了解核苷类酸类似物导致的肾损伤
专业知识课件3 主管药师
药理学第三十八节四环素及氯霉素一、四环素类天然：四环素土霉素（氧四环素）金霉素（氯四环素）地美环素（去甲金霉素）半合成：美他环素（甲烯土霉素）多西环素（强力霉素）米诺环素（二甲胺四环素）（一）四环素类的共同特点【药动学特点】1.口服部分吸收，影响因素：①如有Mg 2+、Ca2+、Al3+、Fe2+等多价阳离子，能与四环素形成难溶性的络合物，使吸收减少。
②饭后服药，血药浓度比空腹减少50%。
③铁剂使其吸收率下降40%～90%，故需同时服用两药时，应间隔3h。
④碱性环境影响吸收，而胃酸酸度高时能促进吸收。
⑤吸收量有限度，服药量超过0.5g以上，血浓度不再随剂量增加而增高，多者随粪便排出。
2.组织分布广泛——骨、牙、肝中浓度高，存在肝肠循环；3.肝脏代谢，肾脏排泄；4.多西环素吸收充分，不受胃内容物的影响，脑脊液中浓度高。
【抗菌机制】1.与30s亚基结合，抑制细菌蛋白质的合成2.还可抑制DNA的复制。
【抗菌作用】快速抑制细菌生长，高浓度杀菌广谱：对G+菌、G-菌；放线菌（厌氧菌）立克次体、衣原体、支原体、螺旋体；间接抑制阿米巴原虫（土霉素）。
★四环素抗菌谱二菌四体一虫灵，基本无效伤绿结。
说明：二菌指细菌和放线菌，四体指立克次体、支原体、衣原体、螺旋体，一虫指阿米巴原虫。
【临床应用】→立克次体感染→衣原体感染→支原体感染→螺旋体感染→细菌性感染1.立克次体感染……包括斑疹伤寒和恙虫病等均可作为首选药物。
2.衣原体感染……四环素类治疗鹦鹉热衣原体引起的鹦鹉热，肺炎衣原体肺炎，沙眼衣原体引起的——非特异性尿道炎、子宫颈炎、性病淋巴肉芽肿、包涵体结膜炎和沙眼等，口服或局部应用均有突出的疗效，多西环素为首选药物。
3.支原体感染…… 对肺炎支原体引起的非典型肺炎和溶脲脲原体引起的非特异性尿道炎具有良好的疗效。
4.螺旋体感染…… 回归热多西环素为首选药物。
【注意】梅毒螺旋体首选——青霉素。
5.细菌性感染…… 疗效不如青霉素。
糖尿病肾脏疾病中医证候标志物研究的必要性和可行性分析
糖尿病肾脏疾病中医证候标志物研究的必要性和可行性分析作者：李平赵海玲来源：《世界中医药》2020年第17期摘要糖尿病肾脏疾病（DKD）是尿毒症的主要原发病，但现代医学诊治具有其局限性;“辨证论治”DKD具有一定的优势，然而，其病情评估和疗效判断的客观性和可重复性受到质疑。
表现于外的中医证候与内在疾病本质有着必然的联系，代谢组学整体性特点可以发现DKD中医证候对应的代谢标志物。
因此，基于代谢组学技术，开展DKD诊断代谢标志物研究具有十分重要的科学意义和临床应用价值。
本文通过探讨DKD中医证候的规范化和客观化研究的瓶颈问题，论述基于高灵敏度、高分辨率UPLC-Q-Orbitrap质谱分析，运用计算机“大数据+深度学习”方法，发现DKD中医证候代谢标志物的必要性和可行性，为DKD的辨证分型提供可量化、可重复的客观依据，提高DKD辨证论治的科学性。
关键词糖尿病肾脏疾病;中医证候;代谢标志物;UPLC-Q-Orbitrap质谱技术;深度学习方法AbstractDiabetic kidney disease （DKD） is the main cause of uremia，but western medical treatment of DKD has its limit ations.“Syndrome Differentiation and Treatment” of Chinese medicine （CM） has certain advantages for DKD treatment.However，their objectivity and reproducibility of disease assessment and efficacy judgment were questioned.Traditional Chinese Medicine （TCM）syndromes are inevitably related to the intrinsic nature of the disease，the holistic characteristics of metabolomics are helpful to find the metabolic markers corresponding to TCM syndromes of DKD.Therefore，it is of great scientific significance and clinical application value to carry out the study of DKD diagnostic metabolic markers based on metabonomic techniques.In this study，we discussed the bottleneck problem of TCM syndrome normalized and objective study of DKD，and expounded the necessity and feasibility of TCM Syndrome markers of DKD based on high-sensitivity and high-resolution UPLC-Q-Orbitrap mass spectrometry analysis method and “big data and deep learning” technique.In order to provide a quantifiable and repeatable objective basis for DKD syndrome differentiation， and improve the scientific nature of DKD syndrome differentiation.KeywordsDiabetic kidney disease; Traditional Chinese medicine syndrome; Metabolic markers ; UPLC-Q-Orbitrap Mass Spectrometry technique; Deep learning method中圖分类号：R256.5;R255.4;R259文献标识码：Adoi：10.3969/j.issn.1673-7202.2020.17.001糖尿病肾脏疾病（Diabetic Kidney Disease，DKD）是糖尿病（Diabetic Mellitus，DM）主要微血管并发症之一，在全球患病率高、危害严重[1]，是DM患者致死、致残的主要原因。
解密虫草的八大成分
解密虫草的八大成分冬虫夏草包含有多种对于人体医疗和保健方面有重要价值的生理活性物质。
这些生理活性物质极期丰富多彩，可抗菌、抗癌、抗血小板凝结、抗辐射，改善和提高记忆力、调节机体免疫能力、防治钙离子拮抗、对脑和心脏在常压缺氧下有保护作用，并具有镇静和镇痛等功能。
迄今人们已从冬虫夏草中检测或分离到其特有的活性物质——虫草素、虫草酸、虫草多糖和超氧化物歧化酶(SOD)。
虫草素具有抑制肿瘤、抗病毒、抗氧化以及保护心、脑、肾、肝细胞等作用。
虫草酸具有降低颅内压等作用。
虫草多糖具有提高机体免疫功能等作用。
SOD具有消除自由基防衰老等作用。
冬虫夏草还含有人体必要的氨基酸、微量元素等成分。
因此，冬虫夏草不但可以作为人体疾病的治疗药物，也可以制成功能性食品和饮料等保健佳品。
一、虫草素（腺苷）冬虫夏草素是冬虫夏草中含有的主要生理活性物质，通常称虫草素。
虫草素是一种淡黄色结晶粉末，在试管内能抑制链球菌、鼻疽杆菌、炭疽杆菌、猪出血性败血症杆菌及葡萄梦球菌的生长。
从虫草的培养液中分离出来一种虫草素3’一脱氧腺嘌呤核苷(3’一deoxyadenosine)是一种具有抗菌活性的核苷类物质，对核多聚腺苷酸聚酶有很强的抑制作用，能抑制癌细胞的生长，还有抗病毒、抗癌和抗真菌作用，也有滋肺补肾，促进骨髓造血功能等作用，可辅助治疗久咳、失眠、支气管炎、夜尿等症。
虫草素对癌细胞有抑制作用。
1994年，Yuh—Chi：Kuo等研究认为，虫草素对鸟结核杆菌(协voba~erium avium)和枯草杆菌(．Bucillus subtilis)有拮抗作用，还具有抑制蛋白质激酶的活性、DNA和RNA的合成，促进细胞分化，改变细胞骨架的分布等生物活性作用，所以对多种癌症，如膀胱癌、结肠癌、肺癌和纤维肌瘤、艾氏腹水疣、人咽癌、人表皮样癌，以及子宫颈癌均有抑制作用。
虫草素是一种助阳药。
《中药大全》中记载，虫草素和虫草酸具有益肺肾、补精髓、扩张支气管、镇静、抗菌等的药理作用，所以冬虫夏草可用于止喘咳、止血化痰、虚劳咳嗽、吐血、阳痿、腰膝酸痛、遗精、病后盗汗、自汗或贫血等症，是一种补养药中的助阳药。
HPLC-荧光法测定血浆中更昔洛韦浓度
量，加入空白血浆制备得到高、中、低（ｏ．０５、０．５０、５．０∥
ＩＩｌｌ’１）３种浓度的工作液，按照“２．３血浆样品的收集与处理”
项下方法处理后分别放置于４。Ｃ和３７℃条件下，分别于０、
２，４、８、１６和２４ｈ测定，比较不同时间测定的浓度，结果在不
同温度下更昔洛韦的浓度变化均＜３％，表明样品处理液在
（ｐＨ ２．５）一乙腈（９５：５，ｖ／ｖ）；流速：１．０ ｍｌ／ｍｉｎ～；进样量：２０ ｔＡ；荧光检测器激发波长２７８ ｎｌｎ，发射波长３８０
ｎｒｎ。
别进样，按峰面积计算绝对回收率。将３种不同浓度的工 作液处理后各测定５次，进行日内精密度考察；连续测定５ ｄ，进行日间精密度考察，结果见表１。
表１更昔洛韦的回收率与精密度（ｎ＝５）
表１各组ＢＵＮ、Ｃｒ及ＴＲＵ测定结果比较（ｊ±ｓ） 组别 轻中度妊高征 重度妊高征 正常中晚期孕妇
ｎ
ＢＵＮ（ｎｍａｏｌ／Ｌ）
３．５４±２．１０ ３．８９±１．９３ ３．０５±１．０７
ｃ“ｔｍｎｏｌ／Ｌ）ＴＲＵ（ｍ∥Ｌ）
８６．０３±２３．１２ ９２．３４±２４．９１ ４．９４±３．５３ ７ ４５±３．１７
浙江临床医学２００５年８月第７卷第８期
・８８５・
ＨＰＬＣ一荧光法测定血浆中更昔洛韦浓度
顾卓琚
更昔洛韦（Ｇａｎｃｉｃｌｏｖｉｒ），化学名：９一（１，３一二羟基一２一 丙氧甲基）一鸟嘌呤，是合成的核苷类抗病毒药物，鸟嘌呤 核苷衍生物，适用于免疫缺陷患者（包括艾滋病患者）并发 巨细胞病毒视网膜炎的诱导期和维持期治疗。更昔洛韦进 的测定，专属性良好。
静脉取血，按照上述方法测定血药浓度，结果见表２。
万 方数据
・８８６・ ２例肝硬化患者静滴更昔洛韦氯化钠注射液后的血药浓度
卡维地洛的抗氧化作用对顺铂肾损伤的影响
［ 中图分 类号 ］Ｒ ７ ．； ６ ｑ ＿９ １Ｒ ９
［ 文献标识码 ］Ａ
［ 文章编号 ］１０ ９ ５２０ ） １ ０３— ４ ００—１０ （０８ ０ —０６ ０
Ｔ ｅａ ｔ ｘｄｔ ｎｏ ｒｅｉ ｌｏ ｅｋｄ ｅ ｊｒ ｆ ｉ ｌｔ ｈ ｎｉ ｉａｉ ｆ ａｖｄｌ ｒｔ ｉｎｙｉ ｕｙｏ ｓ ａｉ ｏ ｏ颖新 ，杜 玄一
（ 尔 滨 医科 大 学 第 二 临 床 医学 院 肾 内科 ，黑 龙 江 哈尔 滨 １０８ ） 哈 ５０ １
［ 摘要］ 目的 观察顺铂 肾损伤特点及 与活性氧族 （ Ｏ ） Ｒ Ｓ 的关系 ， 通过卡维地洛干预 ， 研究其抗氧化作用 对顺铂 肾 损伤 的影 响。方 法 Ｗｉａ 大 鼠分为盐水对照组 、 ｓｒ ｔ 卡维地洛治疗组等 ， 测定 血清 尿素氮（ Ｕ 、 Ｂ Ｎ）肌酐 （Ｃ） 肾组织丙 Ｓ ｒ、 二醛 （ Ｄ ）超 （ 氧化物歧化酶 （Ｏ ） 抑制羟 自由基 能力 （Ｈ ； 碘酸． 夫 氏碱染色 （Ａ ） Ｍ Ａ 、 过） ＳＤ 、 Ｉ Ｒ）过 希 Ｐ Ｓ 观察 肾脏 病理改 变； 原位末端标记法（ Ｕ Ｅ ） Ｄ Ａ琼脂糖 凝胶 电泳观察 肾小 管上 皮细胞 凋亡情 况 。结暴 顺 铂组 Ｂ 、Ｃ 升 Ｔ Ｎ Ｌ与 Ｎ Ｎ Ｕ Ｓｒ 高， 病理改变加重 ， 肾小管上皮细胞 凋亡 ， Ａ增加 ， ＭＤ 抗氧化酶活性 （ Ｓ Ｄ等 ） 如 Ｏ 降低 。卡维地 洛治疗组 Ｂ 、Ｃ 及 Ｎ Ｕ Ｓｒ Ｍ Ａ降低 ， Ｄ、 Ｒ增 加。 结论 Ｄ Ｏ Ｓ Ｉ Ｈ 氧化应 激是顺 铂 肾损伤 的重要 原 因之一 。卡维地洛通过 减少 Ｒ Ｓ的产生 ， Ｏ 增加 抗 氧化酶活性 ， 肾小管上皮细胞凋亡减轻 ， 使 从而改善 了顺铂 的肾损伤 。 ［ 关键词 ］ 顺 铂 ； 肾损伤 ； 活性氧族 ； 卡维地洛
横纹肌溶解症及其所致急性肾损伤研究进展
遗传类 疾病 ：糖原 累积病 、ＣＰＴＩＩ、先天性 磷酸 果糖激 酶缺乏 、线 散性 血管内凝血 、骨筋膜 室综合 征等 。ＲＭ 引发 的轻度 ＡＫＩ可
粒体脂 肪酸代谢 中 Ｂ氧化 和其他酶 的紊 乱等” ；（６）结缔组织 能没有任何症状 或体 征 ，明显 的 ＡＫＩ可表 现为 深 色肌 红蛋 白
高 ，有些则伴发严重 心律 失常 、播散性血 管 内凝血 等 ，急性 。肾损 生 ｔｅ ｋｉｄｎｅｙ ｉｎｊｕｒｙ，ＡＫＩ）是其 中最严重 的并发症 之一 ，发生
另有研究 １６］表 明低 氧 诱 导 因子 （ＨＩＦ）家族 在 ＲＭ 引 发
率 为 ｌ３％ ～５０％ ，病 死率高 达 ２０％ 一５０％ 。１９０８年 西西里 ＡＫＩ中也起 着重要 作用 ，缺 氧上调 ＨＩＦ家族成 员 的表 达 ，如低
制 、临床特征 、诊断标准及 治疗 措施 等方 面都有 了深 入研 究 和
探索 ，提 出了新 的认 识 、概念 、技 术及 方法 ，现将 其研 究进 展综
述 如 下 ：
１ 发 病 机 制
１．１ ＲＭ致病 因素 引发 ＲＭ 的原 因甚 多 ，创 伤性 因素 见
于外科 ，而 内科 ＲＭ 发生 率远远 高于外 科 ，其原 因多为 非创 伤
压 或引起肌 肉组织供血 障碍 ；（２）战争 、地 震 、塌方 、车祸 、电击 、
烧 伤等造成创伤 ；（３）不合理或高强度运动 ，如运动员军人高 强
度训练 、肌 张力 障碍 、癫 痫持续 状态 等 ；（４）体 温过热 ，如 中暑 、
ＮＭＳ和恶性 高热等 。
非物理 原因 主要包括 药物 、感染 、毒 物 、电解质 紊乱 、内分 泌及 遗传代谢性疾病 、自身免疫 性疾病 等 ，如 （１）药物 ：降脂 类 、抗精神病及 抗抑郁类 、镇静催 眠类 、抗 炎类 、抗组胺类 、核 苷 类抗病 毒类及吗啡类 等 －８］；（２）病毒 感染 ：流感 病毒 Ａ和 Ｂ、
文献阅读：万古霉素相关的急性肾损伤
文献一万古霉素与AKI的风险：系统评价和荟萃分析
（图2).研究之间的异质性 ，七项研究中有六项显示万古霉素组发生肾损伤的风险更高。使用随机效应模型进行的分析显示出非常相似的结果（RR，2.42;95% CI，1.69至3.55）。
图2纳入的随机对照试验的森林图。使用固定效应模型和Mantel-Haenszel方法显示每项研究和合并分析的风险比（RR）和95%置信区间（95%置信区间）。RR>1.0意味着万古霉素组肾损伤的风险大于对照组。
分析了至AKI的时间(天)(图3)。比较万古毒素+哌拉西林-他唑巴坦与万古霉素+头孢吡肟的研究分别报告了各组至AKI的时间。研究显示，万古霉素联合听拉西林-他唑巴坦组的AKI时间较短，但无显著性差异。
文献三
与每种对照药物相比，万古霉素+哌拉西林-他唑巴坦增加了AKI的几率。VAN + PT与万古霉素+头孢吡肟或碳青霉烯（VAN + FEP/CAR）（B）万古霉素+哌拉西林-他唑巴坦与万古霉素单药治疗（VAN）（A）VAN+PT与哌拉西林-他唑巴坦单药治疗（PT）（C）
No.3
结论联合应用万古霉素和派拉西林/他巴坦可增加住院儿童发生 AKI 的风险。
联合应用万古霉素和派拉西林/他巴坦可增加住院儿童发生 AKI 的风险。
文献四
No.2
No.1
文献五
Aljefri, D.M.; Avedissian, S.N.; Rhodes, N.J.; Postelnick, M.J.; Nguyen, K.; Scheetz, M.H. Vancomycin area under the curve and acute kidney injury: A meta-analysis. Clin. Infect. Dis. 2019, 69, 1881–1887
HIV相关性肾脏疾病临床分析
率为 ０ ｏ ． ． 扣３ ％，我院发生概率为 １ ％ ７ ２） ３ ／ ７ ． （ ４７。本组 ８ ６ ／ 例剖宫 产术中损伤膀胱 的患者存在多次盆腔手术史 ，膀胱周 围瘢痕粘 连 、解剖不清 。１ 例根治性子宫切除术患者手术中膀胱撕裂伤 及输尿管的间段 ，可能是由于缝合不紧密所导致的，从而出现 术后尿瘘 ２ 天 。５ ６ 例手术后出现膀胱阴道尿瘘 ，可能是由于没 有及时发现膀胱的撕裂伤 ， 引流管从阴道穹窿通过 ，而导致阴
。
２ Ｉ Ｈ Ｖ相关肾病诊断
《 求医问药》下半月刊
Ｓｅ ｅｉａ ｎ ｓ ｈ ｅ ｉｉｅ ０ １ ｅｋＭ ｄｃｌＡ ｄＡｋＴｅＭｄｃｎ ２１ 年第 ９ 卷 第６ 期
Hale Waihona Puke ｌ １ 聚集到某一程度 ，穿破阴道残端而造成的 ，另外 ２例是 由于术 中大出血之后误扎输尿管 ，从而引起输尿管下段梗阻伴患侧肾 积水而造成 的。 半以上的医源性膀胱损伤是 由于妇科手术操作引起 的。 膀胱的伸缩性大 ，可因为年龄或者充盈程度不 同而在形状、大 小和位置上发生较大变化。当膀胱充盈的时候 ，底部升高 ， 炎 症粘连膀胱壁、恶性肿瘤 、 盆腔手术史患者 ，在分离膀胱的时 候容易撕裂膀胱 。据报道 ，根治性子宫切除术损伤膀胱发生概
【 中图分类号 】 ６２ Ｒ ９
【 文献标识码 】 Ｂ
【 文章编号】 ６２２２ ２１） ６ ０９０ １７． ３（０１ ０． ０． ５ ０ ２
Ｈ Ｖ相关 肾病的诊断参照 国际疾病控制 中心 Ａ Ｄ Ｉ Ｉ Ｓ的标 准 ：无症状 的感染或条件性致病感染 ，并通过实验室检查证实
阿昔洛韦致急性肾损伤的临床分析
阿昔洛韦致急性肾损伤的临床分析李钗;梁璐;李德天;王艳秋【摘要】目的总结阿昔洛韦导致急性肾损伤的临床特点,为临床安全用药提供参考.方法收集我院2012年1月至2016年12月因阿昔洛韦导致急性肾损伤的患者的临床资料,记录患者性别、年龄、既往史、用药剂量和频次、用药至发生急性肾损伤不良反应的时间、临床表现、实验室化验检查、治疗措施及转归等信息,分析阿昔洛韦致急性肾损伤的临床特点.结果收集到21例患者,各年龄段均有发病,平均年龄为(46.67±16.92)岁;临床表现有腰酸腰痛、恶心呕吐等,其中少尿型4例,非少尿型17例;肌酐(437.63±187.21) μmol/L,尿素氮(14.43±4.76) mmol/L;所有患者给予水化、碱化尿液、降低肌酐等对症处理,2例患者因肌酐过高行血透治疗,患者预后良好.结论阿昔洛韦导致急性肾损伤为急性过程,以非少尿型为主,对症处理后患者预后良好,为避免不良反应,预防是关键.【期刊名称】《实用药物与临床》【年(卷),期】2018(021)006【总页数】4页(P702-705)【关键词】阿昔洛韦;急性肾损伤;带状疱疹【作者】李钗;梁璐;李德天;王艳秋【作者单位】中国医科大学附属盛京医院肾内科,沈阳110004;中国医科大学附属盛京医院肾内科,沈阳110004;中国医科大学附属盛京医院肾内科,沈阳110004;中国医科大学附属盛京医院肾内科,沈阳110004【正文语种】中文0 引言阿昔洛韦(Acyclovir，ACV)，又名无环鸟苷，其化学名为9-(2-羟乙氧甲基)鸟嘌呤,是人工合成的第2 代核苷类广谱抗病毒药，能选择性抑制和灭活病毒DNA 多聚酶，阻断病毒DNA合成，抑制病毒DNA的复制。
阿昔洛韦能抑制单纯疱疹病毒(HSV)、水痘带状疱疹病毒(VZV)及巨细胞病毒(CMV)等的复制，是临床上治疗单纯疱疹病毒、水痘带状疱疹病毒感染的重要抗病毒药物[1-2]。
复方新药—Biktarvy
03
作用机制
临床药理毒理学
① BGV 是 HIV-1 整合酶链转移抑制药(INSTI)，整合酶由HIV-1 编码，是病毒复制所必需的酶， 通过抑制整合酶防止线性 HIV-1 DNA 链整合至宿主基因组的 DNA 链中，阻断 HIV-1 形成前
03
临床药理毒理学
① 抗病毒活性 BGV在人淋巴母细胞T-细胞系(MT-4 细胞)培养内，急性感染 HIV-1 ⅢB 株，50%有效
浓度(EC 50 )均值为(2.4±0.4) nmol· L－1 ，经蛋白质修饰后的 95%有效浓度(EC 95 )值为361
感染HIV后的三个阶段
2 1 3
无症状期（潜伏期） 急性期（窗口期 艾滋病期 2周-3个月）
急性期过后，人体会进入一个无症状期（ 人体感染 该期为感染 HIV HIV 后2-4 最终阶段。人体免疫系统被严重 周，多数感染者会出现淋巴结 clinical latency 肿大、头晕、发热、咽痛、皮疹等急性感染症状。 破坏，当体内 stage），临床上没有任何症状，但血清中能 CD4T细胞数目下降到<200个/mm3时， 检出 导致HIV CD4+ 该阶段 及HIV 淋巴细胞耗竭，免疫功能严重破坏，就认 HIV 核心蛋白和包膜蛋白的抗体，具有传 病毒利用CD4T细胞大量繁殖，导致 染性。本期时间长短因每个个体病程进展而不同，持 CD4+ 为进入艾滋病期，此期的主要临床表现为 淋巴细胞损伤、死亡， CD4+T细胞明显减少。 HIV相关症 续时间一般为 然而在机体的免疫作用下， 状、各种机会性感染及肿瘤。 6-8年。 CD8+CTL活化，杀伤 HIV潜伏期的长短与感染病毒的数量、型别，感染途 感染细胞，同时产生抗HIV抗体，病毒血症很快 径，机体免疫状况，营养条件及生活习惯等因素有关。 被清除，此时的T细胞会慢慢增多，但很难达到感染 未发病者有的可长期甚至终生隐匿，成为艾滋病病毒 前的水平。 携带者。处于潜伏期的艾滋病感染者其血液、精液、 阴道分泌物、乳汁、脏器中含有艾滋病病毒，具有传 染性。
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了解核苷类酸类似物导致的肾损伤：知者不惧
肾损伤是核苷酸类似物——阿德福韦和替诺福韦较为严重且
不少见的不良反应，需要警惕和重视。
知晓了，就能够趋利避害。
（注：核苷类药物分为“核苷类似物”和“核苷酸类似物”，前者包括拉米夫定、替比夫定和恩替卡韦，后者包括阿德福韦、替诺福韦和TAF）
一、肾功能受损伤，血液肌酐升高
处理体内垃圾是肾脏的功能之一，体内代谢的小分子废物绝大多数在肾脏排泄。
令人费解的是：世间药物，有些先在肝脏里被代谢酶处理，然后变成无毒或低毒的产物从肾脏或胆汁排泄，有些药物却不被肝脏代谢以药物原形直接从肾脏排泄。
核苷类药物即如此，故更易伤肾。
肾脏由肾小球和肾小管两个系统组成。
前者是垃圾过滤系统，后者则相当于垃圾分拣和排泄系统。
肾小球内流淌的是血液，肾小管内流淌的近乎尿液。
关于核苷酸类似物导致的肾损害：
有三个好消息是：（1）阿德福韦或替诺福韦损伤的主要不是肾小球，而是肾小管，所以损伤程度没有肾小球肾病那么严重。
（2）停药后损伤可终止、可逆转。
（3）导致肾衰竭的可能性不高，约0.2%。
老缪医生见过不少服药者发生蛋白尿和肌酐超标，未见过因此而肾衰竭的案例。
有一个坏消息是：一旦血肌酐超过正常上限，就必须停止使用核苷酸类似物，后续抗病毒治疗的难度加大。
处理策略：
第一，慎重选择药物。
有基础肾病的人，使用阿德福韦或替诺福韦要慎重；已经有肾功能不全的人，不合适使用这两个药物；业已肾衰并在做血透者，倒是不必担忧“雪上加霜”的。
第二，强化临床监测。
无论是单用或是合并使用阿德福韦或替诺福韦，都要定期检查肾功能（肌酐）；如果有条件或已疑有肾损伤者，应定期检查尿液中β2—微球蛋白和/或微量白蛋白，这两个指标都能反映肾小管早期和轻微损伤。
一旦肌酐超过正常值上限，说明肾损伤不轻，该调整治疗方案了。
另外，“尿常规”应该常规检测。
第三，更改用药方案。
（1）停药。
乃无奈的下策，终止抗病毒治疗会有什么后果？这还得看出现副作用之前的治疗效果，停药后复发的风险一定存在。
（2）换药。
如果初治选择了替诺福韦，可以直接更换为恩替卡韦；如果是在拉米夫定、替比夫定或恩替卡韦耐药后联合使用阿德福韦或替诺福韦，最佳策略是换为TAF，但这药还没有在中国上市。
至于说换为干扰素，不失为一种选择，但别抱太高期望，一方面，如果有很好的预期疗效或良好的适应证，当初还不早就用上干扰素了？另一方面，核苷类药物都用得乱套了，干扰素的“挽救”能力就很有限了。
（3）减量。
限于使用核苷类药物联合治疗方案者，将阿德福韦或替诺福韦用量减半，或隔
日服用一粒，但前提是病毒一直被压趴着。
这是老缪医生的经验，不妨一试。
有三点看法：（1）截至今日还使用着拉米夫定与阿德福韦联合治疗方案，显然不妥，若再出现阿德福韦的副作用就更遗憾了；（2）极少数使用恩替卡韦的病人，也会出现肾损伤，但很少见；（3）替比夫定是所有核苷类药物中肾损伤最轻者，但若视其为肾保护药物，那就闹笑话了。
二、肾小管受损伤，血磷含量降低
血液流经肾脏之后，肾小球就像一个孔眼比较大的筛子，过筛后截留下血液细胞、蛋白质和脂肪酸等大分子物质，而把血液中的代谢废物和电解质等小物质送到肾小管。
肾小管不仅仅是一个简单的垃圾运输管道，它还起着分拣的作用，即把不是垃圾的物质再“捡”回去，这叫“回吸收”，比如被肾小球“滤过”出来的磷等有用物质就被肾小管回吸收一部分。
如果肾小管回吸收功能出了问题，磷就会大量地从尿液丢失。
阿德福韦和替诺福韦有一个共同的副作用，就是损伤肾小管内皮细胞中的线粒体，使得细胞回吸收磷的功能发生障碍，体内的磷因此而缓进性地从尿液流失，久而久之导致血磷降低。
许多人不晓得血磷是个什么东东。
促进植物根茎和果实成熟的磷肥听说过吗？估计知道的人也不多，此磷就是那磷也！人体内磷的含量很大，一个60公斤体重的人，体内磷的总量可达600～700克！磷是细胞（细胞膜）的重要组成成分，磷还参与机体的能量代
谢；磷更是骨质中不可缺少的物质。
人体中650克左右的磷，约500克（占85%）分布在骨头里。
这话题可就来了：人体最精致的莫过“平衡”二字，几乎所有疾病都是“失衡”所致。
人体有专门的激素调节钙磷含量，并确保血液中的钙含量与磷含量的乘积为30。
骨头中的钙磷与血液和其他组织中的磷钙也处于平衡的状态，即分别为85%与15%的分布属于正常。
无机磷从尿液流失，血液中的磷首先降低，而这种下降不过是一种表象。
如果血磷长期降低，会发生看似很奇特的几个结果：第一，血磷低了，骨头自告奋勇地帮忙，把它的磷“捐献给”血液，以维持那个30的钙磷乘积；第二，维持钙磷乘积的稳定可不是一家子的事，骨头中的钙也发扬雷锋精神，从骨头里跑到血液中。
这真有“被掏空了的感觉”，骨质既缺磷又缺钙，骨头架子可不就酥（疏）了么？是的，这就核苷酸类似物导致骨质疏松的道理。
处理策略：核苷酸类似物导致血磷降低的副作用比血肌酐升高略为多见，但肾损伤却没有那么严重，所以处理上可以从容一点。
补磷是很重要的处理方法。
磷，可以药补，也可以食补。
我经常鼓动低磷的病人朋友吃花生，迄今至少有两个病人向我抱怨“看到花生就想吐”。
实际上富含磷的食品很多，单位重量含磷比较高的是花生、大豆、南瓜和南瓜籽等。
少数人通过食补就能维持血磷基本稳定。
如果血磷降低很明显，而且经过药补和食补均不能奏效，甚至已经出现骨质疏松或其他严重肾损伤等情况，处理方法可以参照“一”的内容。
肾也是伤不起的，我们不能做拆东墙补西墙的事情。
如果能早知晓、早预防、合理用药、合理监测、适时和正确调整治疗方案，伤肾的副作用并不可怕。
顺便说一句：本文所言之“肾”，与生殖系统或性功能毫无关系。
误导、误解和混淆“伤肾”二字，坏了多少男女之好事！。