生命体征护理操作流程及评分标准

生命体征护理操作流程及评分标准

科室姓名考试日期考核人得分

流程操作要求分值扣分

1 职业

规范

符合护士职业规范要求 2

2 评估（1）护士洗手，查对、解释

（2）评估患者年龄、病情、意识、治疗情况、心理状态及合作程

度

（3）向患者解释测量生命体征的目的、方法、注意事项及配合要

点

（4）30分钟内患者无进食、活动、坐浴、冷热敷、情绪波动等影

响生命体重测量结果的因素

（5）评估测量部位，选择适宜的测量方法

2

2

2

2

2

3 准备（1）护士：洗手，戴口罩

（2）用物：备齐并检查用物，放置合理

（3）患者：体位舒适，情绪稳定；了解测量生命体征的目的、方

法、

注意事项及配合要点

（4）环境：安静、整洁、室温适宜、光线充足

2

2

2

2

4 操作核对、解释以取得合作，协助患者取舒适卧位 4

测

体

温

（1）将体温计水银柱甩至35℃以下，选择测量的方法

①测腋温擦干腋下汗液，将体温计水银端置腋窝处，屈臂过胸，

夹紧体温计，10分钟后取出

②测口温口表水银斜放于患者舌下，闭紧口唇，用鼻呼吸，勿

咬体温计，3分钟取出

③测肛温协助患者暴露测温部位，润滑肛表水银端，旋转插入

肛门3－4cm（婴儿1.25cm幼儿2.5cm），3分钟取出

（2）取出体温计，用消毒纱布擦试

（3）读数，记录

（4）消毒体温计

10

2

2

2

测

脉

搏

（1）患者取卧位或坐位，手腕伸展，手臂放舒适位置

（2）护士以示指、中指、无名指的指端按压在桡动脉处，力度

适中，以能清楚测得脉搏搏动为宜

（3）计数正常脉搏测量30秒，乘以2；发现脉搏异常者测量1

分钟；脉搏短绌者，2名护士同时测量1分钟，一人听心率，另

一人测脉搏

4

4

4

测

呼

吸

（1）护士将手放在患者的诊脉部位似诊脉关，眼睛观察患者胸

部或腹部的起伏，一起一伏为一次呼吸

（2）正常呼吸测30秒，乘以2；呼吸不规则时测量1分钟；

（3）危重患者不易观察时，可将少许棉絮置于患者鼻孔前，观察棉絮吹动次数，计数1分钟

4 操作测

血

压

测量肱动脉血压

（1）协助患者取坐位或卧位，露出一侧上肢，使肱动脉与心脏、

血压计的“0”刻度在同一水平

（2）协助患者卷袖至肩胛部，掌心向上，肘部伸直

（3）打开血压计，垂直放妥，打开水银槽开关，驱尽袖带内空

气，平整缠于上臂中部，袖带下缘距肘窝2－3cm，松紧以容一

指一宜

（4）听诊器胸件置肱动脉搏动最明显处，一手固定，另一手握

加压气球，关气门，注气至肱动脉搏动音消失再升高20-30mmHg，

然后缓慢放气，速度以水银下降4mmHg/秒为宜

（5）用眼平视水银柱所指刻度，当听到第一声搏动间为收缩

压；继续放气，当搏动音突然变弱或消失时汞柱所指刻度为舒

张压。

（6）测量完毕，取下袖带排尽空气，血压计倾斜45度使水银

流入槽内，关闭水银开关

测量腘动脉血压

（1）患者可取俯卧、侧卧、卷裤

（2）袖带缠于大腿下部，其下缘距腘窝3－5cm，听诊器胸件

置腘动脉搏动最明显处

（3）其余操作同“测量肱动脉血压”法；记录时注明为下肢血

压

4

2

4

4

4

2

2

2

2 整理患者衣服、床单位，协合患者取舒适卧位 2

5 指导告知测量数据，正确指导患者 2

6 处置用物、生活垃圾、医疗废弃物分类正确处置 2

7 洗手流动水洗手 2

8 记录将测量结果记录在护理记录单中，并及时准确绘制体温单 2

9 评价（1）操作规范、熟练，结果准确

（2）沟通及时、流畅，正确指导患者，患者情绪稳定

2

2

9 得分（准备+评估+操作程序+提问）得分×整体评价得分

生命体征测量护理操作技术

【目的】协助诊断，为预防、康复和护理提供依据。

1、测量体温：动态监测体温变化，判断体温有无异常，分析热型及伴随症状。

2、测量脉搏：动态监测脉搏变化，判断脉搏有无异常，间接了解心脏情况。

3、测量呼吸：动态监测呼吸变化，判断呼吸有无异常，了解患者呼吸功能情况。

4、测量血压：动态监测血压变化，判断血压有无异常，间接了解循环系统的功能状况。【用物准备】治疗盘内备：容器2个（一个盛放已消毒的体温计，另一个盛放测温后的体温计）、含消毒液纱布、秒表、记录单、笔、血压计、听诊器、弯盘，必要时备棉花。【指导内容】

1、测量体温

（1）告知患者及家属监测体温的重要性，学会正确测量体温的方法。

（2）介绍体温的正常值及测量过程中的注意事项。

（3）教会对体温的动态观察，提供体温过高、过低的护理指导，增强自我护理能力。

2、测量脉搏

（1）向患者及家属解释监测脉搏的重要性及正确的测量方法，指导对其脉搏进行动态观察。

（2）教会自我护理技巧，提高患者对异常脉搏的判断能力。

3、测量呼吸：

（1）向患者及家属解释监测呼吸的重要性，学会正确测量呼吸的方法。

（2）指导患者精神放松，并使患者具有识别异常呼吸的判断能力。

（3）教会患者对异常呼吸进行自我护理。

4、测量血压

（1）告知患者血压的正常值及测量过程中的注意事项。

（2）教会患者或家属学会正确测量血压的方法。

（3）教会患者正确判断降压效果，及时调整用药。

（4）指导患者采用合理的生活方式，提高自我保健能力。

【注意事项】

1、测量体温

（1）测量体温前，清点体温计数量，检查体温计是否完好，水银柱是否在35以下。（2）婴幼儿、意识不清、精神异常、口鼻疾患者禁忌口温测量；腋下出汗较多，肩关节受伤或极度消廋者不宜测量腋温；直肠或肛门手术、腹泻、心肌梗死患者禁忌肛温量。（3）婴幼儿、危重、躁动患者应专人守护，防止意外。

（4）如患者不慎咬破体温计，应立即清除玻璃碎屑，再口服蛋清或牛奶有，延缓汞的吸收。若病情允许，可食用粗纤维食物，以加速汞的排泄。

（5）避免影响体温测量的各种因素，如运动、进食、洗澡、灌肠等应推迟30分钟测量。发现体温和病情不符时，应当复测体温。

2、测量脉搏

（1）勿用拇指诊脉，因拇指小动脉的波动较强，易与患者的脉搏相混淆。

（2）异常脉搏应测量1分钟；脉搏细弱难以触诊时，应测心尖搏1分钟。

（3）脉搏短绌时，应由两名护士同时分别测量心率和脉率。即一名护士测脉率，另一名护士测心率，由测心率者发出“起”“停”口令，同时测量1分钟。

3、测量呼吸

（1）呼吸受意识控制，测量前不必解释，不使患者觉察，以免紧张，影响测量的准确

性。

（2）危重患者呼吸微弱，可用少许棉花置于患者鼻孔前，观察棉花被吹动的次数，计时1分钟。

4、测量血压

（1）定期检测、校对血压计，测量前，检查血压计各部件功能是否完好等。

（2）对需要密切观察血压者，应做到四定，即定时间、定部位、定体位、定血压计。（3）发现血压听不清患或异常，应重新测量，重测量时，待水银柱下降至“0”点，稍等片刻后再测量。必要时作双侧对照。

（4）注意测量装置、测量者、受检者、测量环境等因素引起血压测量的误差。

【相关知识】

1、常见热型

（1）稽留热：体温持续在39-40℃，达数天或数周24小时波动范围不超过1℃。见于肺炎球菌肺炎、伤寒等。

（2）驰张热：体温39℃以上，24小时内温差达1℃以上，体温最低时仍高于正常水平。多见于败血症、风湿热、化脓性疾病等。

（3）间歇热：体温骤然升高至39℃以上，持续数小时或更长，然后下降至正常或正常以下。经过一个间歇，体温又升高，并反复发作，高热期和无热期交替出现。见于疟疾。（4）不规则热：发热无一定规律，且持续时间不定。见于流行性感冒、癌性发热等。、2、脉搏短绌，在单位时间内脉搏少于心率称为脉搏短绌简称绌脉。其特点是心律完全不规则、心率快慢不一、心音强弱不等。

3、脉搏短绌发生机制：由于心肌收缩力强弱不等，有些心排出量少的搏动可发生心音，但不能引起周围血管的搏动，造成脉率低于心率。常见于心房纤颤的患者。绌脉越多，心律失常越严重，病情好转，绌脉可以消失。

4、不同部位的血压：右上肢高于左上肢血压，其原因是右侧肱动脉来自主动脉弓的第一大分支无名动脉，而左侧肱动脉来自主动脉的第三大分支左锁骨下动脉，由于能量消耗，右侧上肢血压比左侧上肢血压高10-20mmHg,其原因与股动脉的管径较肱动脉粗、血流量大有关。

5、肱动脉体位与血压测量值有关系：手臂位置（肱动脉）与心脏同一水平。肱动脉高于心脏水平，测得血压值偏低；肱动脉低于心脏水平，测得血压值偏高。

6、袖带松紧与血压测量值的关系：袖带缠得太松，血压测量偏高；袖带缠得太紧，血压测量值偏低。

7、异常呼吸形态：

（1）潮式呼吸：是一种呼吸由浅慢变为深快，然后再由深快转为浅慢，再经过一段呼吸暂停后又重复以上过程的周期性变化，其形态犹如潮水起伏。常见于中枢神经系统疾病。

（2）间断呼吸（毕奥呼吸）：有规律地呼吸几次后，突然停止呼吸。间隔一个短时间后又开始呼吸，如此反复交替，即呼吸和呼吸暂停现象交替出现。常在临终前发生。（3）呼吸困难：是一个常见的症状及体征，患者主观上感到空气不足，客观上表现为呼吸费力，可出现发绀、鼻翼扇动、端坐呼吸，辅助呼吸肌参与呼吸活动，造成呼吸频率、深度、节律的异常。临床上可分为吸气性呼吸困难、呼气性呼吸困难、混合性呼吸困难等。