医院消毒灭菌效果环境卫生学监测质量持续改进管理制度范本
2024年医院感染管理质量考核及持续改进制度（三篇）
2024年医院感染管理质量考核及持续改进制度在每一次的医院感染管理质量督查过程中，我们均能深刻体会到临床一线医护人员在感染管理领域所付出的辛勤努力与显著成就，其中不乏诸多亮点与值得称道之处。
然而，值得注意的是，当前的督查机制，包括各级行政主管部门所组织的各类检查，往往侧重于指出问题而非表彰成绩，常以“优点众多，不一一赘述，仅提几点建议”作为总结，这种做法虽有其考量，却也在一定程度上影响了临床医护人员的积极性。
有观点认为，感染管理科的工作如同“太平洋警察”，专于挑刺找茬。
对此，我们深感有必要通过多种途径扭转这一误解，并深刻反思：作为感染管理科，在接受上级检查时，最为渴望的无疑是对于工作成果的认可与肯定，即便是在追求“无过”的底线之上，也期望能够得到“有功”的评价（当然，这建立在我们全心全意、勤勉尽责地开展工作的基础之上）。
同理，当我们对临床科室进行检查时，也应秉持同样的原则。
过去，我们可能过于强调消毒隔离工作的基本性，而忽视了在检查表中体现临床科室的亮点与成就。
近期，一位备受尊敬的感控专家在检查中提出了宝贵建议：在“医院感染管理质量持续改进反馈表”中增设亮点部分，以更好地激发临床一线工作人员的积极性与创造力。
我们深以为然，这一细微调整不仅体现了工作方法的优化，更是与临床科室沟通艺术的提升。
因此，我们对原表进行了相应修改，将“存在问题”一栏调整为“检查情况”，以便同时记录亮点与不足；同时，将“整改效果”一栏更名为“效果评价”，以更全面地反映整改工作的成效与影响。
2024年医院感染管理质量考核及持续改进制度（二）为提升医院感染防控水平，确保医疗质量与安全，现对相关工作进行如下规范与强化：一、优化管理体系，强化监督考核1. 修订并完善《医院感染质量管理考核方案》，经医院感染管理委员会专题会议审议通过后正式实施。
2. 成立医院感染质量管理考核小组，依据《考核方案》要求，对全院各科室的医院感染控制管理实施定期监督、检查与指导，同时实施月度科室自查与医院考核反馈机制。
医院感染管理质量考核及持续改进制度（5篇）
医院感染管理质量考核及持续改进制度医院感染管理是医疗卫生服务质量的关键环节之一，对于提高医院的服务质量和安全水平至关重要。
为了确保医院感染管理的质量和持续改进，需要建立相应的制度和评估体系。
本文将围绕医院感染管理质量考核及持续改进制度展开论述，总结主要内容用以满足____字的要求。
一、医院感染管理质量考核制度的建立1.1 规划目标和考核指标医院感染管理质量考核制度的建立首先要明确目标和指标，明确医院感染管理的规划目标和实施方针。
考核指标应包括感染管理的各个环节，如感染控制措施的执行情况、感染发生率、医务人员培训和质量管理等方面。
1.2 考核周期和频率考核周期应根据实际情况进行确定，通常为每年或每半年进行一次全面的考核评估。
对于高风险科室或高风险手术操作等情况，可以根据需求增加考核的频率。
1.3 考核方法和工具考核方法和工具要合理选用，可以采用问卷调查、临床检查、数据分析等方式进行。
同时，可以结合医院的信息化建设，利用电子化系统进行数据收集、分析和评估。
1.4 考核结果的反馈和应对措施考核结果应及时反馈给医务人员和管理层，并制定相应的改进计划。
同时，要进行绩效奖励和考核的激励机制，激发医务人员的积极性和主动性。
二、医院感染管理质量的持续改进2.1 建立感染管理质量持续改进机制医院应建立感染管理质量的持续改进机制，建立相关的规章制度和岗位责任，明确各岗位的职责和要求。
同时，建立质量管理小组，制定持续改进的方案和目标，统筹协调感染管理的各个环节。
2.2 强化感染管理培训和教育医务人员对感染管理的理念和方法要有全面的认识和掌握，定期进行培训和教育，提高医务人员的感染管理能力。
可以利用内部培训、外部专家讲座、学术会议等形式进行。
2.3 加强医院感染监测和数据分析医院应建立感染监测系统，对感染进行定期监测和报告。
采集的数据要进行分析，及时发现问题和隐患，进行针对性的改进措施。
同时，要建立感染管理的数据库，用于进行统计和分析。
口腔专科医院消毒灭菌效果及环境卫生学监测制度
口腔专科医院消毒灭菌效果及环境卫生学监测制度根据《医院感染管理办法》要求，按照《消毒技术规范》方法，对医院消毒灭菌效果及环境卫生学进行定期监测。
1.压力蒸汽灭菌程序监测（1））每锅灭菌应进行工艺监测，并详细记录压力、温度、时间、灭菌物品等项目，以及操作者、检查者的签名。
（2）每个灭菌包外应用化学指示胶带作暴露控制监测，胶带上应标明灭菌日期、责任人，包内应用化学指示卡作包裹控制监测;预真空压力蒸汽灭菌器应每晨进行一次B—D试验，作为设备控制监测。
（3）每月进行一次生物指示剂作载荷控制监测，生物指示剂应置于物品包裹的中心部位，新设备启用前和维修后均应监测。
（4）监测所用的压力蒸汽灭菌化学指示胶带、指示卡和生物指示剂必须是经卫生部批准并有卫生许可证的规定产品，所用指示胶带、指示卡、指示剂不得超过产品规定的有效期。
2.环氧乙烷气体灭菌程序监测（1）经环氧乙烷气体灭菌的物品包外应有化学指示胶带，胶带上应注明灭菌日期、责任人，包内应用化学指示卡监测。
（2）每月进行一次生物指示监测。
3.紫外线灯管强度监测（1）每半年对紫外线灯管强度进行监测，新灯管应≥90uw/cm ²，旧灯管应≥70uw/cm²。
≤70uw/cm²的紫外线灯管不得使用。
（2）室内紫外线消毒每立方米≥1.5W，照射时间≥30分钟。
（3）每次紫外线消毒后，应逐项填写在统一制定的“紫外线消毒登记本”上，紫外线灯管累计使用时间不得超过1000小时。
4.其他监测（1）每月应对特殊保洁区域的空气、物体表面、医务人员手指的消毒效果进行监测。
（2）每月对使用中的化学消毒液、无菌器械保存液进行监测，使用中的化学消毒液细菌含量应<100cfu/ml，无菌器械保存液不得检出任何微生物。
（3）每月对无菌物品、常规医疗器械进行随机抽样检测，进入人体组织的医疗物品、器械不得检出任何微生物，接触粘膜的器械、物品应<20cfu/100cm²（g）。
医院消毒灭菌效果监测制度
医院消毒灭菌效果监测制度1、连续使用的消毒液每天使用前应进行有效浓度的监测；每季度应进行使用中的消毒液染菌量的监测。
使用中灭菌用消毒液应不得检出任何微生物；使用中皮肤粘膜消毒液染菌量≤10cfu/ml，其他使用中消毒液染菌量≤100cfu/ml。
2、使用中紫外线灯管应进行日常监测，紫外线照射强度监测应每半年进行1次，使用中紫外线灯照射强度≥70μW/cm2为合格。
3、消毒后的内镜每季度进行生物监测，细菌菌落总数<20cfu/件，不得检出致病菌。
灭菌后的内镜每月进行生物监测，合格标准为无菌检测合格。
4、各种医疗器械应根据不同的消毒灭菌方法进行监测。
（1）高度危险性医疗器材应无菌。
（2）中度危险性医疗器材（直接或间接接触黏膜的器材）的菌落总数应≤20cfu/件（cfu/g或cfu/100cm），不得检出致病性微生物。
（3）低度危险性医疗器材（仅与完整皮肤接触而不与黏膜接触的器材）的菌落总数应≤200cfu/件（cfu/g或cfu/100cm），不得检出致病性微生物。
5、定期对血液净化系统透析液、透析用水进行监测。
（1）每月监测透析用水、透析液，细菌菌落总数必须<100cfu/ml，不得检出致病微生物；（2）每季度进行内毒素监测。
在水处理装置的输出端的内毒素应不得超过1EU/ml；在血液透析装置入口的输送点上的细菌内毒素不得超过5EU/ml。
（3）每半年进行1次透析用水化学污染物监测，结果必须符合国家医药业标准《血液透析和相关治疗用水》的要求。
6、应对压力蒸汽灭菌效果进行物理监测、化学监测、生物监测。
物理监测应每锅进行，并详细记录；化学监测应每包进行；预真空压力蒸汽灭菌器每天灭菌前进行B－D试验。
生物学监测每周进行。
7、应对环氧乙烷灭菌器进行物理监测、化学监测和生物监测。
物理监测应每锅进行，并详细记录；化学监测应每包进行；生物监测应每灭菌批次进行。
8、当监测结果不符合要求时，应及时追溯、分析原因，采取相应措施。
消毒灭菌效果监测（5篇）
消毒灭菌效果监测（5篇）第一篇：消毒灭菌效果监测消毒灭菌效果监测制度一、压力蒸汽灭菌效果监测：（一）工艺监测，又称程序监测，即按经过试验所确定的灭菌工艺和有关参数进行检查，以判断灭菌是否按照规定的条件进行，检查的主要项目有：物品的包装、物品的装载、灭菌温度、灭菌时间等，此法应作为常规监测方法，每次灭菌时均应进行。
１、物品的包装：（1）为防止灭菌后再污染，物品需经包装后方可进行灭菌处理。
（2）包装材料应允许物品内部空气的排出和蒸汽的透入。
市售普通铝饭盒与搪瓷盒，不得用于装放待灭菌的物品，应用自动启闭式或带通气孔的器具装放。
（3）常用的包装材料包括全棉布；一次性无纺布；一次性复合材料（如纸塑包装）；带孔的金属或玻璃容器等。
对于一次性无纺布、一次性复合材料必须经国家卫生行政部门批准后方可使用。
新包装材料在使用前，应先用生物指示物验证灭菌效果后方可使用。
（4）布包装层数不少于两层。
用下排气式压力蒸汽灭菌器的物品包，体积不应超过30×30×25（cm3）；用于预真空和脉动真空压力蒸汽灭菌器的物品包，体积不得超过30×30×50（cm3）。
金属包的重量不超过7kg，敷料包不超过5kg。
（5）新棉布应洗涤去浆后再使用；反复使用的包装材料和容器，应经清洗后才可再次使用。
（6）盘、盆、碗等器皿类物品，尽量单个包装。
包装时应将盖打开，若必须多个包装在一起时，所用器皿的开口应朝向一个方向；摞放时，器皿间用吸湿毛巾或纱布隔开，以利蒸汽渗入。
（7）灭菌物品能拆卸的必须拆卸，如对注射器进行包装时，管芯应抽出。
必须暴露物品的各个表面（如剪刀和血管钳必须充分撑开）以利灭菌因子接触所有物体表面。
有筛孔的容器，应将盖打开，开口向下或侧放。
管腔类物品如导管、针和管腔内部先用蒸馏水或去离子水润湿，然后立即灭菌。
（8）物品捆扎不宜过紧，外用化学指示胶带贴封，灭菌包每大包内和难消毒部位的包内放置化学指示物。
环境卫生学监测制度
《环境卫生学监测制度》依据卫生部《医院感染治理方法》、《医疗机构消毒技术标准》、《医院空气净化治理标准》和《医务人员手卫生标准》的要求，为了有效评价我院消毒设备是否正常，消毒药剂是否有效，消毒方法是否合理，消毒效果是否达标，合理标准我院环境卫生学监测工作，结合我院实际状况，制定环境卫生学监测制度。
一、监测目的定期对空气、医务人员手、物表、使用中的消毒液等进展监测，并做好监测记录，对不符合要求的马上整改，保证消毒效果和灭菌质量，有效地预防医院感染，提高医疗质量，保证医疗安全。
二、监测范围全院各科室空气、医务人员手、物表、使用中的消毒灭菌剂、消毒后〔灭菌后〕物品以及透析液等。
三、监测要求空气监测。
感染高风险部门手术室、产房、母婴同室、导管室、重症监护病房、生儿室、血液透析室、供给室、输血科等每季度进展监测一次；干净手术室及其他干净场所建与改建验收时以及更换高效过滤器后应进展监测；遇医院感染爆发疑心与空气污染有关时随时进展监测，并进展相应致病微生物的检测。
其他监测。
每个科室对医务人员手、物表、使用中的消毒灭菌剂、消毒后〔灭菌后〕物品等每季度进展监测一次，当疑心与医院感染爆发有关时，应准时进展监测，并进展相应致病性微生物的检测。
四、监测时间一般安排在每个季度中间那个月的中旬，具体时间由院感科与微生物试验室商榷后通知临床科室。
各科室对此项监测工作，要务真求实，避开单纯追求合格率，而进展造假、走形式，对不合格工程要进展缘由分析并制定改进措施，到达持续质量改进的目的。
监测相关资料要妥当保管。
此项工作纳入临床科室质量考核系统。
其次篇：医院环境卫生学监测制度为了标准我院消毒灭菌效果、环境卫生学监测工作，提高监测结果的准确性、真实性、可比性，特制定本制度：一、各科室〔部门〕要依据环境卫生学监测的要求认真开展监测工程，严格遵守规定的监测时限，真实标准采样，完整填写申请单二、各科室〔部门〕对每月监测结果要进展效果评价并将资料妥当保管。
2024年医院感染管理质量考核及持续改进制度范文（二篇）
2024年医院感染管理质量考核及持续改进制度范文为提升医院感染防控水平，确保医疗质量与安全，现对相关工作进行如下规范与强化：一、优化管理体系，强化监督考核1. 修订并完善《医院感染质量管理考核方案》，经医院感染管理委员会专题会议审议通过后正式实施。
2. 成立医院感染质量管理考核小组，依据《考核方案》要求，对全院各科室的医院感染控制管理实施定期监督、检查与指导，同时实施月度科室自查与医院考核反馈机制。
3. 强调各临床科室医院感染质控小组的管理职责，确保问题及时发现并上报，力求将医院感染控制在最低水平。
二、加强宣传教育，提升防控意识1. 院感办制定全年院感培训计划，针对全院医务人员开展系统性、针对性的医院感染管理知识教育与培训，并与科教科协同组织考核与评价。
2. 在局域网上设立院感控制宣传专区，发布医院感染管理规章制度、管理方案、工作要求、质量检查结果及反馈、学习培训材料、院感控制新进展等信息，促进信息共享与交流。
三、实施全面监测，确保防控效果1. 开展医院感染病例监测，对住院病人中的高危易感人群进行前瞻性调查，有效控制医院感染病例的发生、流行或暴发，减少漏报现象，并每月汇总数据通报全院。
2. 实施围术期用药的目标性监测，对手术病人进行“围术期用药及相关情况”调查，定期形成分析报告并通报全院，同时按要求向上级监控中心汇报。
3. 加强医院环境卫生学及消毒灭菌效果的监测，特别是对重点科室的空气、物表、手指等进行定期监测，确保灭菌剂、无菌物品及消毒剂的使用安全有效。
四、强化重点科室防控，预防交叉感染1. 对供应室、手术室、内镜室、血透室、口腔科、检验科、产房等重点科室实施更加严格的医院感染管理，严格执行清洁、消毒灭菌制度，落实各项防控措施。
2. 对传染病人、耐药菌株和特殊感染病人采取适宜的隔离措施，预防疾病传播。
3. 严格执行标准预防原则，做好职业防护工作，为医务人员配备必要的防护用品，并定期进行防刺伤教育与培训。
消毒灭菌效果监测制度
消毒灭菌效果监测制度医院消毒灭菌及管理部门必须对消毒、灭菌效果定期进行监测并做好记录备查.灭菌合格率必须达到100%,不合格物品不得进入临床使用.监测方法见卫生部消毒技术规范2002年版.1、对使用中的消毒剂、灭菌剂应进行化学和生物监测.1化学监测：根据消毒、灭菌剂的性能定期进行有效浓度监测,如含氯消毒剂、过氧乙酸等应每日监测,戊二醛的监测,每周不少于一次.用于内镜消毒或灭菌的戊二醛必须每日或使用前进行监测.2生物监测：消毒剂每季度一次,其细菌含量必须﹤100cfu/ml,不得检出致病性微生物；灭菌剂每月一次,不得检出任何微生物.2、对消毒、灭菌物品进行效果监测.消毒后直接使用的物品包括各种消毒后的内镜及其他物品应每季度进行生物监测,细菌总数＜20cfu/件,不得检出致病性微生物；灭菌物品包括各种灭菌后内镜如腹腔镜、关节镜、胆道镜、膀胱镜、活检钳和其他灭菌物品每月进行生物监测,不得检出任何微生物.3、压力蒸汽灭菌的监测.必须对压力蒸汽灭菌器进行物理、化学、生物监测遵循医院消毒供应中心：清洗消毒及灭菌效果监测标准.1物理监测：每次灭菌应连续监测并记录灭菌时的温度、压力和时间等灭菌参数.温度波动范围+3℃以内,时间满足最低灭菌时间的要求,同时应记录所有临界点的时间、温度与压力值,结果应符合灭菌的要求.2化学监测：应进行包内、包外化学指示物监测.具体要求为灭菌包包外应有化学指示物,高度危险性物品包内应放置化学指示物,置于最难灭菌的部位.如果透过包装材料可直接观察包内化学指示物的颜色变化,则不必放置包外化学指示物.通过观察化学指示物颜色的变化,判断是否达到灭菌合格要求.采用快速压力蒸汽灭菌程序灭菌时,应直接将一片包内化学指示物置于待灭菌物品旁边进行化学监测.3生物监测：应每周监测一次4B-D试验：预真空包括脉动真空压力蒸汽灭菌器应每日开始灭菌前进行,B-D测试合格后,灭菌器方可使用.5灭菌器新安装、移位或大修后均应进行物理、化学、生物监测.生物监测、B-D试验应连续进行三次,三次均监测合格后方可使用.4、过氧化氢低温等离子灭菌的监测1物理监测：每次灭菌应连续监测并记录每个灭菌周期的临界参数如舱内压、温度、过氧化氢的浓度、电源输入和灭菌时间等.灭菌参数要符合灭菌器的使用说明或操作手册的要求.2化学监测：每个灭菌物品包外应使用包外化学指示物,作为灭菌过程的标志；每包内最难灭菌位置放置包内化学指示物,通过观察其颜色变化,判断其是否达到灭菌合格要求.3生物监测：应每天至少进行一次灭菌循环的生物监测.5、紫外线消毒：应进行日常监测、照射强度或生物监测.日常监测包括灯管应用时间、累积照射时间、使用人签名和新灯管照射强度监测,新灯管的照射强度不低于90μW/cm2,使用中灯管的强度不低于70μW/cm2.照射强度监测应每半年一次,生物监测必要时进行.6、环境卫生学监测：根据医院的实际情况应定期每季度或不定期开展重点部门环境卫生学监测；当医院感染暴发怀疑与环境有关时,应进行环境卫生学监测,并加强洁净设施的使用维护与监测；每月对各级别洁净病室及手术部手术室至少进行1间静态空气净化效果的监测.7、污水监测：总余氯每日至少检测2次,粪大肠菌群每月检测不得少于1次,致病菌每年检测不得少于2次,监测结果符合标准要求.。
环境卫生学及消毒灭菌效果监测
三、使用中的消毒剂应进行生物监测和化学监测。
生物监测：使用中灭菌剂：无菌生长；使用中皮肤黏膜消毒液：细菌含量必
须≤10cfu/ml；其他使用中消毒液染菌量≤100cfu/ml，不得检出致病性微生物。
化学监测：应根据消毒液的性能定期监测，如含氯消毒剂、过氧乙酸等应每日监测；用于内镜的消毒剂必须每日使用前进行监测。
四、紫外线灯管应进行日常使用监测和辐照强度监测。
日常使用监测包括灯管应用时间、累计照射时间和使用人签名；对新灯管和使用中灯管应进行辐照强度监测，30W普通石英新灯管的照射强度不得低于90uW/cm2，使用中灯管不得低于70uW/cm2 ，每半年监测强度一次，不合格及时更换。
指示卡有效期内使用。
五、医务人员须明确环境卫生学和消毒灭菌效果监测的目的，监测人员熟练掌握监测方法及标准，操作规范，有效保证监测质量。
对于监测过程中存在的问题，不断改进，加强监测和监督。
对已采取的消毒隔离措施，根据监测结果调整和修改控制措施，减少医院感染的危险因素，确保医疗质量和医疗安全。
医院环境卫生学及消毒灭菌效果监测方案
医院环境卫生学及消毒灭菌效果监测方案一、背景和目的医院环境卫生学及消毒灭菌效果监测是医院感染管理的重要组成部分。
医院是一个特殊的环境，患者群体的免疫功能普遍较低，容易受到各种病原体的感染。
因此，医院环境卫生学及消毒灭菌效果的监测对于预防和控制医院感染具有重要意义。
本方案旨在建立一套全面、科学、规范的医院环境卫生学及消毒灭菌效果监测体系，以确保医院环境的清洁和安全，提高医疗质量，保障患者和医务人员的健康。
二、监测范围和内容1. 监测范围：本方案适用于全院各科室，包括门诊、住院部、手术室、重症监护室、新生儿室、消毒供应室、实验室等。
2. 监测内容：包括空气、物体表面、医务人员手、使用中的消毒剂、无菌物品、紫外线灯管等的消毒灭菌效果监测。
三、监测方法和频次1. 空气消毒效果监测：采用沉降法，每月进行一次监测。
在采样前，清洁并消毒采样区域，然后将培养皿暴露在空气中一定时间，培养后计算菌落形成单位数量，以评估空气中细菌的数量。
2. 物体表面消毒效果监测：采用擦拭法，每月进行一次监测。
使用无菌棉签和消毒剂擦拭物体表面，将棉签放入培养皿中进行培养，计算菌落形成单位数量，以评估物体表面的清洁度和消毒效果。
3. 医务人员手消毒效果监测：采用涂抹法，每月进行一次监测。
在医务人员洗手或使用手消毒剂后，取一定量的消毒剂涂抹在培养基上，进行培养，计算菌落形成单位数量，以评估手卫生状况。
4. 使用中的消毒剂染菌量监测：每月进行一次监测。
从各科室使用中的消毒剂中取样，进行培养，计算菌落形成单位数量，以评估消毒剂的消毒效果。
5. 无菌物品消毒效果监测：每月进行一次监测。
从各科室的无菌物品中随机取样，进行培养，计算菌落形成单位数量，以评估无菌物品的消毒效果。
6. 紫外线灯管强度监测：每半年进行一次监测。
使用紫外线灯管强度测试仪测试紫外线灯管的强度，以确保其正常工作。
四、数据分析和处理1. 监测数据由院感科负责收集和整理，建立监测数据库。
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内部管理制度系列
医院消毒灭菌效果环境卫
生学监测质量持续改进制
度
（标准、完整、实用、可修改）
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编号：FS-QG-14933
医院消毒灭菌效果环境卫生学监测
质量持续改进制度
System of continuous improvement of environmental sanitation
monitoring quality of hospital disinfection and sterilization effect
说明：为规范化、制度化和统一化作业行为，使人员管理工作有章可
循，提高工作效率和责任感、归属感，特此编写。
医院消毒灭菌效果及环境卫生学监测与质量持续改进
制度
一、医院必须按卫生部规定对消毒、灭菌物品进行消毒
灭菌效果监测，消毒物品细菌数不能超过国家标准，不得检
出致病性微生物;灭菌物品不得检出任何微生物。消毒灭菌
合格率必须达到100%，不合格物品不得进入临床使用。
二、高压蒸汽灭菌器的监测必须进行工艺监测、化学监
测和生物监测;预真空压力蒸汽灭菌器每天灭菌前需进行B-
D试验，合格方可进行正常灭菌。
1、工艺监测应每锅进行，并详细记录灭菌时温度、压力、
时间等灭菌参数。
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2、化学监测应每包进行，手术器械、布类包尚需进行中
心部位的化学指示卡监测。
3、生物监测应每周进行，新引进灭菌器使用前或维修后
必须先进行生物监测，合格后才能使用;对拟采用的新包装
容器、摆放方式、排气方式及特殊灭菌工艺，也必须进行生
物监测，合格后才能使用。
三、环氧乙烷气体灭菌器的监测:
1、工艺监测:每灭菌批次进行;
2、化学监测:每包内、外化学指示物监测;
3、生物监测:每灭菌批次进行生物监测，合格后才能使
用。
四、对消毒灭菌物品应同时进行消毒灭菌效果监测，消
毒物品每季度监测一次，不得检出致病微生物，灭菌物品每
月一次，不得检出任何微生物。
五、临床科室使用中各种化学消毒剂、灭菌剂监测要求:
化学浓度监测由临床科室完成，使用中含氯或含溴、过氧乙
酸等消毒剂浓度每日监测一次，使用中戊二醛浓度每周监测
两次，用于内镜消毒或灭菌的戊二醛必须每日或使用前进行
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监测。生物监测:使用中消毒剂每季度监测一次，用于皮肤黏
膜的消毒剂其细菌含量必须≤10cfu/ml，其他使用中的消毒
剂其细菌含量≤100cfu/ml，使用中的灭菌剂每月监测一次，
不得检出任何微生物。
六、紫外线消毒应进行日常监测和辐照强度监测:日常
监测包括灯管应用时间、累计照射时间、使用人签名;新灯管
的辐照强度不低于90μW/cm2，使用中灯管不得低于70μ
W/cm2，使用中灯管辐照强度一般应每半度监测1次。
七、消毒级内镜生物学监测:各种消毒后的内镜及其他
消毒物品应每季度进行生物监测，细菌总数
八、血液净化系统监测:血透室每月对反渗液和透析液
进行监测。标准值为:细菌菌落总数必须≤100cfu/ml，不得
检出致病微生物;当疑有透析液污染或严重感染病例时，应
增加采样点，如原水口、软化水出口、反渗水出口、透析液
配液口等，并及时进行监测。当检查结果超过规定标准值时，
必须再复查。每季度对透析用水和透析液进行内毒素监测，
内毒素不能超过1EU/ml，不合格及时复查，透析用水的化学
污染物情况至少每年监测一次，软水硬度与游离氯监测至少
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每周进行一次，结果应符合规定。
九、环境卫生学监测:每季度应对手术室、重症监护病房
(ICU)、产房、母婴室、新生儿病房、血液透析室、供应室无
菌区、治疗室、换药室等进行环境卫生学监测。包括对空气、
物体表面和医护人员手的监测。
十、环境卫生学及消毒灭菌效果监测采取科室自测和院
感办监测相结合的方式，科室定期上报监测结果，院感办对
监测结果及时进行分析、定期反馈，并负责监测的指导工作。
十一、质量改进
1、监控护士负责应将医院感染卫生学及消毒学监测资
料及时收集，妥善保存备查。
2、当监测项目超标，科室监控护士要立即查找原因，及
时整改复查，专职监控人员追踪整改情况，血库有持续改进
记录。
3、临床科室采样的相关项目操作必须规范，院感办不定
期进行抽查，以逐步提高采样质量，以确保检验结果准确。
4、院感办将医院消毒灭菌及环境卫生学监测结果纳入
医疗质量检查，每季度汇总上报院感管理委员会并通过《院
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感简报》反馈到临床，以持续改进工作。、
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