颅脑损伤法医病理分析

摘要：人类的脑部控制着人体的各种高级指令和反射活动，脑部结构的复杂性使其成为了刑事案件中最易遭受打击的部位，同时也是其他非刑事案件中最易受损伤的部位。所以导致了颅脑损伤是全世界中损伤致死的最重要原因。

关键词：颅脑；损伤；法医；病理分析

在法医病理学中对颅脑损伤进行检查较为常见，是法医学中重要的损伤类型之一。在研究中发现，部分颅脑损伤患者合并继发性损伤以及并发症时，能够客观性对原发性、继发性以及并发症等与死亡原因之间的关系进行评价对判定结果具有重要的意义，因此，了解颅脑损伤的病理特点和发病机制等对临床的诊断至关重要。

一、鉴定颅脑损伤所必备的条件

1.意识障碍是脑损伤的重要症状之一。意识障碍可分为原发性和继发性两种。原发性意识障碍是指由于头部遭到撞击而引起的脑部机能出现障碍，这种障碍是立即显现的，原发性的意识障碍与外力作用之间没有间隔期，而外力作用停止后的数小时或数日出现的意识障碍是典型继发性脑损伤的症候，这说明继发性障碍于外力作用之间具有一定的潜伏期。

2.有神经系统局灶性的症状和体征大脑皮层的不同部位统称为脑功能区，大脑皮层的各部分相互协作，如果某一部分受到损伤，则会出现相应的不同程度的局限灶的，症状和体征，例如单瘫、偏瘫、失语，因而法医鉴定过程中，这不是困难的步骤。

3.生命体征有改变。体温、脉博、呼吸速度、血压等的变化是判别脑损伤程度和伤情变化的重要指标，大多数脑损伤体温有上升现象，严重脑损伤者的体温，脉搏，血压等会随着损伤程度的变化而变化。

4.脑脊液的改变。脑脊液不同程度血性改变可证实有脑挫伤或颅内出血，血液流人蛛网膜下腔的结果，作腰穿时只要能排除腰穿操作时造成的血染脑脊液、脑损伤即可认定。

5.脑脊液外流或脑组织外溢是脑损伤的直观依据。

6.ct扫描有脑损伤的影像。低密度影提示脑挫裂后的脑水肿、坏死或液化，高密度影代表脑挫裂伤后的局灶性出血，颅内血肿可见占位性影像，对脑外功能区损伤ct扫描诊断更有价值。

二、颅脑损伤的法医学鉴定案例

1.案情介绍：某女，24岁。5月18日骑摩托车摔伤后，21日入院，查体：左侧顶枕头皮压痛。头颅ct示：右侧颞叶及顶枕叶脑实质皮质区散在不规则小斑状异常密度灶，考虑脑挫伤，少量蛛网膜下腔出血，中线结构向左稍偏移。诊断为急性闭合性颅脑损伤：①右侧颞顶枕叶脑挫裂伤；②蛛网膜下腔有出血；③右顶枕头皮挫伤。行甘露醇脱水，神经营养疗法治疗。5月29日上午10：30患者呼吸急促，伴有咳嗽症状，心悸。此时正为患者注射静点阿奇霉素，考虑为输液反应，停用该药，患者气喘症状有所好转。16：00患者出现焦躁，自述口渴，对静脉点滴有恐惧感，随后癫痫发作，意识丧失，四肢痉挛，牙关紧闭，呼吸暂停，最终抢救无效死亡。

2.尸体检查：头皮表面未有大面积的损伤。切开头皮后，可见右顶枕部头皮下有片状出血，范围为大约为12cm×3cm。颅盖骨的右颞部经后枕部骨缝至枕骨左侧可见一横行条状骨折线，长约16cm，后枕部骨缝裂的开线长约6cm。右颞顶硬脑膜和脑组织的表面有局部粘连现象。脑重1480g，脑部的右颞顶部脑有挫裂伤，与硬脑膜有轻度粘连，脑组织的表面略粗糙，范围6cm×2.7cm，右前颞极有脑挫裂伤，其范围是3cm×2.4cm，右前额脑挫裂伤，脑部表面粗糙，范围是1cm×1cm，脑挫伤处局灶性蛛网膜下腔有出血，脑回略见变宽，色略苍白。小脑有扁桃体疝形成。喉头无明显水肿状况。

3.病理学检查脑部略有淤血、严重水肿情况。挫伤处的脑组织神经细胞变性坏死，周围有少量增生的胶质细胞和成纤维细胞，多数大而圆的、吞噬有脂质的格子细胞（泡沫细胞），

脑软化灶形成，脑膜纤维组织增生、变厚；脑干及小脑略有淤血，水肿状况。咽喉略有水肿，喉室粘膜见片状粘膜下稍有出血。脑膜血管扩张淤血，右额、颞、顶部多发灶性脑挫伤，脑室无扩张，中线的结构未偏移。小脑扁桃体压迹形成。

4.讨论。颅脑损伤大脑轻度淤血、重度水肿。挫伤处脑组织的神经细胞变性坏死，并有骨折现象。病理切片见脑挫裂伤周围带状出现大量泡沫细胞及少量胶质细胞和成纤维细胞，此为脑损伤恢复时病情出现恶化的情形。

三、颅骨骨折的法医学鉴定案例

1.案情介绍：2014年6月15日，李某（男，22岁）与人发生争执后，被人使用木棒打伤头部。头部受伤后，伤者身体失去知觉8h。查体：头部左顶有明显同感，但未见明显下陷。头颅ct：左顶骨属于凹陷性骨折。依据ct片骨折位于左顶、感觉区，骨折的深度约2cm，于局麻下行“左顶骨开颅碎骨清除钦板修复术”，颅骨凹陷的范围大约4×4cm2。咬除碎骨片，颅骨缺损范围约6×4cm2，予钛板5×5cm2，扩覆盖缺损。手术后，经过1个月，检查：伤者口诉头晕。脑胀，口齿清晰。脑部左顶枕部8.6×0.1cm蹄形的手术疤。头颅ct：左顶骨有凹陷性骨折，骨折深度约2cm。

2.颅脑受伤机理：伤者的脑部受到较大力的外部作用，当外部作用力大于颅骨弹性时，可致使脑部出现骨折现象。若外部的作用力范围过大，远远大于脑部面积时，会出现颅骨的局部变形，出现凹陷性骨折。凹陷性骨折的概率约占颅盖骨折的1/3，较多发生在颖部，其次是额、顶部。

本案中，硬脑膜未破裂，但颅骨凹陷>1.0cm，凹陷范围4×4cm2，位于功能区，头部受伤后，伤者身体失去知觉8h。行“左顶骨开颅碎骨清除钦板修复术”。手术的作用是为了防止凹陷的骨折片的刺激及损伤脑组织，防止癫痫和颅内水肿的现象产生。

鉴定是否属于颅骨凹陷性骨折，其凹陷>1.0cm可以作为鉴定伤者病情的指标之一。凹陷骨折可在皮质功能区出现损害症状。凹陷骨折在静脉窦上可能会引起致命性大出血情况，或出现压迫静脉窦从而引起颅内血压上升的症状。颅骨骨折的危险性在于颅骨骨折同时可能引起其他并发症，特别是由于骨折线通过血管沟、静脉窦所致的颅内产生血肿以及颅内感染等。

四、结束语

综上所述，对于出现有严重的颅脑损伤情况，由于颅骨和脑组织的结构受到破坏比较明显，即使出现有颅内的病变情况，发生异议的情况也比较少，但是对于轻微的损伤情况，很容易出现法律与医疗的纠纷。因此，在进行法医的病理分析中，应加强对其外伤的参与度，从而有着的判断。

颅脑损伤的临床医学诊断和法医学鉴定结论有着较为明显的区别，不能仅仅依靠医生的诊断结论或疾病证明书来评定死者的损伤程度。法医学鉴定人必须对临床医学诊断的所有材料包括病历，各种检查等，全面认真地复核，在确证某种类型的颅脑损伤后再作损伤程度评定。对一时弄不清的疑难案例或专科性的问题，必要时可聘请有经验的专科医生或专家共同会诊作出正确诊断，然后才评定损伤程度。对脑外伤综合症、外伤性精神症或一般外伤诱发的病症，法医学鉴定人必须首先鉴别是脑外伤引起还是社会心理因素的原因，不应当轻易的定下外伤性的结论。因为外伤只是作为一种诱发疾病的因素，与死亡也许不存在直接的因果关系，损伤程度评定只能依原始损伤来评定。