亳州市社会保障卡数据采集表(空表及须知)

亳州市社会保障卡数据采集表

制表单位：

亳州市人力资源和社会保障局

登记表编号 个人编号 小二寸白底彩照

所属市县区

涡阳县

单位（村/社区）编号

单位（村委/社区）名称

申请人基本资料

资料更正栏

*姓 名 姓名扩展 *性 别

□ 照片正确 *证件类型 □居民身份证 □护照 □户口本 □无照片或照片不正

确则自行粘贴纸质照片在上方制定位置

*证件号码 *民 族

以下资料由申请人填写(仅用于为持卡人提供服务) 注明“*”的栏位为必填项，其他为选填项。

籍 贯 省 市（县）

国 籍

中华人民共和国 发证机关

*证件有效期

年 月 日

*户籍所在地

*联系方式 固定电话： 手机号码： *联系地址

□住宅地址:

□单位地址:

*参保类型 城镇职工（ 养老 医疗 工伤 失业 生育） 居民医疗 新农保 *工种特长

无

本表采集和填写的内容已经本人核对，正确无误，所提供的身份证明材料真实有效，如有虚假由本人负责。

申领人签名:

年 月 日 经审核，以上资料真实无误

(经办单位盖章确认)

社会保障卡申办须知

一、所需材料：

1、小二寸白底彩照一张（7岁以下〔不含7岁〕）可以不贴相片）；

2、社保卡空白采集表；

3、二代身份证正反面复印件（无二代身份证的16岁以下〔不含16

岁〕可使用户口本复印件，但需有18位身份证号码）。

二、必填项目（7项）：

1、单位（社区）编号；

2、单位（社区）名称；

3、小二寸白底彩

照；4、二代身份证正反面复印件；5、联系电话；6、本人签字或本人指印；7、社区或单位公章。

城关街道社区编号及名称