155项护理诊断
护理诊断大全
护理诊断大全一、营养与代谢方面1、营养失调：高于机体需要量表现为体重超过正常范围、腰围增大、血脂异常等。
常见于饮食过度、缺乏运动的患者，如肥胖症患者。
2、营养失调：低于机体需要量患者体重明显减轻、肌肉萎缩、贫血等。
可能是由于疾病导致的食欲减退、消化吸收不良，如恶性肿瘤患者、慢性消化系统疾病患者。
3、体液不足表现为口干、皮肤弹性差、尿量减少等。
原因可能是呕吐、腹泻、失血、高热等导致的体液丢失过多，或饮水不足。
4、体液过多常见于身体某些部位的水肿，如心源性水肿、肾源性水肿等。
可能是由于心脏、肾脏等器官功能障碍，导致水钠潴留。
二、活动与休息方面1、活动无耐力患者在活动后容易感到疲劳、呼吸困难、心悸等。
常见于患有慢性疾病如心力衰竭、慢性阻塞性肺疾病的患者。
2、睡眠形态紊乱表现为入睡困难、多梦、易醒、睡眠不足等。
可能是由于环境因素、心理压力、疾病疼痛等引起。
3、废用综合征长期卧床或肢体活动受限的患者，可能出现肌肉萎缩、关节僵硬、骨质疏松等。
三、排泄方面1、便秘患者排便次数减少、粪便干结、排便困难。
可能与饮食结构不合理、缺乏运动、肠道疾病等有关。
2、腹泻排便次数增多、粪便稀薄或呈水样。
常见原因有肠道感染、食物过敏、药物副作用等。
3、排尿异常包括尿失禁（无法控制尿液排出）、尿潴留（尿液不能排出）、尿频、尿急、尿痛等。
可能与泌尿系统疾病、神经系统疾病、药物等有关。
四、感知与认知方面1、疼痛患者自述身体某个部位有疼痛感觉，可能是急性损伤、慢性疾病、手术等引起。
2、有感染的危险患者免疫力低下，如接受化疗的癌症患者、老年人、长期使用免疫抑制剂的患者，容易发生感染。
3、皮肤完整性受损皮肤出现破损、压疮、烫伤等。
通常是由于长期卧床、局部受压、摩擦等导致。
4、知识缺乏患者对自身疾病的治疗、护理、康复等知识了解不足。
五、心理社会方面1、焦虑患者表现出紧张、不安、恐惧等情绪。
可能是对疾病的担忧、治疗的不确定性等引起。
2、抑郁情绪低落、对事物失去兴趣、自责自罪等。
护理常用128个护理诊断
NANDA通过的以人类反应型态（Human ResPonse Patterns）的分类方法。
现将人类反应型态分类方法的128个护理诊断分列如下：（1）交换（Exchanging）营养失调：高于机体需要量（Altered Nutrition：More Than Body Requirements）营养失调：低于机体需要量（Altered Nutrition：less Than Body Requirements）营养失调：潜在高于机体需要量（Altered Nutrition：Potential for More Than Body Requirements）有感染的危险（Risk for Infection）有体温改变的危险（Risk for Altered Body Temperature）体温过低（Hypothermia）体温过高（Hyperthermia）体温调节无效（Ineffective Thermoregulatlon）反射失调（Dysre flexia）便秘（Constipation）感知性便秘（Perceived Consttipation）结肠性便秘（Colonic Constipation）腹泻（Diarrhea）大便失禁（Bowel Inconttinence）排尿异常（Altered Urinary Elimination）压迫性尿失禁（Sires Incontlnence）反射性尿失禁（Reflex Incontlnence）急迫性尿失禁（Unge Incontlnence）功能性尿失禁（Functional Incontlnence）完全性尿失禁（Total Incontlnencd尿储留（Urinary Retentron）组织灌注量改变（肾、脑、心肺、胃肠、周围血管）（Altered TissuePerfuslorl（Renal，Cereral，Cardlopulmonary Gastrolntestlnal，Peripheral）体液过多（Fluid Volume Excess）体液不足（Fluid Volume Deficit）体液不足的危险（Risk for Fluid VolUme Deficit）心输出量减少（Deer.a.ed CardlacouPu）气体交换受损（Imnaired Gas Exc5anse）清理呼吸道无效（Ineffecthe Airway Clearance）低效性呼吸型态（Ineffective Breathing Pattern）不能维持自主呼吸（Inability to Sustain SPontaneous Ventilation）呼吸机依赖（Dysfunctional Ventilatory Weaning ResPonse，DVWR）有受伤的危险（Risk for Injury）有窒息的危险（Risk for Suffocation）有外伤的危险（Risk for Trauma）有误吸的危险（Risk for Aspiration）自我防护能力改变（Altered Protection）组织完整性受损（ImPaired Tissue Integrity）口腔粘膜改变（Altered Oral Mucous Membrance）皮肤完整性受损（ImPaired Skin Integrity）有皮肤完整性受损的危险（Risk for ImPaired Skin Integrity）调节颅内压能力下降（Decreased AdaPtive CaPacityIntracranial）精力困扰（Energy Field distubance）（2）沟通（Communicating）语言沟通障碍（impaired VerbalCommunlcatlon）（3）关系（Relating）社会障碍（Impaired Soial Interatlon）社交孤立（Social Isolition）有孤立的危险（Risk for.Lonelines.）角色紊乱（Altered Role Performance）父母不称职（Altered Parenting）有父母不称职的危险（Risk for Altered Parenting）有父母亲子依恋改变的危险（Risk for Altered Parent／Infant／Child Att8Chffi6llt）性功能障碍（Sexual Dysfunction）家庭作用改变（Altered Family Process）照顾者角色障碍（Caresiver Role Strain）有照顾者角色障碍的危险（Risk for Caregiver Role Strain）家庭作用改变：酗酒（Altered Family Process：Alcoholism）父母角色冲突（Parental Role Conflict）性生活型态改变（Altered SexualityPatterns）（4）赋予价值（Valuing）精神困扰（Spiritual Distress）增进精神健康：潜能性（Potential for Enhance Spiritual Well-Belug）（5）选择（Choosing）个人应对无效（Ineffctive Individual Coping）调节障碍（ImPaired Adjustment）防卫性应对（Defensive Coping）防卫性否认（Ineffective Denial）家庭应对无效：失去能力（Ineffective Family Coping：Disabling）家庭应对无效：妥协性（Ineffectiv Family Coping：Compromised）家庭应对：潜能性（Family CoPing：Potential for Growth）社区应对：潜能性（Potential for Enhanced Community CoPing）社区应对无效（Ineffective Community Coping）遵守治疗方案无效（个人的）（Ineffective Management of Therapeutic Regimen）（Individual）不合作（特定的）（Noncompliance）（Specitfy）遵守治疗方案无效（家庭的）（Ineffective Management of Therapeutic Regimen：（（Families）遵守治疗方案无效（社区的）（Ineffective Management of Thera－peutic Regimen：Community）遵守治疗方案有效（个人的）（Effective Management of Thera－peutic Regimen：Individual）抉择冲突（特定的）（Decisional Conflict）（Specify）寻求健康行为（特定的）（Health Seeking Behaviors）（Specity）（6）活动（Moving）躯体移动障碍（ImPaired Physical Mobility）有周围血管神经功能障碍的危险（Risk for PeriPheralNeurovas－cular Dysfunction）有围手术期外伤的危险（Risk for Perloperatlve Positioning Injury）活动无耐力（Activity Intolerance）疲乏（Fatigue）有活动无耐力的危险（Risk for Activity Intolerance）睡眠状态紊乱（SleepPattern Disturbance）娱乐活动缺乏（Diversional Activity Deficit）持家能力障碍（Impaired Home Maintenance Management）保持健康的能力改变（Altered Health Maintenance）进食自理缺陷（Feeding Self Care Deficit）吞咽障碍（Impaired Swallowing）母乳喂养无效（Ineffective Breast Feeding）母乳喂养中断（Interrunted Breast1ceding）母乳喂养有效（Effective Breast feeding）婴儿吸吮方式无效（Ineffective Infant Feeding Pattern）沐浴／卫生自理缺陷（Bathing／Hygiene Self Care Deficit）穿戴／修饰自理障碍（Dressing／Grooming Self Care Deficit）入厕自理缺陷（Toileting Self Care Deficit）生长发育改变（Altered Growth and Development）环境改变应激综合征（Relocation Stress Syndrome）有婴幼儿行为紊乱的危险（Risk for Disorganized Infant Behavior）婴幼儿行为紊乱（Disorganized Infant Behavior）增进婴幼儿行为（潜能性）（potential for Disorganized Infant ganlzed Infantkhavlor）（7）感知（Perceiving）自我形象紊乱（Body Imagse Disturbance）自尊紊乱（SolfEsteem disturbance）长期自我贬低（Chronic Low Self Esteem）情境性自我贬低（Situational Low Self Esteem）自我认同紊乱（Personal Identity disturbance）感知改变（特定的）（视、听、运动、味、触、嗅）（Sensory／PerceptualAlterations）（specify）（Visual，Auditory，Kinesthetlc，Gustatory，Tao－tile，Olfactory）单侧感觉丧失（Unilateral Neglect）绝望（Honelessness）无能为力（Powerlessness）（8）认知（Knowing）知识缺乏（特定的）（Knowledge Deficit）（Specify）定向力障碍（Impaired Environmental Interpretation）突发性意识模糊（Acute Confusion）渐进性意识模糊（Chronic Confusion）思维过程改变（Altered Thought Processes）记忆力障碍（ImPaired Memoryy）（9）感觉（Feeling）疼痛（Pain）慢性疼痛（Chronic Pain）功能障碍性悲哀（Dysfunctional Crievins）预感性悲哀（AnticiPatory Crieving）有暴力行为的危险：对自己或对他人（Risk for Violence：Self-Directed or drected at Others）有自伤的危险（Risk for Self－Mutilation）创伤后反应（Post－Trauma Response）强奸创伤综合征（RaPe－Trauma Syndrome）强奸创伤综合征：复合性反应（Repe－Trauma Syndrome：Compound Reaction）强奸创伤综合征：沉默性反应（Rape－Trauma Syndrome：Silent）焦虑（Anxiety）恐惧（Fear）。
128个护理诊断及措施
03
迅速建立静脉通道
为患者及时补充血容量，维持水 电解质平衡，确保药物及时输入
。
02
保持呼吸道通畅
确保患者呼吸道畅通，必要时给 予吸氧、吸痰等处理，防止窒息
。
04
心理护理
关注患者心理需求，给予安慰和 支持，缓解其紧张、恐惧情绪。
慢性病患者长期管理策略
定期随访与评估
对慢性病患者进行定期随访，评估病情及治疗效果，及时调整治疗方案。
和回归社会。
家庭支持与指导
向患者家属提供护理知识培训、心理 支持等服务，帮助家属更好地照顾患 者。
长期随访与关怀
对患者进行长期随访，了解患者康复 情况和生活质量，提供必要的关怀和 支持。
05
特殊情况下护理诊断及措施
急危重症患者护理要点
01
病情评估与监测
密切观察患者生命体征，包括意 识、呼吸、心率、血压等，及时
康复锻炼计划制定
根据患者病情和康复需求，制定个性化的康 复锻炼计划。
康复锻炼效果评估
定期评估康复锻炼效果，根据评估结果及时 调整锻炼计划。
心理干预与家庭支持服务
心理评估与干预
评估患者心理状态，提供心理疏导、支 持等干预措施，缓解患者焦虑、抑郁等
情绪。
社会资源利用
协助患者及家属获取社会资源，如康 复机构、社区服务等，促进患者康复
健康教育与指导
向患者及家属传授慢性病防治知识，指导其掌握自我管理技能。
生活方式干预
鼓励患者改变不良生活方式，如戒烟、限酒、合理饮食、适当运动等。
心理支持与社会参与
关注患者心理状况，提供心理支持，鼓励其积极参与社会活动。
老年患者特殊需求关注
常用护理诊断及措施
2023-10-28•常见护理诊断•常见护理措施•特殊病人护理•护理技术及操作规范目录01常见护理诊断体温低于36℃，多见于休克、慢性疾病等。
体温异常低温体温高于38℃，多见于感染、炎症等。
高热体温低于35℃，多见于严重感染、手术等。
体温不升血压低于90/60mmHg，多见于血容量不足、心脏泵血功能下降等。
低血压高血压脉压异常血压高于140/90mmHg，多见于心血管疾病、肾脏疾病等。
脉压过大或过小，多见于心脏疾病、血管疾病等。
030201呼吸频率大于24次/分，多见于心力衰竭、肺部疾病等。
呼吸急促呼吸困难，多见于肺部疾病、心力衰竭等。
呼吸困难呼吸停止时间大于10秒，多见于神经系统疾病、呼吸道阻塞等。
呼吸暂停昏睡难以唤醒，对周围事物及刺激无反应，多见于严重脑部疾病、药物过量等。
意识模糊对周围环境及事物的觉察清晰度降低，多见于神经系统疾病、药物中毒等。
昏迷意识完全丧失，对周围事物及刺激无反应，多见于严重脑部疾病、中毒等。
意识障碍02常见护理措施护理人员需密切关注患者服药情况，确保药物按时按量服用，避免漏服或错服。
确保按时按量服药注意观察患者服药后的反应，如出现不良反应，应立即报告医生并采取相应措施。
观察药物反应了解患者正在服用的其他药物，避免因药物相互作用导致不良反应。
避免药物相互作用药物治疗护理饮食护理增加营养摄入鼓励患者多吃富含蛋白质、维生素和矿物质的食物，以增强体质。
控制饮食温度和时间注意控制食物温度，避免过冷或过热导致患者不适，同时注意按时进餐，避免暴饮暴食。
制定合理饮食计划根据患者的病情和饮食习惯，制定适合患者的饮食计划。
心理护理关注患者情绪变化护理人员应密切关注患者的情绪变化，及时发现并解决心理问题。
鼓励患者表达感受鼓励患者表达自己的感受和需求，以便更好地了解患者的心理状况。
提供心理支持为患者提供心理支持，帮助其树立信心，减轻焦虑和压力。
1常见并发症预防及护理23采取措施预防患者跌倒，如保持地面干燥、提供扶手等。
128种护理诊断及其相应措施
128种护理诊断及其相应措施一、概述护理诊断是护理过程中的核心环节，通过对患者的全面评估，确定患者的健康问题，为制定护理计划提供依据。
本文档列出128种护理诊断及其相应措施，旨在为护理人员提供参考和指导。
二、护理诊断及相应措施1. 急性疼痛：评估疼痛的程度、部位、性质和持续时间，给予适当的镇痛措施，如给予止痛药、采用非药物性止痛方法等。
2. 慢性疼痛：了解疼痛发展的过程，评估疼痛的程度、部位、性质和持续时间，制定长期的疼痛管理计划，如给予止痛药、采用非药物性止痛方法等。
3. 焦虑：评估焦虑的程度、表现和原因，给予心理支持和教育，如进行放松训练、提供相关信息和支持等。
4. 抑郁：评估抑郁的程度、表现和原因，给予心理支持和教育，如进行心理治疗、提供相关信息和支持等。
5. 睡眠障碍：评估睡眠问题的程度、持续时间和影响因素，给予适当的干预措施，如调整环境、给予药物治疗等。
6. 营养不良：评估患者的饮食习惯和营养状况，制定合理的饮食计划，如提供营养指导、监测营养状况等。
7. 跌倒：评估跌倒的风险因素，采取预防措施，如加强安全防护、进行康复训练等。
8. 尿路感染：评估尿路感染的症状和体征，给予抗生素治疗，如给予甲硝唑、头孢类药物等。
9. 压疮：评估患者的皮肤状况，采取预防措施，如定期翻身、保持皮肤干燥等。
10. 肺部感染：评估肺部感染的症状和体征，给予抗生素治疗，如给予氟喹诺酮类药物、阿莫西林等。
...（以下省略11-128种护理诊断及其相应措施，以节约空间）三、总结本文档列出了128种护理诊断及其相应措施，涵盖了各个护理领域常见的诊断。
护理人员在实际工作中可根据患者的具体情况，参考本文档制定合适的护理计划。
请注意，护理诊断和措施需根据临床实践和指南进行调整和优化。
全面解析128个护理诊断和措施
全面解析128个护理诊断和措施1. 护理诊断和措施的概述护理诊断是通过对患者进行综合评估和收集相关数据后确定的问题或需求。
护理措施是为了满足患者的需求而采取的具体行动或干预措施。
2. 护理诊断和措施的分类护理诊断和措施可以根据患者的病情和需求进行分类，主要包括以下几个方面：- 生理方面：如呼吸困难、疼痛管理等。
- 心理方面：如焦虑、抑郁等心理问题的处理。
- 社交方面：如孤独、社交障碍等社交问题的解决。
- 教育方面：如健康教育、病情告知等。
3. 护理诊断和措施的具体解析以下是对128个护理诊断和措施的具体解析（按字母顺序排列）：- 护理诊断1：呼吸困难- 相关症状：气喘、咳嗽、胸闷等。
- 护理措施：提供氧气、监测呼吸频率和氧饱和度、帮助患者改变体位等。
- 护理诊断2：焦虑- 相关症状：心慌、不安、失眠等。
- 护理措施：提供安全环境、进行心理支持、使用放松技巧等。
...- 护理诊断128：营养不良- 相关症状：体重下降、乏力、贫血等。
- 护理措施：提供营养补充、监测体重和营养摄入、制定饮食计划等。
4. 护理诊断和措施的注意事项在实施护理诊断和措施时，需要注意以下几点：- 根据患者的具体情况和需求，制定个性化的护理计划。
- 在执行护理措施时，要注重安全和卫生。
- 定期评估患者的病情和护理效果，及时调整护理措施。
5. 结语本文对128个护理诊断和措施进行了全面解析，提供了对每个诊断的详细说明和相应的护理措施。
在实际护理工作中，护士可以根据患者的具体情况和需求，选择适当的护理诊断和措施，以提供高质量的护理服务。
我国常用20个护理诊断
我国常用20个护理诊断
我国常用的20个护理诊断是：
1.疼痛：涉及到有关疼痛感觉和疼痛体验的问题。
2.感染风险：针对可能引起感染的各种因素进行评估。
3.高血压：血压升高导致的心血管疾病。
4.低血糖：血糖降低导致的问题，通常发生在糖尿病患者身上。
5.营养不足：维持生命所需的营养摄入不足。
6.呼吸困难：呼吸系统出现问题导致的呼吸困难。
7.缺氧：细胞不足以正常工作所需的氧气供应。
8.活动能力受限：由于各种身体原因导致活动能力不足。
9.睡眠模式受损：由于其中一种原因导致睡眠不足或睡眠质量差。
10.焦虑：对现实或具体对象的过度担忧。
11.高危儿童：对儿童的特殊安全需求进行评估。
12.内外伤风险：对可能导致内外伤的因素进行评估。
13.导尿风险：对导尿过程中可能导致并发症的因素进行评估。
14.感觉运动功能障碍：神经肌肉系统有关的功能障碍。
15.心力衰竭：心脏能力下降，导致血液循环不足。
16.摄入食物受限：由于各种原因导致摄入食物的限制。
17.神经功能受损：神经系统功能出现异常或受损。
18.自我危害：对可能导致自我伤害的行为进行评估。
19.肢体运动受限：由于各种原因导致四肢运动功能受限。
20.社交隔离：由于各种原因导致患者与社会交往受限。
以上是我国常用的20个护理诊断，涉及到常见的各种健康问题和护理需求。
在实际护理工作中，护士根据患者的具体状况和需求，选择适当的护理诊断进行评估和护理干预，以提供有效的护理服务。
常用护理诊断及目标
常用护理诊断及目标在医疗护理领域，准确的护理诊断和明确的护理目标对于患者的康复和护理质量的提升至关重要。
护理诊断是对个体、家庭或社区现存或潜在的健康问题的一种临床判断，而护理目标则是根据护理诊断制定的期望结果，为护理措施的选择和实施提供指导。
一、常见的护理诊断1、疼痛疼痛是患者最常见的不适之一，可能由手术、创伤、疾病等引起。
例如，骨折患者可能会经历剧烈的疼痛，癌症患者可能会有慢性疼痛。
2、体温过高体温过高通常是由于感染、炎症等原因导致。
如肺炎患者可能会出现发热症状。
3、气体交换受损常见于呼吸系统疾病患者，如慢性阻塞性肺疾病、哮喘等，导致氧气吸入不足，二氧化碳排出困难。
4、营养失调：低于机体需要量可能由于疾病消耗、摄入不足、消化吸收障碍等原因引起，多见于慢性疾病患者或术后恢复期。
5、皮肤完整性受损长期卧床、大小便失禁等情况容易导致皮肤受压、潮湿，从而引发压疮等皮肤问题。
6、焦虑患者在面对疾病、治疗、预后等不确定性时，容易产生焦虑情绪。
7、睡眠形态紊乱可能由疼痛、环境不适、心理压力等因素导致，影响患者的休息和康复。
8、有感染的危险如术后患者伤口存在感染的风险，免疫力低下的患者容易发生各种感染。
二、护理目标1、对于疼痛患者目标是在一定时间内减轻疼痛程度，提高患者的舒适度。
例如，通过药物治疗和非药物干预（如放松技巧、物理治疗），使患者在 24 小时内疼痛评分从 8 分降至 4 分。
2、体温过高的患者护理目标是在特定时间内使体温恢复正常。
比如，在 48 小时内通过药物降温、物理降温等方法，将体温降至 37℃以下。
3、气体交换受损的患者目标是改善呼吸功能，增加氧气供应。
例如，通过氧疗、呼吸训练等措施，使患者的血氧饱和度在一周内提高到 95%以上。
4、营养失调的患者护理目标是在规定时间内改善营养状况。
比如，在两周内使患者的体重增加 1 2 公斤，白蛋白水平恢复正常。
5、皮肤完整性受损的患者目标是促进伤口愈合，预防进一步损伤。
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155项护理诊断
- 2 - 护理诊断是护士经过收集资料、分析整理资料后做出的临床判断，是护士为达到预期的结果而选择护理措施的基础。护理诊断是护理程序的重要内容，是护士确立目标制定护理计划进行效果评价的依据。 完整的护理诊断包括名称，定义，诊断依据，相关因素。 护理诊断的陈述，PES格式：诊断名称，病因，症状和体征或诊断依据 护理问题P（problem） 病因E（etiology） 症状或体征S（symptoms or signs） 例：体液过多（P），皮肤绷紧发亮（S）与肾功能不全有关（E） 或PE格式，如：睡眠型态紊（P）与情绪改变有关（E） 合作性问题：判断一个并发症是护理诊断还是合作性问题，最基本的识别标志是这个并发症是否可以通过护理措施预防和处理，可以通过护理措施预防和处理的属于护理诊断，护士不能预防和独立处理的并发症才属于合作性问题。 眼科常见护理诊断： 焦虑 睡眠紊乱 失眠 生活自理能力下降 潜在并发症 眼压升高 有伤口裂开或出血的危险 潜在并发症 伤口感染 排便异常 便秘 舒适的改变 疼痛 潜在并发症 视力障碍 恐惧 焦虑 有感染的危险 有受伤的危险 进食/沐浴/卫生自理缺陷 有感知改变的危险 有处理质量方案不当/无效的危险
附一 155 项护理诊断 -览表 ( 按 NANDA 分类法Ⅱ 排列〉
一、健康促进(Health promotion) 1．执行治疗方案有效 2．执行治疗方案无效
3．家庭执行治疗方案无效 4．社区执行治疗方案无效 5．寻求健康行为（具体说明） 6．保持健康无效 7．持家能力障碍 二、营养(Nutrition) 8．无效性婴儿喂养型态 9．吞咽障碍 10．营养失调：低于机体需要量 11．营养失调：高于机体需要量 12．有营养失调的危险：高于机体需要量 13．体液不足 14．有体液不足的危险 15．体液过多 16．有体液失衡的危险 三、排泄(Elimination ) 17．排尿障碍 18．尿潴留 19．完全性尿失禁 20．功能性尿失禁 21．压力性尿失禁 22．急迫性尿失禁 23．反射性尿失禁 24．有急迫性尿失禁的危险 25．排便失禁 26．腹泻 27．便秘 28．有便秘的危险 29．感知性便秘 30．气体交换受损 四、活动/休息(Activity/rest) 31．睡眠型态紊乱 32．睡眠剥夺 33．有废用综合征的危险 34．躯体活动障碍 35．床上活动障碍 36．借助轮椅活动障碍 37．转移能力障碍 38．行走障碍 39．缺乏娱乐活动 40．漫游状态 41．穿着/修饰自理缺陷 42．沐浴/卫生自理缺陷 43．进食自理缺陷 44．如厕自理缺陷 45．术后康复延缓 46．能量场紊乱 47．疲乏 48．心输出量减少
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49．自主呼吸受损 50．低效性呼吸型态 51．活动无耐力 52．有活动无耐力的危险 53．功能障碍性撤离呼吸机反应 54．组织灌注无效（具体说明类型：肾脏、 大脑、心、肺、胃肠道、外周） 五、感知/认识(Perception/cognition) 55．单侧性忽视 56．认识环境障碍综合征 57．感知紊乱（具体说明：视觉、听觉、运动觉、味觉、触觉、嗅觉） 58．知识缺乏 59．急性意识障碍 60．慢性意识障碍 61．记忆受损 62．思维过程紊乱 63．语言沟通障碍 六、自我感知(Self-perception) 64．自我认可紊乱 65．无能为力感 66．有无能为力感的危险 67．无望感 68．有孤独的危险 69．长期自尊低下 70．情境性自尊低下 71．有情境性自尊低下的危险 72．体像紊乱 七、角色关系(Role relationship) 73．照顾者角色紧张 74．有照顾者角色紧张的危险 75．父母不称职 76．有父母不称职的危险 77．家庭运作中断 78．家庭运作功能不全（酗酒） 79．有亲子依恋受损的危险 80．母乳喂养有效 81．母乳喂养无效 82．母乳喂养中断 83．无效性角色行为 84．父母角色冲突 85．社交障碍 八、性(Sexuality) 86．性功能障碍 87．无效性性生活型态 九、应对/应激耐受性(Coping/stress tolerance) 88．迁居应激综合征 89．有迁居应激综合征的危险 90．强暴创伤综合征 91．强暴创伤综合征：隐匿性反应 92．强暴创伤综合征：复合性反应 93．创伤后反应 94．有创伤后反应的危险 95．恐惧 96．焦虑 97．对死亡的焦虑 98．长期悲伤 99．无效性否认 100．预感性悲哀 101．功能障碍性悲哀 102．调节障碍 103．应对无效 104．无能性家庭应对 105．妥协性家庭应对 106．防卫性应对 107．社区应对无效 108．有增强家庭应对趋势 109．有增强社区应对趋势 110．自主性反射失调 111．有自主性反射失调的危险 112．婴儿行为紊乱 113．有婴儿行为紊乱的危险 114．有增强调节婴儿行为的趋势 115．颅内适应能力下降 十、生活准则(Life principles) 116．有增强精神健康的趋势 117．精神困扰 118．有精神困扰的危险 119．抉择冲突 120．不依从行为 十一、安全/防御(Safety/protection) 121．有感染的危险 122．口腔黏膜受损 123．有受伤的危险 124．有围手术期体位性损伤的危险 125．有摔倒的危险 126．有外伤的危险 127．皮肤完整性受损 128．有皮肤完整性受损的危险 129．组织完整性受损 130．牙齿受损 131．有窒息的危险 132．有误息的危险 133．清理呼吸道无效 134．有外周神经血管功能障碍的危险 135．防护无效
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心率增快、意识改变、虚弱等。 3．静脉充盈度下降。 【相关因素】 1．病理生理因素 糖尿病、尿崩症等引起尿量增多，高热、呕吐、腹泻、大面积烧伤等引起体液丢失。 2．治疗因素 鼻饲高溶质液体，引流管引流量过多，大量应用泻药、利尿药、乙醇等。 3．情境因素 恶劣的环境致恶心、呕吐，口腔疼痛等致饮食困难，各种灾难时饮水供给不足，异常活动或天气炎热引起水分丢失过多，因减肥等采用不当的饮食方式。 4．年龄因素。 三、体温过高 【定义】 个体体温高于正常范围状态。 【诊断依据】 主要依据 体温在正常范围以上。 次要依据 1．皮肤潮红、触摸发热。 2．心率、呼吸频率增快。 3．可有抽搐或惊厥发生。 【 相关因素】 1．病理生理因素 各种感染性疾病及非感染性疾病。 2．治疗因素 药物或麻醉影响散热过程，体温升高。 3．情境因素 在高温环境暴露过久；剧烈运动，衣着不当等。 4．年龄因素 未成熟儿。 四、便秘 【定义】 个体正常排便习惯改变，排便次数减少和(或)排出干、硬粪便的状态。 【诊断依据】 主要依据 1．排便次数每周少于3次。 2．排干、硬，成形便。 次要依据 主诉直肠饱胀感；排便费力；左下腹可触及包块；肠鸣音减弱。 【相关因素】 1．病理生理因素 感觉运动障碍，内分泌疾病，电解质紊乱，营养不良，肛门会阴、腰背部疼痛性病灶，结肠发育不良等。 2．治疗因素 腹部手术等治疗性限制；麻醉药、钙剂、抗生素等药物不良影响。 3．情境因素 活动量少；精神、工作压力大；环境陌生等干扰排便规律。此外饮食过细、过精、缺乏纤维素及饮水过少等。 4．年龄因素 儿童饮食过精，没有接受定时排便训练。老年人肠蠕动减慢，活动量少。 五、腹泻 【定义】 个体排便次数增多，大便不成形或排出松散、水样便的状态。 【诊断依据】 主要依据 排便次数增多(>3 次/d小时 松散、水样便)。 次要依据 腹痛，肠鸣音亢进；大便量
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增多及颜色变化；有里急后重感。 【相关因素】 1．病理生理因素 胃肠道疾病、内分泌代谢性疾病、营养性疾病等。 2．治疗因素 药物不良反应、管饲饮食等。 3．情境因素 饮食改变；环境改变(水土不服等)；焦虑及应激状态。 4．年龄因素 婴幼儿生理性腹泻，辅食添加不当；老年人胃肠及括约肌功能减退。 六、进食自理缺陷 【定义】 个体因各种原因进食活动能力受损的状态。 【诊断依据】 个体不能将食物送人口腔。 【相关因素】 1. 病理生理因素 神经、肌肉、骨儒疾病，视力障碍性疾病等。 2. 治疗因素 进食活动受限的治疗措施。 3. 情景因素 抑郁、焦虑等心理障碍，活动耐力下降。 4. 年龄因素 婴幼儿缺乏独立能力，老年人感知、认知及运动障碍。 七、有误吸的危险 【定义】 个体处于有可能将分泌物或异物吸入气管、支气管的危险状态。 【诊断依据】 有导致个体误吸的危险因素存在。 【相关因素】 1．意识障碍或咳嗽反射、吞咽反应迟钝。 2．气管切开或气管插管等。 3．贲门括约肌失常，胃内容物反流。 4．面、口、颈部手术及外伤。 八、活动无耐力 【定义】 个体因生理能力降低而处于不能耐受日常必要活动的状态。 【诊断依据】 主要依据 1．活动中出现头晕、呼吸困难。 2．活动后出现气短、不适，心率、血压异常。 3．自述疲乏、无力或虚弱。 次要依据 1．面色苍白或发绀。 2．意识模糊、眩晕。 3．心电图改变。 【相关因素】 1．病理生理因素 （1）各种疾病造成的缺氧或氧供给相对不足。 （2）饮食不足或营养不良等所致的能量供给不足。 2．治疗因素 手术、放疗、化疗所致