痴呆病例模板
老年痴呆病历范文
老年痴呆病历范文一、基本信息。
姓名：李大爷。
性别：男。
年龄：75岁。
住址：[具体住址]二、病史采集。
# （一）现病史。
李大爷这毛病啊，大概是从两年前开始有点苗头的。
最开始呢，家里人就发现他老是忘事儿。
就说有一次啊，他早上起来，老伴儿给他做好了早饭放在桌上，还叮嘱他吃了，结果呢，等老伴儿忙完一圈回来，发现大爷正坐在那儿发呆，早饭动都没动，问他为啥不吃，他一脸茫然，说不记得有早饭这回事儿了。
现在啊，他出门也成问题了。
就前几天，他自己出去遛弯儿，走着走着就找不着回家的路了。
还好小区里有个热心的小伙子，知道大爷住在这儿，就把他给送回来了。
这可把家里人吓得不轻，从那以后啊，都不敢让他一个人出门了。
# （二）既往史。
大爷身体以前还算可以，就是血压有点高，吃了好些年降压药了，一直控制得还凑合。
年轻的时候得过一次肺炎，不过治好了，也没留下啥后遗症。
没有啥重大的手术史，就是拔过几颗牙，那也是好多年前的事儿了。
# （三）家族史。
家里人倒是没听说有谁得过老年痴呆这种病，他老伴儿身体也还硬朗，子女们也都健健康康的。
三、体格检查。
一般情况：神志还算是清楚的，但是精神状态有点萎靡不振。
营养状况中等，身材有点消瘦，可能是最近食欲不太好的原因。
生命体征：体温36.8℃，脉搏75次/分，呼吸18次/分，血压130/80 mmHg（在吃降压药的情况下，这个血压还算正常）。
头部检查：头颅大小正常，无明显畸形。
头发花白稀疏，头皮没有啥破损或者肿物。
神经系统检查：记忆力方面，简单的数字记忆都很困难。
比如说让他记住三个数字，3、5、7，过一会儿再问他，他就完全想不起来了。
定向力也有问题，问他现在是上午还是下午，他都要想半天，而且还经常答错。
也不知道自己在哪个城市，就觉得周围的环境很陌生，虽然他在这个小区住了几十年了。
运动系统还凑合，四肢的肌力、肌张力基本正常，能自己慢慢走路，但是平衡感好像比以前差了些，走路有点摇晃，像个刚学走路的小娃娃。
痴呆患者现病史范文
痴呆患者现病史范文
咱今天唠唠[患者姓名]这位大爷（大妈）的情况哈。
这大爷（大妈）以前那可精神着呢，啥事都门儿清。
就从大概[具体时长，如两三年前]开始吧，家里人就慢慢觉着有点不对劲儿了。
最开始呢，是记性不太好了。
就像有一次，大爷（大妈）出去遛弯儿，回来的时候就找不着家了。
在小区里转了好几圈，幸好碰到个熟悉的邻居，给送回了家。
家里人就寻思着，可能是人老了，偶尔迷糊一下也正常。
可是啊，这记性差就像个小怪兽一样，越来越厉害。
以前大爷（大妈）特喜欢看的电视节目，什么京剧啊、老电影啊，现在播的时候，他（她）都想不起来名字了。
还老是把家里人的名字叫错，管儿子叫成自己兄弟的名字，你说逗不逗，但这背后其实也挺让人揪心的。
再后来呢，生活上也开始犯糊涂了。
早上起来刷牙，能把牙膏挤到梳子上，拿着梳子就往嘴里塞，可把家里人吓了一跳。
做饭的时候也乱套了，把盐当成糖放，那做出的菜啊，那味道简直了，没法形容。
在这期间呢，家里人也带着大爷（大妈）去看过医生。
做了一些检查，医生说可能是大脑有点萎缩，怀疑是痴呆的早期症状。
给开了点药，刚开始吃的时候，感觉好像有点效果，记性差的情况好像没那么快恶化了。
但是最近这半年啊，情况又严重了不少。
大爷（大妈）现在连自己的衣服都穿不利索了，扣子能扣错位，裤子有时候都能前后穿反。
晚上睡觉也不踏实，经常半夜起来在家里乱走，嘴里还嘟囔着一些谁也听不懂的话。
这可把家里人急坏了，到处打听有没有更好的治疗办法。
这不，就又把大爷（大妈）带到咱们这儿来了，希望能让大爷（大妈）的情况好起来呢。
阿尔茨海默病病历范文
阿尔茨海默病病历范文一、基本信息。
1. 患者姓名：王大爷。
2. 性别：男。
3. 年龄：75岁。
4. 职业：退休工人。
二、现病史。
王大爷这情况啊，就像是脑海里的橡皮擦，一点一点把记忆给擦没了。
大概从两年前开始吧，家里人就觉得他有点不对劲。
开始的时候，就是偶尔忘事儿，就像出门倒个垃圾，结果垃圾还在手里，人就回来了，站在门口还纳闷自己出去干啥来着。
家里人一开始也没太在意，觉得年纪大了，记性差点正常。
可是啊，这情况就像滚雪球一样，越来越严重。
他渐渐开始忘记一些重要的日子，连自己和老伴儿的结婚纪念日都不记得了。
这可让老伴儿有点小伤心呢。
再后来啊，王大爷连家里人的名字都开始混淆，管儿子叫成自己弟弟的名字，这可把一家人吓得不轻。
而且他的生活能力也慢慢下降了。
以前王大爷可是能自己把自己拾掇得干干净净的，现在穿衣服都费劲，扣子经常扣错，就像个调皮的小孩似的。
做饭更是不敢让他做了，有一次他居然把盐当成糖放了好几大勺在粥里，那粥咸得就像海水似的，根本没法喝。
三、既往史。
王大爷以前身体还算可以，就是有点高血压，一直吃着降压药控制呢。
也没有什么糖尿病之类的其他大病。
年轻的时候抽烟，一天能抽半包，不过在家人的劝说下，在60岁的时候就慢慢戒掉了。
偶尔会喝点小酒，也就是每天晚饭的时候喝一小杯白酒，也算不上酗酒。
四、家族史。
家里人仔细想了想，家族里好像没有类似得阿尔茨海默病的人。
他父母都是因为年纪大了，身体器官自然衰竭走的，没有这种大脑方面的毛病。
五、体格检查。
1. 一般状况。
体温：36.8℃，血压：130/80 mmHg（在服用降压药的情况下，还算稳定），心率：75次/分，呼吸：18次/分。
王大爷看起来有点消瘦，精神状态不是很好，眼神有点迷茫，就像在大雾里找不到方向的人一样。
2. 神经系统检查。
意识还算清楚，但是对时间、地点和人物的定向力明显减退。
问他今天是几号，他想了半天，然后乱说一通。
问他在什么地方，他看了看周围，犹豫地说好像是在医院，又好像是在自己家。
大病历模板.
大病历模板.
老年痴呆症患者的住院病历模板
一、主要诊断
（一）主诊： XX岁老年痴呆症患者
（二）诊断依据：以临床表现、神经学检查以及心理健康调查结果为主，确诊为老年痴呆症。
二、病史
（一）现病史：XX年XX月XX日由家属带到本院住院检查，报告病情是老年痴呆，伴有发育性精神发育迟缓症状，有记忆障碍、语言障碍、自理能力衰退等症状，体检：血压130/80mmHg，体重50.5kg，体温37.4℃，生命体征正常，全身检查无病理改变。
（二）既往病史：无。
三、检查
（一）实验室：血液常规、尿常规等检查均正常。
（二）影像学：头部CT扫描，脑室轻度变窄，其余正常。
四、诊断
XX岁老年痴呆症患者。
五、治疗
（一）服用利诺森片2片/日，氯烷西泮片1片/日，安定片4片/日，维生素B群2粒/日；
（二）半身浴，每天一次，水温37°C，持续20分钟；
（三）心理治疗，每周2-3次；
（四）营养支持，患者出现营养不良的情况，及时提供补充营养；
（五）细心护理，倡导患者多做有益的运动，疏解抑郁情绪，给予关爱和关照。
六、预后
不利。
典型案例-老年痴呆【范本模板】
典型护理案例一、患者病情床号：姓名：性别：年龄：籍贯：入院日期:入院医疗诊断:主诉：现病史：患者因×××××收入我科.病程中患者有乏力纳差,无恶心呕吐，无腹痛腹泻，无咳嗽咳痰，食纳差，睡眠一般，大小便正常。
健康史（疾病史,用药史,手术史，过敏史）：既往有×××史××年，长期服用×××（药物）.认知能力，情绪,性格与爱好,社会支持系统。
家庭遗传史：否认家族性、遗传性疾病史。
日常生活规律及自理程度:1. 饮食情况：2. 休息与睡眠情况：3. 排泄情况:大便每日1次，尿量ml/日。
目前需使用便器床上解大小便。
4. 日常活动与自理情况：平时活动×××,自理能力×级。
5. 嗜好：无吸烟饮酒嗜好。
心理社会资料(包括心理状态、对疾病的认识、个人工作学习情况、经济与家庭支持系统等）心理表现：社会表现：二、身体评估（包括生命体征、身高、体重、一般状况、心肺腹部体检等阳性体征、专科情况)三、实验室及其他诊断性检查结果血常规、电解质、输血前八项、血气分析。
生化检查：影像学检查:脑电图，CT，MRI心理学检查:简易智力状态检查(MMSE），长谷川痴呆量表，韦氏记忆测查，临床记忆量表四、目前的主要治疗方案（如饮食，静脉用药，口服，皮下注射，肌肉注射药物，雾化治疗，冠状动脉造影检查等.）患者×××饮食，××静脉注射，口服××。
五、主要护理问题记忆受损：与阿尔茨海默病记忆受损有关.自理缺陷：与认知障碍及丧失有关。
思维过程紊乱：与认知障碍及丧失有关。
认识环境受损综合征：与缺乏或丧失记忆力、定向力和判断力有关。
语言沟通障碍：与思维受损有关。
照顾者角色困难：与老人病情严重或疾病过程不可预测有关：与照顾者的健康受损有关。
老年痴呆门诊病历报告模板
老年痴呆门诊病历报告模板基本信息•姓名：•年龄：•性别：•职业：•联系方式：•就诊日期：病史回顾主要症状•记忆力逐渐减退，尤以短时记忆受影响。
•对时间、地点、事情的认识和判断能力差，日常生活自理能力下降。
•行为举止不当，出现社交障碍，性格不稳定等行为和情感问题。
•逐渐丧失沟通能力。
### 病程描述患者XX于XXXX-XX-XX去年开始注意到记忆力下降，尤以短时记忆受影响。
数个月后，患者开始出现对时间、自我认知和判断等认知能力下降。
近期，患者日常生活自理能力下降并出现了行为举止异常，出现社交障碍，性格不稳定等行为和情感问题。
现来门诊就诊，并带有家属陪同。
体格检查•身高：XXcm•体重：XXkg•体温：XX℃•血压：XX/XXmmHg•视觉：双目未见明显异常。
•听力：双耳听力正常，心理听力检查获得意见较为混乱和不清晰。
•神经系统：四肢运动松弛无力，深反射正常，病理反射未发现，腱反射则不完全， Babinski征阴性。
实验室检查•血常规：WBC XX × 10^9/L, RBC XX × 10^12/L, HGB XX g/L, HCTXX %, PLT XX × 10^9/L•生化指标：血糖XX mmol/L, 总蛋白XX g/L, 白蛋白XX g/L, ALTXXU/L, ASTXX U/L, 血脂指标正常。
•头颅CT：双侧额颞区对称性脑萎缩。
诊断与治疗诊断老年痴呆 ### 治疗 - 对患者进行全面讲解和安慰，寻求患者和家属的支持和理解，缓解他们的焦虑。
- 病例记录和收集重要信息，包括日常生活帮助，药物记录和家庭支持情况。
- 对症处理，对治疗相关症状采取相应的措施，如安排康复训练，规范日常生活。
- 药物治疗：给予抗阿尔茨海默病的药物，如多奈哌齐等缓解症状。
- 其他治疗手段：如维生素E和其他氧化还原药物作为支持性治疗。
随访计划定期回访，密切患者的情况当发现轻微认知功能失常的情况时应及早干预，定期检查病情变化。
阿尔茨海默病病历范文
阿尔茨海默病病历范文一、患者基本信息。
姓名：李大爷。
性别：男。
年龄：78岁。
职业：退休工人。
二、现病史。
这李大爷呀，以前那可是个精神矍铄的老头儿。
可最近呢，家里人发现他有点“不对劲儿”了。
大概从半年前开始，李大爷就老是忘事儿。
就说做饭吧，以前那可是他的拿手好戏，什么红烧肉、炒小菜，那做得是色香味俱全。
可现在呢，他把盐当成糖放，还不止一次呢。
家人一开始以为他是偶尔粗心，可后来发现这事儿越来越频繁。
他出门遛弯儿也经常出岔子。
有一次，在小区里走着走着，突然就不知道自己住哪栋楼了。
幸亏碰上了熟悉的邻居，把他给送回了家。
还有啊，他跟老伙伴们聊天的时候，聊着聊着就忘记前面说的啥了，弄得大家都有点担心。
家里人还发现，李大爷的情绪也变得有点古怪。
有时候莫名其妙就变得很焦虑，在家里走来走去的，问他怎么了，他自己也说不清楚。
有时候又特别容易生气，就因为一点小事儿，像孙儿不小心碰掉了他的老花镜，他就大发脾气，这可不像以前那个和蔼的李大爷了。
三、既往史。
李大爷以前身体还算不错呢。
年轻的时候干活儿累，有点高血压，不过一直吃着药控制得挺好的。
没有糖尿病、心脏病这些大毛病。
以前做过一次阑尾切除手术，那都是好几十年前的事儿了，术后恢复得也很好。
四、家族史。
家里人仔细想了想，他的家族里好像没有类似阿尔茨海默病的患者。
他的父母都是因为年纪大了，正常的身体器官衰竭去世的，没有这种大脑方面的毛病。
五、体格检查。
一般情况：体温36.8℃，血压130/80 mmHg（在正常范围，多亏了一直吃着降压药呢），心率75次/分，呼吸18次/分。
整个人看起来有点消瘦，可能是最近食欲不太好的缘故。
神经系统检查：意识倒是清楚的，不过眼神看起来有点迷茫。
让他做简单的动作，像抬手、伸腿啥的都没问题。
但是呢，当问他今天是几号、星期几的时候，他就回答得模模糊糊的。
记忆力测试就更明显了，给他说三个东西，比如苹果、椅子、小狗，过了五分钟再问他，他就只能说出苹果了。
阿尔茨海默病病历范文
阿尔茨海默病病历范文一、患者基本信息。
1. 姓名：李大爷。
2. 性别：男。
3. 年龄：72岁。
4. 职业：退休工人（以前在工厂里可是个技术骨干呢，能把那些机器零件摆弄得分毫不差，现在却被这病折腾得有点迷糊了。
）二、现病史。
李大爷这病啊，大概是从两年前开始有点苗头的。
最开始呢，家里人就发现他老是忘事儿。
比如说，早上刚吃过早饭，过一会儿就问老伴儿：“今天还没吃饭呢吧？”老伴儿哭笑不得地回答：“你这刚吃了一大碗粥加俩包子呢。
”他就挠挠头，一脸茫然。
而且啊，他出门遛弯儿的时候，经常走着走着就忘了回家的路。
有一次，在小区里转了好几圈，最后还是邻居发现他不对劲，把他送回了家。
这可把家里人吓得不轻。
再后来呢，他连一些老熟人都认不出来了。
以前厂里的老哥们儿来看他，他瞅着人家直发愣，还问：“你是谁呀？来我家干啥？”那老哥们儿心里可不好受了，直叹岁月不饶人。
李大爷以前特别爱看电视，尤其喜欢看戏曲频道，什么京剧、越剧都能哼上几句。
可现在呢，他坐在电视机前，眼睛盯着屏幕，但是你问他看的啥，他就只能含糊地说：“有颜色的东西在动。
”三、既往史。
1. 高血压病史大概有10年了。
这血压就像个调皮的孩子，有时候听话，有时候就突然升高，得一直靠降压药控制着。
2. 还做过一次胆结石手术呢，那时候在医院里可遭了不少罪。
不过术后恢复得还算不错，本以为能安享晚年了，没想到这阿尔茨海默病又找上门来。
四、家族史。
家里人都仔细想了想，家族里没有明确得阿尔茨海默病的人。
但是李大爷的父亲在晚年的时候也有点记忆力不好，不过没这么严重，不知道和这个有没有关系。
五、体格检查。
1. 一般情况：李大爷看起来有点消瘦，精神状态不是很好，眼神有点呆滞，就像丢了魂儿似的。
2. 生命体征：体温36.8℃，脉搏75次/分，呼吸18次/分，血压130/80 mmHg （今天血压还算听话，没有调皮捣蛋）。
3. 神经系统检查：记忆力检查：让他记三个简单的东西，比如苹果、汽车、房子，过了五分钟再问他，他就只能说出苹果了，还不太确定。
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主诉:记忆力减退1年余
２、现病史: 患者1年前家人发现其记忆力下降，丢东忘西，穿错衣服等表现，无不认识家人，未行特殊治疗，半月来有时出现糊涂，答非所问等现象，无头痛、恶心、呕吐、无腹痛、腹泻，无肢体活动障碍，无四肢抽搐。
为求治疗。
今来我院，门诊以“血管性痴呆？”收住我科。
病程中，患者神清，精神倦怠，纳差，睡眠欠佳，大小便正常，体力无下降，体重无明显变化。
３、既往史：既往有高血压病史10年余，最高血压最高180/110mmHg，血压控制不详；否认糖尿病史，否认药物过敏史。
４、体格检查：T36.5℃P54次/分R19次/分BP160/100mmHg
认知功能障碍，记忆力、定向力、理解力降低，精神一般，扶入病房，查体合作。
全身皮肤粘膜未见黄染及出血点，浅表淋巴结未及肿大，双侧瞳孔等大等圆，对光反射存在，颈软，双肺呼吸音尚清，未闻及明显干湿啰音，心率54次/分，律尚齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，腹平软，无压痛及反跳痛。
肝脾肋下未及，双肾区叩击痛（-），双下肢无水肿。
神经专科查体：四肢肌力、肌张力正常，共济运动检查不配合，生理反射存在，病理反射未引出。
舌脉：舌红，少苔，脉沉细。
５、辅助检查：暂缺
入院诊断：
中医诊断：痴呆-肾精亏虚证
辨病辨证分析：四诊合参，辩为痴呆。
记忆丧失，失认失算，神清呆滞，双目无神，语声低怯或终日不语，齿枯，发焦，倦怠嗜卧，不知饥饱，面容憔悴，步履蹒跚，举动不灵，生活不能自理，甚或卧床，舌红，少苔，脉沉细。
西医诊断：1、血管性痴呆？
2、高血压病3级极高危组
诊断依据：1.血管性痴呆：老年女性，因“记忆力减退1年余”入院，既往有高血压病史；认知功能障碍，记忆力、定向力、理解力降低。
待入院行头颅ＣＴ后进一步明确。
2.高血压病3级极高危组：既往有高血压病史10年余，最高血压最高180/110mmHg，血压控制不详，待入院行动态血压监测进一步明确。
中医鉴别：痴呆与癫证鉴别，前者属智能活动障碍，以神情呆滞、愚笨迟钝为主症，老年多见，后者属于精神失常的疾患，以沉默寡言、情感淡漠、语无伦次、静而多喜为特征，成年人多见，可鉴别。
西医鉴别：
1.与阿尔茨海默病相鉴别：后者起病隐匿，进展缓慢，记忆等认知功能障碍突出，可有人格改变，多数无偏瘫等局灶性神经系统定位体征，神经影像学表现为显著的脑皮层萎缩，Hachinski缺血量表≤4分(改良Hachinski缺血量表≤2分)支持AD诊断。
2.与帕金森病痴呆相鉴别：帕金森痴呆早期出现锥体外系受累症状如静止性震颤、肌强直、运动迟缓等表现。
认知功能的损害一般出现在晚期，而且以注意力、计算力、视空间、记忆力等受损为主。
一般无卒中病史，无局灶性神经系统定位体征，影像学上无梗死、出血及白质病变等。
诊疗计划：
1、完善相关辅检：血尿常规、肝肾功能、血脂、血糖、头颅MRI等；
2、西医给予改善循环（丹参活血化瘀）、营养脑细胞及对症支持治疗；
3、中药以“补肾填精，益髓增智”为治法，方用“补肾益髓汤”加减，方剂如下：
熟地10g 山茱萸10g 续断10g 补骨脂20g
紫河车15g当归10g 远志10g 石菖蒲10g
龟板胶10g 鹿角胶10g 砂仁15g 制甘草10g
100ml 口服每日3次
4、辅以中医康复治疗：认知功能训练、针刺治疗（百合、四神聪、本神、血海、足三里）；。