河南省社保卡信息采集表
社保卡采集信息确认单
社保卡采集信息确认单
网报申报人员姓名：性别：民族：证件类别:身份证证件号码：出生日期：
离异丧偶
未婚已婚婚姻状况：文化程度：
博士初中硕士小学大学学龄前儿童大专中专技校职高高中
文盲或半文盲户口所在地：
通讯地址：
邮政编码：
联系电话：移动电话：申请人必须确保所填信息准确无误，申请人签字确认后责任自负。
填报人签字：填报日期： 年 月 日注：1.参保人员必须认真填写本表，所有表项均为必填项。
2.参保人员进行信息采集时，请携带填写完整的本表及本人二代居民身份序号
地址区域宣化街451-4号南岗区人力资源社会保障服务中心一楼1
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9制卡中心道里道外南岗香坊平房松北呼兰阿城和兴路38号哈尔滨市人力资源中心三楼抚顺街98号道里区劳动保障服务中心二楼南康街54号道外区人力资源社会保障局三楼联草街9号民生大厦四楼平房区百利小区19号楼平房区就业局一楼松北区松北一路53号松北区行政服务中心一楼公园路20号呼兰区民政和人力资源社会保障局一楼牌路大街269阿城区人力资源社会保障局一楼 证。
3.网上申报三个工作日后持身份证及《社保卡采集信息确认单》到以 下地点进行现场采集。
人口信息采集表完整版
○社区○党员○人口计生○青年○科协○巾帼○其他
侨务人员
○是 ○否
侨务人员类型
○归侨○外籍华人○侨眷○海外华侨○留学生家属○海外留学生 ○其他
生育
子女个数
男____人 女____人
节育措施
○无措施○避孕套○避孕药○上环○结扎○皮埋○其他
流动
是否流出
○是 ○否
外出日期
____/___/___
返回日期
出生日期
___/___/___
籍 贯
健康状况
○健康 ○残疾 ○重大疾病___________
身高（CM）
移动电话
住宅电话
户籍地址
________市（县）、区________ 街道（镇）________居委（村）_______________________________________
现居住详址
________市（县）、区________ 街道（镇）________居委（村）_______________________________________
住所信息
住所类型
○自购房 ○租住 ○单位宿舍 ○廉租房 ○亲戚朋友家 ○其他____________
房主姓名、单位
租赁许可证号
房主/___
工作情况
在业状态
○就业（1单位 2自主3非正式）○未就业（1学生 2丧失劳动力 3离退休
4料理家务 5无业\毕业无工作 6失业\下离岗 7土地被征用 8其他________）
签定劳动合同
○是
○否
单位性质
○党政机关○事业单位○部队○国营企业○合资企业○民营企业○社团○学校○个体工商○其他
单位名称
单位地址
社会保障卡申请登记表
口本复印件那页即可。其余人必须贴此表本人身
份证复印件。（正、反面）
公章
身份证预留时间从交表当天算起，4个月内不可
（骑缝盖）
过期。
公章一边在身份
复印件上，一边
本人已认真阅读并了解《东莞市社会保障卡申领规则》(详见背面)，保证本表填写
在表上。（公章 需在表格表面）
资料属实，并自愿遵守社会保障卡申领规则的各项规定。
（如实填写，小朋友与退休员工可不填写此处）
邮编：按当地邮编填写或523000
邮寄地址：后期有可能 会邮寄对账单。（任意 选一个即可）
住宅地址
此处请写现居住地地址
邮编：52300东莞的邮编
邮寄地址 □ 1.住宅地址
□ 2.单位地址
电子邮箱
有就写，没有可不填写
获取个人社保 信息的方式
□1.社保办事窗口查询
□3.大学 □11.文盲
□4.大专 □12.其他
□5.中专
□6.技校
□7.高中
□8.职高
婚姻状况 工作状况 职业
□1.未婚
□1.就业 他
□1.公务员 □8.其他
□2.已婚 □2.退休
□3.丧偶 □3.离休
□4.离婚 □4.失业
□5.其他 □5.无业
□6.退职
□2.事业单位 □3.军人警察 □4.企业员工 □5.私营业主
□7.从未就业 □8.其 □6.学生 □7.自由职业
此处请按实 际情况打 "√".
所属行业 联系电话 办公地址
□1.农林牧渔 □2.邮电通讯 □3.房地产 □4.科教文卫 □5.工业 □6.银行 □7.证券 □8.保险
□9.商业
□10.机关团体 □11.其他
社会保障卡核实填表注意事项
社保卡证件粘贴及照片要求1、身份证复印件及户口本复印件粘贴示例：2、照片要求必须是一寸免冠白底近期彩色证件照各银行网点经办人员社会保障卡业务办理注意事项一、发卡业务1、在发放社保卡时，各合作银行柜面业务人员必须要求领卡人出示本人有效二代身份证原件，委托他人领取的，应出具委托人和被委托人的二代身份证原件。
网点柜面人员要仔细核对持卡人姓名、性别、住址、民族、出生日期、身份证号码、照片、联系方式等信息是否有误，如有错误的应分类登记同时将卡片按错误类型分离保管，统一存放整理后交回县人社局进行信息修正工作，待信息修改后再次发放；发卡过程中如有错误的请将明细表复制到一个新的Excel表格（表格格式同清单）在其后面增加相应错误类型说明，分单位录入后统一整理上交县人社局。
2、城镇职工社保卡由银行网点做好发放计划，根据各自分领到的社保卡总量及当日发卡速率,以短信及电话形式告知通知城镇参保职工按照设定的时间安排参保人前去领卡，城乡参保居民社保卡由乡镇社保所配合通知村民按银行网点排出的日程有序领卡。
二、社保卡申请业务1、社保卡办理业务实行一次性办结，服务对象到柜面领卡，如卡已制出，由柜面经办人员指导服务对象办理卡激活业务后领走，如卡在别的银行网点，由柜面人员告知服务对象具体地点；如卡正在制作途中，由柜面人员做好解释，并留下服务对象联系方式等卡到时电话通知其领取，如卡管查不到即为制卡失败，由柜面人员从卡管系统中重新打印申领表让服务对象填写并要求其三个月后前来领卡。
2、对于卡管系统中找不到信息的表格，打印空白表让申领对象参照正规表填写，贴照片、身份证复印件、本人签字、网点盖章。
三、申领表填表注意事项1、申领表上的所有信息以二代身份证信息为准，申领表上基本资料栏有任何变动都要在右侧更正栏更正，并粘贴二代身份证复印件，如果申领者没有二代身份证要督促其先去办理二代身份证，等办理二代身份证结束后再上报。
2、申领表上没照片的，要贴照片并贴二代证复印件，根据全国社保卡办理规范，照片一定要采用一寸免冠白色底版，否则不能进行扫描上报，请各经办人员一定要宣传到位，避免报送照片不标准造成浪费，如果表格已有照片信息无误请将照片正确前面的小方框勾上。
社会保障卡数据采集流程
附件一社会保障卡数据采集流程1、各参保单位按照规定时间（社会保障卡信息采集时间安排表）携带U盘到区劳动保障局各经办机构（区人力资源市场）拷贝本单位数据和程序;2、参保单位根据信息采集要求对本单位基本数据（主要包括姓名、性别、出生日期、公民身份证号码、参加工作时间、家庭住址、联系方式）进行修改完善。
对于身份证号不足18位的，要到公安部门变更为18位；3、参保单位按照社会保障卡数码照片标准和拍照要求对本单位每位参保人员拍照（有关要求见附件），形成各参保人员电子照片，电子照片以本人的身份证号码+姓名为名字保存。
4、在完成基本信息和电子照片后，参保单位将本单位基本信息和电子照片拷到U盘上报区劳动保障局各经办机构。
5、区劳动保障局经办机构将以上两项数据导入核心二版，校验两项数据是否对应，如有问题退回参保单位；如无问题，导出数据由参保单位带回统一打印出《山东省社会保障卡申领登记表》并通知参保个人领取。
6、参保个人对社保卡申领表信息进行校对，如果发现错误，可直接在《山东省社会保障卡申领登记表》上修改，然后由参保单位工作人员携带修改的申领表和U盘到区劳动保障局经办机构修改。
修改后，参保单位再打印出正确的申领表，交参保个人重新审核。
确认正确无误后，由本人签字，单位经办人员签字并加盖单位公章上报区劳动保障局经办机构。
7、各参保单位在上报《山东省社会保障卡申领登记表》时，需携带本单位组织机构代码复印件，同时，缴纳社会保障卡费用。
8、区劳动保障局将参保单位上报的《山东省社会保障卡申领登记表》进行数据整理并上报市劳动保障局信息中心制卡。
附件二山东省社会保障卡申领登记表身份证号码： 填表日期： 年 月 日 姓名 照 片性别 个人编号 身份证号码通讯地址 联系电话1、 审核日期是指经办机构审核完成日期。
2、 如申请表有未填写项目，请在该项目空白处直接将正确信息填入。
3、表格需要修改的错误信息划去，正确信息填入以下表格：修改内容名称1: 改为: 修改内容名称2: 改为: 修改内容名称3: 改为: 修改内容名称4: 改为:申领人：（签字）用人单位（章）：经办机构（章）：审核日期：经办人：山东省东营市劳动和社会保障局（印制）附件三山东省社会保障卡挂失单NO：00000001挂失人姓名公民身份证号码社会保障卡号单位名称联系地址联系电话签名代理人姓名公民身份证号码单位名称联系地址联系电话第一联存根联︵劳动保障部门保存︶签名受理时间年月日时经办人说明：1、第二联受理联（受理单位保存）2、第三联挂失人保存3、书面挂失10天后，卡将自动注销。
社会保险信息采集表
社会保险信息采集表社会保险信息采集表第一章：个人基本信息1.1 姓名：______________________1.2 性别：______________________1.3 联系号码：__________________1.4 出生日期：____________________ 1.5 联系方式：____________________第二章：就业信息2.1 就业状态：____________________ 2.2 就业单位名称：__________________ 2.3 单位性质：_____________________ 2.4 工作职务：_____________________ 2.5 入职日期：_____________________ 2.6 离职日期：_____________________第三章：社会保险缴纳情况3.1 养老保险3.1.1 缴费基数：_________________ 3.1.2 缴费比例：_________________ 3.1.3 缴费年限：_________________ 3.1.4 缴费方式：_________________ 3.1.5 缴费起止日期：_____________ 3.2 医疗保险3.2.1 缴费基数：_________________ 3.2.2 缴费比例：_________________ 3.2.3 缴费年限：_________________ 3.2.4 缴费方式：_________________ 3.2.5 缴费起止日期：_____________ 3.3 失业保险3.3.1 缴费基数：_________________ 3.3.2 缴费比例：_________________ 3.3.3 缴费年限：_________________ 3.3.4 缴费方式：_________________3.3.5 缴费起止日期：_____________ 3.4 工伤保险3.4.1 缴费基数：_________________3.4.2 缴费比例：_________________3.4.3 缴费年限：_________________3.4.4 缴费方式：_________________3.4.5 缴费起止日期：_____________ 3.5 生育保险3.5.1 缴费基数：_________________3.5.2 缴费比例：_________________3.5.3 缴费年限：_________________3.5.4 缴费方式：_________________3.5.5 缴费起止日期：_____________第四章：其他社会保险信息4.1 基本医疗保险参保情况：___________ 4.2 城乡居民基本医疗保险参保情况：_____ 4.3 职工大病医疗保险参加情况：_______4.4 公务员保险参保情况：_____________4.5 其他社会保险信息：_______________第五章：附件本文档涉及附件，请参阅附件文件。
郑州市医疗保险新增表(报盘格式与纸质格式一致)
郑州市城镇职工基本医疗保险参保单位在职职工
填报单位（盖章）： 身份证号 姓名 性
别 出生 年月 医保编号： 参加工作 用工 在岗 婚姻 生育 月工资 时间 形式 状况 状况 状况 收入 填位在职职工增加申报表
填报时间： 通讯地址 郑社医保05表 联系
电话 变更
原因
第 一 联
医 保 经 办 机 构 留 存
填表人（签章）：
关于开展社会保障卡信息采集的通知(红章)
关于开展社会保障卡信息采集的通知公司所属各单位：按照唐山市《关于开展社会保障卡基本信息采集的通知》的要求，为保证公司社会保障卡顺利发放，现将社会保障卡信息采集有关事项通知如下：一、社会保障卡简介社会保障卡是由国家人力资源和社会保障部统一规划，由各地人力资源和社会保障部门面向社会发行，应用于人力资源和社会保障各项业务领域的集成电路（IC）卡。
社会保障卡是公民在人力资源和社会保障领域办事的电子凭证，具有业务经办、信息记录、信息查询等功能，河北省发行的社保卡复合有金融功能。
二、信息采集的范围和内容社会保障卡信息采集人员范围为公司基本医疗保险的已参保人员。
采集的基本信息用于制作和发放社会保障卡，内容包括姓名、性别、身份证号、出生日期、民族、特殊人群标志、联系电话、通讯地址和本人照片（包括电子版照片）等信息，详见《河北省社会保障卡申领登记表》（附件1）。
三、信息采集的要求由于信息采集工作时间紧、任务重，准确性和质量要求较高，为确保此项工作顺利完成，具体要求如下：(一) 基本信息的采集各单位认真核实、完善参保人基本信息，于2011年11月30日前将《冀东油田社会保障卡申领人信息表》（附件2）文本及电子文档报公司社会保险中心。
(二) 照片信息的采集由于社会保障卡电子照片要求较高(详见附件3)，公司将统一组织电子照片的采集工作，具体时间、地点另行通知。
(三) 身份证信息的采集参保人身份证信息采集与照片信息采集同时进行，需参保人在照片信息采集时携带本人身份证原件；身份证遗失者，需提供本人户口簿。
(四) 信息确认社会保障卡全部信息采集完成后，需由参保人本人对其信息进行核实，并在《河北省社会保障卡申领登记表》（附件1）中签字确认。
(五) 认真组织，明确责任各单位要安排专人负责信息采集工作，组织好本单位参保人提供个人基本信息，协调解决工作中遇到的问题。
附件1河北省社会保障卡申领登记表: -花名册序号附件2 冀东油田社会保障卡申领人信息表填表说明：1.用户编号：基本医疗保险个人编号2.出生年月：格式为2011-01-013.地址：城镇格式为：行政区划名称+门牌号+栋-单元-号例如：唐山市路北区张北小区19楼1门401号农村格式为：行政区划名称+村+详址例如：唐山市路北区果园乡(镇)二村8排058号4.用户来源：医保职工5.用户类型：正常缴费用户、离退休人员(减免)6.联系电话：申领人(即参保人)常用手机号码。
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河南省社会保障卡个人基本信息采集表
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身份证复印件正面 粘贴处*
身份证复印件反面 粘贴处*
复 印 件 粘 贴 处 *
填表注意事项：1、带“*”为必填项，用黑色签字笔填写。 2、身份证正反面复印件必须粘贴。 3、右上角必须粘贴2寸白底彩色照片。