赖特综合征诊治指南

赖特综合征诊治指南赖特综合征[概述]赖特综合征(Reiter's Syndrome)是以关节炎、尿道炎和结膜炎三联征为临床特征的一种特殊临床类型的反应性关节炎，常表现为突发性急性关节炎并且伴有独特的关节外皮肤粘膜症状。

最早的相关记载是Reiter于1916年描述一个骑兵军官出现了关节炎、非淋球菌性尿道炎和结膜炎三联征，并伴有腹泻血便；随后由Bauer和Engleman 在1942年将上述三联征概括正式命名为赖特综合征。

目前认为本病有两种形式：性传播和痢疾型。

前者主要见于20~40岁年轻男性，大多数情况下是生殖器被沙眼衣原体感染。

赖特综合征女性、儿童和老年人少见，他们通常在肠道细菌感染后获得痢疾型，其中主要是志贺菌属、沙门菌属、耶尔森菌属以及弯曲杆菌属。

赖特综合征的发病与感染、遗传标记（HLA-B27）和免疫失调有关。

滑膜的病理改变为非特异性炎症。

本病多见于青年男性，国外的发病率在0.06%~1%不等，国内尚无这方面的统计数据报道。

[临床表现]1. 全身症状：全身症状常突出，如在感染后数周出现低度热（个别患者可有高热）、体重下降和严重的倦怠无力。

2. 关节症状：典型的关节炎多在前驱尿道炎或腹泻后1~6周内出现。

关节僵硬、肌痛和下腰痛是疾病早期突出的症状。

受累关节一般不对称，少或多发性，通常发生在下肢大关节和趾关节。

关节炎可能表现轻微或严重。

可能出现背痛，多见于病重患者。

背部不适常放射到臀部和大腿，在卧床休息和不活动时加重。

小关节非对称受累是典型的发病方式，膝、踝、足和腕关节是最常受累的关节。

许多关节仅有轻微肿胀而无压痛、僵硬和活动受限。

病变早期膝关节可以明显肿胀伴明显关节腔积液，甚至导致月国窝囊肿破裂。

局部肌腱端病是赖特综合征独特的关节病变（如跖筋膜炎，指骨膜炎，跟腱炎）。

炎症通常发生在肌腱附着于骨的部位（附着点炎）而不是滑膜（但可伴有滑膜炎）。

在手指足趾则表现为整个指/趾肿胀（腊肠指/趾）。

3. 泌尿生殖道表现：典型患者是在性接触或痢疾后7~14日发生无菌性尿道炎。

在男性病人可以为尿频和尿道烧灼感，阴茎检查发现尿道口发红和水肿，可见清亮的粘液样分泌物，也可以出现自发缓解的出血性膀胱炎或前列腺炎。

不伴尿道炎的无症状性膀胱炎和宫颈炎或症状很轻微（少量阴道分泌物或排尿困难），可以是女性患者泌尿生殖系受累的唯一表现。

以致诊断困难输卵管炎和外阴阴道炎也有报道。

阴茎和皮肤是赖特综合征具有诊断意义的两个特征性病变部位。

阴茎龟头和尿道口的浅小无痛性溃疡称为旋涡状龟头炎。

4. 皮肤粘膜表现：溢脓性皮肤角化症为病变皮肤的过度角化，病变开始为红斑基底上清亮的小水泡，然后发展成斑点，丘疹并形成角化小结节，病变常发生在足的一端，也可累及掌、跖和指甲周围、阴囊、阴茎、躯干和头皮。

疾病早期可出现一过性口腔浅表溃疡，开始表现为水泡，逐渐发展成浅小有时是融合的溃疡。

多为无痛性，可能不引起病人注意，此表现也可见于舌阴茎龟头。

5. 眼部表现：40％的患者有明显的单侧非感染性结膜炎，最常发生在疾病早期，而且是一过性的。

更明显的眼部病变是眼色素膜炎，常为急性，单侧受累，但往往侵犯另一只眼。

炎症累及前色素膜，而脉络膜和视网膜不受累。

前房积脓、角膜炎、角膜溃疡、视神经炎和眼内出血等并发症罕见。

6. 其它表现：除上述症状外，还可以出现心脏受累（包括瓣膜病变和传导异常），并可有肾脏病变、颅神经和周围神经病、血栓性静脉炎等少见并发症。

初次发病通常症状在3~4月内消退，但有50%患者其关节炎和/或其他症状可短时复发过程中，可发生关节畸型和强直以及骶髂关节炎和/或脊椎炎。

[实验室检查]1．病原体培养：可行尿道拭子培养，有条件时可取宫颈刷洗细胞行直接荧光抗体和酶联免疫试验。

当肠道症状不明显或较轻微时，大便培养对确定诱发疾病的微生物感染有帮助，能为可疑的反应性关节炎提供诊断依据。

但需指出，大部分患者就诊时感染已发生在数周前，病原体的培养往往呈阴性。

2．炎症指标：急性期可有白细胞增高，血沉增快，CRP升高很常见，但随疾病缓解可缓慢恢复正常。

慢性患者可出现轻度正细胞性贫血。

抗核抗体和类风湿因子多阴性。

和其它急性时相蛋白一样，补体C3，C4可以增高。

3．滑液与滑膜检查：有轻至重度炎性改变，且可出现大巨噬细胞，内含核尘和整个白细胞的空泡，有时称之为赖特细胞，但它对赖特综合征无特异性。

滑膜活检显示为非特异性炎症改变，但通常比类风湿关节炎有更多的嗜中性粒细胞浸润。

最近已成功采用免疫组化、PCR 或分子杂交技术在滑膜和滑液里鉴定出感染因子抗原。

4．HLA-B27检测：越来越多的证据提示HLA-B27抗原与中轴关节病、心脏炎和眼色素膜炎相关，因此，该抗原阳性有助于本病的诊断。

[放射学检查]应在诊断开始照骶髂关节及受累关节和脊椎的X线相。

10%的患者在疾病早期出现骶髂关节炎。

慢性赖特综合征患者最终约有70%出现单侧（早期）或双侧（晚期）骶髂关节异常。

非对称性椎旁“逗号样”骨化是赖特综合征和银屑病关节炎独特的影像学发现，多累及下3个胸椎和上3个腰椎。

椎体方形变不常见。

受累关节的软组织肿胀明显，但即使在慢性病人其骨密度也多正常。

关节间隙狭窄常见于足小关节，伴独特的边缘和绒毛状周围骨炎。

线形骨周围炎沿着掌指、跖趾和指趾体部出现，沿着肌腱附着于骨的部位，如跟骨、坐骨结节和股骨大转子等处可见到边界不清的骨刺。

[诊断要点]赖特综合征是一种特殊类型的反应性关节炎，具备典型的急性关节炎、非淋球菌性尿道炎和结膜炎三联征者确诊并不困难，但由于各种表现可在不同时期出现，所以诊断有时需要数月时间。

淋病双球菌培养阳性且青霉素迅速奏效可鉴别急性淋病性关节炎与性生活不检点的年轻患才的赖特综合征。

发展慢性赖特综合征患者，其关节炎和/或皮损的表现类似银屑病性关节炎、强直性脊柱炎和白塞病。

对不具备典型三联征者目前国内外多沿用1996年Kingsley与Sieper提出的反应性关节炎的分类标准：1．典型外周关节炎:下肢为主的非对称性寡关节炎；2．前驱感染的证据:a) 如果4周前有临床典型的腹泻或尿道炎，实验室证据可有可无；b) 如果缺乏感染的临床证据，必须有感染的实验室证据；3．排除引起单或寡关节炎的其它原因，如脊柱关节病、感染性关节炎、莱姆病及链球菌反应性关节炎；4．HLA-B27阳性、赖特综合征的关节外表现（如结膜炎、虹膜炎、皮肤、心脏与神经系统病变等），或典型脊柱关节病的临床表现（如炎性下腰痛、交替性臀区疼痛、肌腱端炎或虹膜炎）不是反应性关节炎确诊必须具备的条件。

[鉴别诊断]赖特综合征需同多种风湿性疾病，如急性风湿热、痛风性关节炎和脊柱关节病的其他类型（银屑病关节炎、强直性脊柱炎、肠病性关节炎等）相鉴别。

但最重要的是排除细菌性关节炎。

1．细菌性关节炎：多为单关节炎，急性发病，常伴有高热、乏力等感染中毒症状，关节局部多有比较明显的红、肿、热、痛的炎症表现，滑液有重度炎性改变，白细胞计数常大于50 000个/ml，中性粒细胞多在75%以上。

滑液培养可以发现致病菌。

2．急性风湿热：本病属于广义反应性关节炎的范畴，患者多为医疗条件较差地区的青少年，发病比较急，起病前2~3周多有链球菌感染史，临床上常有咽痛、发热和四肢大关节为主的游走性关节炎，关节肿痛消退后不遗留骨侵蚀和关节畸形，患者还常同时伴发心脏炎，检查外周血白细胞增高，抗链“O”升高。

3．痛风性关节炎：多发于中老年男性，最初表现为反复发作的急性关节炎，最常累及足第一跖趾关节和跗骨关节，表现为关节红、肿和剧烈疼痛，血清中血尿酸升高，滑液中有尿酸结晶。

4．银屑病关节炎：本病好发于中年人，起病多较缓慢，赖特综合征主要与其五种临床类型中非对称性少关节炎型相鉴别。

此型常累及近端指（趾）间关节、掌指关节、跖趾关节及膝和腕关节等四肢大小关节，少数可以遗留关节残毁。

银屑病关节炎患者常有银屑病皮肤和指（趾）甲病变。

5．强直性脊柱炎：本病好发于青年男性，主要侵犯脊柱，但也可以累及外周关节，在病程的某一阶段甚至可以出现类似赖特综合征的急性非对称性少关节炎，但患者常同时有典型的炎性下腰痛和X线相证实的骶髂关节炎。

5．肠病性关节炎：本病除可以具有类似赖特综合征的急性非对称性少关节炎外，还伴有明显的胃肠道症状如反复腹痛、脓血便、里急后重等，纤维结肠镜检查可以明确克罗恩病或溃疡性结肠炎的诊断。

7．白塞病：本病基本病变为血管炎，全身大小动静脉均可受累。

有反复口腔粘膜、生殖器溃疡并伴眼炎。

虽可有关节病、关节炎但通常较轻。

本病有较为特异的皮肤损害，如针刺反应、结节红斑等。

可有动脉栓塞和静脉血栓形成。

播散性淋球菌感染均能出现腱鞘炎、尿道炎、结膜炎和皮炎，反映潜在的克罗恩病或溃疡性结肠炎的结肠炎性关节病可表现为腹泻后关节炎和征象，可能需要行肠镜和X线肠道检查以排除此种可能性。

[治疗方案及原则]赖特综合征尚无根治方法，但是患者如能及时诊断及合理治疗，可以控制症状并改善预后。

应通过非药物、药物、和手术等综合治疗，缓解疼痛和发僵，控制或减轻炎症，保持良好的姿势，防止脊柱或关节变形，以及矫正畸形关节，以达到改善和提高患者生活质量目的。

1．一般治疗：口腔与生殖器粘膜溃疡多能自发缓解无需治疗。

卧床休息有时有用，但应避免上关节夹板以免引起纤维强直和肌肉萎缩。

当最严重的症状缓解后，应尽早开始行关节功能锻炼。

2．非甾类抗炎药：本类药物种类繁多，但疗效大致相当，可减轻关节肿胀和疼痛及增加活动范围，是早期或晚期患者症状治疗的首选。

如患者年轻，又无胃肠、肝、肾及其他器官疾病或其它禁忌证，吲哚美辛因其价格便宜，镇痛效果好，可作为首选药物。

治疗方法同类风湿关节炎，如吲哚美辛25mg，每日3次，饭后即服。

但长期服用有明显胃肠道等不良反应。

对夜间痛或晨僵显著者，睡前用吲哚美辛栓剂50mg或100mg，可获得明显改善。

其他可选用的药物如阿西美辛、双氯芬酸、美洛昔康、萘丁美酮、塞来昔布、罗非昔布等。

非甾类抗炎药的不良反应中较多的是胃肠不适，少数可引起溃疡；其他较少见的有肝、肾损伤，血细胞减少，水钠潴留，高血压，及过敏反应等。

医师应针对每例患者的具体情况选用一种非甾类抗炎药物。

同时使用2种或2种以上的非甾类抗炎药不仅不会增加疗效，反而会增加药物不良反应，甚至带来严重后果。

非甾类抗炎药物通常需要3个月左右，待症状完全控制后减少剂量以最小有效量巩固一段时间，再考虑停药，过快停药容易引起症状反复。

如一种药物治疗2-4周疗效不明显，应改用其他不同类别的非甾类抗炎药。

在用药过程中应始终注意监测药物不良反应并及时调整。

3．免疫抑制剂：当非甾类抗炎药不能控制关节炎时，可能需加用柳氮磺吡啶，为增加患者的耐受性，一般以0.25g, 每日3次开始，以后每周递增0.25g，直至1.0g，每日2次，维持1~3年。