胰腺癌治疗进展

・５７４－　胰腺癌治疗进展　中华肝胆外科杂志　堡　箜　鲞箜　塑　』旦！鳇！　ｉ　型　堡！　业　：　：　！　：　

周桂霞（综述）　刘永雄　曾狄闻（审校）　胰腺癌一直是危害人们身体健康　的常见病，近些年发病率有上升趋势，　每１Ｏ年增多１５　左右。据１９８５年统　计，全世界胰腺癌发病率每年约为　１８５　０００例，其死亡／发病比例为０，９９；　在美国每年约有２８　０００例新发病例，　２７　０００例死于该病，仅有不到４％的病　人能在诊断后生存５年。治疗包括外　科手术、放射治疗、化疗及生物治疗，但　有效治疗主要是以外科手术、放射治疗　和（或）联合化疗为主的综合治疗。　一、外科手术治疗　自１８８２年德国的Ｔｒｅｎｄｅｌｅｎｂｅｒｇ　首先对１例患有胰体尾部肉瘤的病人　做胰体尾切除和脾切除术至今已１００　多年　，胰腺外科治疗虽争议较大，但　发展很快。从１９３５年Ｗｈｉｐｐｌｅ创立的　胰十二指肠切除术式几经改变，至今已　达２Ｏ余种。２Ｏ世纪６Ｏ年代，Ｂｒｏｏｋ主　张胰腺癌Ｉ、Ⅱ期作全胰切除，Ⅲ、Ⅳ期　作内引流术。１９７５年Ｓｈａｐｉｎｏ总结了　４９７例胰腺切除病例，仅２Ｏ例生存５　年，生存率仅为０．０４　，他认为切除是　唯一治愈方法，比引流术要好。１９７９　年Ｈｕｇｕｉｅｒ等报道了３　７４１例，手术切　除７８７例，切除率为２１　，他主张对无　转移、无禁忌证的病人均应手术切除，　无转移者切除优于引流术，即使病人有　淋巴结转移，切除术仍比引流术有较高　的生存率。１９８９年Ｓｉｎｄｅｌａｒ认为胰十　二指肠切除术范围不够，应予扩大。　１９９３年Ｆｏｒｔｎｅｒ采用切除门静脉、肝动　脉、肠系膜上动脉处理及全胰切除，其　切除率为１５　０／４～３Ｏ　。但并发症较多，　目前已摒弃。１９９５年国内钟守先回顾　发现Ｗｈｉｐｐｌｅ手术标本中，６４例病人中　有２２例肿瘤残留，占３４．４　。目前多　数学者认为，经典的胰十二指肠切除治　作者单位：１００８５３北京市，解放军总医院放　疗科　疗胰腺癌，其切除范围不够，有扩大切　除的必要。日本和德国报道，扩大根治　术可改善３年生存率，对早期病例尤为　明显。对采用常规切除方法而不能完　全切除的肿瘤时，扩大切除术不失为一　种安全、可行的方法。目前国内外学者　认为：扩大切除有侵犯的门静脉及胰腺　肿瘤切除，可提高切除率和生存率，是　否行全胰腺切除要根据病人全身情况　及术中情况，实行因人而异、个体化的　原则。对腹膜后淋巴结清扫，各国学者　的意见基本一致，但首先要规范腹膜后　淋巴结分组，日本提出与胃癌一样分　组，术中要分组清扫，可提高５年生存　率。胰十二指肠切除术是目前治疗胰　腺癌的主要术式，较常用的是Ｃｈｉｌｄ法　和Ｗｈｉｐｐｌｅ法两种，国内外学者均同意　在胰腺癌根治术时，强调对胰腺周围淋　巴结和腹膜后淋巴结的清扫。１９９９年　Ｖｅｚａｋｉｓ等使用电视腹腔镜技术治疗了　６例胰腺良性肿瘤，但还未用于胰腺癌　的治疗　。　由于胰腺位置深在、隐蔽，约８Ｏ　的肿瘤主要位于胰头、胰颈或钩突部　位，不易被早期发现，一旦发现多为晚　期。有８５　左右的病人在发病时既有　转移的临床症状或微灶转移，手术切除　率较低，预后差。手术能否切除，可通　过目前影像学诊断，如高分辨率的ＣＴ　和ＭＲＩ作术前评估。对Ｉ、Ⅱ期病人　可通过以下条件来明确能否切除：①无　胰腺外病灶；②肿瘤未直接侵犯或浸润　到腹腔动脉或肠系膜上动脉；③肠系膜　上静脉一门静脉汇合处无梗阻。　李志伟等　。　总结了４２例胰体尾部　肿瘤的外科治疗，手术切除率为　２８．６　，未切除组平均存活４．４个月　（１．２～１Ｏ．５个月），中位生存期３．６个　月；而切除组中位生存期为２３个月（Ｐ　＜Ｏ．００１），９例存活１年以上，５例已存　活２年，２例存活３年，有１例已存活４　・综述・　年以上。胰腺周围侵犯及肝转移发生　率分别为４０．５　和１９％。Ｂｒｅｎｎａｎ　等　：总结了３３１例胰体尾部癌，手术切　除３４例，术后５年存活率达１９Ｘ。刑　春根等　、报道了术前ＣＴ证实的３７例　胰腺癌侵及胰周重要血管的治疗结果，　１３例行胰头癌及受侵血管联合切除　木，最长切除血管４　ｃｍ，１０例血管修补　缝合，２例血管直接吻合，１例行人造血　管移植，手术切除率为３５．１　。他们　认为：胰头癌和受侵胰周重要血管联合　切除术不仅可完整切除病灶，达到相对　根治目的，且手术创伤不大，是治疗概　念上部分无法切除的胰头癌的安全、可　行的术式。　胰腺癌根治性手术切除率较低，胰　头癌为１５　，胰体尾癌不到５　，远期　疗效也很不理想，欧美报道５年生存率　为＜１５　，日本为４．５　，国内报道平　均生存期１７．６个月，只有早期小胰头　癌（直径＜２　ｃｍ）有报道５年达３８　。　近些年许多学者提倡扩大手术切除，使　切除率有明显增加，但术后存活率仍较　低。姑息性手术已成为胰腺癌的主要　治疗手段，有胆道内引流和外引流术，　其目的是缓解肿瘤引起的黄疸、胃排空　障碍、肠梗阻及绞痛等，但并不延长病　人的生存期。　二、放射治疗　由于胰腺癌的切除率较低，７Ｏ　以　上的病人仅行探查术或引流术，术后需　其它治疗。从目前的几种治疗方法看，　放射治疗对肿瘤病灶的局部作用远远　大于其它辅助治疗。一般术后病人多　首选放射治疗，随着放疗技术的不断发　展，目前除了最常用的常规外照射或部　分国家和地区已经开展的术中放疗外，　临床上又新开展了立体定向放疗和近　距离放疗技术，并取得了可喜疗效。　１．常规外照射：常规外照射始于　２Ｏ世纪初，最初使用低能ｘ射线，由于　

维普资讯 http://www.cqvip.com 肝胆外科杂志２００２　！旦筮　鲞筮！塑　』旦！　！　型　堡！　！　深度量低，胃肠反应大，肿瘤局部吸收　量少，疗效不好。５Ｏ年代后，由于高能　ｘ射线的问世，使胰腺癌的放疗较前有　明显改善。放疗的优点是：①无创性治　疗，适应证广，比手术及化疗反应轻；②　可缓解疼痛，尤其是肿瘤压迫神经所致　的疼痛；③对肿瘤周围亚临床病灶起到　杀灭作用。缺点是：胃肠道反应难以避　免；梗阻症状缓解较慢；难以达到根治　肿瘤的目的。Ｄｏｂｅｌｂｏｗｅｒ等　：报道１８　例晚期病人单纯放疗结果，中位生存期　１１．８个月，１年生存率为５９　，局部失　败率为３３　，远处转移率５６　。Ｋａｔｏ　等　、报道单纯外照射的中位生存期为　１１．３个月，１、２、３年生存率分别为　２１　、１１　和５　。张小健等　报道了　７７例晚期胰腺癌治疗结果，其中行　Ｗｈｉｐｐｌｅ术２例、剖腹探查＋引流术４５　例、未手术３Ｏ例。２１例接受术后放疗，　１４例化疗，３３例中药及免疫治疗，９例　未做任何治疗。结果总体中位生存期　１５个月，１、３年生存率为６４　和２３　；　非放疗组中位生存期为１０．５个月，仅１　例生存了１３个月（Ｐ＜Ｏ．０５）。腹痛、腰　背部痛减轻率：放疗组为９Ｏ　、非放疗　组６　。放疗剂量￣４５Ｇｙ和￣４５Ｇｙ的　中位生存期和１、３年生存率分别为２７　个月、６５　和２６　；１２个月、４３　和　１７％（Ｐ＜０．０５）。Ｃｏｘ多因素分析显　示：手术、放疗、放疗剂量、分期和病人　年龄与胰腺癌的预后有显著性差异（Ｐ　＜Ｏ．０５）；而全身化疗、中药及免疫治疗　对生存率无显著影响。　由于胰腺癌就诊时远地转移占　８Ｏ　以上，单纯放疗难以控制，故临床　上多采用手术＋放疗或（和）化疗的综　合治疗方法。　２．立体定向照射（ｓｔｅｒｅｏｔａｃｔｉｃ　ｒａ—　ｄｉｏｔｈｅｒａｐｙ，ＳＲＴ）：ＳＲＴ是在立体定向　放射外科的基础上发展起来的，２Ｏ世　纪９Ｏ年代初才应用于临床。１９９１年，　瑞典卡罗林斯卡（Ｋａｒｏｌｉｎｓｋａ）医院首先　对肝、肺、腹膜后等多处肿瘤病灶采用　了ＳＲＴ　，相继国外其他一些医院也开　展了此项技术，并取得了初步临床经　验。适形放射治疗（ｃｏｎｆｏｒｍａｌ　ｒａｄｉｏ—　ｔｈｅｒａｐｙ，ＣＲＴ）是采用ＳＲＴ技术，在５　～８个不同方向照射时，每个照射野的　高剂量区分布的形状在三维方向上与　靶区的形状一致　，能最大限度地将　剂量集中到靶区内、并杀灭肿瘤细胞，　而使周围正常组织和器官少受或免受　不必要的照射，提高肿瘤照射剂量，增　加局部控制率。Ｃｅｈａ等　报道了　ＣＲＴ　５４例局部进展不能手术而又无远　处转移的胰腺癌病人，照射剂量７Ｏ～　７２　Ｇｙ，随访７～２５个月，结果疼痛缓解　率６８　；毒性反应Ｉ级７Ｏ％，Ⅱ级　５７　，Ⅲ级为９　；３个月复查ＣＴ肿瘤　缩小占２７％，稳定２Ｏ　，局部病灶进展　４Ｏ　；中位生存期１１个月。Ｆｕｒｕｓｅ　等　报道１５例术中放疗２５　Ｇｙ、加　ＣＲＴ　４０　Ｇｙ，总反应率为４Ｏ　；Ｉｌｌ级毒　性反应占１３　；中位生存期１１．１个月，　２年生存率１３　。国内几位作者报道　了ＳＲＴ或ＣＲＴ加外照射结果　：，　单次照射剂量５～８　Ｇｙ，总量２８～４５　Ｇｙ，１年局控率４８．７　～７６．９　；生存　率１年为６Ｏ．８％～８１．１６　，２年为　２６．６３　～３３．３　；胃肠道反应发生率　为４２．６　～ｊ２．７　。疼痛缓解率为　６８　～８７　；死亡原因仍以远处转移为　主。　ＳＲＴ与常规外照射相比具有靶区　照射剂量集中、止痛效果快、能提高局　部照射剂量、疗程短等优点，在许多有　条件的医院已经开展。但由于胰腺周　围正常组织均为早反应组织，单次剂量　不能太大，否则易引起胃肠溃疡、出血　或穿孑Ｌ，后期易出现肠狭窄。在设定单　次或总照射剂量时，要考虑肿瘤大小、　病人全身状况、有否进行常规外照射等　因素，目前报道单次量５～７　Ｇｙ，以６　Ｇｙ以下多见，也有发生胃肠大出血的　报道。　由于体部ＳＲＴ国外用于临床仅１Ｏ　年时间，国内不足５年，临床尚处于探　讨和摸索阶段，有关最佳照射剂量、照　射间隔时间及生物学方面的一些问题　都需进一步研究和探讨。　３．术中放疗（ｉｎｔｒａｏｐｅｒａｔｉｖｅ　ｒａｄｉｏ—　ｔｈｅｒａｐｙ，ＩＯＲＴ）：ＩＯＲＴ始于１９０９年，　由美国的Ｂｅｃｋ首先报道。ＩＯＲＴ的最　大优点是病灶区得到了一次高剂量照　射，并保护了邻近正常组织；缺点是照　射区仅限于肿瘤或瘤床，周围淋巴引流　区很难被包括，如不配合术后外照射或　其它治疗，肿瘤局部复发率很高。　Ｋｏｋｕｂｏ等　报道了１３８例根治　性或姑息性手术结果，所有病人ＩＯＲＴ　・　５７５　・　２５　Ｇｙ，其中有４Ｏ例手术切缘阳性者术　后外照射４５￣５５　Ｇｙ，结果中位生存期　和２年生存率：加外照射组为１７个月　和１９　，单纯ＩＯＲＴ组为１１个月和　４　，２年生存率差异有显著意义（Ｐ＜　０．０５）。Ｉｓｈｉｋａｗａ等　。ｊ报道２６例，Ⅱ～　Ⅲ期１６例，Ⅳ期１Ｏ例，ＩＯＲＴ　２５～３Ｏ　Ｇｙ，术后外照射３１～６０　Ｇｙ；中位生存　期Ⅱ～Ⅲ期１１．５个月，Ⅳ期６．５个月；　外照射＞５Ｏ　Ｇｙ的胃肠出血率为８　；　他们的结论是对不能手术切除的病人，　ＩＯＲＴ加姑息性的外科切除，可改善病　人的生存质量。Ｃｉｅｎｆｕｅｇｏｓ等　报道　认为，由于远处转移的发生，ＩＯＲＴ并　不增加远期生存率，但可减少局部复　发，放疗或化疗可作为ＩＯＲＴ后的辅助　治疗。Ｗａｎｅｂｏ等　报道了１４例第一　次手术未能切除肿瘤的病人，术后用氟　尿嘧啶和ＤＤＰ化疗，并与放疗同时进　行，结果第二次有９例手术可以切除、２　例病变进展不能切除、３例拒绝再次手　术；中位生存期切除者为１９个月，不能　切除者为９个月（Ｐ＜０．０５）；５年生存　率１１　，有１例已存活８年。潘瑞芹　等　”报道６６例Ⅲ、Ⅳ期病人，单纯　ＩＯＲＴ　３３例，单纯外照射１６例，ＩＯＲＴ　＋外照射１７例，中位生存期和１、２、３　年生存率分别为ＩＯＲＴ组为１１个月、　５８．６％、１６．８％０和１４．９％；单放组为１４　个月、６６．７　、１１．１　和１１．１　；ＩＯＲＴ　＋放疗组为１５个月、９Ｏ　、２Ｏ　和　１Ｏ　。　ＩＯＲＴ对肿瘤疼痛缓解和局控率　有很好的作用，在临床上不失为一种高　度姑息性治疗中晚期胰腺癌的有效方　法。但因ＩＯＲＴ的局限性，无论从近期　疗效和３年生存率，都比加放疗或化疗　效果要差。　三、综合治疗　肿瘤治疗的失败原因主要是局部　复发、病变进展和（或）远处转移。目前　单一治疗，不论哪一种方法都有其局限　性。手术切除是一种局部治疗；放疗虽　可扩大到肿瘤周围的淋巴引流区，但也　是一种局部治疗；化疗是一种全身治疗　方法，对组织或器官内散在的癌细胞有