神经外科医院感染抗菌药物应用专家共识(2012)

静脉滴注联合鞘内注射盐酸去甲万古霉素对颅内感染

静脉滴注联合鞘内注射盐酸去甲万古霉素对颅内感染北京燕化医院 102500 北京【摘要】目的：探讨颅内感染患者静脉滴注联合鞘内注射盐酸去甲万古霉素的疗效、安全性及最佳给药剂量、给药方法。

方法：选取2019年2月至2021年2月我科60例开颅术后并发颅内感染患者资料。

观察组30例静脉滴注盐酸去甲万古霉素0.8g每12小时一次，对照组30例静脉滴注万古霉素(稳可信)1.0g每12小时一次，两组均同时联合三代头孢或美罗培南。

结果：观察组痊愈16例，显效8例，进步3例，总有效率为90.00%，对照组痊愈18例，显效6例，进步4例，总有效率为93.33%，两组患者总疗效比较无明显差异(P>0.05)，颅内感染患者采用静脉滴注联合鞘内注射盐酸去甲万古霉素进行治疗，相比于静脉滴注联合鞘内注射万古霉素(稳可信)，其在改善脑脊液中WBC、Pro、GLu、CL-及外周血液中WBC指标方面，达到同等疗效。

关键词：盐酸去甲万古霉素，万古霉素，颅内感染，脑脊液，腰大池引流，鞘内注射颅内感染是神经外科开颅术后比较严重的并发症之一[1-4]。

颅、脑的解剖结构比较复杂，生理构造比较特殊，一旦出现颅内感染，处理起来比较困难。

国内外多种抗感染指南中万古霉素(稳可信)被确定为治疗颅内革兰阳性球菌的首选药物[5,6]。

但万古霉素(稳可信)价格较高，且治疗周期较长，而盐酸去甲万古霉素价格低廉，对革兰阳性球菌(金葡菌、链球菌、肠球菌)有良好的抗菌作用。

2019年2月至2021年2月我科试行对颅内感染患者选用盐酸去甲万古霉素，静脉滴注联合鞘内注射，现将初步经验性治疗结果报告如下。

材料与方法1 一般材料选取2019年2月至2021年2月我科60例开颅术后并发颅内感染患者资料。

入组所有患者临床资料完整。

本研究将入组患者通过随机数字表法随机分为两组即：观察组和对照组。

观察组30例患者，其中女性14例，男性16例；年龄为26-75岁，平均(53.16±11.73)岁；入院诊断脑外伤5例，脑出血19例(基底节区出血破入脑室或脑室出血17例，基底节区出血未破入脑室1例，小脑出血1例)，颅内动脉瘤4例，面肌痉挛(继发性)1例， 1例女性患者在外院动脉瘤术后继发颅内感染一月转入我科。

神经外科医院感染抗菌药物选用

脑脓肿1 金葡、肠杆
脑膜炎2
表葡、金葡、万古霉素15mg/kg iv q8h 铜绿、鲍曼 +（头孢吡肟或头孢他啶2g 不动 iv q8h）
万古霉素15mg/kg iv q8h +（美罗培南2g iv q8h）
备注： 1、手术后或外伤后脑脓肿：万古霉素谷浓度维持在15-20ug/mL。怀疑铜绿换头孢吡肟或头孢他啶。 2、脑外科手术后/脑室切开术后/腰椎导管后/脑室腹腔分流术后或穿透性创伤伴有或不伴有颅底骨折引起的脑膜炎：青霉素或头孢严重过敏：G-杆菌感染可考虑氨曲南2g iv q6-8h，或环丙沙星400mg iv q8-12h。
（大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌、肠道杆菌属、变形杆菌属、粘质沙雷菌）
推荐药物
早发型且无病原菌MDR 危险因素
头抱曲松氨苄西林/舒巴坦左氟沙星、莫西沙星或环丙沙星厄他培南
迟发性或有病原菌MDR 危险因素
上述病原菌+MDR病原菌有：铜绿假单胞菌产ESBLs肺炎克雷伯菌不动杆菌属 MRSA 嗜肺军团菌
神经外科手术部位感染（SSI）
中枢神经系统不良反应
亚胺美洛头孢头孢头孢头孢环丙 TMP培南培南他啶曲松吡肟呋辛沙星左氧 SMX 头昏、头晕头痛意识模糊癫痫发作 + + 2% + 3% 1% 罕见 2% 罕见 3.5% 罕见 1% + + 6% 罕见 + 罕见 + 甲硝唑 ++ + + +
ห้องสมุดไป่ตู้
检测折点，而不是真正的MIC
感染菌对同一种药物的MIC越小，效果越好不同种抗菌药物之间MIC无可比性

神经外科感染诊治专家共识

意识障碍
危险因素之意识障碍
吞咽、咳嗽等生理反射
减弱或消失
痰、血和呕吐物等不易排出
下呼吸道阻塞
肺部感染
长期留置导尿管
尿路感染
1.邓敏,林宁.神经外科医院感染相关危险因素临床研究——非条件Logistic模型.中华医院感染学杂志,2005;15(7):739-742. 2.罗良生,李英斌,张健等.神经外科医院感染的特点及病原菌耐药性分析.中国临床神经外科杂志,2008;13(10):600-603.
其他相关危险因素
手术持续时间长（>4小时）再次手术者 NNIS危险评分>0分等
周炯,李桂平,王爱等.颅脑手术部位感染率及危险因素前瞻性研究.中华神经外科杂志,2007;23(10):758-760.
神经外科医院感染应对措施
提高预防意识加强基础护理尽量缩短住院时间积极治疗神经系统原发病在侵入性诊疗时严格无菌操作根据感染部位及临床表现合理选用药物
神经外科医院感染的危险因素
侵入性操作意识障碍高龄住院时间长
罗良生,李英斌,张健等.神经外科医院感染的特点及病原菌耐药性分析.中国临床神经外科杂志,2008;13(10):600-603.
危险因素之侵入性操作
侵入性操作是神经外科医院感染的首要危险因素1
机械性损伤
破坏机体正常的防御和屏障机制
危险因素之高龄
老年人免疫力低下，原发病重，易发生医院感染
李梅,胡三莲.神经外科重症监护病房医院感染调查及护理对策.实用诊断与治疗杂志,2008;22(5):393-394.
危险因素之住院时间长
随着住院时间的延长，医院感染发生率明显增加1 研究显示，当住院时间>30天时，医院感染发生率显著增加

神经外科医院感染抗菌药物应用专家共识(最全版)

神经外科医院感染抗菌药物应用专家共识(最全版)医院感染(hospital－acquired infection, HAI)是神经外科患者常见并发症，不仅影响患者的预后及转归，同时增加医疗费用，延长住院时间，给患者和社会带来巨大的经济负担[1]。

为规范神经外科患者医院感染的诊治工作，中华医学会神经外科学分会、中国医师协会重症医学医师分会和中国病理生理学会危重病医学专业委员会共同组织了国内35位相关领域专家学者，并成立了由5位专家组成的编写秘书组，对近年来神经外科医院感染的流行病学、病原学及耐药现状、临床诊断和治疗的最新文献进行了分析，最终形成《神经外科医院感染抗菌药物应用专家共识(2012)》(以下简称共识)，供临床医务人员参考。

一、神经外科医院感染总论1．神经外科医院感染发生率与常见部位：医院感染是指住院患者在医院内获得的感染，包括在住院期间发生的感染和在医院内获得出院后发生的感染。

但不包括入院前已出现或入院时已存在的感染[2]。

美国疾病控制与预防中心(CDC)规定医院感染为患者在住院48 h以后发生的感染[3]。

(1)神经外科医院感染发生率：神经外科患者具有病情重、住院时间长、手术创伤大、侵入性操作多、昏迷及卧床时间长等特点，因此医院感染发病率较高。

近期临床研究显示，我国神经外科医院感染患病率在6.37%～9.60%[1,4,5]，高于同期平均医院感染患病率的3.23%[1]。

神经外科重症监护病房(ICU)的医院感染患病率更高，约为20%，这是因为ICU患者病情更重，侵入性医疗操作更多，且ICU病房较易发生耐药菌株流行，更易发生感染[6,7,8]。

(2)神经外科医院感染常见部位：神经外科医院感染主要包括下呼吸道感染、泌尿道感染、手术部位感染等。

一项荟萃分析对38 834例神经外科住院患者的分析显示：呼吸道感染占神经外科医院感染的54%，泌尿道感染占14.0%，手术部位感染为13.2%，血源性感染为2.8%[9]。

中国神经外科重症患者感染诊治专家共识

神经外科VAP经验性抗菌药物治疗
无MDR高风险因素选择下列一种药物：抗假单胞菌的普通 β内酰胺类抗菌药物或碳青霉烯抗菌药物或单环β内酰胺类
中国神经外科重症患者感染诊治专家共识（2017/6/6）
编自：中华学杂志. 2017年6月6日第97卷第21期
目录神经外科重症患者感染概括
肺部感染
中枢神经系统感染
背景
2012年中华医学会神经外科学分会及中国医师协会重症医学医师分会联合发表了《神经外科感染抗菌药物应用专家共识（2012）》 2015年国家卫生与计划生育委员会发文再次强调抗菌药物的应用管理中国神经外科重症患者感染诊治专家共识（2017），主要针对神经外科重症患者医院获得性细菌性中枢神经系统感染、肺部感染等
神经外科肺部感染的危险因素
神经重症患者呼吸道感染危险因素较一般患者复杂。危险因素可分为患者神
经重症疾病相关因素、基础健康状态和合并症、治疗干预措施相关因素三大
方面：（1）意识障碍、吞咽功能障碍、气道保护功能下降、合并肺部创伤、严重多发伤、麻醉手术时间长、术后延迟复苏及急性应激反应（2）高龄、糖尿病病史、合并免疫系统基础疾病等慢性病变; （3）体位、机械通气时间和途径、呼吸道管理流程、营养支持情况、血糖管理、质子泵抑制剂、糖皮质激素使用、镇痛镇静、低温治疗等
神经外科感染发生率和常见部位
神经外科住院患者医院获得性感染总体发生率为约6-12%，主要类型是HAP、 VAP、SSI，此外有尿路感染、导管相关性血流感染、消化道感染、压疮在细菌流行病学方面，主要是凝固酶阳性葡萄球菌、金黄色葡萄球菌、大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌、鲍曼不动杆菌、铜绿假单胞菌、肠球菌等
(或)VAP的经验性治疗提供病原学数据。

如何选择抗感染药物

碳青霉烯筛选或诱导SM（嗜麦芽窄食单胞菌）
碳青霉烯类的使用是嗜麦芽窄食单胞菌多重耐药的危险因子
Risk Factors for Infections With Multidrug-Resistant Stenotrophomonas maltophilia in Patients With Cancer. CANCER 。2007；109（12）：2615-22
上呼吸道
肺炎链球菌流感嗜血杆菌酿脓链球菌
下呼吸道(社区)
肺炎链球菌流感嗜血杆菌肺炎克雷伯菌军团菌支原体，衣原体
下呼吸道(院内)
肺炎克雷伯菌铜绿假单胞菌肠杆菌属沙雷菌属金黄色葡萄球菌
脑膜炎
肺炎链球菌脑膜炎奈瑟菌流感嗜血杆菌 B组链球菌大肠埃希菌李斯特菌
注意特殊修正因子/特别是先期抗菌药物对细菌学的影响
47%
VRE
青霉素结合蛋白结合力下降
• 肺炎克雷伯菌碳青霉烯酶(KPC) 耐药菌株的出现与碳青霉烯等药物广泛应用相关，造成肺炎克雷伯菌对碳青霉稀类抗生素敏感性下降
• 目前KPC酶已从肺炎克雷伯菌向肠杆菌属细菌、大肠埃希菌等其他肠杆菌科细菌及非发酵菌传播
碳青霉烯 NO WORK
4种革兰阴性菌碳青霉烯耐药趋势
血常规及中性分类
CRP NAP PCT?
区分感染、非感染
帮助判定病原体
CRP与急性炎症活动度和感染严重程度有良好的相关性
（1）CRP值为10-50 mg/L表示轻度炎症（2）CRP值升为100 mg/L左右表示较严重的疾病（3）CRP值大于100 mg/L，炎症活动明显，细菌感
染严重
CRP的测定，可用来对下列情况治疗监测：（1）在许多急性感染时，作为最有效使用抗菌药物治疗的依据。（2）在高危病人缺少微生物学诊断时，进行抗菌药物治疗。（3）在CRP下降至正常时，中断抗菌药物治疗。

神经外科常见感染的抗菌药物应用

前需急性肾脏替代治疗
所在病区>10%革兰阴性菌对单药治疗耐药，或当地抗菌谱未知
有MDR高危因素或合并需要联合治疗的影响因素
选下列1种药物：覆盖抗假单胞菌的普通β内酰胺类抗菌药物或单环β内酰胺类联合用药（1）覆盖抗假单胞菌的氨基糖苷类或喹诺酮类抗菌药物；（2）万古霉素 15mg/kg静脉滴注，2-3次/d或者利奈唑胺 600mg ivgtt bid
二、中枢神经系统感染
疗效评判标准及治疗时程：
疗效评判标准：1 ～ 2周内连续3次如下指标正常为临床治愈。①脑脊液细菌培养阴性；②脑脊液常规白细胞数量符合正常标准；③脑脊液生化糖含量正常；④ 临床体征消失； ⑤体温正常； ⑥血液白细胞及中性粒细胞正常（除外其他部位感染所致细胞数异常）。治疗时程：中枢神经系统感染推荐长程治疗，典型感染的治疗时程为4 ～8周。符合临床治愈标准后继续应用抗菌药物1 ～2周。
头孢吡肟2g ivgtt tid
1）耐药低风险的肠球菌首 1）可选用去甲万古霉素0.8g ivgtt 2次/d；2）对选氨苄西林2g ivgtt 6次/d；2）万古霉素耐药、不敏感、过敏或疗效差可选利奈耐药肠球菌首选糖肽类药物唑胺替代万古霉素；3）如果对利福平敏感可联万古霉素15-20mg/kg，ivgtt 合用药：600mg po qd 2-3次/d（具体方案根据体外药敏）
使用疗程一般7-14天，功能低下者可适当延长疗程，直至细菌清除、肺炎控制。无MDR菌风险的HAP和（或）VAP推荐疗程7-8d；有MDR菌感染风险的推荐至少14d的疗程。
三、肺部感染
神经重症肺部感染的预防措施：
与器械相关的预防：减少外源性污染，包括呼吸机清洁与消毒、呼吸回路的更换等；
三、肺部感染

神经外科肺部感染抗菌药物应用

第二大类：
浓度依赖性抗菌药物 • 氨基糖苷类、氟喹诺酮类、硝基咪唑类 • 研究证明Cmax/MIC为8～10左右为最佳治疗参数，但
应在安全范围之内 • 24h AUC/MIC与疗效相关 • 对革兰阳性、阴性菌均具有PAE
氨基糖苷类药物PK/PD研究
氨基糖苷类抗菌药对治疗细菌引起的严重感染有很好的疗效，其抗菌谱广，抗菌活性强，然而由于其耳、肾毒性较大，限制了其在临床的广泛应用。
对有“经验”的医师来说，经验治疗不同的药物敏感性选用
是简单、易行的方法
不同抗菌药
对没“经验”的医师来说，是“瞎蒙”
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经验治疗不是无目标的用药
• 经验治疗≠广覆盖治疗（“大万能”）≠使用广谱抗菌药 • 经验治疗中“隐含”着病原治疗，是针对某部位感染的常
见病原菌的治疗
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多重耐药细菌预测
• 进行初始经验性抗生素治疗时，须确定是否为多重耐药（ MDR）细菌感染，从而判断是否有必要使用广谱抗生素。
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25600 6400 1600 400 100 25 6.25 1.6
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256 克 qd=256 克/天
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02
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4 6 8 10 12 14 16 18 20 22 24
齐鲁医院
β-内酰胺类抗生素
时间依赖性抗菌药物，当药物浓度达到较高水平（4倍MIC）后，再增加浓度，并不能增加其杀菌作用。
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3.1
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