2004年美国肝病学会关于肝硬化腹水的治疗指南要点
肝硬化腹水的处理
肝硬化腹水的处理腹水患者的治疗主要是减轻由于腹水或下肢水肿给患者带来的不适并防止腹水引起的并发症，如SBP、脐疝的破裂以及进一步发展为肝肾综合征。
因此主要目的是减少腹水以及预防复发应测定体重血清电解质、肾功能及24小时尿钠、尿钾排出量，以指导治疗。
1.腹水的一般治疗（1）控制水和钠盐的摄入，对有轻度钠留者，钠的摄入量限制在88mmol/d（5.0g食盐）可达到钠的负平衡。
应用利尿剂时，可适度放开钠摄入，以尿钠排出量为给药指导。
轻中度腹水在限钠饮食和卧床休息后可自行消退。
稀释性低钠血症（＜130mmol/L），应限制水的摄入（800～1000ml/d）。
（2）利尿剂的应用:经限钠饮食和卧床休息腹水仍不消退者须应用利尿剂，建议采用螺内酯与呋塞米的联合治疗，而不是序贯治疗（先使用螺内酯，随后加入呋塞米）。
通常最初给予螺内酯100mg和呋塞米40mg，每日早晨给药1次。
对于腹水量少的瘦小的患者，可采用更低剂量（例如，螺内酯50mg和呋塞米20mg）若应用3～5日后临床效果不明显或体重减轻程度不理想，则药物剂量可分别增加100mg和40mg。
若有需要，可以重复进行增量。
推荐的最大剂量为螺内酯400mg/d和呋塞米160mg/d。
服药后体重下降为有效（无水肿者每天减轻体重500g，有下肢水肿者体重减轻1000g/d）。
体重下降过多时，利尿剂需要减量。
对于肾实质疾病患者，应用低于100mg/40mg比例的螺内酯与呋塞米（例如，100mg/80mg，100mg/120mg）需要反复尝试来确定剂量，以达到不伴高钾血症的尿钠排泄。
在某些情况下，不能使用螺内酯，特别是在肾小球滤过率极低或患者出现高钾血症时。
避免采用静脉给予呋塞米，因为静脉给予呋塞米可能导致急性肾功能减退并可以导致逐渐加重的氮质血症，随后可能造成肝肾综合征假象。
如出现肝性脑病、低钠血症（血钠＜120mmol/L）肌酐＞120mmol/L应停用利尿剂，可用胶体或盐水扩容或用V受体拮抗剂托伐普坦，但须避免24小时血钠上升＞12mmol/L。
肝硬化顽固性腹水的TIPS治疗
经颈静脉肝内门腔静脉分流术（TIPS）是治疗肝硬化顽固性腹水的最佳方案之一，它可以从根本上降低门静脉的压力，改善肝肠循环，让患者达到比较好的生活状态。
肝硬化肝硬化是各种慢性肝病所导致的弥漫性肝纤维化和再生结节形成，在临床上主要表现为肝细胞功能障碍和门脉高压症。
代偿期肝硬化可多年无症状，直至腹水、食管胃底静脉曲张破裂出血和肝性脑病等失代偿事件出现。
肝硬化患者一旦进入失代偿期，则 5 年生存率低于 20%。
顽固性腹水腹水是肝硬化最常见的并发症。
在诊断为代偿期肝硬化后，约 50%患者将在 10年内出现腹水。
在因腹水住院的肝硬化病人中，1年病死率增至 15%，5年病死率接近 50%。
肝硬化顽固性腹水(KA)是指腹水量较大，持续3个月以上，对常规利尿方法失去反应，对水钠均不能耐受，血钠<1300mmol/L，尿钠<10mmol/L，尿钠/尿钾<1，自由水清除率<1，肾小球滤过率和肾血浆血流量均低于正常。
这种腹水患者具有明显的循环功能降低，尽管内脏血管床显著淤血，但心排血量、有效血容量及肾血流量均减少，如继续使用速尿等强利尿剂，非但利尿效果不佳，而且往往使肾血浆血流量和肾小球滤过率更为减少，可导致肝肾综合征，严重电解质紊乱，危及生命。
顽固性腹水的治疗1 指南推荐2013 年美国肝病学会（AASLD）肝硬化腹水指南建议将腹水分为三线治疗：1.病因治疗、限钠（每日钠摄入量≤2000 mg）、利尿（螺内酯：呋塞米=100mg：40mg）依然是门脉高压腹水病人的一线常规治疗方案； 2.对常规限钠和利尿治疗仍无效的患者，可考虑系列治疗性腹腔穿刺术、经颈静脉肝内门体支架分流术（TIPS）和肝移植术，此为二线治疗方案； 3.对于二线治疗不适合、不耐受或无效的患者，可采取腹腔静脉分流术以缓解症状，此为三线治疗方案。
2 腹腔穿刺引流临床上对出现了利尿剂不敏感的顽固性腹水，只能采用第二、三线治疗方案。
其中腹腔穿刺引流术是姑息性的治疗手段，且伴随有白蛋白的严重流失，如果白蛋白补充不及时或者营养状态比较差可能会陷入恶性循环。
ww临床指南 成人肝硬化腹水的治疗 OMGE
OMGE临床指南:成人肝硬化腹水的治疗OMGE practice guideline:m anagement of ascites complicating cirrhosis in adults石碧坚 译 刘厚钰 校 一、内容11初始评价;21诊断性腹穿;31腹水分析;41利尿剂敏感性腹水的治疗;51停用利尿剂的指征;61难治性腹水的治疗;71自发性细菌性腹膜炎;81与有用网站的联系;91你的疑问和反馈。
本指南涉及成人肝硬化腹水的治疗以及自发性细菌性腹膜炎(S BP)的诊断、治疗和预防。
腹水和S BP 的发病机理、腹水的全面鉴别诊断。
其它病因所致腹水的诊断和治疗及肝肾综合征不属此指南范围。
二、初始评价全面的医学病史11体格检查,包括病人在仰卧位时腹部侧面的浊音增加和移动性浊音(>1500m L游离腹水)。
21腹部超声可用于探测肥胖者的腹水,对于有多枚腹部手术疤痕者,可作腹穿的定位。
结合检测血清AFP,可筛查肝癌。
31诊断性腹穿(20m L)三、诊断性腹穿11指征为近期产生明显腹水的门诊或住院病人,或任何一般状况恶化的肝硬化腹水病人。
21禁忌征较少,如临床上明显的纤维蛋白溶解或DIC。
31不必预防性输入新鲜冰冻血浆或血小板。
四、腹水分析11常规作腹水细胞计数和分类,腹水总蛋白、白蛋白浓度+血清白蛋白浓度检查。
21如结果不正常,有指征对另一份标本作进一步的非常规检查。
31如果多形核白细胞计数>250/mm3,将另一份标本在床旁注入血培养瓶。
41血清-腹水白蛋白梯度=血清白蛋白-腹水白蛋白(1)如果>1.1g/d L,说明有门静脉高压(2)如果<1.1g/d L,说明无门静脉高压高梯度与弥漫性肝实质疾病、阻塞性门静脉和肝静脉疾病(及肾病综合征、肝转移癌、甲状腺功能低下)有关。
51大量排放腹水仅需作细胞计数和分类,不常规作培养。
61仅在高度怀疑相关疾病时才作涂片和细胞学检查,支原体培养细胞学检查仅在腹膜癌病时阳性,对大量腹水,离心后检查敏感性增加。
肝硬化腹水治疗指南课件
• பைடு நூலகம்浆腹水白蛋白梯度（SA-AG）分类准确性达97％ 。 SA-AG＝血浆白蛋白浓度－腹水白蛋白浓度
SA-AG≥11g/l 肝硬化（门脉高压） 心衰 肾病综合征 SA-AG＜11g/l 恶性肿瘤 胰腺炎 结核
• 腹水细胞学检查阳性率约7％，常需反复多 次腹水找瘤细胞。 • 细胞学检查诊断恶性腹水的准确率为60-90 ％。 • 并不是诊断原发性肝细胞癌所必需的。
• 自发性细菌性腹膜炎（SBP）在住院肝硬化腹水中约 占15％，所有的腹水患者都必须进行SBP的筛查。
• 腹水中性粒细胞计数>250/mm3（0.25×109/L），排 除内脏穿孔或腹腔脏器炎症，可以诊断SBP。 • 肝硬化腹水的红细胞计数通常<1000/mm3，2％的肝 硬化腹水有血性腹水（>50,000/mm3），其中30％患 肝细胞癌，50％无明确病因。
• 顽固性腹水：每天限钠且使用最大剂量的利尿剂 仍无效，或腹腔穿刺抽液后快速复发。
• 利尿剂治疗失败表现为：①应用利尿剂体重下降 很少或不下降，尿钠＜78 mmol/d；②应用利尿剂 导致并发症。 • 顽固性腹水的治疗可选择序贯性腹腔穿刺抽液、 肝移植、经颈静脉肝内门体分流术（TIPS）、腹 腔静脉分流术等。难治性腹水患者6月内死亡率 21%，应尽快行肝移植治疗
• 腹水pH 值及葡萄糖含量：当腹水有感染时，腹水 pH 值变 小（7.25±0.06 ）；腹水葡萄糖含量低于空腹血糖含量常 说明有腹腔细菌感染。 • 乳酸脱氧酶（LDH）：当腹水有感染或肿瘤时，腹水和血 清 LDH 比例为 0.4可上升至 1.0 左右。 • 淀粉酶：在胰性腹水中可明显升高。 • 腺苷酸脱氨酶（ADA）： ADA 是嘌呤碱分解酶，其活性在 T 淋巴细胞中较强。ADA 值升高与 T 细胞对结核分支杆菌 抗原的细胞免疫反应有关。ADA 对诊断结核性腹膜炎总准 确性为98％，ADA 值大于 33U／L 有诊断意义，而在其他 病因引起的腹水中多不升高
难治性肝硬化腹水治疗
浅议难治性肝硬化腹水的治疗[摘要]肝硬化失代偿期顽固件腹水是常见的严重并发症，发生机制较复杂，影响患者预后，正确有效的腹水治疗很重要，本文对目前治疗现状作一概述。
[关键词]肝硬化；腹水；内科治疗；利尿药；扩容疗法难治性肝硬化腹水（refraetory ascites，ra）是肝硬化晚期的并发症，一旦发生，约50％患者1年内死亡。
1难治性腹水的定义难治性腹水是指限制钠摄入和使用大剂量利尿剂（螺内酯400mg/d，呋塞米160mg/d）治疗无效的腹水，或行腹腔穿刺术放腹水后，很快复发。
难治性肝硬化腹水分两个亚型。
（1）利尿剂抵抗性腹水：限钠和足量利尿剂治疗无效（食用氯化钠小于3g/d，足量利尿剂是指安体舒通400mg/d和呋塞米160mg/d）。
（2）利尿剂难治性腹水：利尿剂应用中引起肝性脑病、肾功能衰竭（血清肌酐>170µmol/l），电解质紊乱（血钾>6.0mmol/l或血钠小于120mmol/l）从而限制有效剂量的应用，使腹水难以控制。
2难治性腹水的形成机制难治性肝硬化腹水的发生机制较为复杂，目前多数学者认为与下列因素有关：肝脏灭活作用减弱、肾素一血管紧张素一醛固酮系统（raas）活性增加，肾血管收缩，肾脏血流灌注不足，抗利尿激素（adh）和雌激素增多，激肽释放酶一激肽系统释放的胰激肽（赖氨酰缓激肽、血管舒张素）减少、前列腺素（pg）、心房利钠多肽（anp）减少等体液性物质的形成和灭活异常有关。
内毒素血症亦是助长腹水漏出和顽固不消的原因之一。
3难治性腹水的治疗3.1一般治疗（1）休息和补充热量。
难治性肝硬化腹水应以卧床休息为主，卧位时raas系统活性较低，有利于腹水消退。
饮食应进食高热量易消化食物，严格限钠、限水，保证日热量在8370kj以上，以碳水化合物为主，对于低蛋白血症者应补充蛋白质和维生素。
（2）限制钠盐和水。
限制钠盐标准以钠摄入与尿钠排出平衡为宜。
入水量1000ml/d以内为宜，一般情况下应控制在500ml以内。
肝硬化腹水的治疗论文：肝硬化腹水的治疗与分析
肝硬化腹水的治疗论文：肝硬化腹水的治疗与分析肝硬化是引起腹水的主要疾病，肝硬化患者一旦出现腹水，标志着肝硬化已进入失代偿期，肝腹水是肝硬化最突出的临床表现，常有腹胀，大量腹水使腹部膨胀，膈肌显著抬高，严重影响病人的生活质量，生命受到严重的威胁，近年来临床治疗的方法很多，就其发病原因采用适当的治疗方法，可以收到良好的治疗效果，明显改善病人的生活质量，我院自2005年1月至2007年12月，收治肝硬化腹水患者60例，通过临床治疗，治疗效果满意，现将治疗与分析报道如下。
1资料与方法1.1一般资料收治肝硬化患者60例。
其中男35例，女25例，年龄30～55岁，平均47岁。
其中肝炎后肝硬化54例，酒精性肝硬化6例。
按中华医学会传染病与寄生虫病学分会、肝病学分会联会修订标准，排除合并有急、慢性心功能衰竭患者。
1.2方法限制水、钠的摄入，每日进水量约1000ml左右，如有稀释性低钠血症，应限制在300～500ml/d。
钠应限制在氯化钠016～112g/d，每克钠约潴留200ml水，故限制钠的摄入比水更为重要。
经低钠饮食和限制入水量4天后，体重减轻小于1kg者应给予利尿剂治疗。
使用利尿剂，剂量不宜过大，利尿速度不宜过猛，以免诱发肝性昏迷及肝肾综合症等严重副作用。
利尿剂治疗效果不佳时，可用中药或口服甘露醇，通过胃肠道排出水分，一般无严重反应。
适用于并发上消化道出血、稀释性低钠血症和功能性肾衰的患者。
腹水量调整剂量；调整肠道菌群用培菲康、乳果糖等；补充消化酶用胰酶肠溶胶囊，支持治疗用白蛋白，同时补钾，注意电解质平衡。
2疗效标准与结果2.1疗效标准根据症状总积分变化评定疗效。
显效：症状总积分下降百分率75%；有效：症状总积分下降百分率50%，但低于75%；无效：症状总积分下降百分率25%。
2.2结果治疗后症状变化及疗效：显效 36例，有效 1例，无效 3例。
3分析和讨论腹水是肝硬化失代偿最突出的表现。
其形成的机制如下，（1）体液选择性积聚于腹腔的局部因素肝硬化患者内脏（包括脾脏）小动脉扩张，回流入门静脉的血流量增加，同时肝内血管阻力增高，门脉血流流出受阻，使肝窦和肠系膜毛细血管两个血管床的血管内静水压升高。
肝硬化腹水病人的处理_美国肝病学会实践指南相关问答
肠黏膜屏障功能受损、机体免疫功能下降是发生肠道细菌移位的主要机制。
预防和纠正肠道菌群紊乱、加强肠道营养支持、增强机体免疫功能等能有效防治肠道细菌移位。
通便药物乳果糖能酸化肠腔,抑制肠道细菌,可减少肠道细菌移位的产生;肠道促动力剂莫沙比利和替加色罗等)、肠道益生菌如乳酸杆菌、酪酸菌(米雅BM片)、双歧杆菌(培菲康)等对预防S BP的发生有一定作用,没有副反应[10]。
我院目前主要应用肠道微生态制剂和提高血浆白蛋白水平来预防S BP。
需要提及的是,由于肝硬化腹水的患者肠壁水肿、肠道通透性增强,选用耐药的肠球菌或真菌制剂要谨慎,避免耐药肠道微生物移行造成不良的后果。
关于肠道功能和肠道微生态方面的治疗在2004美国肝病学会制定的肝硬化腹水临床实践指南中并未提及,今后究竟是用抗生素肠道脱污?还是调整肠道微生态,保持肠黏膜屏障功能?还有待做进一步的临床观察。
由于S BP发作后存活患者的预后很差,建议肝硬化患者有适应证者,应尽快行肝移植手术,即S BP应当成为决定肝移植的时机和优先的因素之一。
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肝硬化腹水诊疗指南(2023年版)精选全文
概述
• 腹水（ascites）是失代偿期肝硬化患者常见的并发症，也是肝硬化自然病程 中疾病进展的重要标志，一旦出现腹水，1 年病死率约 20%，5 年病死率约 44% 。腹水的防治仍是临床工作中常见的难点问题。
• 中华医学会肝病学分会于 2017 年发布了《肝硬化腹水及相关并发症的诊疗 指南》 ，对肝硬化腹水、自发性细菌性腹膜炎（spontaneous bacterial peritonitis，SBP）及肝肾综合征（hepatorenal syndrome，HRS）等的诊治给 出了推荐意见。随着国内外基础与临床研究的进展，对肝硬化腹水及其相关 并发症的临床特点有了进一步的认识。
肝硬化腹水
Part 01
2. 腹水的评估：发现腹水后，要对腹水的性质和量以及是否合并 SBP 进行 评估，包括病史、体格检查、实验室检查、腹部影像学及诊断性腹腔穿刺。 （1）腹水的实验室检查和分析 ：腹水实验室检查内容见表 2。
肝硬化腹水
Part 01
• 腹水外观可无色透明、浑浊、脓性、血性、乳糜样等。腹水实验室常规 检查包括细胞计数、分类、白蛋白、总蛋白定量等。腹水细胞计数及分 类是腹水检测的首要指标。
（3）二线治疗 ：①合理应用缩血管活性等药物，如特利加压素、盐酸米多君及 托伐普坦 ；②腹腔穿刺大量放腹水及人血白蛋白；③经颈静脉肝内门体静脉分流 术（transjugular intrahepatic potorsystemic shunt，TIPS）。
（4）三线治疗 ：①肝移植 ；②姑息性治疗 ：腹水引流泵或肾脏替代治疗等。
肝硬化腹水
Part 01
（2）腹水的病因 ：
• 肝硬化是引起腹水的最主要原因，其他肝外疾病约占 15%，包括恶性肿瘤、结 核性腹膜炎、慢性心力衰竭或肾病综合征等。部分腹水患者有 2 个或以上的病 因。肝硬化引起的腹水常通过腹水实验室检查判断漏出液或渗出液，以及血清 腹水白蛋白梯度（serum - ascites albumin gradient，SAAG）判断是门静脉高压性 或非门静脉高压性腹水。
肝硬化难治性腹水患者行腹腔置管持续引流的护理
肝硬化难治性腹水患者行腹腔置管持续引流的护理摘要】目的探讨腹腔置管引流肝硬化难治性腹水的护理体会。
方法应用深静脉穿刺针进行腹腔置管引流腹水。
结果经过对31例肝硬化难治性腹水患者治疗的观察，疗效良好，感染机会及并发症少。
结论此方法操作简便，避免反复穿刺，患者痛苦小，值得在临床上推广。
【关键词】腹腔置管；引流；难治性腹水；护理[中图分类号] R714.22+3 [文献标识码] A [文章编号]1672-5018（2016）04-080-01 肝硬化（hepatic cirrhosis）是临床常见的慢性、进行性肝病，由一种或多种病因长期、反复作用而导致的弥漫性肝损害。
病理上有肝细胞坏死、残存肝细胞结节性再生、假小叶形成等特点。
腹水是肝硬化最常见的并发症，肝硬化患者初次诊断后10年内腹水发生率超过50 %，腹水出现往往提示严重门脉高压和肝功能不全，并发腹水的患者，其3年生存率不足5 0 %，难治性腹水1年病死率超过50 %【1】。
根据美国肝病学会（AASLD）公布的第4版成人肝硬化腹水诊疗指南【2】，其中难治性腹水又称顽固性腹水，是指对限制钠的摄入和大剂量的利尿剂（螺内酯400 mg /d，呋噻米160 mg/d）无效的腹水，或者治疗性腹穿放腹水后很快复发。
并且指南推荐系列的治疗性腹腔放液是难治性腹水患者的一个治疗选择。
但反复腹腔穿刺不仅增加穿刺风险，而且加重病人的痛苦，而且易造成腹腔感染，水电解质紊乱，从而诱发自发性腹膜炎、肝性脑病等并发症。
我科应用单腔中心静脉导管行腹腔置管引流治疗31例肝硬化顽固性腹水患者，患者无明显不适感，操作方便，感染机会及并发症少，现将护理体会介绍如下。
1 资料与方法1.1一般资料本组肝硬化难治性腹水31 例，其中男22例，女9例，年龄35岁～77岁，平均年龄64岁，病程2～7年。
25例置管持续引流前均有明显呼吸困难或腹胀等不适。
1.2物品准备消毒用2%碘酊、75%酒精、棉签、无菌手套、收集标本的试管、中心静脉导管1套、肝素帽、无菌透明敷贴、一次性引流袋以及利多卡因、肾上腺素、阿托品、氧气等抢救药品和物品。
肝硬化的治疗方法与饮食安排美国肝硬化的治疗方法
肝硬化的治疗方法与饮食安排美国肝硬化的治疗方法1、休息肝硬化处于代偿期或无症状时，可做轻工作，以不疲劳为度。
在失代偿期，以休息为主，可减少肝脏的负荷，使肝细胞有机会修复和再生。
2、饮食治疗一般每日应摄取热量2500kcal。
宜高蛋白饮食，以促进肝细胞再生和恢复，特别是病人有腹水和低蛋白时。
但病人肝昏迷时，蛋白摄入量应降低，甚至暂时不给蛋白质。
应给予适量脂肪，过分限制脂肪会影响食欲，并且影响脂溶性维生素吸收。
适当地食用糖，可在肝内转变为肝糖原，促使肝细胞新生，增加肝细胞对毒素的抵抗力。
3、“保肝”药物尚无一种药物真正具有护肝作用。
各种“保肝”药物，在无可靠证据肯定其疗效之前，必须慎用。
因为几乎所有药物都需经肝脏代谢，过多地应用药物反而增加肝的负担。
但肝有活动性炎症时，应使用甘力欣，利肝泰，肝泰乐等药物。
4、维生素服用维生素A，B1，B2，B6，C，E等，补充肌体的需要。
目前国内外均有多种维生素混合胶囊或丸剂供应。
5、治疗并发症肝硬化一旦进入失代偿期，出现腹水，食管静脉曲张并破裂出血，脾大，自发性细菌性腹膜炎，肝昏迷和功能性肾衰竭肝肾综合征等并发症，此期治疗甚为棘手，甚至危及生命，往往需要住院抢救，在医生指导下用药。
如能正确处理，仍可使病情逆转，使病人能够在较长时期内处于稳定状态。
6、肝移植终末期慢性肝病是肝移植的主要适应症。
随着移植技术的改进和有效抗排异药物的问世，肝移植后1年生存率已达70—80%以上。
肝移植目前已成为治愈肝硬化病人唯一希望所在。
7、抗纤维化疗法近期研究肝纤维化是肝脏在损害因子作用下渐进性的病理过程。
在肝硬化形成之前，抗纤维化药物治疗很有效。
肝硬化患者的饮食安排1、主食主食以粥、烂面条、面片、馄饨、蛋糕、包子、花卷等为好，这些食物比较细软，又容易消化，非常适合肝硬化患者食用。
2、肉类肝硬化患者在吃肉的时候要选择瘦嫩新鲜的为好，最好是剁碎做成肉丸、肉泥食用，这样更有利于消化。
3、蛋类蛋类食品尽量不要用油炸的方法烹调，可以吃水煮蛋或打成蛋花汤，也可以蒸鸡蛋羹，这些做法都能使鸡蛋更容易消化，也能减少油脂的摄入。
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2004年美国肝病学会关于肝硬化腹水的治疗指南要点在美国，肝硬化是导致死亡的第十大病因。
在所有的腹水患者中，约有85%为肝硬化所致。
腹水是肝硬化三大主要并发症中最常见的一种。
大约有50%的代偿期肝硬化患者10年之内会发生腹水,而腹水的发生是肝脏疾病进程中一个重要的里程碑，因为有腹水者病死率明显升高。
通过腹腔穿刺对腹水液进行分析检查是诊断腹水病因的最快速、最有效的方法。
SAAG[血清腹水白蛋白梯度（g/dl）]＝血清白蛋白（g/dl）－腹水白蛋白（g/dl），是鉴别门脉高压性腹水与非门脉高压性腹水的最有效的化验检查，其准确率高达97%。
SAAG大于或等于1.1g/dl，则为门脉高压性腹水; 反之，为非门脉高压性腹水。
如果患者存在门脉高压，同时还有其他导致腹水的原因，其SAAG仍大于或等于1.1g/dl。
对怀疑有腹水感染的患者，需行腹水培养、腹水革兰染色等相关检查。
行腹水培养时应在患者床旁抽取腹水液，立即注入血培养瓶进行培养，这样可以大大提高腹水培养的阳性率。
以下介绍2004年美国肝病学会关于肝硬化腹水的治疗指南的主要内容，摘译自Hepatology，2004,9(3):841-856腹腔穿刺的指征:1. 有临床明显的新出现腹水的住院和门诊患者应该接受腹腔穿刺术并留取腹水液。
（Ⅱ-3级）。
2. 因为出血的可能性很小，所以不推荐在腹穿之前预防性应用新鲜冰冻血浆或血小板。
（Ⅲ级）。
腹水化验检查：3. 初步的腹水实验室检查应包括腹水细胞计数和分类、腹水总蛋白和SAAG。
（Ⅱ-2级）。
4. 如果怀疑腹水有感染，应在床旁用血培养瓶进行腹水培养。
（Ⅱ-2级）。
5. 为证实所怀疑的可能疾病，可进行其他检查。
（Ⅲ级）。
肝硬化腹水的治疗：有效的治疗依赖于针对腹水病因的治疗。
酒精引起的肝损伤是所有导致门脉高压的肝疾病中最易逆转的。
对这类患者最重要的治疗是戒酒。
戒酒后几个月就可以看到酒精性肝病的明显改善，在有腹水的患者，腹水可以明显消退或对药物反应更敏感。
非酒精性肝病不易逆转。
当有腹水出现时，这类患者最好列入等待肝移植的名单中，而不是仅依靠药物治疗。
对肝硬化腹水的治疗主要包括限制钠盐摄入[不超过88 mmol/天（2000 mg/天）]和口服利尿剂。
肝硬化腹水的治疗，不必限制水的入量。
在肝硬化患者中，慢性低钠血症很常见，但患者很少因此而死亡。
而过快纠正低钠血症会导致出现更严重的并发症，因此，只有当血钠<120～125mmol/L时，才需要补充高张钠。
口服利尿剂一般选用螺内酯和呋噻米同时服用，初始剂量为口服螺内酯100mg和呋噻米40mg，每日早晨顿服。
每3～5天可同时调整两种利尿药的剂量（保持螺内酯和呋噻米100mg：40mg的比例），最大剂量为螺内酯400mg/天，呋噻米160mg/天。
单次大量放腹水，随后给予限钠和利尿剂治疗是缓解张力性腹水的最好方法。
单次放腹水5L是安全的，并不需要在放腹水后补充胶体液。
如放腹水量大于5L，在放腹水后应输注白蛋白（每放腹水1L，补白蛋白8g）。
如患者对利尿剂敏感，应在一次放腹水后继用利尿剂和限钠。
多次反复放腹水不作为一线治疗。
6. 如果考虑腹水患者的肝损害与酒精性损伤有关，应戒酒。
（Ⅱ-2级）。
7. 肝硬化腹水患者的一线治疗包括限钠[不超过88 mmol/天（2000 mg/天）]和利尿（口服螺内酯和呋噻米）。
（Ⅰ级）。
8. 除非血钠低于120～125 mmol/L，限水并不是必须的。
（Ⅲ级）。
9. 对腹水张力很大的患者，可先进行治疗性腹腔穿刺术，随后限钠和口服利尿药。
（Ⅱ-3级）。
10. 对利尿剂敏感的患者应采用限钠和口服利尿药治疗，而不是系列穿刺放腹水治疗。
（Ⅲ级）。
11. 有腹水的肝硬化患者应考虑行肝移植治疗。
（Ⅱ-3级）。
顽固性腹水的治疗：顽固性腹水的定义：对限制钠的摄入和大剂量的利尿剂（螺内酯400 mg/天，呋噻米 160 mg/天）无效的腹水，或者治疗性腹穿放腹水后很快复发。
利尿治疗失败表现为：(1)尽管应用利尿剂但体重降低很少或无降低，同时尿钠的排出低于78 mmol/天，或（2）利尿剂导致有临床意义的并发症，如脑病、血清肌酐大于 2.0 mg/dl、血钠低于120 mmol/L或血清钾大于6.0 mmol/L。
顽固性腹水的治疗包括：多次反复治疗性腹穿放液、肝移植、经颈静脉肝内门体分流术（TIPS）和腹腔静脉分流术。
顽固性腹水患者的死亡率很高，6个月的死亡率达50%，而1年的死亡率可达75%。
治疗顽固性腹水的最有效的方法是肝移植。
TIPS对治疗顽固性腹水有效。
一项大样本、多中心、随机临床试验比较了TIPS 与系列大量放腹水治疗难治性腹水的疗效，结果表明，TIPS控制腹水的疗效比系列放腹水疗效好，但对降低病死率没有明显的优势，且在治疗后似乎更易出现较为严重的肝性脑病。
12. 对顽固性腹水的患者可行系列性、治疗性腹腔穿刺术。
（Ⅲ级）。
13. 一次抽腹水如小于4～5L，在腹穿后可不必输注白蛋白。
如果大量放腹水，可每放1 L腹水输注8～10g白蛋白。
（Ⅱ-2级）。
14. 有难治性腹水的患者要尽快转诊进行肝移植治疗。
（Ⅱ-3级）。
15. 与已发表的随机临床试验中的入选标准相符合的患者可考虑行TIPS治疗。
（Ⅰ级）。
16. 不能行穿刺、肝移植或TIPS的患者可考虑腹腔静脉分流术。
（Ⅰ级）。
肝肾综合征:肝肾综合征（HRS）是严重肝功能障碍引起的功能性肾衰竭，多见于慢性肝病肝功能衰竭及门脉高压的患者，也可见于暴发性肝衰竭，可有肾功能受损、动脉系统及内源性血管活性系统异常，其发病机制主要是全身动脉扩张和肾脏血管收缩。
肝肾综合征预后很差，发病10周的患者生存率仅有不到10%。
治疗主要包括药物治疗（血管活性药物如多巴胺）、血液透析和人工肝治疗、TIPS和肝移植。
肝肾综合征的患者应及时行肝移植手术。
肝肾综合征的分型为：（1）HRS I型：指的是肝硬化患者突发急性进展的肾功能衰竭，在2周内血清肌酐倍增达到2.5mg/dl以上，或肌酐清除率倍减达到20 ml/min以下；（2）HSR II型：进展较慢，达不到上述I型标准者。
17. 可应用白蛋白和血管活性药物如奥曲肽和米多君（midodrine）联合治疗I型肝肾综合征。
（Ⅱ-1级）。
18. 有肝硬化、腹水和I型肝肾综合征的患者应尽快转诊行肝移植治疗。
（Ⅱ-3级）。
自发性细菌性腹膜炎：自发性细菌性腹膜炎（SBP）的诊断：腹水培养阳性并且腹水中嗜中性粒细胞计数升高（如> 250 /mm3）,没有腹内的、可手术治疗的感染来源。
自发性细菌性腹膜炎最多见的致病菌为革兰染色阴性菌，治疗首选三代头孢菌素，如头孢噻肟，2g，每8小时，静脉滴注。
在使用抗生素的同时合并应用静脉白蛋白输注。
19. 有腹水的住院患者都要行腹腔穿刺术检查。
有提示腹水感染的症状、体征和化验室检查异常（如：腹痛或肌紧张、发热、肝性脑病、肾衰、酸中毒或外周白细胞增多）的患者应重复进行腹腔穿刺检查（不管是否为住院患者）。
（Ⅲ级）。
20. 腹水中性粒细胞（PMN）计数≥250/mm3（0.25×109/L）的患者应接受经验性抗感染治疗，如静脉注射头孢噻肟2g，每8小时。
（Ⅰ级）。
21. 腹水PMN计数<250/mm3（0.25×109/L），但有感染的症状或体征（如体温大于100°F或腹痛、肌紧张）的患者，也要接受经验性抗感染治疗，如静脉注射头孢噻肟2 g，每8小时，同时等待培养的结果。
（Ⅱ-3级）。
22. 如果肝硬化患者的腹水PMN计数≥250/mm3（0.25×109/L），还要行腹水总蛋白、LDH、糖和革兰染色检查，以鉴别SBP和继发腹膜感染。
23. 在没有呕吐、休克、2级及以上肝性脑病或血肌酐大于3 mg/dl的住院患者，口服氧氟沙星（400 mg，每天2次）可替代静脉注射头孢噻肟。
（Ⅰ级）。
24. 对腹水PMN计数≥250/mm3（0.25×109/L），并有临床症状提示为SBP的患者，可在诊断后6小时内应用白蛋白1.5 g/kg，并在第3天予白蛋白1.0 g/kg。
（Ⅰ级）。
预防自发性细菌性腹膜炎：SBP的危险因素包括腹水蛋白浓度小于1.0g/dl、静脉曲张出血及以前出现过SBP。
对这类患者应预防应用抗生素。
25. 对有肝硬化和胃肠道出血的住院患者短期（7天）应用诺氟沙星（或甲氧苄氨嘧啶/磺胺甲基异唑）每天2次，有助于预防感染；当患者有活动性出血的时候，可静脉应用喹诺酮类抗感染治疗。
（Ⅰ级）。
26. 一次SBP发作后存活下来的患者应接受每天诺氟沙星（或甲氧苄氨嘧啶/磺胺甲基异唑）的长期预防性治疗，因为这是经大量数据证实的在非住院患者中有效的预防方法。
（Ⅰ级）。
27. 在有肝硬化和腹水但没有胃肠道出血的患者，当腹水总蛋白≤1g/dl或血清胆红素>2.5 mg/dl的时候，不论是短期（只对住院患者）还是长期每天应用诺氟沙星（或甲氧苄氨嘧啶/磺胺甲基异唑）都是合理的。
（Ⅰ级）。
附：本推荐意见所基于的证据分级：I级随机对照临床试验II-1级有对照但非随机临床试验II-2级队列研究或病例对照研究II-3 级不同时间的病例系列分析，结果明显的非对照实验III级受人尊敬的权威的观点，描述性流行病学研究测试：1. 根据本指南，有关肝硬化腹水的治疗, 不正确的说法是:A. 限制钠盐摄入；B. 强调限制水的入量；C. 给予口服利尿剂；D. 单次放腹水5L是安全的。
2. 根据本指南，放腹水量大于5L时，放腹水后应输注白蛋白的量为：A. 每放腹水1L，补白蛋白2g；B. 每放腹水1L，补白蛋白4g；C. 每放腹水1L，补白蛋白6g；D. 每放腹水1L，补白蛋白8g。
3. 应用呋噻米的最大剂量是：A. 80 mg/天；B. 120 mg/天；C. 160 mg/天；D. 200 mg/天。
4. 治疗顽固性腹水的最有效的方法是：A. 多次反复治疗性腹穿放液；B. 肝移植；C. TIPS；D. 腹腔静脉分流术。
5. 治疗SBP的首选药物是:A. 氨基糖苷类；B. 大环内酯类；C. 三代头孢菌素；D. 磺胺类。
肝肾综合征一、肝病对肾脏的影响肝病对肾脏的影响包括以下几个方面：肝肾综合征；乙肝病毒相关性肾炎；丙肝病毒相关性肾炎；戊肝病毒对肾脏的影响。
(一) 肝肾综合征肝肾综合征(hepatorenalsyndrome，HRS)是指严重肝脏病变时发生的肾脏无器质性病变的肾功能衰竭,常伴有腹水，其病理基础可能与肾血流量减少，肾皮质血液灌注减少，肾小球滤过率降低有关。
据国外报道在因肝硬化腹水而住院治的患者中其发生率为7%～15%。
肝肾综合征发病机制存在两种学说。
1、发病机制肝肾综合征的发病机制尚不明了，主要包括肝肾直接关系学说和外周动脉扩张学说。