股骨头缺血性坏死保髋术后联合体外冲击波治疗的临床观察

股骨头缺血性坏死保髋术后联合体外冲击波治疗的临床观察
目的：观察股骨头缺血性坏死病灶清除加取自体髂骨植骨术后联合体外冲击波治疗对ARCO Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ期股骨头缺血性坏死的治疗效果。

方法：将52例ARCO Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ期股骨头缺血性坏死患者行病灶清除加取自体髂骨植骨术后，配合体外冲击波冲击治疗。

结果：总有效率达95.7%。

结论：病灶清除加取自体髂骨植骨术后联合体外冲击波治疗对ARCO Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ期股骨头缺血性坏死具有促进植骨生长，延缓股骨头塌陷，以及缓解疼痛，改善关节功能的功效。

标签：股骨头缺血性坏死；ARCO分期；病灶清除加取自体髂骨植骨术；体外冲击波治疗
股骨头缺血性坏死（Osteonecrosis of the femoral head）是指各种原因导致股骨头血供不足，引起骨细胞凋亡，继而股骨头结构发生改变甚至塌陷，严重影响髋关节功能的一种疾病，早期主要表现为髋关节疼痛和活动受限，晚期有约80%的患者在1～3年内出现股骨头塌陷[1]，严重影响髋关节功能。

对股骨头缺血性坏死的早期诊断和治疗非常关键，因为股骨头塌陷后，最终只能选择行人工髋关节置换手术；目前报道的对于早期股骨头缺血性坏死的治疗方法很多，主要分为手术治疗和非手术治疗。

2010年2月-2016年2月笔者所在医院采用病灶清除加取自体髂骨植骨术配合体外冲击波冲击治疗非创伤性早期股骨头缺性坏死取得较好的临床效果，报告如下。

1 资料与方法
1.1 一般资料
选取符合上述标准的患者共52例，其中男41例，女11例，单侧发病35例，双侧发病17例。

酒精性26例，激素性19例，未明确病因者7例，诊断年龄35～63岁，平均48岁。

按ARCO分期标准，Ⅰ期32髋，Ⅱ期26髋，Ⅲ期11髋。

1.2 纳入及分期标准
符合日本厚生骨坏死研究会的诊断标准；按国际骨循环研究会（ARCO）提出的临床分期标准[2]，为Ⅰ、Ⅱ期及部分Ⅲ期的股骨头无塌陷或塌陷小于2 mm 的患者。

ARCO分期：0期：X线、骨扫描、MRI检查未见异常，Ⅰ期：X线显示正常，骨扫描和/或MRI检查检出；Ⅱ期：X线检查无新月征，股骨头内见囊性变和骨质硬化，骨扫描和/或MRI检查出现异常；Ⅲ期：X线见新月征或股骨头软骨下骨塌陷，但是股骨头无变扁；Ⅳ期：关节间隙狭窄，或髋臼破坏。

1.3 排除标准
（1）有严重的心肺功能不全者；（2）肝肾功能不全、糖尿病、高血压控制不稳定，不能耐受手术者；（3）有造血系统疾病者；（4）3个月内有脑梗或心梗
病史者；（5）精神疾病或依从性差，不能配合治疗者；（6）妊娠及哺乳期妇女；（7）治疗部位有破溃及感染者；（8）髋部创伤引起的股骨头缺血性坏死[3]。

1.4 治疗方法
病灶清除加取自体髂骨植骨术：取患髋同侧髂前上棘髂骨骨块约 2 cm×2 cm×1 cm，剪碎后备用。

再取髋关节外侧切口，于阔筋膜张肌和臀中肌间隙进入，直接显露至髋关节囊前侧，切开关节囊，显露股骨颈及股骨头前侧，在头软骨下缘股骨颈前面中部凿开一个方孔约1.5 cm×1.5 cm，保留方形骨块。

用刮匙深入骨洞中刮除股骨头坏死区域内所有死骨，尽量刮除干净。

将剪碎的髂骨碎块植入股骨头空腔内，压实。

再将股骨颈开窗的方形骨块放回骨洞开口处，用一枚可吸收钉固定。

术后持续皮肤牵引3周，重量3～5 kg。

体外冲击波治疗：治疗仪为瑞士STORZ发散式体外冲击波疼痛治疗系統；术后3周解除皮牵引后开始治疗；取健侧卧位，屈髋屈膝，髋关节过屈位，治疗点包括三点，一是髂前上棘与股骨粗隆连线中点，二是髂后上棘与股骨粗隆连线中外1/3处（还跳穴），三是股骨粗隆与坐骨结节连线中点，选用D20探头，压力中，压力：1.5～3.5 bar，频率：10～15 Hz，以三个治疗点向股骨头方向冲击约1000次，以患者感觉到酸痛感为度，每次治疗冲击约4000～5000次，每周治疗1次，共8次。

患者行病灶清除加取自体髂骨植骨术后患肢不负重6个月，持双拐逐步负重，1年后完全负重。

1.5 疗效判定标准
评价以《中医病症诊断疗效标准》中股骨头缺血性坏死的疗效标准为依据[4]。

优良：活动及静休时髋关节均无疼痛症状，行走正常，无跛行，下肢无短缩，髋关节活动范围正常，X线片见无坏死及增生硬化；可：疼痛症状轻，下肢短缩小于l cm，髋关节活动范围受限，X线片见股骨头稍变形；差：髋关节疼痛症状明显，X线片见股骨头塌陷。

2 结果
治疗结果：优良48髋，可18髋，差3髋，总有效率达95.7%（66/69）
3 讨论
股骨头坏死后，与正常骨质交界处有一层反应性新生骨，较厚且质地硬。

形成了正常骨与病变区的一层屏障，妨碍坏死区的血液循环的重建[5]。

病灶清除加取自体髂骨植骨术被广泛应用于股骨头缺血性坏死的早中期治疗。

通过开窗及病灶清除，直达病变区域，清除死骨，去除硬化带，可以降低股骨头内压力，打通坏死区与正常骨之间的屏障，有利于股骨头血液循环的恢复和重建及坏死区新生骨的爬行替代[6-8]。

紧密的植骨能加强股骨头的强度，减少术后塌陷的可能。

旋股内侧动脉是股骨头最主要的营养供应血管，其狭窄或闭塞是导致股骨头缺血性坏死的主要原因[9]。

冲击波作用于组织后会产生不同的机械应力效应，主要拉应力和压应力，拉应力可以促进微循环，压应力使细胞弹性变形，通过这种能量的吸收引发骨的生成和血管生成效应[10]。

冲击波治疗还能够诱导骨钙蛋白的产生和生长因子、血管内皮生长因子等的释放，刺激骨髓基质细胞向骨母细胞及骨皮质细胞的分化；刺激血管内皮细胞增殖，从而促进血管新生和改善血液供应。

其作用于股骨头周围的供应血管后，击碎栓塞，疏通血管，加快血液流速，刺激血管再生，在股骨头周围形成新生的血液循环，恢复股骨头坏死区骨细胞的血液供应，使坏死区骨组织重新修复[11-12]。

通过对股骨头坏死区的病灶清除加取自体髂骨植骨术，去除死骨及硬化带屏障，减轻股骨头内压力，并植入活力良好的松质骨，配合体外冲击治疗，恢复股骨头血供，促进植骨生长，使股骨头的结构得到修复，改善髋关节功能及缓解疼痛，延缓股骨头塌陷的时间，取得满意的疗效，是一种较好的非创伤性股骨头缺血性坏死ARCO Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ期的治疗方法。

参考文献
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[3]李平，杨凯，刘强，等.ESWT对兔激素性股骨头缺血坏死GMP-140、TM、OPG表达的影响[J].中国医学创新，2014，11（24）：17-21.
[4]胥少汀，葛宝丰.实用骨科学[M].北京：人民军医出版社，2008：1866.
[5]肖军，杨述华.体外冲击波治疗股骨头缺血性坏死[J].国外医学：骨科学分册，2005，26（1）：26-28.
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[10]刘宝，李平.体外冲击波对兔激素性股骨头坏死血中ET-1含量及表达的影响[J].中国医疗前沿，2013，8（2）：11-12.
[11]翟磊，邢更彦，姜川，等.体外冲击波疗法联合钻孔减压术治疗战士训练后股骨头缺血性坏死的效果观察[J].解放军医学杂志，2008，33（3）：1148-1151.
[12]王帅，张宏军，张延召，等.细针多孔道钻孔减压术联合体外冲击波治疗早期股骨头坏死疗效观察[J].风湿病与关节炎，2015，4（1）：41-43.。