9狂病

【教学要求】本节内容为3个课时。

教学目的：了解狂病的定义、范围、调摄护理及研究进展；熟悉狂病的病因病机、辨证及诊断要点；掌握狂病的证候特征、治疗原则以及证治分类。

教学内容：狂病的概述（包括其定义、历史沿革、范围）、证候特征、病因病机、诊断、鉴别诊断、辨证论治、转归预后、预防与调摄等。

教学要点：掌握狂病的证候特征、病因病机、分型论治。

【定义】狂病系因五志过极，或先天遗传，致使痰火壅盛、闭塞心窍、神机错乱所引起的以精神亢奋，狂躁不安，骂詈毁物，动而多怒，甚至持刀杀人为特征的临床常见多发的精神病。

青壮年罹患者多。

【历史沿革】1．《黄帝内经》首次记载本病，对病因病机及治疗均有较系统描述。

·病症描述，《灵枢·癫狂》有“癫疾始生，先不乐，头重痛，视举，目赤，甚作极，已而烦心”；“狂始发，少卧，不饥，自高贤也，自辨智也，自尊贵也，善骂詈，日夜不休”。

·关于发病方面，认为狂病与火有关。

《素问·至真要大论》曰：“诸躁狂越，皆属于火”。

情志过极，阳明热盛，扰动心窍可致狂。

《灵枢·本神》曰：“喜乐无极则伤魄，魄伤则狂，狂者意不存人。

”《素问·阳明脉解篇》：“帝曰：其妄言骂詈不避亲疏而歌者何也？歧伯曰：阳盛则使人妄言骂詈，不避亲疏而不欲食，不欲食故妄走也。

”·治疗方法：有“夺其食，服生铁落饮”的记载，至今仍不失为有效手段。

《素问·病能篇》：“有病狂怒者，其病安生？……生于阳者也……阳气者，因暴折而难决，故善怒也。

病名阳厥……夺其食则已。

夫食入于阴，长气于阳，故夺其食则已也。

使之服生铁落饮，夫生铁落者，下气痰也。

”·《内经》常将癫狂并列论述，但二者证候虚实不同，后世论癫狂多以此为本。

2．《难经》明确提出癫与狂的鉴别要点：·《难经·二十难》有“重阳者狂，重阴者癫”。

认为阴阳失调为其基本病机。

·《难经·五十九难》从症状表现上加以区别，“狂癫之病何以别之？然：狂疾之始发，少卧而不饥，自高贤也，自辨智也，自尊贵也，善骂詈，日夜不休……狂言，惊，善笑，为歌乐，妄行不休者，得之大怒……狂，目妄见，耳妄闻。

善呼者，少气之所生也……狂者多食，善见鬼神，善笑而不发于外者，得之有所大喜。

”3．金元时代对癫狂的病因学说有了较大的发展，并首开精神治疗之先河。

·刘河间、朱丹溪演绎狂病之因“主火主痰”。

《丹溪心法·癫狂篇》论：“癫属阴，狂属阳……大率多因痰结于胸间。

”刘守真《素问·玄机原病式·火类》论：“多喜为癫，多怒为狂，然喜为心志，故心热甚则多喜，而为癫也；怒为肝志，火实制金，不能平木，故肝实则多怒，而为狂也。

况五志所发皆为热，故狂者五志间发，但怒多尔！凡热于中，则多于阳明胃经也。

经曰：阳明之厥，则癫疾欲走，腹满不得卧，面赤而热，妄言。

”·治疗方面，朱氏创制“以人事制之”的学术思想。

4．明清两代以来，医案对狂病之病因病机，辨证用药积累了丰富经验，迄今仍有指导作用。

·在前人“主火主痰”的基础上，提出“肝风”、“气血凝滞”的发病理论。

明·皇甫中《明医指掌·癫狂证》：“或因大怒，动其肝风，或因大惊，动其心火，或素有痰，卒为火升，升而不降，壅塞心窍，神明不得出入，主宰先其号令，心反为痰所役，一时发越，若逾垣上屋，持刀杀人，裸体骂詈，不避亲疏，飞奔急走，涉水如陆者。

”清·王清任《医林改错·痹证有瘀血论》于癫狂梦醒汤中阐明癫狂病机：“癫狂一症，乃气血凝滞，使脑气与腑气不相接续”。

·在因火致狂之中，又有阳明火盛，三焦邪实热甚，心脾受热，因火致痰之分。

出自明·张介宾《景岳全书·杂证》，针对上述病机分别治以白虎汤、大承气汤、清心凉膈散、清膈抱龙丸、生铁落饮治之。

【范围】西医的精神分裂症之紧张性兴奋型及青春型者、躁狂抑郁症之狂躁型者、急性反应性精神病的反应性兴奋状态大致相当于本病。

【证候特征】1．以精神亢奋错乱、狂躁不安、骂詈毁物、动而多怒，甚至不避亲疏、登高而歌、持刀杀人为临床特征。

2．本病常急性起病，突然发作。

发病和加重与情志不遂诱因有关。

3．本病以阳证、热证、实证为多，失治误治、迁延日久，可向癫病转化，证候以虚实夹杂多见，亦可转为虚证、寒证。

【病因病机】饮食不节：过食肥甘、膏粱厚味，酿成痰浊，复因心火暴张，痰随火升，蒙蔽心窍，神明无由出入；或因贪杯好饮，里湿素盛，郁而化热，充斥胃肠，腑热上冲，扰动元神而发病。

先天遗传：母腹中受惊而致虚，则神机紊乱，或禀赋不足和家族遗传，出生后突受刺激则阴阳失调，神机逆乱而发为本病。

总之，狂病的病因是情志内伤，饮食不节和先天遗传是本病的主要致病因素，而痰火扰神，瘀血痰浊闭塞心窍，阴阳失调，形神失控而发本病。

【诊断】1．以突然狂乱奔走，呼号詈骂，哭笑无常，躁扰不宁，不避亲疏，不避水火，逾垣上屋，登高而歌，弃衣而走为其临床特点。

2．患者既往多有情志内伤，或有郁病，失眠之病史及家族史而突发本病。

3．除外温热暑湿感伤，头颅CT、血常规、CSF检查，无阳性体征。

4．不同性别，各年龄段均可发病，以青壮年多见，女性好发本病。

【鉴别诊断】一、与癫病鉴别：见癫病。

二、与蓄血发狂鉴别：【辨证要点】辨新久虚实：狂病初起多以狂暴无知、情绪高涨为主要表现，多属心肝火炽、痰火或腑实内扰证候，病性以实为主；洋洋自得，谈笑风生，稍有怫意便勃然大怒，暴跳如雷，倏忽转怒为喜，病性属火；烦躁易怒，语无伦次，狂乱奔走，力敌众人，詈骂不避亲疏，面红目赤，此病性属痰火。

久治不愈，则成虚实夹杂证。

火热灼伤津液，则寝不安寐，烦躁焦虑，面红形瘦，精神疲惫，则病性属阴虚火旺，火热灼津为痰，熬血成瘀，或久病入络，络脉淤滞可致疑虑丛生，妄见妄闻，言语支离，面色晦暗，则为瘀血内阻。

失治误治，迁延日久，火热灼伤津液，可致阴虚火旺，可见虚实夹杂之证。

火热炼津熬血成痰、致瘀，痰结血瘀；或久病入络，瘀血滞络。

辨病位：洋洋自得，口若悬河，稍有怫意则勃然大怒，暴跳如雷，倏忽转怒为喜，此病在心肝；裸体袒胸，旁若无人，狂笑歌号，呼骂不迭，大便秘结，蓬头垢面，口秽喷人，病位在胃腑；少寐易惊，疑虑丛生，妄见妄闻，言语支离，面色晦暗，此病位在心包络脉；狂病久延，倏作倏止，妄言妄为，呼之尚能自制，寝不安寐，烦躁，面红升火，口干便难，此病在心肾。

【治疗原则】1．狂病起病急，病性多实，病初急则治其标，以降火下痰，化痰开窍为主。

2．迁延日久，病多虚实夹杂，治疗扶正祛邪，标本兼顾。

3．病机关键为阴阳失调，以阳气亢盛为主，总以调整阴阳为原则。

【分型论治】心肝火炽主症：洋洋自得，口若悬河，谈笑风生，稍有怫意则勃然大怒，暴跳如雷，甚则毁物伤人，倏忽转怒为喜。

终日忙碌，毫无倦容，事无巨细，不知所终。

舌脉：舌边尖红或舌红起刺，苔薄黄或薄腻而燥，脉弦数。

治法：清心泻火，养心安神。

主方：龙脑丸，驯龙驱虎汤加减。

龙脑丸（《宣明论方》）：当归、龙胆草、芦荟、黄连、黄柏、大黄、青黛、栀子、黄芩、木香、麝香。

驯龙驱虎汤（《医醇賸义》）：龙齿、琥珀、珍珠母、生地、玉竹、栝蒌皮、石斛、柏子霜、白芍、薄荷、莲子、沉香。

方药：龙胆草、小川连、生山栀、连翘壳、芦荟、生龙齿、珍珠母、生白芍、细生地、柏子仁、琥珀屑。

加减：恶心呕吐者，去生山栀，加姜半夏、炒竹茹；大便溏泄者，去生山栀、柏子仁，加炒黄芩、防风碳。

痰火扰神症状：素有性急易怒，头痛失眠，两目怒视，面红目赤，烦躁，突然狂乱无知，骂詈号呼，不避亲疏，逾垣上屋，或毁物伤人，气力逾常，不食不眠。

舌脉：舌质红绛，苔多黄腻或黄燥而垢，脉弦大而滑数。

治法：清泄肝火，涤痰醒神。

主方：程氏生铁落饮。

方药：生铁落、钩藤、胆星、贝母、橘红、菖蒲、远志、茯神、辰砂、天冬、麦冬、玄参、连翘。

生铁落饮（《医学心悟》）：天冬、麦冬、贝母、胆星、橘红、远志、石菖蒲、连翘、茯苓、茯神、玄参、钩藤、丹参、辰砂、生铁落。

加减：若躁狂谵语，神志昏乱，面赤腹满，大便燥结，舌苔焦黄起刺或焦黑燥烈，口气秽臭，宜予泻心汤、大承气汤；若痰火壅盛，口气秽臭，舌苔黄腻垢者，加服礞石滚痰丸逐痰泻火；若面红目赤，狂言神昏者，可予牛黄清心丸、安脑丸；若神志较清，则可以温胆汤合朱砂安神丸治疗。

礞石滚痰丸（《养生主论》）：青礞石、象贝母、制大黄、黄芩、沉香。

火盛伤阴症状：狂病日久，其势较戢，呼之能自止，但有疲惫之象，多言善惊，时而烦躁，形瘦面红而秽。

舌脉：舌红少苔或无苔，脉细数。

治法：滋阴降火，安神定志。

主方：二阴煎，送服定志丸。

方药：生地、麦冬、玄参、黄连、木通、竹叶、灯心、茯神、酸枣仁、甘草。

二阴煎（《景岳全书》）：生地、麦冬、枣仁、甘草、玄参、茯苓、黄连、木通、心、竹叶。

定志丸（《千金方》）：人参、茯神、石菖蒲、远志、甘草。

加减：若心烦身热，可加白薇、地骨皮清热除烦；若口秽，焦燥便干者，加全栝蒌、胆星、天竺黄；若面色晦暗，舌有瘀斑，可酌加琥珀粉、赤芍、郁金，减少黄连、玄参用量。

痰结血瘀症状：狂病日久不愈，面色暗滞而秽，躁扰不安，多言，恼怒不休，甚至登高而歌，弃衣而走，妄见妄闻，妄思离奇，头痛，心悸而烦。

舌脉：舌质紫暗有瘀斑，少苔或薄黄苔干，脉弦细或细涩。

治法：豁痰化瘀。

主方：癫狂梦醒汤。

方药：桃仁，赤芍，柴胡，大腹皮，陈皮，青皮，苏子，桑皮，半夏，甘草。

出自《医林改错》：桃仁，柴胡，香附，木通，赤芍，半夏，陈皮，大腹皮，青皮，桑皮，苏子，甘草。

加减：溲赤心烦者，加竹叶，黄芩，黄连；肢冷喜温畏寒者，加干姜，附子，桂枝；瘀滞日久，可予大黄虫丸6克，日三次；兼心脾气虚者，可加生芪，党参，加服甘麦大枣汤。

瘀血阻窍症状：少寐易惊，疑虑丛生，妄见妄闻，言语支离，面色晦暗。

舌脉：舌青紫，或有瘀斑，苔薄滑，脉小弦或细涩。

治法：疏瘀通窍。

主方：定狂逐瘀汤。

方药：丹参，赤芍，桃仁，红花，琥珀粉，大黄，石菖蒲，郁金，柴胡，香附。

定狂逐瘀汤（经验方）：丹参，赤芍，桃仁，红花，琥珀粉，大黄，石菖蒲，郁金，柴胡，香附。

加减：有痰涎夹杂，加胆星，天竺黄，川贝母；不饥不食者，加白金丸；彻夜不眠者，加琥珀抱龙丸。

心肾失调症状：狂病久延，时作时止，势已轻瘥，妄言妄为，呼之已能自制，寝不安寐，烦惋焦躁，口干便难。

舌脉：舌尖红无苔有剥裂，脉细数。

治法：育阴潜阳，交通心肾。

主方：黄连阿胶汤合琥珀养心丹化裁。

方药：黄连，牛黄，黄芩，生地，阿胶，当归身，生白芍，人参，茯神木，酸枣仁，柏子仁，远志，石菖蒲，生龙齿，琥珀，朱砂。

黄连阿胶汤（《伤寒论》）：黄连，阿胶，黄芩，鸡子黄，芍药。

琥珀养心丹（《证治汇补》）：琥珀，龙齿，远志，石菖蒲，茯神，人参，枣仁，地黄，归身，黄连，柏子仁，朱砂，牛黄，金箔。