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第一节 痹证概述 痹者，闭也。闭者，气血为邪闭于肌表经络也。《内经》曰：“风、寒、湿三气杂至，合而为痹。”痹证以筋骨、肌肉、关节等处的疼痛、酸楚、沉重、麻木及关节肿大、活动受限为特征。由风、寒、湿、热等外邪侵袭人体，闭阻经络关节，气血运行不畅导致。《素问·痹论篇》云“风气盛者为行痹，寒气盛者为痛痹，湿气盛者为着痹”。 因为致病的因素不同多分为风寒湿痹、热痹及血痹来论治。其风气甚者，因其性善行数变，故痛游走不定，宜祛风止痛；寒气重者，其性凝滞，疼痛常较剧烈，甚则为锥刺刀割，宜温阳蠲痹；湿气重者，其性粘着，疼痛常有固定部位，伴有麻木沉重感，宜燥湿宣痹。 热痹因风湿热侵犯经络所致，发病较急，常关节灼热，游走疼痛，局部红肿，活动受限，伴有全身发热恶寒，咽喉肿痛等症状，临床主要应当辨别是湿重于热，热重于湿，分类施治。亦有因诸痹迁延不愈，病邪深入经络，以致气血凝滞，瘀滞内阻，关节肿大、变形有瘀斑者，呈顽固疼痛，并伴有全身瘀血内停的症状，宜活血化瘀。 血痹与风寒湿热痹证不同，以肌肉麻痹无痛感为特征，多因气血虚弱，不养肌肉而致，又宜养血 行痹，《金匮要略》黄芪桂枝五物汤治之甚为合宜。亦有长期亏耗出现气血不足、肝肾亏虚等症状，此时又宜祛邪扶正，攻补兼施，加一些补益气血，滋养肝肾之品。痹证的治疗基本原则是祛风、散寒、除湿、清热，以及舒筋活络，久病还要考虑活血及滋养肝肾。 第二节 痹证医案 一 叶天士医案 二 蒲辅周医案 三 印会河医案 四 施今墨医案 1 医者简介：（同前）2 验案 风湿客邪留于经络，上下四肢流走而痛，邪行触犯不拘一处，古称周痹，且数十年之久，岂区区汤散可效?凡新邪宜急散，宿邪宜缓攻。蜣螂虫，全蝎，地龙，穿山甲，蜂房，川乌，麝香，乳香。 3 评析 本案为叶天士治疗痹证验案之一。痹为《内经》风、痹、痿、厥四大证之一。多由风、寒、湿三者所致，然此案病人邪已人络，与血混处，而成周痹，已非一般散寒祛湿之剂所能奏效。叶氏取虫类药蜣螂虫、全蝎、地龙、穿山甲等搜剔络中宿邪，通络止痛；用川乌之辛热及麝香、乳香之香窜，温阳通脉、行气活血而松动病根，颇有创意。 本案体现了叶氏“初病在气在经，久病血伤人络”的学术思想，也从本案中可得到辛香之品和虫类药物通络的用药经验。对于久患顽固性风寒湿痹，无论行痹、痛痹、着痹而体质较强壮者，每于方中加入穿山甲、全蝎、血竭等通络活血之品，都可收到疼痛减轻、关节得利的显著效果。体会叶氏通络之法，确为治疗慢性病开辟了新的道路。 1 医者简介：（同前）2 验案 苏某，女性，31岁。1956年3月间难产一孩，6月14日初诊。据说：四日前上街遇大雨，当夜无感觉，次日即不能起床，腰部以上如瘫痪状，两腿疼痛不能移动，只能仰卧，不能翻身。经检查，腰骶关节处不红不肿，亦无压痛。脉象两关弦虚，两寸尺均无力。依据以上症状，显然由于产后气血虚，受风寒，与内湿搏结，合而为痹。治拟温经散寒，调和营卫。以黄芪桂枝汤和术附汤加减。 处方：黄芪15g，桑寄生15g，桂枝9g，白术9g，生姜9g，附子6g，甘草(炙)6g，薏苡仁(炒)30g，红枣4枚。服后腹内觉热，次日即痛减。两日后月经来潮，小腹有轻微痛，此为产后第一次行经，3剂后能独自来门诊。 切脉弦兼数，方子当归6g，川芎6g，秦艽6g， 白术6g，川牛膝6g， 自芍9g，桂枝9g，生地黄9g，桑寄生9g，黄芪15g，杜仲12g，防风4．5g，细辛3g，甘草(炙)3g。调和气血，并祛风湿。连进3剂，痛再减，脉象渐趋缓和，基本上已告痊愈。后因有头晕、耳鸣等肝肾不足症状，继续与天麻丸、虎骨木瓜丸及大活络丹等调理。 3 评析 本案为蒲辅周治疗痹证验案之一。此案患者产后3个月，气血虚弱，忽淋大雨，而发痹证，且症情严重，不能起床，腰部以上如瘫痪状，两腿疼痛不能移动，检查腰骶关节处不红不肿，亦无压痛，而脉象两关弦虚，两寸尺均无力。断为外来之风寒湿与脾肾阳气亏虚之内生湿邪相合为痹。 治以温经散寒、调和营卫为法。故以《金匮要略》治血痹的黄芪桂枝五物汤与温阳散寒、益气除湿止痛之术附汤合方，再加桑寄生强壮腰膝，薏苡仁淡渗利湿。1剂即疼减，继以补益之品调和气血，并以祛风湿之品收功。本案反映了蒲老精晓经方、重视体质、用药轻灵的学术思想和经验。 寒湿痹证一 李某，男，83岁，1963年9月5日初诊。常洗海水浴，近来肩背疼痛，出汗后见轻，夜不能眠，脉浮弦濡，舌正苔白，属痹证，风寒湿入筋，治宜温散 处方：粉葛根二钱 白芍一钱 桂枝一钱 炙甘草一钱 羌活一钱 秦艽一钱 生白术一钱 桑枝五钱 生姜三片 大枣二枚。三剂。 9月21日复诊：药后随时出汗，肩背痛消失，饮食，睡眠尚可，大便：干燥 脉弦缓，舌正苔退。治宜和卫利湿。处方：生芪三钱 白术一钱半 防风一钱 苡仁五钱 连皮茯苓三钱 浮小麦三钱 麻仁(打)三钱 法半夏二钱 大枣二枚 生姜三片。三剂。 9月24日二三诊：服药后汗止， 口稍干，食纳、睡眠及二二便尚可，脉缓，舌正无苔，停药观察。 按：患者由寒湿侵入筋脉，肩背疼痛，服桂枝加葛根汤三剂后肩背痛消失，一复诊出汗多，用玉屏风散加苡仁、茯苓等和卫利湿而愈。 寒湿痹证二(风湿热) 王某，女，15岁，1967年：[1月11日会诊。因半年来，反复高烧、皮疹、关节疼痛、、每次发烧后大汗淋漓，烧前先发冷，常伴有充血性皮疹，体温达39～40．5℃，血沉60毫米／第1时。白细胞稍高。入院考虑为胶原疾病、风湿热。用多种抗生素并采用大剂量激素，强的松60毫克／日，开始稍见效，但稍减激素即又发高烧。 治疗近一个月出现癫痫大发作，血压高，血象由于用氯霉素后，白细胞、血小板下降，因而激素治疗只好减量。近日仍高烧达39~40℃．不思饮食，只吃少量牛奶。目前诊断：亚急性变应性败血症?风湿热? 请蒲老会诊：病起于三月份淋雨受凉，则关节疼痛，反复高烧、低时亦较正常体温为高，不数日则又发高烧，汗出多，胸背部有白痦，月经数月未行。 舌暗红苔白腻，脉弦数。病因寒湿潜伏，有化热外透之势，宜从寒湿论治，通阳宣痹除湿。处方：连皮茯苓三钱 杏仁二钱 苡仁五钱 白蔻一钱半 厚朴二钱 丝瓜络二钱 黄芩一钱半 滑石四钱(包煎) 苇根一两 通草一钱半 淡竹口十二钱 防己一钱半 海丰同皮二钱片姜黄一钱 11月16日复诊：药后白痦续出，腹部亦多，发烧39℃，但持续时间明显缩短，饮食增加，十日未大便，腹无所苦，有矢气，白细胞较前上升，面部红润，有战之象。脉弦微数，白腻苔略减，治宜继续清热利湿，兼养阴。处方：玉竹三钱 石斛四钱 苡米五钱 黄芩一钱 滑石(包煎)四钱 苇根五钱 丝瓜络二钱 猪苓二钱 海丰同皮二钱 片姜黄一钱 通草一钱半 竹叶二钱 六神曲二钱 陈皮一钱 荷叶三钱 青蒿二钱。 11月21日三诊：白痦续出，体温渐趋正常，下肢已温暖湿润，精神明显好转，饮食知味。脉缓，舌质嫩红。治宜继续益胃养阴，兼清余毒。处方：玉竹三钱 麦冬二钱 细生地三钱 沙参三钱 天冬二钱 知母一钱 陈皮一钱 地骨皮二钱 苡仁四钱 焦三仙各一钱 石斛三钱 荷叶三钱 蜂蜜为引。 11月25日四诊：白痦续出，胸腹大腿都很多，关节疼痛，体温又稍升高。脉浮弦，苔薄黄腻。湿热未净，继续宣通。处方：茯苓连皮三钱 杏仁二钱 苡仁五钱 白蔻一钱 滑石(布包)四钱 厚朴二钱 防己一钱半 片姜黄一钱半 海桐皮二钱 淡竹口十二钱 法半夏二钱 通草一钱半 松节五钱 苇根八钱。 12月5日五诊：烧热已平，大便已通畅成形，白痦续出，四肢、手是都见白痦。原方加木瓜一钱。 1967年12月14日六诊：咽痒，打喷嚏，背冷，发热，关节疼痛明显。脉浮弦微滑，舌红后根苔白。治宜宣肺解表，通阳利湿。处方：麻黄根一钱半 杏仁二钱 桂枝一钱 苡仁六钱 炙甘草一钱 生石膏四钱 防己一钱半 法半夏三钱 通草一钱半。 12月19日七诊：有时体温偏高一些，一般在37℃以下，汗出多。舌正红苔退。久热久汗，阴液受伤，治宜养阴清热。处方：白人参一钱 麦冬三钱 淡竹叶三钱 生石膏四钱 粳米二钱 法半夏三钱 知母一钱 苡仁五钱 苇根五钱 青蒿二钱 地骨皮三钱。 12月26日八诊：体温已趋正常，精神渐复，体重增加，月经来潮而量少。脉虚，舌淡少津中心剥。气阴两伤，治宜益气养血，调和肺胃。处方：白人参一钱半 麦冬二钱 五味子(打)一钱 生黄芪五钱 当归一钱半 浮小麦三钱 炙甘草一钱 大枣四枚 石斛三钱 苡仁四钱 焦三仙各一钱 地骨皮二钱。 1968年1月8日九诊：血沉30~40毫米八小时， 汗较多，已下床活动。脉沉细数，舌淡苔薄白。宜归芪建中汤加附片：生黄芪八钱 当归二钱 桂枝一钱 白芍三钱 炙甘草一钱半 生姜三片 大枣三枚 熟附片一钱 浮小麦三钱 穞豆三钱服十剂后，血沉已降到20毫米／1小时，出院用薯蓣儿凋理。 按：本例初春淋雨，寒湿内伏，湿性粘滞，致病缠绵。白痦标志病邪透达之象，多则表明伏邪深重，初用薏苡竹叶散合宣痹汤加减，轻清泄热，宣痹除湿，服药汗出渐彻，白痦出透周身，热势递减。因湿郁热蒸，久热耗阴，兼以扶正养阴而不恋邪，后期邪却而正伤，继宜益气养血，用建中汤调和营卫，坚强脾胃。善后调理用薯蓣丸。 蒲老说：“辨证论治要审病求因，分析邪正相争不同时机，因势利导，邪去正安，扶正去邪。病后调理，应重视胃气，胃为后天之本，气血化生之源，脾胃健强、气血充足则康复矣。” 风湿痹证 许某，女，67岁，1965年10月30日初诊。两膝疼痛，睡眠不佳，血压170／90毫米汞柱。脉弦迟，舌正无苔。属络脉空虚，风湿内聚，治宜补肝肾祛风湿。处方：松节一钱半 萆薛三钱 桑枝三钱 狗脊(炮)三钱 杜仲三钱 牛膝四钱 寄生三钱 白蒺藜三钱 黑豆(炒)二钱 珍珠母四钱 五剂，隔日一剂。 11月11日复诊：服前方膝关节疼痛减轻，脉缓和有力，舌正无苔，原方继服五剂。 11月23日三诊：膝关节痛再减，手微酸痛，有时睡眠不好，余无异常，脉浮弦，舌正无苔。宜养血祛风，天麻丸二十九。每天下午服一九，温开水送下，以资巩固。 按：本例属络脉空虚，风湿内聚。故用桑豆加松节汤加味，补肝肾、强腰膝、壮筋骨，以治其本；继用天麻丸，养血祛风，以善其后。 1 医者简介 印会河，1923年生，名石，字枕流。江苏省靖江县人，出身中医世家。曾任中日友好医院院长、中华全国中医学会理事、中国中西医结合学会名誉理事、辽宁中医学院名誉教授，卫生部高等医药院校中医教材编审委员会委员。曾主编《中医学概论》及《金匮讲义》、《中医基础》等书，著有《中医内科新论》，发表论文60余篇。