医疗风险管理规定及预警程序

医疗风险管理规定及预警

程序

Prepared on 21 November 2021

医疗风险管理制度

1、院长是全院医疗风险管理工作的第一责任者，主管院长承担主管业务的风险管理责任，各科室主任承担所属科室的医疗风险管理责任。

2、医院各科室员工均有权，也有义务提出全院、科室和岗位工作中的各种医疗风险隐患，规避、控制、上报风险，提出改进措施，保证医疗工作的安全和质量。

3、医院医疗质量与安全管理委员会、科级质量与安全管理小组负责医疗风险管理工作，通过院科两级管理，定期对医疗风险现状调查、选题、设立目标、原因分析、制定对策、组织实施、效果检查和持续改进措施八大步骤开展日常风险管理工作。

4、院科两级各质量与安全管理组织认真开展医疗风险管理专项整治活动，每月结合实际工作，对风险因素从发生概率及导致后果的严重性方面进行讨论、分析，并记录在案。

5、科级质量与安全管理小组每月进行现有的操作规章、流程指南的学习，避免可预测的医疗风险。

6、科级质量与安全管理小组每月一次或一旦发现新的医疗风险因素，即时召开专题会，查找、研讨、分析并寻找有效解决方法。各科可自行解决者自行解决，若需医院协调，上报医务科。在每月活动中，查找出的风险、隐患，科内首先提出处理意见，并在科内或病区内尽可能广泛地征求员工的意见，选择最优方案落实，并将所采取的措施通报科内。

7、院长每半年对医疗质量与安全管理委员会活动记录进行检查，医疗质量与安全管理委员会每季度对科级质量与安全小组活动记录进行检查，并以询问方式了解科室员工对所记录的已施行的改进措施的知晓情况。检查各种管理措施的落实情况，对其有效性、实际性及便捷性进行评估。对于不完善的措施进一步进行分析、整

改，直至完善。协助科内进行医疗风险管理工作，及时将有关情况上报医院，对科

内提出问题或意见24小时内给予答复。

8、医疗质量与安全管理委员会每半年对检查结果进行汇总、整理、分析，上报主

管院长，年终将全年情况进行汇总、分析，提出下一年度的医疗风险管理重点并制

定年度工作方案。

医疗风险处理流程

（—）立案

1、医务科、护理部、临床科室、医技科室、药剂科及其他有关部门日常工作中检查发现预警项目内容，均有权利和义务进行登记、调查。

2、院办、党办、医务科、护理部等职能管理部门接到投诉，经核实确系风险预警内容时，应在24小时内进行登记、调查。

（二）处理程序

1、属于院内人员发现的，由职能科室根据相应规定，责成责任科室及个人限期整改并反馈。

2、属于患者投诉的，应根据相关投诉纠纷处理程序处理。

3、被二、三级医疗风险预警警示的当事科室或当事人，接到通知后至迟在48小时内必须主动作出检讨或说明，根据情节、后果、态度和整改结果，10日内作出处理。

4、经依法鉴定认定为医疗事故的医疗事件，按照处理医疗事故的相关规定处理。

（三）处罚

1、根据警示等级、情节轻重与后果，参照态度和一贯表现，确定处罚额度。

2、做出处罚决定时，要区别直接责任与间接责任，合理地确定责任者在综合原因中应负的责任比重。

3、对于受到风险警示的部门和个人，坚持教育为主、处罚为辅的原则；对于及时发现风险、努力补救、避免重大事故发生的工作人员，应当给予一定的奖励。