社区照顾在老年人长期照顾中的作用

社区照顾在老年人长期照顾中的作用中国人民大学人口研究所课题组陈杰第一章老年人长期照顾模式的研究构架第一节本研究的基本目的和内容本研究的基本目的分为理论和实践两个方面：在理论上，LTC社区照顾模式研究的意义在于：一，分析传统文化要素及其变革对LTC社区照顾模式形成与选择的影响；二，探讨心理要素对养老模式的影响；三，论证经济要素与LTC 社区照顾模式形成与决策的关系；三，弄清家庭人口结构因素与LTC社区照顾模式的关系。

在实践上，LTC社区照顾模式研究的意义在于：一，通过确定最适LTC社区照顾模式的选择，服务于我国全面建设小康社会；二，通过最适LTC社区照顾模式决策，促进我国老年产业化和新经济增长点的发展；三，通过理论分析指导促进我国最适LTC社区照顾模式形成和发展的政策。

本研究的主要内容包括：1、构建LTC的社区照顾模式的理论构架，从理论上阐述LTC的社区照顾模式的性质；2、研究分析我国与英日等国在LTC社区照顾模式的总体状况和差异，汲取可以借鉴的经验；3、通过对数据、资料和实证案例收集分析，探讨适合老年人需要的LTC社区照顾模式；4、对如何建立一个适合老年人LTC需求的模式提出政策建议。

第二节本研究的基本范畴1、长期照顾模式本研究界定的长期照顾模式包括以下几方面的内容：①照顾场所的选择：有专业化的机构照顾，也有非专业化的家庭成员的家庭照顾，还有非专业义工的社区照顾。

②照顾对象的选择：长期照顾需求者一般是指那些由于其生理、心理受损生活不能自理，在一个相对较长的时期，甚至在生命存续期内都需要别人在日常生活、医疗护理等方面给予照料的老年人。

但是，因国家和地区政策不同，并不是所有有长期照顾需求的人，都能享受到这种服务。

比如英国实行的是福利政策，需求者基本都能享受到这种服务，而日本是有选择的，必须是加入社会护理保险者才有资格。

③照顾管理模式的选择：有政府即制定标准，又经营管理的垄断性管理模式，也有政府只规范标准，各类企业经营的竞争性管理模式。

④财政模式的选择：长期照顾费用的支出者，因国家体制的不同，而有所不同，有国家财政税收支持，也有社会保险支付，还有本人或家人支付的。

本研究所界定的范围为以社区照顾为主体的长期照顾。

为此，我们首先规定长期照顾和社区照顾的基本范畴。

2、LTC：长期照顾老年人长期照顾（英文为Long Tem Care，略称LTC）1是老年学研究中的一个基本领域。

老年人长期照顾是指老年人由于其生理、心理受损生活不能自理，因而在一个相对较长的时期，甚至在生命存续期内都需要他人给予的各种帮助的总称。

主要内容包括日常生活照料、医疗护理照料（包括在医院临床护理、愈后的医疗护理、康复护理和训练）等2。

老年人长期照顾是相对于临时或短期照顾而言的，所谓一个较长的时期到底有多长，目前暂无统一标准。

本课题组认为一个较为合理的长期应为6个月以上。

其主要依据是，6个月以内一般家庭还可以承担照顾工作，时间再长则成为家庭异常沉重甚至难以承受的负担。

但对于老年人来说，由于身体各种器官都相对于逐渐衰弱，一旦由于身体某个器官的疾病导致卧床或需要他人的护理和帮助，这个阶段时间一般都较长，一般都在6个月以上至十数年甚至一直延续到老人生命结束，这给目前主要靠家庭成员照顾的模式形成了很大的挑战。

尤其是在实行计划生育较为彻底的城市区域，4-2-1的世代人口结构势必造成家庭照顾的极端困难性，这不仅有经济上的问题，护理技能上的问题，而且还出现了人手严重不足的问题。

因此，探讨家庭模式之外的老年人照顾途径就显得非常重要。

本研究关注社区照顾方式的理由就在于此。

所以，我们在本文中所分析的LTC是相对于短期而言，但就老年人的身体状况而言，一旦他们需要护理和照顾时，不管我们能否做到，这种需要都将是长期的、大量的、急迫的。

3、CC：社区照顾社区照顾（英文为Community Care，略称CC）的定义有很多种，现在人们较为普遍接受的是英国1989年的《社区照顾白皮书》对社区照顾所下的定义：“社区照顾是指提供适当程度的干预和支持，以使人们能获得最大的自主性，且掌握自己的生活。

为给老人提供服务的老人家庭成员提供喘息照顾（Respite Care）和日间照顾，通过团体之家和临时收容所，以增加照顾范围，直至提供居1为了便于行文，下文中提到的照料、照护、LTC均指老年人长期照顾。

2见邬沧萍等《老年人长期照料护理的社会政策和产业开发刍议》华龄出版社，2001年7月第26页。

家照顾。

社区照顾至少有两种含义：一是不使老年人脱离他所生活、所熟悉的社区，在本社区进行服务；二是动员社区资源，运用社会人际关系即社区支持体系开展服务3。

照顾有三种基本形式，即家庭照顾、机构照顾和社区照顾。

社区照顾这个概念是相对于家庭照顾、机构照顾而提出的。

社区照顾作为一种老年人照顾模式，最早起始于20世纪50年代的英国，它是英国推行社会服务的一种方法，也是英国在福利国家政策变化下倡导的一种社会工作服务模式。

综合上面的LTC社区照顾及相关概念界定，本报告研究的范围用下图所示的灰色部分。

图1 本报告的研究范围第二章社区养老——中国式社区照顾模式第一节社区养老的巨大需求我们知道，LTC即使在发达国家都是一个棘手紧迫的社会课题，在我们这样一个“未富先老”的发展中国家，更是一个严峻的但又必须面对的挑战。

由于我国是极其迅速地进入老龄社会的，因而各方面都缺少相应的准备。

我们对LTC研究还比较少，很多工作刚刚起步。

我国传统上都是家庭养老，老年人从生活上的赡养、健康的维护、生活上和有病的照顾直至到精神的慰籍，都是由家庭成员负担，偶尔由亲友帮助，进入养老机构来解决长期照顾是很少的。

新中国成立后，一直到20世纪80年代以前，由于生活水平较低，人均寿命较短（平均50—60岁）。

在医疗水平落后，技术不十分发达，延长寿命的手段还不多的条件下，老人需要的长期照顾，也只能由家3见夏学銮主编《社区照顾的理论，政策与实践》北京大学出版社，1996年4月第31页。

庭成员尽其所能来承担。

在城市，有些老年人在患病且有公费医疗的情况下，所需要长期护理干脆就由医院负责，这种医护不分的状况是对卫生资源的极大浪费。

随着我国老年人口的迅速增加，老年人对LTC的需要就突出地显现出来，医院人满为患，无力满足大多数人的长期照顾的需求，日常在医院陪床的任务只能由老年人的家庭成员或由工作单位负担，使人们感到LTC需要由家庭和医院以外的新型组织来解决。

到九十年代人口老龄化日益突出，LTC需求的老年人急剧增加，由于生活方式所带来的疾病，诸如：老年痴呆症、心血管病愈后人群增多，骨折的老人增加，最主要的是由于人的寿命延长后，产生了一段很长的时间难于完全自理，又不需要进医院的亚健康状况，这就造成LTC需求量进一步加大。

在诸多老年人问题中，LTC是一个最大的难题，也是近年来出台的医疗政策、护理政策关注的重点。

如何满足老年人的LTC需求，是老龄化社会中除了老龄经济保障，老年医疗保障问题外的又一个现实而棘手的社会问题，我们已经说过，随着人口老龄化，特别是高龄化水平的提高，失去生活自理能力需要长期照顾护理的老年人数和比重的大幅度增长将是必然的。

第二节中国式社区养老模式随着我国老龄化的程度的提高，特别是伴随着高龄老人的增多，老年人长期照顾的人数也随之攀高，这个数据比例大概是老年人总数的10%，他们对照料服务需求是大量的。

但是，我们首先想到的是，这些照顾服务通过传统的家庭方式或者养老院等机构养老方式能否充分提供呢？事实上，尽管有许多困难，在现阶段，政府和社区并没有承担起太多的老年人照顾服务，家庭依然是提供这项服务的绝对主力军，机构养老为辅助形式。

但是，家庭养老模式正在遇到越来越多的问题，机构养老模式也存在相应的难题。

下面我们分别做一简单分析。

1、家庭养老模式的问题在我国，家庭一直是赡养老人的重要力量或主流模式，从传统文化观念讲，赡养老人被认为是家庭和子女的传统美德和责任，“养儿防老”依然是中国人重要的生育观和家庭观。

从法律角度讲，婚姻法和老人权益保护法也规定了子女有赡养老人的义务，力图通过法律强化传统文化的力量。

但是近年来，我国家庭养老功能有明显的甚至是不可逆转的减弱趋势。

造成这一趋势的原因是多方面的。

一方面由于计划生育政策的成功执行和社会经济的发展，家庭结构出现了小型化、高龄化，并且随着市场经济的发展，就业竞争日益激烈，人们的生活费用尤其是医疗费用、人工费用居高不下并且日益高涨，致使人数减少且实力不足的子女们对老年人的经济回报能力、家庭照护能力明显下降。

另一方面，由于工业社会和市场经济的发展，时代迅速变化所造成的经验知识重要性的降低，老年人在年轻时太多关注工作而对子女付出的不足，老人人数过多等等，使农业社会和计划经济时代形成的家庭观念、尊老敬老思想的发生巨大变化，从而造成老人的地位产生前所未有的动摇，使家庭养老模式遇到越来越大的挑战。

比如，以前大家庭子女人数众多，对老人的照顾在经济上可以分担，在时间上也容易轮流照顾，不至于过于影响工作。

但随着子女的减少，老人寿命的延长，无论是在经济上，还是在时间上都成为较大负担。

尤其是对于学历低，技能不足的低收入家庭，更是巨大负担。

这种实际困难也影响到传统文化所宣扬的所谓孝心或法律规定的赡养老人的义务，有不少人是有心无力或力不从心。

这对于老人和子女双方都是巨大压力。

因德和财的不同，造成各家庭在老人照顾状况方面的巨大差异。

有的老人能够颐养天年、天伦之乐；有的老人被子女甩在家里，甩在养老院，或者由于交通事故被甩在医院等，孤苦伶仃、贫病交加。

家庭养老模式主要是靠传统道德外加法律手段维护的。

但根据我们在丰台区的调查发现，自古以来一直到今天，传统道德在养老方面所起的作用总有很大的局限性。

比如，尊老敬老的传统美德在值得尊敬的老人身上自然起作用，但没有要素可以保证每位老人养育子女的言行都能够得到子女的尊敬。

实际上，以孝心为核心的道德感也必须通过社会约束才能真正起作用，不是像宗教信仰一样可以是完全来自内心的动力。

同时老人在养育子女的过程中也要让子女真正感到父母恩情。

这是家庭养老的道德上的局限性。

再比如，养儿防老，也要看儿子又没有这样的能力。

这是家庭养老模式的经济上的局限性。

2、机构养老模式的问题那么，将老人送到养老院等，通过机构养老能否解决一些问题呢，回答是肯定的。

至少可以解决儿女在老人照顾和工作之间在时间上的冲突问题。

我们调研了北京几个有代表性的民办和官办养老机构。

如北京爱地老人颐养中心、北京东方太阳城、北京第四老人福利院、国际养老院、四季青老人福利院等。

事实上，自上世纪80-90年代以来，在全国各地就开始兴办一些养老院、护理院、福利院、疗养院等设施，希望靠养老机构来解决一些问题。

但是，养老机构在一定程度上解决LTC问题的同时，也暴露出很多不足，并不像一些人原先认为的像西方福利国家一样机构养老是一种理想模式。