XX市医院管理评审汇报材料

XX市中医医院管理评审委员会：

我院自省卫生厅开展部署医院管理评审工作之后，医院领导召开全职工大会提高认识，统一思想，成立了以书记、院长牵头的管理评审工作领导小组及办公室和六个质量小组，针对评审标准逐条自查整改，督导落实，使医院的管理工作上了一个新的台阶。下面就我院开展的各项工作，针对医院管理评审标准及医院管理评审否决标准逐条落实情况向XX市中医医院医院管理评审委员会报告如下：

一、是否存在《否决标准》中规定的相关事项

（一）依法执业

1、超范围执业有□无□√

2、外包、租赁科室有□无□√

3、使用2名以上非卫生技术人员从事诊疗活有□无□√

4、出卖、转让或出租《医疗机构执业许可证》有□无□√

5、非法采、供血有□无□√

（二）医疗安全

发生一级医疗事故医院负完全1起或主要责任1起或2起次要责任

有□无□√

（三）重大事件

1、有财务违纪、违法事件发生（包括非法集资行为、设立小金库、帐外帐、开单提成现象等）

有□无□√ 2、有因管理原因直接造成重大事件，如死亡2人以上或受重伤5人以上或经济损失在50万元以上的事件有□无□√3、被卫生行政部门或其他政府职能部门通报批评以及受到行政处罚

有□无□√（四）宏观控制指标的完成情况

未完成卫生行政部门规定的宏观控制指标有□无□√二、医院基本情况

XX县中医院是全县唯一的一所以使用中医药为主、中西医结合的二级甲等中医医院，担负着XX县及周边地区县（市）60余万人的医疗、预防和保健任务。

全院现有职工436人，拥有各类专业技术人员418人，其中：高级职称11人，中级职称158人，XX市名老中医5人，大学本科以上学历88人，大专169人，并高薪聘请了5位临床医疗专家，形成了一支人才结构合理，医、药、技、护技术力量雄厚的一流中医中药、中西医结合

的职工队伍。

医院占地面积12000平方米，建筑面积30072平方米。医院开设病床250张，实际开放病床400张。设有一内科、二内科、三内科、四内科、一外科、二外科、三外、四外科、妇产科、儿科、针骨科、五官科、糖尿病专科、乳腺病专科等12个病区和一个大型平价药品超市；门、急诊、放射、CT、彩超、电子胃镜、电子结肠镜、心电图、检验、病理等二十四个临床医技科室，能开展普外、骨外、脑外、泌外、妇产科、五官科等各种大中型手术，是新型农村合作医疗、城镇职工、城镇居民医疗保险、人寿保险、交通事故急救的定点医疗单位。

近年来，医院实施建名院、创名科、树名医的精品战略，先后有心血管病专科（二内科）、针灸科、骨伤科、糖尿病专科成为省级、市级重点专科或建设单位。此外，还有肿瘤科（三内科）、乳腺专科、妇产科、五官科、肾病专科等成为县级重点专科，形成了省级、市级、县级专科三级并进滚动发展的良好格局。专科建设带动了人才培养，推动了学科建设，促进了临床疗效，提高了竞争力，提升了经济和社会效益，树立和强化了医院的品牌形象，使医院走出了一条具有中医特色的创新发展之路。

在突出中医特色和优势的同时，积极引进现代化医学科技的先进手段和方法，在更高的技术平台上发挥中医中药的作用，为古老的中医学插上了现代化腾飞的翅膀。先后开展了中西医结合治疗各种肿瘤、内镜下射频消融治疗消化道息肉、胃粘膜脱垂，急性心肌梗塞、脑梗塞超早期溶栓、微创穿刺清除术治疗脑出血、人工全髋关节置换术、妇产科阴

式手术等。新技术的开展，提升了医院综合医疗能力。以腹腔镜手术为主的微创治疗技术处于全市领先水平。

医院仪器设备先进，现拥有多功能螺旋CT、C臂、数字胃肠机、CR （计算机X线摄影系统）、彩超、大型全自动生化分析仪、电子胃镜、电子结肠镜、腹腔镜、冷极射频肿瘤治疗机、免疫治疗机、体外高频热疗机、体腔热灌注治疗机等一大批高、精、尖诊疗仪器，总价值2000余万元。

医院坚持“以人为本、以病人为中心”的服务理念，通过内请、外聘，集合了院内外一流的专家，为患者提供一条龙优质服务，满足了患者不同层次的就医需求。无假日全天候门诊、24小时电话咨询以及优美舒适的环境为患者提供了便利的就医条件。

以科研为先导，通过科技创新带动专科建设和人才建设。“十五”期间以来共引进、开展医、药、护、技新技术、新项目58项；组织职工撰写各类专业学术论文100余篇，其中在市级发表、交流97篇、省级38篇、国家级19篇。

通过院徽、院训、网站及医院文化走廊建设，不断传承和创新医院文化，把“树立精品意识，打造医院品牌，凝聚团队精神，提高医院核心竞争力”做为医院文化建设的目标。

以党委书记、院长向贻平同志为首的新一届党政领导集体自2002年8月上任以来，带领全院广大干部职工，发扬团结进取、务实高效、开拓创新、敬业勤勉、无私奉献的团队精神，使医院的各项工作取得了明显的、突出的成绩，各项业务指标不断被改写、刷新，社会满意度达98%，

社会效益、技术效益和经济效益明显提升。2009年医院门诊人次160518人，出院病人数11537人。年业务收入达到5000万元。医院先后荣获XX市“市级文明单位”、“市级最佳文明单位”、“市级绿化达标单位”、“全县卫生工作先进单位”、“物价信得过单位”、“放心药房”。三：自查情况

（一）、医院管理

1、依法执业：我院严格执行医疗卫生管理法律、法规和规章。《医疗机构执业许可证》合法有效，按时校验。法人、床位数或诊疗科目等注册事项发生变化及时变更。无擅自改变或加挂机构名称及诊疗中心名称。医院人员严格遵守医疗卫生管理法律、法规及规章，定期组织学习《执业医师法》、《中华人民共和国中医药条例》《传染病防治法》、《献血法》、《医疗机构管理条例》、《医疗事故处理条例》等法律、法规，每年大于两次。严格按照卫生行政部门核准的诊疗科目执业，无非卫生技术人员从事诊疗活动。建立健全各项规章制度和岗位责任制。

2、组织机构和管理：我院管理组织机构设置合理，能够满足医院各项管理工作需要。行政人员占职工人数的比例小于20%。我院实行院长负责制，院级领导把主要精力用于医院管理工作，积极推进医院管理执业化进程。院级领导接受社区的市级以上卫生行政部门组织的医院管理专业知识培训，了解和掌握国家有关卫生管理法律、法规和规章以及有关卫生政策。建立院、科两级管理责任制，落实奖惩制度。制定年度工作计划和中、长期发展规划并组织实施。

3、人力资源管理：各科室人力资源配备合理并满足工作需要，专业技

术人员均具备相应岗位任职资格。各管理部门负责人参加相应管理和法律、法规、规章等管理知识培训。建立卫生专业技术人员梯队建设制度、继续教育制度并组织实施。聘用的三级医师结构合理。护理人员的数量与梯队结构合理，满足保证护理质量的需要。医技人员本专科以上学历占50%以上；有临床重点专科建设规划和实施方案，省级中医重点专科1个。市级中医重点专科（专病）3个。临床各专业学科带头人专业技术水平领先。严格实行岗位职务聘用制。对技术人员实行职称和职务评聘分离制。制定卫技人员配置标准、聘用办法与程序、实际服务能力评价办法与程序，并建立个人技术档案。

4、医疗、医技、药事、输血管理：建立健全医疗质量、病案、药事、感染、输血等管理组织及其工作制度，明确职能，履行职责。建立医疗风险预警机制，增强反映和处理能力。各相关职能部门能及时、妥善处理医疗纠纷，协调医患关系。

5、应急管理：有重大抢救、医疗意外、重大院内感染等医疗风险的预警机制和应急预案。各职能部门能及时、妥善处理医疗纠纷，协调医患关系。制定突发事件应急预案并组织演练。能承担突发公共卫生事件和灾害事故的紧急医疗救援任务。能及时、妥善处理医院内部发生的突发事件。

6、信息系统：能够系统、及时、准确的收集、整理、分析和反馈有关医疗质量、安全、服务、费用和绩效的信息。信息系统满足医院管理和临床工作需要。医院信息系统（HIS）符合《中医医院信息化建设基本规范（试行）》的规定，与其他医疗机构、卫生行政部门能够实现信息

共享。

7、财务管理：只设置一个财务管理部门，并按工作需要科学设置会计岗位。医院的一切财务收支、核算工作均纳入财务部门统一管理。按照《会计法》、《医院会计制度》和《医院财务制度》及国家有关规定，设置会计科目，建立帐簿，进行会计核算、编制会计报表。建立医院内部财务管理和内部稽核、控制制度。加强医院成本核算，降低运行成本。建立规范的经济活动决策机制和程序。实行重大经济事项领导负责制和责任追究制，责任落实到人。建立医院奖金分配综合目标考核制度。严格执行国家价格政策，严格管理医疗服务收费和药品价格。

8、建设、设备和后勤保障管理：医院的发展建设符合区域卫生规划和医疗机构设置规划。医院的建筑布局体现了“以病人为中心”的服务理念，满足医疗服务流程需要。建立健全医疗设备采购、保养、维修与更新制度，设备均处于完好状态。后勤工作保障满足了临床工作需要。（二）、医疗质量管理与持续改进

1、建立健全院、科二级质量管理组织：医疗质量管理组织人员结构合理，院、科二级质量管理组织分工明确，协作机制健全。院长作为医院医疗质量管理第一责任人，领导医疗质量管理工作。各科室主任全面负责本科室医疗质量管理工作。医疗质量管理职能部门行使指导、检查、考核、评价和监督职能。医疗质量管理实行责任追究制。

2、实施全程医疗质量管理与持续改进：制定全面、系统的医疗质量管理和持续改进计划。认真执行医疗质量和医疗安全的核心制度，能有效的防范、控制医疗风险，及时发现医疗质量和安全隐患。加强全员质量

和安全教育，牢固树立质量和安全意识，提高全员质量管理与改进的意识和参与能力，严格执行医疗技术操作规范和常规。医务人员经考核“三基三严”人人达标。通过检查、分析、评价、反馈等措施，持续改进医疗质量。充分发挥中医药特色优势，不断提高中医辨证论治水平，理法方药水平。

3、医疗技术管理:医疗技术管理符合国家有关规定。具有与开展的技术或项目相适应的技术力量、设备与设施，以及确保患者安全的方案。对新开展的医疗技术的安全、质量、疗效、费用等情况进行全程追踪管理和评价，及时发现医疗技术风险，并采取相应措施，以避免医疗技术风险或将其降到最低限度。鼓励对中医药传统疗法的继承与发扬，积极探索临床诊疗新技术。无未经批准或安全性和有效性未经临床实践证明的技术。

4、重点中医专科质量管理与持续改进：制定专科发展规划、工作计划，并组织实施。医院心血管专科已通过省厅验收被命名为省级中医重点专科。针灸科、骨伤科、糖尿病专病通过市卫生局验收成为市级中医重点专科。重点专科学科带头人及人才梯队能满足中医内涵建设需要。制定了发挥中医特色的具体措施并组织实施。制定并不断完善常见病及特色病种诊疗常规，并在临床工作中执行。重点专科急危重症处理能力和诊疗质量不断提高，在急危重症救治中应用中医药＞50%。特色病种的辨证论治水平，诊断与鉴别诊断水平不断提高。药物使用安全，合理。中医治疗率≥70。各重点专科均有相应的特色自制制剂。

5、主要专业部门质量管理与持续改进：⑴非手术科室住院患者均有适

宜的中医，中西医结合诊疗常规。诊断及时、准确，检查合理、适宜，治疗规范、恰当。⑵手术科室住院患者均有适宜的诊疗计划。诊断及时、准确，检查合理、适宜，治疗规范、恰当。实行手术分级管理制度，围手术期管理措施到位，麻醉工作程序规范。无合并症的择期手术患者术前住院日不大于3天。根据诊疗常规，合理评价住院患者的诊断、治疗质量和医疗安全相关内容。⑶门诊根据工作量及需求，合理安排专业技术人员，提高门诊确诊能力，保证门诊诊疗质量。门诊病历管理规范。

⑷急诊专业设置合理，人员相对固定。值班医师能够胜任急诊抢救工作。建立急诊、入院、手术“绿色通道”，急诊服务能及时、安全、便捷、有效。急危重患者抢救成功率较高。急救设备齐全、完好，较好的满足急救工作需要。医护人员能够熟练、正确使用。⑸重症监护病房设置符合效益原则，人力资源配置专业化，严格执行患者入、出标准。设备、设施以及相关医技科室的服务都能较好的保证临床工作的需要。⑹感染病科建设符合规定，有专门部门和人员负责感染病疫情报告工作，并按规定报告。⑺临床检验实验室设置集中，统一管理，资源共享。实验室管理统一标准，统一制控，保证质量。贯彻落实《病原微生物实验室生物安全管理条理》等有关规定。临床检验项目满足临床需要，能提供24小时急诊检验服务。检验报告及时、准确、规范，有严格的审核制度。

⑻病理工作能满足临床工作需要，建立并执行标本核对制度。病理报告及时、准确、规范，有严格的审核制度。⑼医学影象专业设置及设备是、设施满足临床需要，能24小时提供急诊检查服务。医学影象资料质量符合临床工作要求，报告及时、准确、规范，有严格的审核制度。环境

保护与个人防护达到标准。⑽药剂科贯彻落实《药品管理法》、《医疗机构药事管理暂行规定》和《处方管理办法（试行）》等有关规定。药品供应满足临床需要，部门布局合理，管理规范，能为患者提供安全、及时人性化的服务。按国家有关规定对特殊管理药品进行管理、储存与使用，有严格的使用规范于程序，有安全保证措施。⑾有独立的输血科，落实《输血法》和《医疗机构临床用血管理办法》、《临床输血技术规范》等有关规定。无非法擅自采血事件发生。满足临床24小时用血需要。制定并实施了控制输血感染的方案。能很好的掌握输血适应症，科学、合理用血。⑿医院感染科布局、设施和工作流程符合医院感染预防与控制的要求，落实院感染的检测、报告制度。认真落实《医院感染管理规范》、《消毒技术规范》，加强对医院感染控制重点部门的管理。全院医务人员均严格执行无菌技术操作、消毒隔离工作制度、手卫生规范。医院有医疗废物管理的规章制度，医疗废物按国家规定分类收集，密闭运送。有污水管理制度、处理设施及专人负责，污水排放符合国家标准。按规定可重复使用的医疗器械严格的消毒或灭菌。一次性使用无菌医疗用品使用、存放符合国家标准。合理使用抗菌药物，开展耐药菌株检测。医院有职业暴露感染后的紧急预案、措施及登记制度。有职业暴露防护的专项经费。

⒀病案管理贯彻落实《医疗事故处理条理》、《中医、中西医结合病历书写基本规范（试行）》和《医疗机构病历管理规定》等有关规定。医疗文书书写及时、准确、完整、规范。建立、健全病历全程质量监控、评价、反馈制度。建立病案管理制度。为医疗、教学、科研提供相关服

务。按规定为患者或其他代理人、卫生行政部门、医学会、保险机构、公安、司法等部门复印或复制病历资料，并按规定保护患者隐私。

6、护理质量管理与持续改进：医院根据其功能任务，有健全的护理管理组织体系，责任明确。护理管理部门结合医院实际情况制定护理工作制度，并有相应的监督与协调机制。对各级各类护士的资质、各岗位的技术能力有明确的要求。对各护理单元护士人力的配置有明确的原则与标准，确保满足实施等级护理的质量与患者安全的需要。制定了紧急情况下的护理人员资源调配预案。有“三基三严”培训计划，院内年培训率达100%，院外培训率20%。护理部具备护理科研能力。有健全的护理工作制度、岗位职责、护理常规、操作规程等文件。护士按照《中医中西医结合病历书写基本规范（试行）》进行护理文书书写，每月有一次质量评审。制定落实了基础护理质量评审标准，基础护理合格率达96%。临床护理工作体现了人性化服务，体现患者知情同意权与隐私权。基础护理与等级护理的措施到位。有护理安全管理制度及措施，制定并实施护理缺陷报告和管理制度，完善专项护理质量管理制度，能够应对护理差错评审的结果，改进相应的运行机制与工作流程、工作制度。护理部对急诊科、重症监护病房、手术室、血液净化室等部门重点管理，定期检查、改进。保证了对危重患者实施安全的护理操作。能为患者提供适宜的康复和健康指导。保证各种医技检查的护理措施到位。能按常规落实危重患者护理，措施具体，记录规范完整。

（三）、医疗安全

1、医院开展全员医疗服务安全教育，树立医疗服务安全意识。卫生人

员培训率达90%以上。针对所发生的医疗事故、医疗事故争议进行分析，发现存在的医疗安全隐患，提出相应的整改措施。制定重大医疗过失行为和医疗事故防范预案，及时报告、分析、处理重大医疗过失行为和医疗事故。有防范非医疗事故因素引起的意外伤害事件的措施。有保护医务人员职业安全的措施。

2、建筑、设备、设施安全。设备、设施安全运转，无漏电、漏气、漏水等。消防设备齐全，通道通畅，标志醒目，专人管理，并设有消防预警系统。有双路供电系统和自备发电配送电能力，保证重点部门的用电需要。医院绿化总体布局合理，维护良好，绿化面积占总用地面积的35%。

3、危险物品及要害部门安全。建立了医用放射性物质、剧毒试剂等危险物品的安全管理制度。有处理放射事故等意外事件的预案。加强重要部门的安全管理。

（四）、医院服务

1、维护患者的合法权益。能提供多层次的医疗护理服务，满足患者不同层次的需要。尊重患者的知情同意权、隐私权、选择权等权利，按照法律、法规、规章等有关规定进行手术、检查、特殊治疗等。均获得患者的书面知情同意书，很好的保护了患者的隐私。定期召开座谈会及落实患者反馈意见。及时、妥善处理和反馈患者的投诉。定期收集病人对医院服务中的意见，并能及时得以改进。

2、规范服务行为和医德医风。能做到尊重、关爱患者，主动、热情、周到、文明服务。有医德医风建设的制度、奖惩措施。无使用无批号、过期、变质、失效药品，无未经批准擅自生产、销售、使用未经批准的

制剂。医院制定廉洁行医的规定和制度，有督察措施。无各种名义、形式给予的回扣、统方费、开单提成等。无通过各种渠道收取回扣或提成。落实首诊负责制。患者和社会对医疗服务比较满意。

3、优化服务环境和完善服务流程。门诊设有就诊咨询、导医台以及其他便民措施。服务环境和设施清洁、舒适，医院标识清楚、醒目。医院布局合理，缩短患者等候时间。采取措施提高医技科室工作效率，大大缩短了出具检验、检查报告时间。会诊医师按规定及时到位。

4、严格价格管理，杜绝了不合理收费。无自定收费项目、超标收费、重复收费、分解收费和比照项目收费等现象。无帐外帐和“小金库”等现象。严格执行国家有关药品、高值耗材集中招标采购政策规定，对中标药品、高值耗材按照合同采购，合理使用。建立了价格公示制、查询制、费用清单制。患者费用结算便捷。

（五）、医院绩效

在服务过程中，始终把社会效益放在首位，履行相应的社会责任和义务。认真完成卫生下乡、支农、对口支援贫困山区、组派救灾医疗队等政府指令性任务，并积极参加政府组织的社会公益性活动。承担突发公共卫生事件和重大灾害事故紧急救治任务。积极开展健康教育、科普宣传，普及防病知识，不断提高公民的健康意识。工作效率较高。经济运行状态良好。

四：存在问题

1、人力资源配置不尽合理，中医药专业技术人员比例不足。护理人员数量未能达到0.36名/每床。

2、中医辨证论治准确性有待进一步提高，急诊中医药使用率不足。

3、药事部门人力资源配置不尽合理，药剂师及以上人员人数不足，药师参与临床工作情况有缺陷。

4、专项护理质量管理制度资料不完善。

5、实施对护士的绩效考核和工作评价有缺陷。资料不完善。

6、基础护理与等级护理措施不到位。

7、医院感染管理中手术室布局有缺陷。

8、急诊科学科设置有缺陷。

五：改进措施

在今后的工作中，针对自查存在问题逐项落实，引进必要的临床护理人员，中医药专业技术人员，使人力资源配置渐趋合理。加强中医药专业技术人员梯队建设及中医人才培养，提高辨证论治水平。加强护理级别管理，认真督促落实基础护理。进一步完善专项护理管理制度：如各类导管脱落，病人跌倒，压疮等。补充完善护士绩效考核和工作评价资料，认真进行考核评价。进一步规范医院急诊科建设，提高急诊中医药使用率。

六：医院管理评审自查得分一览表：

序号评审分组及内容应得分扣分得分

一、医院管理480 17 463

1 依法执业60 60

2 组织机构和管理65 7 58

3 人力资源管理80 6 74

4 医疗、药事、护理和医技管理6

5 60

5 应急管理20 20

6 信息系统50 2 48

7 财务管理70 70

8 建设、设备和后勤保障管理70 2 68

二、质量安全管理与持续改进2160 69 2091

1 建立健全院、科两级质量管理组织45 3 42

2 实施全程医疗质量管理与持续改进65

3 62

3 医疗技术管理85 5 80

4 重点中医专科质量管理与持续改进140 10 130

5 主要专业部门质量管理与持续改进1620

（1）非手术科室质量管理与持续改进105 5 100

（2）手术科室质量管理与持续改进160 10 150

（3）门诊工作质量管理与持续改进60 2 58

（4）急诊质量管理与持续改进155 10 145

（5）重症监护病房质量管理与持续改进130 130

（6）传染病管理75 75

（7）临床检验质量管理与持续改进215 5 210

（8）病理质量管理与持续改进60 60

（9）医学影像质量管理与持续改进120 120

（10）药事质量管理与持续改进120 5 115

（11）输血质量管理与持续改进100 100

（12）医院感染管理与持续改进245 5 240

（13）病案质量管理与持续改进75 75

6 护理质量管理与持续改进205 6 199

三、医疗安全120

1 医疗服务安全60 5 55

2 建筑、设备、设施安全45 45

3 危险物品及要害部门安全15 15

四、医院服务

1 维护患者合法权益80 80

2 服务行为和医德医风90 90

3 服务环境和服务流程45 3 42

4 严格价格管理，杜绝不合理收费60 60

五、医院绩效100

1 社会效益34 34

2 工作效益32 2 30

3 经济运行状态3

4 2 32

湖北省中医医院管理评审评分数

序号评审内容应得分得分

1 医院管理200 192

2 医疗质量管理与持续改进480 464

3 医疗安全120 115

4 医院服务100 98.4

5 医院绩效100 96

总分1000 965.4