ALS的诊断

ALS的国际诊断标准
世界神经病学联盟（WFN）于1994年(1998年修订)在西班牙所订的ELEscorial ALS国际诊断标准。

(一)必需具备
1、临床、电生理或神经病理检查有下运动神经元变性的证据;
2、临床检查有上运动神经元变性的证据；
3、神经症状和体征从一个区域向另一个区域逐步发展的病史或查体证实。

（二）不应该有：
1、可由其它疾病过程可以解释的下运动或上运动神经元变性的电生理改变。

2、可由神经影像学证实的其他神经疾病解释的临床和电生理体征.
中华医学会神经科分会诊断标准
（一）肯定ALS:在三个区域有上运动及下运动神经元损害的体征（包括脑干,臂丛，躯干，腰骶段肌肉)
（二）拟诊ALS：在二个区域有上运动及下运动神经元损害体征,伴有上运动神经元损害并向上端发展，或在下运动神经元损害基础上出现上运动神经元损害体征。

（三）可能ALS:在一个区域有上运动及下运动神经元损害体征或在2－3个区域有上运动神经元体征,如单纯ALS。

（四）怀疑ALS：2－3个区域的下运动神经元损害体征，例如进行性肌萎缩和其他运动综合征.
上运动神经元变性的症状和体征为：
1、假性延髓麻痹：如情感不易控制、强迫性呵欠、口鼻反射亢进
2、肌张力增高
3、病理腱反射和病理征阳性:如下颌反射亢进、肌阵挛、咽反射亢进、Hoffman阳性和伸性足反射
下运动神经元变性特征为：
肌无力、萎缩、肌索颤动和反射降低，。

下运动神经元损害的电生理诊断标准为：
（1）失神经支配的体征，如纤颤电位和正相尖波;
(2)慢性部份性失神经支配体征:如运动单位时程延长，高振幅，多相不稳定性频率以及募集现象减退。

ALS侵犯的不同区域包括延髓部、颈部、胸部和腰骶部.以肢体无力为起始表现的占80%，以延髓症状如口齿不清、吞咽困难和流口水表现的占20％。

起始时的萎缩通常是没有症状的，不过渐渐地萎缩与无力会愈来愈厉害。

有时在这些症状出现前会有易抽筋及肌肉跳动的情形,上肢的症状一般比下肢更容易被注意到，当四肢中的一肢出现症状后，通常对侧的肢体会接着出现，然后再扩展至其它的区域。

眼球运动及大小便功能通常不受影响。

患者通常也会注意到有易疲劳及体重减轻的现象。

下列特征支持ALS诊断:
1、一处或多处有肌索颤动
2、肌电图提示神经元性损害
3、运动和感觉神经传导速度正常,但远端运动传导潜伏期可以延长
4、没有传导阻滞
ALS不应有下列症状和体征：
1、感觉障碍体征
2、括约肌功能障碍
3、视觉障碍
4、植物神经功能障碍
5、帕金森病
6、Alzheimer病
7、类ALS综合征
鉴别诊断：
1．脊髓型颈椎病(CSM）:ALS与CSM是2组病因、发病机制、病程及预后不同，但在临床上极易误诊的疾病.CSM是可治性疾病,手术治疗可明显改善症状和体征，故早期明确诊断有助于两者的治疗及预后的判断,CSM诊断依据为:①临床上出现颈髓损害的表现。

②X线片上显示椎体后缘骨质增生和椎管狭窄。

影像学证实存在脊髓压迫.③除外脊髓肿瘤、脊髓损伤、继发性粘连性蛛网膜炎和多发性末梢神经炎等.
2．多灶性运动神经病：
该病为慢性进展或复发性，纯运动的脱髓鞘的神经病，多发生于上肢远端，表现手肌不对称的无力，肌肉萎缩，可伴有束颤，渐渐波及前臂和上臂,少数患者可有舌肌受累,腱反射活跃,临床酷似ALS.但电生理有传导阻滞,近端刺激的复合肌肉动作电位的波幅比远端小0．6，近端的节段传导速度慢于远端，一过性离散或近端较远端时限大于20%，F 波异常。

血中抗GMl抗体阳性。

3．癌性和糖尿病性肌萎缩侧索硬化症：
肺癌、胃癌和淋巴瘤等也会造成类似运动神经元病的表现，称之为癌性肌萎缩侧索硬化症.临床上可表现为进行性脊髓性肌萎缩、肌萎缩侧索硬化、亚急性坏死性脊髓病变或横贯性脊髓炎的症状。

病情进展较快，重则可导致死亡。

癌性肌萎缩侧索硬化症的诊断主要依据：①典型临床表现;②找到癌肿原发灶;③排除了癌肿转移,浸润或抗癌药物与放射治疗所致者；④癌肿治疗后神经病变相继消失.
糖尿病性肌萎缩侧索硬化症：肌萎缩以四肢近端明显,在肩胛带与骨盆带部.肌萎缩一般是在长期的糖尿病治疗无效或恶化的情况下出现.肌电图呈神经元病变.由于下肢肌力减低，步行常常困难，活动时有剧痛、蚁行感。

髂腰肌、股四头肌、足趾伸肌、三角肌、肱二肌、前臂诸肌及手肌、脊柱旁肌和胸锁乳突肌均可无力，呈鸭步,上台阶困难,上肢抬举困难，有客观感觉障碍，腱反射减低或丧失，尤其是下肢突出。

深感觉障碍明显。

4．脊髓或延髓肿瘤：
脊髓或延髓肿瘤可表现类似ALS的症状和体征，但随着病情的进展，出现大小便障碍，感觉障碍。

脑脊液蛋白升高，部分可找到肿瘤细胞。

脊髓MRI扫描为一项有效的鉴别手段。

5．多发性肌炎:
本病累及横纹肌，以肢体近端肌群无力为其临床特点，常呈对称性损害，早期可有肌肉肿胀和压痛,晚期出现肌萎缩。

多数患者无远端肌受累。

PM的诊断标准：①对称性肌无力.肢带肌及颈前屈肌无力，在数周至数月内进展,伴或不伴吞咽困难或呼吸肌受累。

②肌活检异常.I型和Ⅱ型肌纤维坏死、吞噬和再生，嗜碱性粒细胞增多,细胞核有大的膜状囊泡和增大的核仁，肌束周围萎缩,肌纤维大小不等，血管周围的炎性细胞浸润。

③血清骨骼肌酶水平升高,尤其是肌酸磷酸激酶，其次是醛缩酶、血清转氨酶及乳酸脱氢酶.④肌电图证据肌电图显示短时限、低幅、多相波的运动单元电位，纤颤波、正锐波和插入活动增加，反复异常的高频放电。

常合并肿瘤、风湿免疫相关疾病。

6．运动性轴索性周围神经病：临床表现和经典的格林一巴利综合征相似,表现肢体肌无力和肌萎缩,电生理表现为波幅显著下降而传导速度轻度改变,预后较差.本病病程进展中无肌张力增高,腱反射亢进和病理征等锥体束病变征象。

7．平山病
平山病又称青年上肢远端肌萎缩,系日本学者平山惠造于1959年首先报道的一种良性自限性运动神经元疾病，在临床上与运动神经元病肌萎缩侧索硬化及脊髓进行性肌萎缩表现相似而预后截然不同。

本病好发于青春早期,男性多见,男女之比约20：1。

临床表现及诊断标准：典型的平山病表现为青春早期隐袭起病的手及前臂远端肌肉无力，随病变进展逐渐出现相应肌群萎缩，多为单侧损害，部分也可表现为不对称双侧损害.多数患者有“寒冷麻痹”，即暴露在寒冷环境中无力症状明显加重；束颤安静状态多不出现，但在手指伸展时常发生。

患者受累肢体腱反射正常或偶可低下,通常无疼痛和麻木等感觉障碍表现，也无锥体束征和括约肌功能障碍等。

病情在起病后数年内一度缓慢进展，临床易与ALS或脊髓进行性肌萎缩等运动神经元病混淆,但绝大多数患者在以后5年时间内病情可自然中止,预后与运动神经元病相比明显不同.
8.脊髓蛛网膜炎:
以胸髓和颈髓病变较多见，早期常为后根刺激症状，产生神经根受累区域内的根性疼痛，最具有特征性的症状是由一个主要病灶引起的症状外，往往呈现多发性症状,如在横贯水平以上或其以下的肢体、躯干出现局限性萎缩或广泛的肌纤维震颤等。

病变主要位于马尾者，则有坐骨神经痛、下肢下运动神经元性瘫痪以及尿便障碍等症状。

病程较长，常有明显复发缓解，但总的趋势是慢性进行的.也有一旦出现脊髓横贯症状以后,症状即急剧恶化者。

可作脊髓碘油造影，典型病例因油球分散呈现“烛泪状"。

而脊髓MRI检查有助于鉴别.
9。

IgM单克隆丙球病伴ALS：
为一少见情况，该病异常IgM单抗主要对抗GMl和GDlb神经节苷脂，特异性与神经系统神经节苷脂结合,如仅侵害运动神经元，则产生ALS样表现。

鉴别诊断应进行血清和尿IgM单克隆丙球蛋白检测。

支持点:此病多40岁以后发病，男性多于女性.发病年龄符合；多数患者以单侧上肢的下运动神经元损害症状起病,表现为肢体远端受累。

少数近端起病.与此同时或以后出现下肢痉挛性瘫痪。

肌张力增高,腱反射亢进，病理征阳性。

肌束颤动是最常见的症状,可在多个肢体及舌部发生。

延髓麻痹通常晚期出现。

此患者以延髓麻痹为首发症状，文献报道少数患者或出现延髓麻痹同时或为首发;同时查体可见上运动神经元(双侧锥体束），下运动神经元(可疑脊髓前角受累?）证据；不累及眼外肌。

无客观感觉障碍;电生理检查可见NCV早期正常，后可出现CAMP幅度下降,部分运动传导速度减慢.肌电图典型神经源性损害。

可出现自发电位,小力收缩运动单位电位时限增宽、波幅增大，大力收缩呈单纯相.胸锁乳突肌阳性率可达94％，可出现3个节段以上的广泛神经源性损害.诱发电位大多数正常。