胸部创伤诊治规范

胸壁软组织损伤【诊断要点】⒈有外伤史。

⒉受伤部位有压痛、皮下瘀斑，即可诊断软组织挫伤。

⒊胸部有创口者，应了解创口的大小、形态、有无污染、异物残留及是否与胸腔相通。

⒋胸部X线检查以排除有无肋骨骨折和胸壁内脏器损伤。

【治疗方案及原则】⒈无胸腔内损伤的软组织挫伤采取保守治疗，以止痛为主。

⑴早期给予冷敷，局部双氯芬酸喷雾、外敷。

⑵口服止痛剂，如芬必得、去痛片等。

⑶必要时口服三七伤药片，外贴中药如香桂活血膏等。

⑷疼痛较重而持续时间较长者，可给予物理治疗。

⒉胸壁有创口者，除甚小无污染（如小刀刺伤）可消毒包扎外，其余应及早行清创术。

⑴急救时创口有活动出血者，应加压包扎。

⑵清创时应注意是否与胸腔相通，并清除异物及坏死组织，战时或平时污染严重者，皮肤、皮下延期缝合。

⑶肌肉注射破伤风抗毒素1,500μ。

⑷抗生素防治感染。

肋骨骨折【诊断要点】⒈根据受伤史、临床表现及体征，肋骨骨折的诊断不困难。

⒉应注意有无胸内脏器的损伤。

⒊对下部肋骨骨折应注意腹腔脏器，特别是肝、脾破裂之可能，必要时行腹腔诊断性穿刺。

⒋对严重多发性肋骨骨折应进行连续血气分析，以便明确低氧血症程度。

⒌X线胸部照片可观察骨折情况并可了解胸内脏器有无损伤及并发症（气胸、血胸、肺挫伤、纵隔增宽等）。

但应注意如骨折无明显移位或骨折在肋骨与肋软骨交界处，在X线胸片上可能不易看出骨折线。

⒍对疑有肺挫伤病人，CT及MRI对明确肺挫伤的严重程度、范围大小均有帮助，常可发现肺内血肿和肺撕裂伤。

【治疗方案及原则】⒈单纯肋骨折的治疗治疗重点是止痛、保持呼吸道的通畅，避免气管内分泌物滞留，预防肺部感染。

⑴止痛：止痛方法包括药物止痛、肋间神经阻滞、骨折痛点封闭以及骨折固定等。

其中以用1%普鲁卡因或0.5%布比卡因作骨折部痛点或肋间神经阻滞效果最佳。

肋间神经阻滞的范围原则上应包括断端肋上、下各一肋间。

止痛药物可选用口服消炎痛、布洛芬、安定等镇痛、镇静药物，或中药三七片及大活络丹，或伤处贴敷香桂活血膏等。

⑵多头胸带或胶布固定。

⑶鼓励病人深呼吸及咳嗽、排痰，必要时应给予抗感染、祛痰剂或雾化吸入治疗，以减少呼吸系统的并发症。

⒉连枷胸的治疗尽管对连枷胸的病理生理有争议，但连枷胸的特殊治疗归纳如下：⑴尽快消除反常呼吸运动：根据反常呼吸运动范围的大小，呼吸困难的严重程度及具体条件，可采用加压包扎、巾钳重力牵引、胸壁外固定架牵引，甚至手术固定。

⑵有低氧血症，PaO2<8kpa(60mmHg), PaCO2>6.66kpa(50mmHg)，肺内分流≥25%的病人，应行控制性机械通气。

⑶连枷胸患者常合并肺挫伤，因而在容量复苏时，避免输入过多晶体液，应用抗生素防治感染，酌情应用肾上腺皮质激素。

胸骨骨折【诊断要点】⒈胸前区外伤史。

⒉如局部有畸形、异常运动或骨擦音，胸骨骨折的诊断即可成立。

⒊常规胸部X线检查，可观察有无其他胸内合并伤，侧位或斜位胸片对无移位的胸骨骨折有重要诊断价值。

⒋B超检查，诊断准确、快速。

⒌心肌挫伤的相关辅助检查。

【治疗方案及原则】⒈单纯无移位的胸骨骨折的治疗以卧床休息及止痛为主。

⒉有移位的胸骨骨折，待全身伤情稳定后早期行骨折复位。

常用的方法有：⑴手法复位：病人仰卧，胸椎过伸，双臂上举过头部，0.5%～1%普鲁卡因局部麻醉后，施术者往胸骨之下骨折片用力加压，此法适用于胸骨横断并有移位之骨折。

⑵手术固定：由于骨折移位明显，手法复位困难或胸骨骨折伴有连枷胸者，手术可在局麻或全麻下施行。

于骨折处正中切口，用骨膜剥离器或持骨器撬起骨折端，使之上下端对合，然后在骨折上、下折片钻孔，以不锈钢丝固定或用胸骨针缝合。

病人可早期下床活动。

创伤性气胸㈠闭合性气胸【诊断要点】⒈根据外伤史、症状、体征，气胸的诊断不难确立。

⒉X线检查是诊断闭合性气胸的重要手段，可判明胸膜腔积气量、肺萎陷和纵隔移位的程度。

伴有血胸或积液时，显示液气平面。

⒊必要时经锁骨中线第二肋间作胸腔穿刺，抽出气体不仅有助于诊断，也是治疗措施，同时作胸膜腔测压，可了解胸膜腔内积气的压力。

【治疗方案及原则】⒈卧床休息，密切观察；⒉必要时应用镇静、止痛药物；⒊有胸闷、气急者可给氧气吸入；⒋中量或中量以上闭合性气胸，以胸腔穿刺抽气为主，必要时可行闭式胸腔引流。

㈡开放性气胸【诊断要点】⒈外伤史、症状、体征。

⒉胸壁创口伴有吸吮样声音。

⒊如病情稳定，创口经包扎后可行胸部X线摄片，以了解有无胸内异物及其它合并伤。

【治疗方案及原则】⒈立即封闭创口，使开放性气胸变为闭合性气胸，然后按闭合性气胸处理。

闭合创口可用多层大块凡士林油纱布，或其他无菌敷料包扎，保证密封不漏气。

⒉氧气吸入。

⒊立即输液，必要时输血，防治休克。

⒋于气管内插管全身麻醉下行清创术。

①如无胸内损伤，无严重创口污染者，清创后予以缝合；伤口严重污染者，仅缝肌层，皮下、皮肤延期缝合。

②如胸内损伤需行手术而创口污染不严重，且位置恰当者，可扩大创口行胸内手术，反之则需另作剖胸切口。

③如果胸壁缺损过大，可用带蒂肌皮瓣填补法、骨膜片覆盖法，或人工代用品修补法等方法予以修复。

④术毕均需放置胸腔闭式引流。

⒌应用抗生素防治感染。

⒍注射破伤风抗毒素1,500μ。

㈢张力性气胸【诊断要点】⒈根据外伤史及临床表现。

⒉伤侧锁骨中线第二肋间行胸腔穿刺抽出气体，胸内压显著增高。

⒊疑有张力性气胸病人，应立即用粗针穿刺减压，病情未稳定前，不应作X线检查。

【治疗方案及原则】1.紧急情况可先用18号粗针头在伤侧第2肋间锁骨中线处穿刺排气，针尾连接水封瓶引流或使用活瓣针。

活瓣针为穿刺针尾端栓一橡皮手套指套，其顶部剪一小口，使气体能够排出但不能进入胸膜腔，这种方法有利于现场救治与转运。

2.闭式引流术在第二肋间锁骨中线处插管，导管接水封瓶，必要时行负压吸引。

待肺膨胀，漏气停止24～48小时后即可拔管。

3.急诊手术治疗经胸腔闭式引流排气后，呼吸困难不见改善,仍有大量气体排出,肺未能膨张者，应考虑有严重肺裂伤、或气管支气管破裂，应尽早开胸探查，根据术中所见，进行相应的处理。

4.无论是否手术,均应密切观察病情变化。

吸氧，防治感染，并注意其他部位有无合并伤。

创伤性血胸【诊断要点】⒈胸部创伤史、临床表现和体征。

⒉X线检查，可显示血胸或血气胸以及胸腔内积血的多少。

⒊超声波检查可显示胸膜腔积血或液平段征象，对积血的多少，穿刺部位的选择均有帮助。

⒋胸腔穿刺抽出积血即可明确诊断，但凝固性血胸时则不易抽出，或抽出量很少⒌在诊断中还必须判明胸腔内出血是否停止，有以下情况应考虑有进行性出血：①伤员经抗休克处理不见好转，或暂时好转又很快恶化者。

②胸腔穿刺抽出血液很快凝固，提示有活动性出血。

③胸腔穿刺抽出积血，很快又见积血增多。

④血红蛋白和红细胞进行性持续下降。

⑤放置胸腔闭式引流，每小时引流血量超过200ml，或每小时每公斤体重超过3ml，持续3小时以上；胸腔积血液色鲜红，其血红蛋白测定及红细胞计数与周围血液相近似。

⒍警惕迟发性血胸的发生。

病人伤后并无血胸表现，但在数天后证实有血胸，甚至大量血胸存在。

原因可能为肋骨骨折断端活动时刺破肋间血管，或已封闭的血管破口处凝血块脱落引起等因素有关。

因此，在胸部创伤后3周内应复查胸部X线检查。

⒎有以下征象表明血胸已发生感染：①体温及白细胞增高，伴有全身中毒症状。

②抽出液涂片检查红细胞与白细胞比值，正常为500:1，若小于100:1，可判定已有感染。

③抽出液1ml，放入试管内，加蒸馏水4ml，混合放置3分钟，如呈混浊或出现絮状物，则表明已有感染。

④抽出液涂片及细菌培养，并作抗菌药物敏感测定，可以协助鉴别并对治疗作出指导。

【治疗方案及原则】创伤性血胸的治疗原则是防治休克；对进行性出血施行手术止血；及早清除胸膜腔积血，防治感染；及时处理血胸引起的合并症。

⒈出血已停止的血胸①小量血胸可观察，后期可用物理疗法促进吸收。

②中量血胸可胸腔穿刺或闭式引流，若行胸腔穿刺抽液，穿刺后可在胸腔内注入抗生素防治感染。

③大量血胸应及时行胸腔闭式引流，尽快使血及气排出，肺及时复张。

⒉进行性血胸应在积极输血、输液等抗休克处理的同时，立即行剖胸手术止血。

根据术中所见对肋间血管或胸廓内血管破裂予以缝扎止血；对肺破裂出血作缝合止血，肺组织损伤严重时可行部分切除或肺叶切除术；对破裂的心脏、大血管进行修复。

⒊凝固性血胸可采用链激酶（streptokinase）2 500IU或尿激酶（urokinase）1 000IU溶于生理盐水100ml内，5～10min缓慢注入胸内，8～24小时后将积血抽出。

亦可待病情稳定，2周左右剖胸手术或在电视胸腔镜下施行手术，清除血凝块及附着在肺表面之纤维蛋白膜或纤维板，术后鼓励病人进行呼吸锻炼，使肺及早膨胀。

⒋感染性血胸应及时放置胸腔闭式引流，排除积脓，并保持引流通畅，必要时可进行双管对引并冲洗引流胸膜腔（后肋膈角处一根，胸前肺尖部一根）。

加强全身抗感染治疗，选用大剂量对细菌敏感的抗生素，避免慢性脓胸的形成。

若为多房性，脓胸或非剖胸手术治疗效果不佳者，应及早行廓清手术。

肺损伤一、肺挫伤【诊断要点】⒈胸部遭受较强大的钝性暴力。

⒉有以下临床表现：（1）局限不严重的肺挫伤可无明显特殊症状，常为合并的胸壁损伤所掩盖。

（2）严重病例有呼吸困难、发绀、心率加快，甚至血压下降。

（3）部分病人有咯血。

（4）听诊患肺有湿罗声，呼吸音减弱。

（5）常合并胸廓骨折或连枷胸。

⒊X线胸部摄片是诊断肺挫伤重要手段，可见斑片状边缘模糊阴影，并融合成大片；另一不常见的Ｘ线影像是沿支气管周围分布呈线状不规则的浸润，是由小气管及血管周围出血引起。

⒋CT扫描在伤后10min即可显示改变，2h更为显著。

⒌严重病例动脉血气分析可有氧分压降低。

【治疗方案及原则】⒈轻型肺挫伤无需特殊治疗。

⒉严重肺挫伤的治疗要点①充分供氧，保持呼吸道通畅；②及时处理合并伤，如连枷胸、血气胸及内脏破裂等；③容量复苏时需限制水分及晶体液输入，适量给予白蛋白、血浆或全血；④输入液体多时，可给利尿剂；⑤应用肾上腺皮质激素，时间宜早，大剂量，短疗程；⑥给予广谱抗生素防治感染；⑦有支气管痉挛时，可用解痉药物，若有代谢酸中毒，应予以纠正；⑧若病人出现呼吸窘迫，PaO2<8kPa(60mmHg)，PaCO2>6.66kPa(50 mmHg)，肺分流≥25％，应及时气管插管或气管切开机械通气治疗。

二、肺裂伤【诊断要点】⒈肺裂伤的主要表现与血胸或气胸相同。

⒉X线胸部检查可发现胸腔积气、积血，但难以发现肺裂伤阴影。

⒊CT检查有时可发现肺之裂口。

⒋由于引起肺裂伤的暴力多较强大，因而除注意胸部损伤外，尚应注意有无其它部位损伤。

【治疗方案及原则】⒈保守治疗⑴保持呼吸道通畅、吸氧。

⑵酌情输血、输液。

⑶应用抗生素防治感染。

⑷胸腔穿刺或闭式引流。

⒉剖胸手术大多数的肺裂伤经胸腔穿刺及胸腔闭式引流等治疗，即可达到治愈，但有以下情况应急诊剖胸手术：⑴进行性血胸者。