老年健康活动统计表
老年人健康教育活动记录表12
时间：2014年05月18日
主办单位：永丰镇卫生院
地点：振兴村卫生所
合作伙伴：振兴村卫生所
人数：15人
活动形式：发放传单健康咨询
宣传品发放种类及数量：2种，30份
活动主题：为我村65岁老人发放健康教育手册，宣传单
宣教人：振兴村卫生所
活动小结：2014年05月18日开始，为我村65岁老人现场发放病健康知识手册，通过发放传单，健康咨询，叫群众了解对老年常见病知识，如脑卒中、高血压与冠心病合理使用降压药、良好的习惯健康的血压、管理好自已的饮食、糖尿病的自我管理等。
活动评价：通过此次活动，让群众享受到党的惠民政策，并了解学习到老年常见病的预防保健知识。受到群众好评！
存档材料请附后
□书面材料 □图片材料 □印刷材料 □影音材料
□居民签到 □表其他材料
负责人：李子柱填表时间：2014年05月18日
老年人身体状况评估表(附打分)
老年人身体状况评估表(附打分)该评估表旨在评估老年人的身体状况，并根据不同指标给予相应的打分。
以下是评估表的内容及打分标准：基本信息- 姓名：- 年龄：- 性别：- 评估日期：生活方式1. 饮食习惯：- 每日摄入蔬菜和水果的次数（0-3次）：- 每日摄入红肉的次数（0-2次）：- 每日摄入高盐食物的次数（0-2次）：2. 运动习惯：- 每周参加体育锻炼的次数（0-7次）：- 每次运动的时间（分钟）：3. 吸烟状况：- 是否吸烟（是/否）：- 每日吸烟量（根）：4. 饮酒状况：- 是否饮酒（是/否）：- 每日饮酒量（单位）：身体指标1. 身高（厘米）：2. 体重（千克）：3. 腰围（厘米）：4. 血压（收缩压/舒张压，毫米汞柱）：5. 心率（每分钟次数）：健康问题1. 是否有慢性疾病（是/否）：- 如果是，请列出疾病名称和目前状况：2. 是否服用药物（是/否）：- 如果是，请列出药物名称和用法：打分标准根据老年人的生活方式、身体指标和健康问题，计算总分。
每个指标的打分范围为0-10分，总分为100分。
具体打分标准如下：1. 饮食习惯：- 0-3次蔬菜和水果摄入：0-10分- 0-2次红肉摄入：0-10分- 0-2次高盐食物摄入：0-10分2. 运动习惯：- 0-7次体育锻炼：0-10分- 运动时间每10分钟得分：0-10分3. 吸烟状况：- 吸烟得分：0-10分（不吸烟得10分，吸烟得0分）4. 饮酒状况：- 饮酒得分：0-10分（不饮酒得10分，饮酒得0分）5. 身体指标：- 身高得分：0-10分- 体重得分：0-10分- 腰围得分：0-10分- 收缩压得分：0-10分- 舒张压得分：0-10分- 心率得分：0-10分6. 健康问题：- 慢性疾病得分：0-10分（无慢性疾病得10分，有慢性疾病得0分）- 服药得分：0-10分（不服药得10分，服药得0分）计算总分，将各项得分相加得到老年人的身体状况评分。
老年人身体健康程度评价表(附分数)
老年人身体健康程度评价表(附分数)引言本文档旨在为评估老年人身体健康程度提供一个简单且无法律复杂性的评价表。
该评价表基于一系列指标，通过对老年人的身体状况进行评估，为他们提供一个健康程度的分数。
评价指标以下是用于评估老年人身体健康程度的指标和相应的分数。
1. 日常活动能力（10分）- 能自理生活（10分）- 需一定帮助（5分）- 不能自理（0分）2. 精神状态（10分）- 心情愉快，积极乐观（10分）- 时常情绪低落（5分）- 情绪不稳定，易激动（0分）3. 饮食状况（10分）- 营养均衡，饮食规律（10分）- 部分偏食或不规律（5分）- 饮食不健康（0分）4. 运动情况（10分）- 经常参与体育锻炼（10分）- 偶尔参与体育锻炼（5分）- 缺乏体育锻炼（0分）5. 慢性疾病（10分）- 无慢性疾病（10分）- 慢性疾病已控制或稳定（5分）- 慢性疾病未控制或加重（0分）6. 药物使用（10分）- 无药物使用（10分）- 合理用药（5分）- 药物滥用或不规范使用（0分）7. 睡眠质量（10分）- 良好的睡眠质量（10分）- 时常失眠或浅睡（5分）- 严重失眠或难以入睡（0分）8. 心血管健康（10分）- 正常血压、心率（10分）- 高血压或心率异常（5分）- 心血管疾病（0分）9. 免疫力（10分）- 免疫力较强，罕患疾病（10分）- 免疫力一般，偶患疾病（5分）- 免疫力较弱，经常患疾病（0分）10. 生活环境（10分）- 安全、舒适的生活环境（10分）- 生活环境存在一定隐患（5分）- 生活环境不安全或不卫生（0分）评分计算与分级根据老年人在每个指标上获得的分数，将其总分进行计算，并根据总分的不同范围进行分级。
- 总分 90-100 分：优秀- 总分 70-89 分：良好- 总分 50-69 分：一般- 总分 0-49 分：较差结论通过使用本评价表，评估老年人的身体健康程度将变得简单而直观。
老年健康评估表.docx
老年健康评估表.docx老年人健康评估协助政府部门制定良好的养老政策和措施，为老年人服务。
完成以下表格表 1 老年人健康评估表评估日期：护士资料提供人 /关系：健康档案 /家庭护理病历号：姓名：性别：年龄：民族：宗教：电话号码：一般情况1.婚姻状况（ 1）独身（ 2）已婚（ 3）再婚（ 4）丧偶（ 5）其他2.居住类型（ 1）独自（ 2）同配偶一起（ 3）和子女一起（ 4）配偶、子女一起（ 5）其他（注明）3.住房类型（ 1）楼房（楼层）（ 2）电梯：①有②无（ 3）平房（ 4）其他4.居住环境（ 1）采光及通风：①好②一般③差（2）人均面积：㎡（3）宠物：①猫狗②鸟③其他5.室内温度（ 1）冬季取暖设备：①暖气②空调③煤炉④其他（ 2）夏季降温设备：①空调②电扇③其他6.卫生间（ 1）居室内：①坐厕②蹲厕（ 2）公共厕所（ 3）其他7.主要生活来源（ 1）离退休金（ 2）儿女（ 3）救济金（ 4）储蓄（ 5）其他亲属8.医疗费支付方式（ 1）自费（ 2）半自费（ 3）劳保（ 4）公费（5）社会保险9.参加的社会活动类型（1）公园（2）老年活动站（3）老年大学（ 4）其他（注明）健康状况（对有问题者在序号上划勾）1.一般情况：①身高㎝②体重㎏③身体指数④腰围 /臀围⑤体温⑥脉搏次 /分⑦呼吸次/分⑧血压㎜ Hg 9血糖病史：过敏史（药物、食物） :家庭病史 :2.皮肤：①潮湿②干燥③出疹④指/趾甲问题⑤瘙痒⑥发炎/红肿/溃疡：部位⑦黄染3.头 / 颈部：①头痛②眩晕③强直④压痛⑤肿块⑥活动受限4.眼 / 视力：①疼痛②溢泪③发痒④水肿⑤视力减退⑥使用助视器：远视、近视镜5.耳 / 听力：①听力下降②使用助听器③异常分泌物④耳鸣⑤眩晕6.鼻部：①流涕②异常分泌物③鼻出血④疼痛⑤嗅觉异常⑥鼻塞7.口 / 咽喉：①疼痛②溃疡③嘶哑④吞咽困难⑤牙龈出血⑥味觉迟钝⑦龋齿⑧义齿⑨打鼾8.呼吸系统：①咳嗽②呼吸困难③咯血④咳痰⑤胸痛9.循环系统：①心前区疼痛②胸闷、憋气③心律不齐④发绀⑤心悸10.消化系统：①食欲不振②恶心 / 呕吐 /呕血③鼻 /口饲④腹胀腹痛⑤便秘⑥便血⑦腹泻⑧夜尿多⑨尿急12.血液系统：①异常出血②淋巴结肿大③贫血13.生殖系统：①分泌物异常②疼痛/瘙痒③男：前列腺增生/睾丸肿痛④女：性交疼痛 /下腹痛⑤性生活困难14.神经系统：①痴呆②偏瘫③四肢/局部麻痹④震颤/ 痉挛⑤感觉异常⑥协调障碍⑦记忆障碍15.运动系统：①活动减少②歩态不稳/常跌倒③关节强硬④坐姿失衡⑤肢体震颤⑥使用助行器慢性病情况（在已确诊病名序号上划勾）1.高血压2. 糖尿病3. 心血管疾病4. 脑卒中5. 恶性肿瘤6. 哮喘 /慢阻肺7.结核8. 骨折 /脱臼9. 关节炎/神经痛10. 慢性腰痛11.白内障/青光眼12.肝脏疾病13.消化性溃疡14.肾脏疾病15 其他心理评估（对有问题者在序号上划勾）记忆功能①今天几日②今天星期几③您出生日期④讲出现处地址⑤现在国家主席是谁⑥中秋节是哪一天认知功能意识状况：①清醒②嗜睡③模糊④浅昏迷⑤深昏迷情绪表现：①平静②不安③急躁④激动⑤忧虑⑥冷漠决断与认知：①独立，合理并一贯性②需要他人提示或指引③不能做任何决定备注：历史疾病、手术记录用药记录：（用药品明、剂量、服用方法）手术部位：有无器官摘除：其他：日常生活能力（ ADL ，分数越高，越说明有自理能力）自理（ 10）需要帮助（ 5）全靠他人（ 0）1.穿衣：包括扣纽扣、拉链及穿鞋10502.进食10503.仪表：洗脸、梳头、剃须10504.入厕10505.沐浴10506.变换座位及卧位10507.走动（可用助行器）10508.上楼梯10509.排尿控制105010 排便控制1050总分：（评价标准：好=100~90 分一般 =85~40 分差 <=35 分）自我护理能力（在选择的项目上划勾，每一条的项目序号表示分数，越低说明能力越强）使用电话（ 1）能自己打电话（ 2）能拨熟悉的电话（ 3）能接但不能打电话（ 4）不能使用电话购物（ 1）能购买所需之物（ 2）能独立买小东西（ 3）购物时需陪伴（ 4）不能自行购买食物准备（1）能独立烹调（2）有原料则能烹调（3）对做熟的食物能加热（ 4）需别人提供食物家务料理（ 1）能独自完成所有家务（ 2 ）完成较轻的家务（ 3 ）完成部分较轻的家务（4）所有家务均需帮助洗衣（ 1）能洗自己所有衣物（ 2）能洗小衣物（ 3）不能洗衣交通方式（1）能独自使用交通工具（2）在别人帮助下能乘出租车或公共汽车（3）不能出外旅行服药能力（1）能主动准确服药（2）能服用事先准备好的药物（3）不能正确服药经济理财（1）能自行理财（2）能计划日常购物，储蓄及消费时需帮助（3）必能自行理财总分：（评价标准：好=8 分一般=10~19分差>=20分）表 2功能独立康复程度表独立依赖序日常生独立完成部分独立需要督促一些帮助很大帮助完全帮助号活动作123456吃饭洗澡穿上衣穿裤子自行排尿动身上床上轮椅去卫生间洗衣服控制轮椅上/下楼梯理解能力表达能力社会交流记忆力总计：从最低分 1 分至高分 6 分累计。
养老院老年人健康教育活动记录表
活动亮点与成功经验
参与度高：活动吸引了大量老年人积极参与，达到预期效果。
互动性强：活动中穿插了多个互动环节，有效提高了老年人的参与度和兴趣。
内容丰富：活动涵盖了多个方面，包括健康知识讲座、健身操、游戏等，满足了不同老年人的 需求。
组织有序：活动组织严密，流程顺畅，保证了活动的顺利进行。
活动不足与改进建议
定期进行体检，及 时发现并治疗疾病 。
活动效果评估
第四章
老年人满意度调查
调查目的：了解老年人对健康教育 活动的满意度和反馈意见
调查内容：包括活动组织、内容、 形式、效果等方面
添加标题
添加标题
调查对象：养老院内的老年人
添加标题
添加标题
调查方式：采用问卷调查、访谈等 方式进行
健康知识掌握情况测试
测试内容：老 年人对健康知 识的理解和掌
健康操演示
目的：提高老年 人的身体素质和 免疫力
内容：简单易学 的体操动作，如 伸展、弯腰、抬 腿等
注意事项：根据 老年人的身体状 况和健康状况进 行适当调整
演示人员：专业 的健康教练或志 愿者
互动问答环节
提问：老年人如何保持健康的生活方式？
回答：老年人应该注意饮食、运动和心理健康，同时保持良好的生活习惯。
参与度不高：鼓励 更多老人参与，提 高活动吸引力
内容不够丰富：增 加多样化的健康教 育内容，满足老人 需求
时间安排不合理： 合理规划活动时间 ，避免与其他安排 冲突
互动环节不足：增 加互动环节，提高 老人参与度和兴趣
未来活动展望
改进活动内容：根据参与者的反馈和需求，调整和优化活动内容，使其更符合老年人 的实际需求。
握程度
测试方法：通 过问卷调查或 口头测试进行
老年人健康管理服务记录表模板
编号：
微山县傅村街道
老年人健康管理服务记录表
姓名：
性别：男□女□
出生日期：
住址：傅村街道村（居委会）
电子档案号：
联系电话：（本人、家属）
年度： 201 年
所患疾病名称：高血压□糖尿病□重精□结核病□
冠心病□脑卒中□残疾人□
国家基本公共卫生服务项目个人基本信息表
国家基本公共卫生服务项目个人基本信息复核更新记录表
填表说明
1. 居民个人基本信息表需重新填写或内容更新，应及时填写此表单，记录核实时间、方
式、内容，复核（更新）人签字。
2. 时间按照年（4位）、月（2位）、日（2位）顺序填写，如。
3. 核实方式可以为门诊、家庭或电话核实。
4. 重新填写个人基本信息表时，复核（更新）内容可填“因XX原因，重新填写个人基
本信息表”。
国家基本公共卫生服务项目健康体检表
国家基本公共卫生服务项目老年人生活自理能力评估表
该表为自评表，根据表中5个方面进行评估，将各方面判断评分汇总后，0～3分者为可自理；4～8分者为轻度依赖；9～18分者为中度依赖；?19分者为不能自理。
老年人中医药健康管理服务记录表
中医体质辨识判定标准表
高血压高危人群干预调查与随访记录表
重点人群低盐膳食干预调查表
辅助检查粘贴单。
老年人的健康教育活动记录表
未来发展方向与展望
提升老年人健康素养
推广健康生活方式
加强慢性病管理
促进医养结合服务
汇报人：
感谢观看
专业性强：活动邀请了专业的医护人员和营养师进行讲解，确保了知识的准确性和科学性。
针对性强：针对老年人的特点和需求，设计了符合他们实际需要的健康教育内容。
活动意义与价值
提升老年人健康素养和自我保健能力
促进老年人身心健康和全面发展
丰富老年人的生活和社交圈子，增强社会参与感
为社区和家庭提供更优质的健康服务，促进社会和
结束时间：XXXX年XX月XX日
活动地点
社区活动中心
医院
公园
学校
参与人员
性别：男/女
姓名：XXX
年龄：XX岁
职业：XX
02
活动目标
提高老年人健康知识水平
增强老年人对常见疾病的预防和保健意识。
提高老年人自我管理和控制慢性疾病的能力。
帮助老年人了解合理膳食、适量运动等健康生活方式。
添加标题
针对老年人的需求和特点，设计更符合他们需要的活动内容
增加互动环节，提高老年人参与度
加强宣传力度，扩大活动影响力
定期评估活动效果，及时调整和改进活动方案
05
活动总结
活动亮点与特色
内容丰富：涵盖了多个方面的健康知识，如饮食、运动、心理健康等。
互动性强：活动现场设有互动环节，让老年人积极参与，提高他们的学习兴趣。
健康讲座
讲座地点：社区活动中心
讲座主题：老年人健康饮食与营养搭配
讲座时间：2023年5月1日上午9点至11点
主讲嘉宾：某三甲医院老年科专家
互动问答
老年人运动健身与疾病预防
老年人心理健康与调适方法
65岁以上老年人健康体检汇总表
潜山 档案号码 县 乡 体检者姓名 村 体检时间： 年 月 日 主要健康问题 干预措施 体检医生
65岁以上老年人健康体检汇总表
潜山 档案号码 县 乡 体检者姓名 村 体检时间： 年 月 日 主要健康问题 干预措施 体检医生
65岁以上老年人健康体检汇总表
潜山 档案号码 县 乡 体检者姓名 村 体检时间： 年 月 日 主要健康问题 干预措施 体检医生
65岁以上老年人健康体检汇总表
潜山 档案号码 县 乡 体检者姓名 村 体检时间： 年 月 日 主要健康问题 干预措施
养老机构老年人部分健康档案表格
附录 A
（资料性附录）
部分健康档案表格
A.1 老年人基础信息登记表
老年人基础信息登记表见表A.1。
表A.1 老年人基础信息登记表
A.2 老年人生活自理能力评估报告
老年人动态能力评估基本信息表见表A.2。
表A.2 老年人动态能力评估基本信息表
A.3 老年人日常动态生活活动评估
老年人日常动态生活活动评估表见表A.3。
表A.3 老年人日常动态生活活动评估
表A.3 老年人日常动态生活活动评估（续）
A.4 老年人精神状况评估
老年人精神状况评估见表A.4。
表A.4 老年人精神状况评估
A.5 感知觉与沟通评估
感知觉与沟通评估见表A.5。
表A.5 感知觉与沟通评估
A.6 社会参与评估
社会参与评估见表A.6。
表A.6 社会参与评估
表A.6 社会参与评估（续）
A.7 老年人能力评估报告
老年人能力评估报告见表A.7。
表A.7 老年人能力评估报告
A.8 知情告知书
知情告知书见表A.8。
表A.8 知情告知书
档案号：
A.9 护理日志
护理日志见表A.9。
表A.9 护理日志
表A.10 护理日志（续）
A.10 新入住老年人七日观察记录
新入住老年人七日观察记录见表A.10。
表A.10 新入住老年人七日观察记录
A.11 档案借阅申请表
档案借阅申请表见表A.11。
表A.11 档案借阅申请表
_________________________________。
老年人健康管理服务记录表模板
编号：
微山县傅村街道
老年人健康管理服务记录表
姓名：
性别：男□女□
出生日期：
住址：傅村街道村（居委会）
电子档案号：
联系电话：（本人、家属）
年度： 201 年
所患疾病名称：高血压□糖尿病□重精□结核病□
冠心病□脑卒中□残疾人□
国家基本公共卫生服务项目个人基本信息表
国家基本公共卫生服务项目个人基本信息复核更新记录表
填表说明
1. 居民个人基本信息表需重新填写或内容更新，应及时填写此表单，记录核实时间、方
式、内容，复核（更新）人签字。
2. 时间按照年（4位）、月（2位）、日（2位）顺序填写，如20170101。
3. 核实方式可以为门诊、家庭或电话核实。
4. 重新填写个人基本信息表时，复核（更新）内容可填“因XX原因，重新填写个人基
本信息表”。
国家基本公共卫生服务项目健康体检表
该表为自评表，根据表中5个方面进行评估，将各方面判断评分汇总后，0～3分者为可自理；4～8分者为轻度依赖；9～18分者为中度依赖； 19分者为不能自理。
老年人中医药健康管理服务记录表
中医体质辨识判定标准表
高血压高危人群干预调查与随访记录表
重点人群低盐膳食干预调查表
辅助检查粘贴单。
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没有开展拟进行请填写具体时间。
13
老年法律知识讲座活动
已开展请填有，并注明具体时间及参加人数。
没有开展拟进行请填写具体时间。
14
组织文艺演出
பைடு நூலகம்已开展请填有，并注明具体时间及参加人数。
没有开展拟进行请填写具体时间。
15
其他文体、书画等展演活动
已开展请填有，并注明具体时间及活动人数。
没有拟开设也请注明时间
9
老年人无障碍通道
已设置请填有，并注明具体时间、个数。
没有开展拟进行请填写具体时间。
10
老年人健康管理服务
已开展请填有，并注明具体时间及服务人数。
没有开展拟进行请填写具体时间。
11
健康义诊活动
已开展请填有，并注明具体时间及服务人数。
没有开展拟进行请填写具体时间。
12
老年健康知识讲座活动
老年健康宣传周活动开展情况统计表
单位名称：（盖章） 时间：
序号
活动形式
活动情况
备注 （以下均指宣传周期间，请如实填写）
1
宣传条幅
没有请填无，有请填个数。
正在设置请注明具体时间、个数
2
宣传彩页
没有请填无，有请填份数。
正在设置请注明具体时间、个数
3
电子显示屏
没有请填无，有请填个数。
正在设置请注明具体时间个数
4
电子显示屏宣传时间段
没有请填无，有请填个数。
正在设置请注明具体时间，个数
5
宣传橱窗
没有请填无，有请填个数。
正在设置请注明具体时间，个数
6
宣传展板
没有请填无，有请填个数。
正在设置请注明具体时间及个数
7
老年病专科
原有请注明，新设也请注明。
没有拟开设也请注明时间
8
老年人就诊绿色通道
原有请注明，新设也请注明。
没有开展拟进行请填写具体时间。
填表人：