业健康检查，不安排未进行职业健康检查的人从事接触职业病危害因素的工作，建立健全职工职业健康监护档案，加强职业卫生方面的管理。
单位基本情况3职业危害作业工作分布表4职业危害现场监测记录表年月日5接触有毒有害作业人员名单职业病禁忌症调离人员登记表附件：1、《职业卫生管理制度》2、《职业病防护计划和实施方案》3、《健康监护管理制度》4、《职业卫生应急救援预案》5、《职业病危害因素检测、评价报告书》LZ201010626、《员工体检表》。
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职业卫生管理档案（2014 年度）
用人单位：职业卫生管理负责人：
联系电话：
电子邮箱：
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目录
1．职业病防治法律、行政法规、规章、标准、文件2．职业病防治领导机构及职业卫生管理机构成立文件3．职业病防治年度计划及实施方案
（附：年度职业病防治计划实施检查表，表2-1）4．职业卫生管理制度及重点岗位职业卫生操作规程5．职业病危害项目申报表及回执
（附：职业病危害因素申报基本情况表，表2-2）
6．职业病防治经费（表2-3）
7．职业病防护设施一览表（表2-4 ）
8．职业病防护设施维护和检修记录（表2-5 ）
9．个人防护用品的购买、发放使用记录（表2-6）
10．警示标识与职业病危害告知
（附：工作场所警示标识一览表，表2-7；职业病危害告知内容包
括规章制度、操作规程、劳动过程中可能产生的职业病危害及其后果、职业病防护措施和待遇、作业场所职业病危害因素检测评价结果、职业健康检查和职业病诊断结果等的告知凭证）
11．职业病危害事故应急救援预案
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12．用人单位职业卫生检查和处理记录（表2-8）
13．职业卫生监管意见和落实情况资料（表2-9）
（包括：现场检查笔录、行政处罚决定书、奖励等资料）
2014 年度职业病防治计划实施检查表
序号日期职业病防治计划内实施情况实施负责人备注
容
1 2 月~10职业健康知识培训
月
27 月组织中暑、一氧化碳
中毒等方面的应急
救援演练
38 月组织职业健康体检
4全年定期对职业病防护
设施进行检修维护
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日月年审核（签字）：编制日期：编制：
职业卫生管理制度目录
（一）职业病危害防治责任制度；（二）职业病危害警示与告知制度；（三）职业病危害项目申报制度；（四）职业病防治宣传教育培训制度；（五）职业病防护设施维护检修制度；（六）职业病防护用品管理制度；（七）职业
病危害监测及检测评价管理制度；（八）建设项目职业卫生“三同时”管理制度；（九）劳动者职业健康监护及其档案管理制度；（十）职业病危害事故
处置与报告制度；页脚
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（十一）职业病危害应急救援与管理制度；（十二）岗位职业卫生操作规程；（十三）法律、法规、规章规定的其他职业病防治制度。
职业病危害项目申报基本情况表2-2 表
单位名称联系电话：
单位注册地址工作场所地址
申报类别变更申报○初次申报○变更原因
企业规模○ 微小○中○大○行业分类
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注册类型
法定代表人联系电话
职业卫生管理机有○无○职业卫生管理专职构人员数
兼职劳动者总人数职业病累计人数
接触职业病危害接触职业病危害
因素种类数（个）因素人数（人）
职业作业场职业病危害因素名称)( 接触人数可重复接触人数（不病危所名称重复）
害因
素分
布情
况
（作
业）场
所1
（作业
场所 2）
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合计
日月编制日期：年编制：审核（签字）：
2014 年度职业病防治经费一览表
用途工作内容经费（元）项目备注
负责人
职业卫生管理机构日常办公 1 万元
的组织工作经费王鹏
防护设施建设与维维护维修 5 万元
护
个人劳动防护用发放防尘口罩、防噪万元 3
品声耳塞等
工作场所职业卫检测与评价万元 3
生检测评价
职业卫生宣传培对劳动者培训万元1
训
职工健康监护对接触职业病危害因万元4
素的劳动者进行职业
健康体检
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警示标识万元3
其他 1 万元
合计21 万元
日月年审核（签字）：编制日期：编制：职业病防护设施一览表
防护设施型号使用车间和防护用生产及安装验收日期名称岗位途单位（年月日）消声器空压机防噪声年 2013
月 11
通风机通风量 1800隧道口防尘、防 3 年 2014立方米毒月
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日月编制日期：年：审核编制：（签字）
职业病防护设施检修、维护记录表
防护设施名称安装部位维护原因维护人维护日期页脚
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日月年（签字）编制：审核：编制日期：
年度个人防护用品发放使用记录2014
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车间名称接触职业病个人防护型号数量领取人领取日危害因素用品名称期
日月编制日期：：审核编制：（签字）年：个人防护用品的生产、供货单位，使用说明和产品合格证明附
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工作场所警示标识一览表
序作业区告知项目配置地点警示内容标识数责任号量人
1隧道粉尘隧道入注意防尘1薛艳
口
戴防尘口罩1
粉尘告知卡1
噪声噪声有害1
戴防噪声耳塞1
有害气体注意通风1
当心中毒1
有毒气体告知卡1
电焊烟尘电焊烟尘告知卡1
手传振动手传振动告知卡1
粉尘台车上注意防尘1
戴防尘口罩1
噪声噪声有害1
戴防噪声耳塞1
有害气体注意通风1
当心中毒1
2涵洞钢筋噪声钢筋加工噪声有害1刘本
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加工区区入口戴防噪声耳塞1富
电焊烟尘电焊烟尘告知卡1
有害气体当心中毒1
有毒气体告知卡1
电焊弧光当心弧光1
3拌合站粉尘拌合站入注意防尘1薛艳
口
戴防尘口罩1
粉尘告知卡1
噪声噪声有害1
戴防噪声耳塞1
4隧道钢筋噪声钢筋加工噪声有害1薛艳
加工区区入口
戴防噪声耳塞1
电焊烟尘电焊烟尘告知卡1
有害气体当心中毒1
有毒气体告知卡1
电焊弧光当心弧光1日年月编制：审核（签字）：编制日期：
用人单位职业卫生检查和处理记录表
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车间名称车间负责人
检查地点
检查时间
检查情况记录：
年月日检查人员（签名）：
整改意见
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日月年负责人（签名）：
整改落实情况
日月年车间负责人（签名）：
备注：检查内容包括车间总体卫生状况、警示标识、防护设施运行情况、应急救援设施、通讯装置运行情况、个人防护用品使用情况、操作规程执行情况等等。
职业卫生监管意见和落实情况记录表
上级检查部门检查日
期
发现主要存在的问题（主要内容摘录，附原件）：
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要求整改的措施及建议：
日月年
用人单位领导审批意见：日月年
整改落实情况：
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月日负责人（签名）：年页脚。