结构化电子病历书写与质量要求
电子病历管理规范
电子病历管理规范引言概述：电子病历管理规范是指在医疗机构中，对电子病历的创建、存储、访问和使用进行规范化管理的一系列措施和要求。
良好的电子病历管理规范能够提高医疗机构的工作效率，保障患者的隐私和数据安全，提升医疗质量。
本文将从五个方面详细阐述电子病历管理规范的内容。
一、电子病历的创建1.1 电子病历的格式要求电子病历应采用标准化的格式，包括患者基本信息、病史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗方案等内容，以便医务人员能够快速准确地获取患者的相关信息。
1.2 电子病历的录入规范医务人员在录入电子病历时，应遵循一定的规范，包括正确填写患者基本信息、详细记录病史、准确描述体格检查结果等。
同时，应注意录入的时效性，确保电子病历的实时性和准确性。
1.3 电子病历的审核机制医疗机构应建立完善的电子病历审核机制，对录入的电子病历进行审核，确保其内容的准确性和合法性。
审核人员应具备相关专业知识和严谨的工作态度，对不符合规范的电子病历进行及时纠正和整改。
二、电子病历的存储2.1 电子病历的备份与恢复医疗机构应定期对电子病历进行备份，并建立相应的恢复机制，以应对电子病历数据丢失或者损坏的情况。
备份数据应存储在安全可靠的地方，确保数据的完整性和可用性。
2.2 电子病历的存储期限根据法律法规的规定，医疗机构应制定电子病历的存储期限，并建立相应的存储管理制度。
存储期限过后，医疗机构应采取合适的措施对电子病历进行归档或者销毁，以保护患者的隐私和数据安全。
2.3 电子病历的访问权限控制医疗机构应建立严格的电子病历访问权限控制机制，确保惟独经过授权的医务人员才干访问相关电子病历。
同时，应对电子病历的访问行为进行记录和监控，及时发现并防止非法访问。
三、电子病历的访问与使用3.1 电子病历的快速检索医务人员在访问电子病历时，应提供快速检索的功能，以便能够迅速找到需要的病历信息。
快速检索功能的实现可以通过建立索引、优化数据库查询等方式来提高检索效率。
电子病历书写规范
电子病历书写规范电子病历书写是医务人员在患者就诊过程中记录、整理和交流患者信息的重要工作。
正确规范的电子病历书写能够提高医疗质量和效率，减少医疗风险，确保医疗信息的准确性和完整性。
下面是电子病历书写的一些规范：1. 编写者信息：在每一份电子病历的开头需要写明编写者的姓名、职称和签名，以确保记录的真实性和责任。
2. 患者信息：每一份电子病历应当包含患者的基本信息，包括姓名、性别、年龄、住址、联系方式等。
这些信息应当准确无误，以便医务人员进行准确的诊断和治疗。
3. 就诊信息：在每一份电子病历中需要记录患者的就诊时间、科室、主诉等信息，以方便医务人员对患者进行诊断和治疗。
同时，还需要记录患者的体征、病史、家族史等相关信息。
4. 诊断信息：电子病历中应当明确记录医生的诊断意见、诊断依据和诊断结果等信息。
诊断应当具体、准确，以便其他医务人员了解病情和进行后续治疗。
5. 治疗信息：在电子病历中应当详细记录医生给予患者的治疗方案、药物使用情况、手术记录等信息。
对于每一项治疗措施，需要说明目的、方法、剂量和疗程等。
如果患者拒绝治疗或无法接受治疗，也需要在病历中进行明确记录。
6. 医嘱信息：在电子病历中需要记录医生对患者的医嘱，包括用药嘱咐、饮食嘱咐、活动嘱咐等。
这些医嘱应当清晰明确，便于护士、药剂师等人员按照医生的要求给予患者正确的护理。
7. 检验、检查和治疗结果：在电子病历中需要记录患者的检验、检查和治疗结果。
这些结果应当准确无误地记录，以便医务人员进行正确的判断和决策。
8. 病程记录：每一份电子病历应当有完整的病程记录，记录患者的治疗过程、病情变化、医生的评估和反馈等信息。
病程记录应当按时间顺序进行编写，以便于医务人员了解患者的治疗进展和效果。
9. 病历签名：在每一份电子病历的末尾需要写明主治医生的姓名、职称和签名，以确保病历的真实性和责任。
同时，还可以留下其他参与诊治的医务人员的相关信息。
10. 病历保密：电子病历中包含了患者的个人隐私信息，因此医务人员在书写和传输电子病历时需要注意保护患者的隐私，确保信息的安全和保密。
电子病历规范要求
喀什地区第二人民医院电子病历规范要求一、纸张：1、大小16k：(文件-页面设计－纸张－16k)。
2、每页前三行写：喀什地区第二人民医院病历首(续)页姓名住院号。
3、最后一行（首页写以上内容属实、月、日，第１页，其它页写第几页）。
4、每页再设28行（格式-行距-固定值-20），用来写病历。
5、页边距：上1.0 下1.0 左2.0 ;右2.0 ；装订线：上1.5。
(文件-页面设计-页边距)。
6、病案首页用16K复印纸正反打印（到顺），其它页用一般16K打印纸（淡黄色）或16K复印纸单面打印。
二、字体：1、病案内容用楷体，小四号字。
２、页眉喀什地区第二人民医院病历首(续)页用宋体，三号字。
３、姓名、住院号、以上内容属实、月、日、第１页等用宋体，小四号字。
4、住院病案首页用楷体、5号字。
三、格式：按医院下发的病历书写格式要求书写打印。
注意以下几点：１、住院病历中的一般情况及心界的位置不要移动。
２、每行起头时按中文书写习惯空２个字的位置再写内容。
３、初步诊断位置在每张纸中线的右半侧；确定诊断、诊疗计划等在每张纸中线的左半侧，顶头写；下面的１、２、３项前空２格。
４、每行中间的字要居中，每个字间空１－２格。
四、病案首页填写方法：１、凡有黑线处必须拖黑了再填内容，遇回车处可直接填内容。
２、方框处拖黑了再填数字。
３、对勾处有的保留，没有的拖黑了删除，再用光标调整方框。
４、打钩在输入法中、软键盘、点右键、数学符号、选√。
５、姓名如写不下，可将字选黑，然后选格式、字体、字体间距、缩放中设定90%或80%，确定，使字体变瘦。
６、过敏史用红墨水手签。
７、无内容处划横线。
五、其他：１、凡签名处必须用蓝黑墨水手签。
２、电子病历必须在书写时限内打印完成。
３、日期、时间的书写方法：2008年6月16日16：20。
４、逗号、句号、冒号、顿号等在空心、全角、中文下选用。
５、单位用半角下小写的英文，如：mg。
６、少数民族姓名中的点用实心点、居中。
xx年电子病历书写规(4篇)
xx年电子病历书写规电子病历是以电子方式记录和存储患者的医疗信息的工具，它已逐渐取代了传统的纸质病历，成为现代医疗体系中不可或缺的一部分。
为了确保电子病历的准确性、完整性和可读性，各国纷纷制定了相关的电子病历书写规范。
本文将详细介绍xx年电子病历书写规范，主要包括以下内容：1. 引言1.1 目的1.2 适用范围1.3 定义2. 电子病历书写要求2.1 基本要求2.1.1 医生身份认证2.1.2 病历格式规范2.1.3 电子签名和时间戳2.2 病历内容要求2.2.1 基本信息2.2.2 主诉和症状2.2.3 体格检查和辅助检查结果2.2.4 诊断和治疗计划2.2.5 医嘱和处方2.2.6 治疗进程和预后2.3 病历书写规范2.3.1 语言表达清晰2.3.2 写作规范和术语使用2.3.3 书写流程规范2.3.4 内容准确性和完整性2.3.5 统一缩写和符号使用3. 电子病历书写质量控制3.1 质量审核要求3.1.1 内部审核3.1.2 外部审核3.2 审核指标和标准4. 电子病历保密与安全4.1 电子病历保密要求4.2 电子病历安全要求4.2.1 访问控制4.2.2 数据备份和恢复5. 电子病历培训和管理5.1 培训要求和计划5.2 管理措施和负责人6. 结论本文将从以上几个方面详细讨论xx年电子病历书写规范，以期提高电子病历书写的质量和安全性，为患者提供更好的医疗服务。
xx年电子病历书写规（二）电子病历的书写规范是为了规范医务人员书写病历内容的格式和方式，保证病历的准确性、完整性和可读性。
下面是一个关于电子病历书写规范的详细解读，希望对您有所帮助。
一、病历封面病历封面是病历的首页，用于记录基本信息和病案号，包括患者姓名、性别、年龄、就诊日期、住院号等。
同时，要注意填写病案号，以便于后续病历管理和归档。
二、就诊信息在电子病历中，应该清晰记录患者就诊相关信息，包括：就诊科室、初诊/复诊、主治医生、就诊目的、就诊原因等。
电子病历书写规范和交接班记录的书写
电子病历书写规范和交接班记录书写1、电子病历录入应当遵循客观、真实、准确、及时、完整的原则。
2、电子病历录入应当使用中文和医学术语，要求表述准确，语句通顺，标点正确。
通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。
记录日期应当使用阿拉伯数字，记录时间应当采用24小时制。
3、电子病历包括门（急）诊电子病历、住院电子病历及其他电子医疗记录。
电子病历内容应当按照卫生部《病历书写基本规范》执行，使用卫生部统一制定的项目名称、格式和内容，不得擅自变更。
4、电子病历系统应当为操作人员提供专有的身份标识和识别手段，并设置有相应权限；操作人员对本人身份标识的使用负责。
5、医务人员采用身份标识登录电子病历系统完成各项记录等操作并予确认后，系统应当显示医务人员电子签名。
6、电子病历书写时限：（1）入院记录、再次或多次入院记录由经治执业医师于患者入院后24小时内完成，24小时内入出院记录应当于患者出院后24小时内完成，24小时内入院死亡记录应当于患者死亡后24小时内完成。
（2）首次病程记录由经治的执业医师或值班医师在患者入院后8小时内完成。
（3）上级医师首次查房记录应当于患者入院48小时内完成。
（4）病程记录。
对危重患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少1次。
对病重患者，至少2天记录一次病程记录。
对病情稳定的患者，至少3天记录一次病程记录。
对病情稳定的慢性患者，至少5天记录一次病程记录。
（5）阶段小结每月1次。
（6）手术记录由手术者于术后24小时内完成。
（7）术后首次病程记录应当由参加手术的医师在患者手术后及时书写完成。
（8）出院记录由经治执业医师在患者出院24小时内完成。
（9）抢救记录由参加抢救的执业医师在抢救结束后6小时内据实补记抢救经过并注明。
要记录参加抢救的医务人员姓名及专业技术职务。
（10）死亡记录由经治医师在患者死亡24小时内完成。
死亡讨论记录于患者死亡1周内完成。
（11）转入记录由转入科室医师于患者转入后24小时内完成。
医疗信息化中电子病历的规范与质量保障
医疗信息化中电子病历的规范与质量保障在医疗信息化的进程中，电子病历在临床工作中扮演着重要角色。
电子病历的规范与质量保障对于提高医疗服务的效率和安全性至关重要。
本文将探讨电子病历的规范要求以及如何保障其质量。
一、电子病历的规范要求1. 数据格式规范电子病历应采用统一的数据格式，确保不同医疗机构和系统之间的互操作性。
常用格式包括HL7（Health Level Seven）和CDA（Clinical Document Architecture）。
这些格式可以实现病历数据的标准化和共享，方便医生和患者之间的信息交流。
2. 数据内容规范电子病历应包含完整、准确的患者健康信息。
常见的数据内容包括患者基本信息、病历摘要、诊断结果、用药信息、手术记录等。
此外，还需要规范化的术语和编码系统，如ICD-10（International Classification of Diseases, Tenth Revision）和SNOMED CT （Systematized Nomenclature of Medicine Clinical Terms），以确保病历的准确性和一致性。
3. 数据输入规范医务人员应按照标准流程和要求进行电子病历的录入，避免重复录入、漏填或错误填写的情况。
为了提高录入的准确性和效率，可以使用模板、自动填充和文字识别等技术辅助，减少人工操作的繁琐和误差。
二、电子病历的质量保障1. 安全性保障保护电子病历中的患者隐私信息是医疗信息化的首要任务。
医疗机构应建立严格的访问控制机制，确保只有授权人员才能查看、修改和传输电子病历。
此外，数据备份、灾备和加密等技术手段也应用于保障电子病历的安全性。
2. 数据准确性保障电子病历应满足数据的准确性和一致性要求。
医务人员应严格按照规定的操作流程填写电子病历，并校对录入的数据。
此外，医务人员也应定期进行数据审核和清理，确保电子病历中的数据是完整、准确和可靠的。
3. 信息交流与共享电子病历的质量保障也包括了信息交流和共享的需求。
电子病历书写制度
山西医科大学口腔医院双西院区电子病历书写制度在口腔门诊实际工作中的病历书写，应分门别类，检查详细(必要时可增加照片记录)，诊断准确，治疗方案合适，治疗处理步骤清晰，患者意见明确，以达到整体逻辑性强，能以症状支持诊断，确保减少误诊，减少医患纠纷，规避临床潜在风险等目的。
一、总体要求（一）门诊电子病历内容包括门诊电子病历首页（门诊手册封面）、病历记录、化验单（检查报告）、医学影像检查资料等。
（二）门诊电子病历首页内容应当包括患者姓名、性别、出生年月、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、药物过敏史、首次就诊的医院和科室等项目。
（三）门诊电子病历分为初诊病历和复诊病历。
不论初、复诊，在记录时间时，均要求记录“年、月、日”，时间以24小时制记录。
1、初诊病历的书写主要包括：就诊时间、主诉、现病史、既往史、家族史、检查、辅助检查结果、诊断、治疗方案、患者意见、治疗处理、医嘱、医生签名。
2、复诊病历的书写主要包括：就诊时间、病史、检查、辅助检查结果、治疗处理、医嘱、医生签名。
二、电子病历书写名目（一）病历书写总要求（二）病历首页（三）主诉（四）现病史（五）既往史、家族史（六）检查（七）诊断（八）处置（九）签名书写规范和内容一、电子病历书写总要求(一)病例是医务人员在医疗活动中形成的文字、符号、影像等资料的总和。
病例书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。
（二）语言通顺，术语正确，绘图标记正确。
（三）病例书写应规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。
（四）上级医务人员有审查修改下级医务人员的病例的责任，并由相应医务人员签名。
（五）病例书写一缕使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24消失制记录。
（六）对需取得患者知情同意方可进行的医疗活动，应当由患者本人签署知情同意书。
患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法人代定代理人签字。
（七）主诉牙（主诉病）首诊按初诊书写病历。
复诊指主诉牙（主诉病）的继续医治。
电子病历要求
第一条电子病历书写要求：（一）电子病历系统应当设置医务人员书写的权限和时限，医务人员应采用身份识别登录电子病历系统完成电子病历书写，系统显示医务人员姓名及完成时限；（二）医务科按照病历书写规范等相关规定，建立统一的书写格式和内容；（三）病历书写模板应当符合病历书写规范要求；（四）同一患者的一般信息可自动生成或复制，复制内容须进行校对，避免出现信息错误，不同患者之间的资料不可复制。
第二条我院暂时未实施CA认证有效电子签名的病历，医务人员签名的纸质病历作为法律依据。
第三条电子病历书写应包括以下内容：（一）门（急）诊电子病历书写内容包括门（急）诊病历首页、病历记录、化验报告、医学影像检查资料等；（二）急诊留观电子病历书写内容包括急诊留观病历首页、急诊留观记录、日常病程记录、留观小结、化验单（检验报告）、医学影像检查资料、体温单、各类知情同意书及会诊记录等；（三）住院电子病历书写内容包括住院病案首页、入院记录、病程记录、手术同意书、麻醉同意书、麻醉记录、手术记录、输1血治疗知情同意书、特殊检查（特殊治疗）同意书、病危（重）通知单、医嘱单、辅助检查报告单、体温单、医学影像检查报告等。
第四条电子病历系统对操作人员进行自动身份识别，并保存历次操作印痕，标记操作时间和操作人员信息，并保证历次操作印痕、标记操作时间和操作人员信息可查询、可追溯。
第五条电子病历系统设置医务人员书写、审阅、修改的权限和时限，权限与时限设置遵循以下原则：（一）医务人员对以本人身份（工号）生成的电子病历承担相应的责任，妥善保管自己的用户名及密码，不得泄露或借给他人使用。
（二）医务科当对电子病历系统使用人员的权限进行动态管理，随时收回违纪人员权限。
第六条电子病历完成时限应当按照病历书写的相关规定，在规定的时间内完成，记录时间应精确到分钟：（一）患者入院时间是指患者实际缴纳住院押金办理入院手续时间；出院时间是指患者治疗结束或终止治疗后，护士执行由医师开具的出院医嘱并确认离开病房的时间，其中死亡患者是指其死亡时间。
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
关于印发结构化电子病历书写与质控要求（试行）的通知各临床科室：为规范我院电子病历管理，明确电子病历系统应当具有的功能，更好地发挥电子病历在医疗工作中的支持作用，促进以电子病历为核心的医院信息化建设工作，根据《医疗机构管理条例》、《医疗事故处理条例》、《医疗机构病历管理条例》、《病历书写基本规范》、≪xx省护理文书书写要求》、《电子病历基本规范》等制度要求，结合我院实际，现将住院电子病历系统（病历书写模块）构架、书写及质控有关要求通知如下。
一'定义我院电子病历系统构架是依据原卫生部（国家卫计委）《病历书写基本规范》、《电子病历基本规范（试行）》等法律、法规和规申请类、检验报告类、检查报告类、会诊类、出（转）院小结。
2、二级构架例：入院记录可包括入院记录，再次或多次入院记录，24小时入出院记录，24小时入院死亡记录。
3、三级构架例：术后病程记录：（1）术后第一天病程，（2）术后第二天病程，（3）术后第三天病程等。
三、电子病历书写及质控要求（一）新病案首页1、要求：各项目填写完整、正确、规范。
2、注意事项：（1）首页医疗信息未填写者即为乙级病历。
（指诊断、手术、有创操作未填写）（2）首页的每一项都必须按规范正确填写。
（二）入院记录类1、二级构架：入院记录：①入院记录，②再次或多次入院记录，③24小时入出院记录，④24小时入院死亡记录2、要求及注意事项：①要求在患者入院后24小时内由有执照的经管医师完成。
②入院时间以病区护士确认床位时间为准。
③主诉要简明扼要，不超过20个字且能导出第一诊断。
④现病史：经本院“急诊”入住，有急诊诊疗重要内容简述。
⑤药物过敏史：必须与首页一致。
⑥注意月经史及婚育史的规范书写。
⑦家族史：如系遗传疾病，病史须询问三代家庭成员。
家族中有死亡的要记录死亡原因。
⑧体格检查：心界、肝脾肿大要用图表示。
⑨诊断：要求疾病名称规范；主次排列有序；有医师签名。
（三）病程记录类（18类）首次病程记录，主治医师（以上）首次查房记录，日常病程记录，（副）主任医师查房记录，转科（接收）记录，交（接）班记录，抢救记录，阶段小结，术前小结，术后病程记录，危急值病程记录，输血记录，化疗前小结，会诊病程记录，有创诊疗操作记录，出（转）院记录，死亡记录、死亡讨论记录。
1、首次病程记录①在患者入院后8小时内完成。
②在记录首次病程前先签署《授权委托书》。
③首次病程内容应包括：患者基本情况（包括性别、年龄、主诉等）病例特点、诊断、诊断依据（或拟诊讨论）鉴别诊断、诊疗计划。
2、主治医师（以上）首次查房记录①在48小时内完成。
②记录上级医师查房对病史有无补充、查体有无新发现；对疾病的拟诊讨论（诊断依据与鉴别诊断的分析）及诊疗计划和具体医嘱。
注意事项：①如果与首程隔日记录则一定要记录到分，否则有可能被判为超时。
②应记录上级医师查房对病史有无补充、查体有无新发现。
③要进行充分的分析讨论、鉴别诊断，不能与首次病程记录中的内容相似。
3、日常病程记录要求及注意事项①记录患者症状、体征等病情变化情况，分析原因，并记录采取的处理措施及效果②按规定书写病程记录（病危随时记录，病重至少每天一次,病情稳定至少每三天一次）③记录异常的辅助检查结果及临床意义，有分析、处理意见及效果④记录所采取的重要诊疗措施与重要医嘱更改的理由及效果⑤记录住院期间向患者及其近亲属告知的重要事项及他们的意愿，特别是危重患者，必要时请患方签名4、（副）主任医师查房记录①每周必须有1次。
②按病程记录要求书写5、转科（接收）记录①简明扼要、及时记录。
②转科记录内容：转科时间、患者基本情况、简明病史、与疾病有关的体征（包括有诊断、鉴别意义的阳性及阴性体征）、诊断、检查结果、治疗经过、目前存在的问题、为何转科及转科后注意事项。
6、交（接）班记录①诊疗组长更换时须有交接班记录。
②参考转科记录要求书写。
7、抢救记录①有抢救医嘱者必须有抢救记录。
②每次抢救都要有单独的抢救记录。
③要求在抢救结束后及时记录，特殊原因一定要在6小时内完成。
④抢救记录内容要与抢救医嘱一致。
8、阶段小结①至少每30天1次。
②转科记录、交接班记录、化疗前小结、术前小结可代替阶段小结9、术前小结开出手术申请单当天要有单独的术前小结；10、术后病程记录①应与手术麻醉单日期一致。
②术后记录必须术后即时记，并交待时间、麻醉方式、手术名称、术中探查情况、放置引流管情况、术后应注意的事项，应由主刀医师或第一助手记录主刀医师签名。
③应有连续的术后三天的病程记录。
11、危急值病程记录①应高度重视患者危急值情况，严格按《临床危急值报告制度》执行。
②单列病程记录，记录内容包括：时间(具体到分钟)、危急值结果、分析危急值出现的原因、处理方法、患者的转归、应注意观察的内容、进一步检查处理计划、向上级医师汇报及上级医师的指导意见等。
12、输血记录①应与输血单日期一致。
②单列病程记录。
③记录内容：时间、输血指征、输血种类、输血量、输血过程是否顺利、有无输血反应等。
④输血效果评估表13、化疗前小结①拟进行化疗的患者在化疗前要有单独的化疗前小结。
②记录内容：患者基本情况、简要的诊疗经过、诊断、拟进行的化疗方案。
③须签署化疗同意书。
④化疗观察表14、会诊病程记录①每一次会诊结束后要单列病程记录会诊情况。
②书写内容包括：时间、要求会诊原因、会诊医师、会诊意见、处理情况、患者转归15、有创诊疗操作记录(1)胸穿记录,（2）腹穿记录，（3）腰穿记录，（4）骨穿记录，（5）深静脉穿刺记录，（6）肾穿记录，（7）肺穿刺记录，（8）肝穿刺记录，（9）其他穿刺记录，（1-）淋巴结活检记录，（11）内窥镜检查记录：①纤维支气管镜检查记录、②胃镜检查记录、③肠镜检查记录、④膀胱镜检查记录、⑤阴道镜检查记录、⑥纤维喉镜检查记录，（12）腹膜透析记录，（13）血液透析记录，（14）药物不良反应记录，（15）气管插管记录，（16）气管切开记录。
要求与注意事项：①每项诊疗操作结束后24小时内要有相关的操作记录。
②科室可提供相关操作记录模板提交医务科审批，而后信息科导入系统并维护。
16、出（转）院记录①要求在患者出（转）院24小时内完成。
②内容包括：主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院情况、出院诊断、出院医嘱。
17、死亡抢救记录①要求在患者死亡后24小时内完成。
②记录内容包括：主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、病情演变、抢救经过、死亡时间（具体到分）。
18、死亡讨论记录①在患者死亡一周内完成。
②死亡病例讨论记录内容符合规范。
（四）手术、麻醉类1、术前讨论记录：与手术申请单当天关联，III级以上手术无术前讨论，则手术申请单不予审批。
2、麻醉前后访视记录，3、麻醉记录，4、手术记录，5、手术安全核查表，6、手术风险评估表，7、手术部位标识图，8、手术患者交接记录表,9、手术耗材记录单，10、手术清点记录单。
(五)同意书类1、授权委托书2、输血同意书，3、手术同意书，4、麻醉同意书，5、特殊诊疗同意书，⑴胸穿检查同意书，⑵腹穿检查同意书，⑶腰穿检查同意书，⑷骨穿检查同意书，⑸深静脉穿刺检查同意书,⑹肾穿检查同意书，⑺肺穿刺检查同意书，⑻肝穿刺检查同意书，⑼淋巴结活检检查同意书,(10)内窥镜检查同意书，①支气管镜检查同意书②胃镜检查同意书③肠镜检查同意书④膀胱镜检查同意书⑤阴道镜检查同意书（11）腹膜透析同意书⑫血液透析同意书（13）气管插管同意书（14）气管切开同意书6、医保（新农合）目录外项目使用同意书7、乙肝检查同意书8、自动出院同意书9、放弃抢救治疗同意书10、行风协议书（六）病重（危）通知书：上下联形式，统一粘贴。
（七）其他一级构架如检查（检验）申请类，检验报告类、检查报告类：注意按序、整齐排列，不能遗漏，特别是对诊断有重要意义的辅助检查、检验单。
（A）会诊类会诊类要有相应的会诊单及会诊记录，注意院外会诊不能遗漏院外会诊协议书。
（九）出（转）院（死亡）小结1、于患者出院（死亡）24小时内完成。
2、出院记录内容包括：主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院情况、出院诊断、出院医嘱。
3、死亡记录内容同上述要求外，应记录病情演变、抢救经过、死亡时间具体到分钟。
（十）单项否决（22项）1、首页医疗信息未填写。
2、无入院记录，或入院记录未在患者入院后24小时内完成, 或非执业医师书写入院记录。
3、首次病程记录未在患者入院后8小时内完成。
4、上级医师首次查房记录未在患者入院后48小时内完成。
5、疑难或危重病例一周无科主任或主（副主）任医师查房记录。
6、无会诊意见或未在发出申请后48小时内完成。
7、无有创检查（治疗）操作记录或未在操作结束后24小时内兀O8、抢救记录、抢救医嘱未在抢救结束后6小时内完成。
9、无死亡抢救记录（放弃抢救除外）。
10、无交、接班记录，转科记录、阶段小结或未在规定时间内完成。
11、交班与接班记录，转出与转入记录雷同。
12、择期三级以上手术无术前讨论记录。
13、无手术记录或未在患者术后24小时内完成。
14、无麻醉记录。
15、缺出院（或死亡）记录或未在患者出院（或死亡）后24 小时内完成。
16、缺死亡病例讨论记录。
17、手术、麻醉、输血及有创操作病例无患者签名的知情同意书。
18、放弃抢救无患者法定代理人签署意见并签名的医疗文书。
19、缺对诊断、治疗有重要价值的辅助检查报告单。
20、有涂改或伪造行为。
21、医疗记录与护理记录内容不一致。
*22、手术或治疗安全有关事项：违反规定或临床治疗常规实施不合理检查、不合理治疗，存在明显的安全隐患，未及时处理纠正发生医疗纠纷或医疗损害事件/并发症；手术安全核查表、手术风险评估表、手术部位标识图、手术患者交接记录表、手术耗材记录单、手术清点记录单不完善或缺失。
出现单项否决，每项罚款50元,3项以上直接记为C级病历,《病案质量考核奖惩办法》执行，且记入医师不良执业行为参记分考核档案。
四、本制度解释权归医务科。
五、本制度自印发之日起实施。