华法林剂量调整及食物、药物的相互作用
华法林的合理使用
0.5，可不必调整剂量，酌情复查INR(可数天或1～2周)。
INR的监测
临床情况
INR检测频率
住院患者口服华法林后
2~3d测
在INR达到治疗范围2d内 INR值达到稳定后 INR值持续稳定 1 如果需要调整剂量时
1次/天或隔天/次 数天/次或1周/次 1个月/次或3个月/次 仍需重新密切检测INR
华法林最佳的抗凝强度为 INR2.0~3.0.
与华法林相比，新型口服抗凝药导致的危及生命的出血显著降低， 但胃肠道出血并不少见，临床同样需要密切随访，及时发现并处 理患者可能的出血事件。
房颤
非瓣膜病房颤患者的风险评分：
男性评分≥ 2 分、女性评分≥ 3 分推荐抗凝治疗
出血风险评估
若患者具备抗凝 治疗适应证，出 血风险亦高时， 需对其进行获益 风险评估，纠正 出血风险的可逆 性因素，制定适 宜的抗凝治疗方 案。
特殊情况的管理
妊娠期间抗凝
华法林能通过胎盘并造成流产、胚胎出血和胚胎畸形，在妊娠 最初3个月华法林相对禁忌。
牙科操作时的抗凝管理
进行牙科操作的患者，可以用氨甲环酸，氨基乙酸漱口， 不需要停用抗凝药物或术前2—3 d停华法林。
围手术期的抗凝管理
谢谢观看
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用药辅助小工具
切药器
1
储药盒
微血管病或溶血性贫血以及大范围皮肤坏疽。
影响华法林药效的因素
遗传因素 ⑴华法林的相关药物基因多态性CYP2C9和 VKROC1，导致对华法林的需求减少；⑵华法林 的先天性抵抗，需高出平均5~20倍的剂量，可能 与华法林和肝脏受体的亲和力不同有关。(3)凝血 因子的基因突变。
华法林的正确使用-药学部用药教育
25
如何处理出血？
1.
较轻出血:如牙龈出血、皮肤淤点 可根据化验 结果减少华法林用量1/4-1/ 8。 明显出血：如鼻衄、血尿可停用华法林1一2天。
2.
3.
严重出血：如咯血、呕血、颅内出血、眼底出 血，必须停药并立即静注维生素K1，待出血停止 后观察，在选择时机重新抗凝。
危重病例应使用新鲜冰冻血浆或凝血因子浓缩 剂，以补充凝血因子。
华法林的正确使用
上海交通大学医学院附属新华医院 药学部临床药师 李平
1
主要内容
一、华法林是什么样的药物？ 二、哪些因素影响华法林药效? 三、如何选择华法林的剂量？ 四、如何监测华法林？ 五、哪些患者需要华法林？ 六、特殊情况的使用
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主要内容
一、华法林是什么样的药物？ 二、哪些因素影响华法林药效? 三、如何选择华法林的剂量？ 四、如何监测华法林？ 五、哪些患者需要华法林？ 六、特殊情况的使用
基因多态性
– 已经商品化的CYP2C9和 VKORC1
药物和食物
– 不是禁忌证 – 需要调整剂量和加强监测
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主要内容
一、华法林是什么样的药物？ 二、哪些因素影响华法林药效?
三、如何选择华法林的剂量？
四、如何监测华法林？ 五、哪些患者需要华法林？ 六、特殊情况的使用
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初始剂量
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常见问题
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华法林的剂量调整
患者长期服用华法林（3mg/天），剂量和INR
稳定（每月一次），目标INR为2.0-3.0。
最近3次连续测定的INR为
• 2.1
1.8
2.5
是否需要调整剂量？
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服用华法林患者应注意食物药物的相互作用之欧阳学文创作
服用华法林患者应注意食物、药物的相互作用欧阳学文(1)与本品合用能增强抗凝作用的药物有：①与血浆蛋白的亲和力比本品强，竞争结果游离的双香豆乙酯增多，如阿司匹林、保泰松、羟基保泰松、甲芬那酸、水合氯醛、氯贝丁酯(安妥明)、磺胺类药、丙磺舒等；②抑制肝微粒体酶，使本品代谢降低而增效，如氯霉素、别嘌醇、单胺氧化酶抑制药、甲硝唑(灭滴灵)、西咪替丁等；③减少维生素K的吸收和影响凝血酶原合成的药物，如各种广谱抗生素、长期服用液状石蜡或考来烯胺(消胆胺)等；④能促使本品与受体结合的药物，如奎尼丁、甲状腺素、同化激素、苯乙双胍；⑤干扰血小板功能，促使抗凝作用更明显的药物，如大剂量阿华法林药片司匹林、水杨酸类、前列腺素合成酶抑制药、氯丙嗪、苯海拉明等；⑥此外能增强抗凝作用的药物还有丙硫氧嘧啶、二氮嗪(diazoxide)、丙吡胺(disopyramide)、口服降糖药、磺吡酮(抗痛风药)等，机制尚不明确；⑦肾上腺皮质激素和苯妥英钠既可增加，也可减弱抗凝的作用，有导致胃肠道出血的危险，一般不合用；⑧不能与链激酶、尿激酶合用，否则易导致重危出血。
(2)与本品合用能减弱抗凝作用的药物：①抑制口服抗凝药的吸收，包括制酸药、轻泻药、灰黄霉素、利福平、格鲁米特(导眠能)、甲丙氨酯(安宁)等；②维生素K、口服避孕药和雌激素等，竞争有关酶蛋白，促进因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ的合成。
增加华法林作用的药物：阿司匹林、阿嘌呤醇、乙胺碘呋酮、阿扎丙宗、阿奇霉素、苯扎贝特、羧基尿苷、塞内克西、克拉霉素、水合氯醛、头孢孟多、头孢氨苄、头孢甲肟、头孢美唑、头孢哌酮、头孢呋辛酯、甲氰咪胍、左氟沙星、氯苯丁酯、可待因、环磷酰胺、右旋丙氧芬、右旋甲状腺素、地高辛、双硫醒、红霉素、鬼白乙叉甙（dài）、降脂异丙酯、非普拉宗、氟康唑、氟尿嘧啶、氟他胺、氟伐他汀、吉非贝齐、格里沙星、消炎痛、流感疫苗、α及β干扰素、异环磷酰胺伊曲康唑、酮康唑、洛伐他汀、美托拉宗、氨甲喋呤、灭滴灵、咪康唑（及其口服凝胶剂）、拉氧头孢、萘啶酸、诺氟沙星、氧氟沙星、奥美拉唑、羧基保养松、吡氧噻嗪、扑热息痛连续用一只两个星期后作用会显示）保泰松、氯胍、苯丙酰苯心安、心得安、奎宁、奎尼丁、罗红霉素、辛伐他汀、磺胺异哑唑、磺胺甲噻二唑、复方磺胺甲基异哑唑、磺胺苯吡嗪、苯磺唑酮、磺氯苯脲、苏灵大、（促蛋白合成及促雄激素）甾体类激素、三苯氧胺、替加氟、四环素、氯噻苯氧酸、荷赛停、曲格列酮、扎鲁斯特、维生素降低华法林的药物：硫唑嘌呤、巴比妥类、卡马西平、利眠宁、氯噻酮、邻氯青霉素、环孢菌素、双氯青霉素、双异丙吡胺、灰黄霉素、异烟肼、乙氧萘青霉素、巯[qiú]基嘌呤、美沙拉嗪、邻对滴滴涕、苯巴比胺、去氧苯比妥、利福平、罗福克西、丙戍酸钠、安体舒通、氯哌三唑酮、维生素C。
口服华法林注意事项
口服华法林注意事项华法林是一种抗凝血剂，常用于治疗心脏病和血栓相关的疾病。
由于其特殊的药理作用，患者在口服华法林期间需注意以下事项。
1.定期检测凝血功能：口服华法林后，凝血时间会变长，以预防血栓形成。
因此，患者需要定期检测凝血功能，如凝血酶原时间（PT）、国际标准化比值（INR）等指标，以调整剂量和确保治疗效果。
2.严格按照医嘱用药：口服华法林需要根据医嘱进行用药。
患者需按照医生的指导，准确计算和服用所需剂量，并按时定量服用，避免忘记或过量使用。
3.注意药物相互作用：口服华法林与其他药物有可能发生相互作用，影响药效或增加不良反应的风险。
患者需告知医生已使用的其他药物，包括处方药、非处方药、保健品等，以避免不良影响。
4.注意饮食：口服华法林可能与维生素K相互作用，影响治疗效果。
维生素K丰富的食物包括绿叶蔬菜、豆类和一些油类，患者需要避免大量摄入此类食物，同时保持饮食均衡。
5.避免剧烈运动和外伤：口服华法林会降低血液凝固功能，导致出血风险增加。
在用药期间，患者需避免剧烈运动和参与高风险的活动，避免外伤引发出血。
6.避免酗酒和吸烟：酒精和尼古丁会影响华法林的药效，增加出血的风险。
患者应避免过量饮酒和吸烟，同时告知医生相关饮酒和吸烟情况。
7.遵守医生的建议：患者需定期复诊，密切配合医生的治疗计划。
若有不适或不明确的问题，应及时与医生沟通，避免出现偏离治疗目标的情况。
总之，口服华法林是一种有效的抗凝血剂，但用药过程中需注意凝血功能检测、用药规范、药物相互作用、饮食调整、运动注意、戒烟戒酒和定期复诊等事项，以确保疗效和减少不良反应的发生。
华法林的使用
药剂科 张燕娥
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主要内容
一、华法林是什么样的药物？ 二、哪些因素影响华法林药效? 三、如何选择华法林的剂量？ 四、如何监测华法林？ 五、哪些患者需要华法林？ 六、特殊情况的使用
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主要内容
一、华法林是什么样的药物？ 二、哪些因素影响华法林药效? 三、如何选择华法林的剂量？ 四、如何监测华法林？ 五、哪些患者需要华法林？ 六、特殊情况的使用
[1] Arch Intern Med 1998;158:1641-7 [2] Thromb Haemost 2000;839:661-5 [3] Lancet 2000;356:97-102 [4] Lancet 1998;352:1505-9 [5] Thromb Haemost 2000;83:849-52
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如何预防房颤相关的卒中？
有效治疗心律失常
– 药物治疗控制心室率或节律控制 – 电复律 – 射频消融或外科迷宫手术
抗栓治疗预防心腔内血栓形成
– 抗凝药物：华法林，肝素
– 抗血小板药物：阿司匹林，氯吡格雷
治疗卒中的危险因素
– 高血压和糖尿病
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华法林预防房颤卒中的研究
荟萃分析显示
- 与安慰剂比较，卒中危险下降64%
根据实际情况决定检测频率
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华法林的禁忌证
下列情况下暂不宜应用华法林治疗： 围手术期（含眼科与口腔科手术）或外伤 明显肝肾功能损害 中重度高血压（血压≥160/100 mmHg） 凝血功能障碍伴有出血倾向 活动性消化性溃疡 妊娠 其他出血性疾病
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如何处理出血？
1.
较轻出血:如牙龈出血、皮肤淤点 可根据化验 结果减少华法林用量1/4-1/ 8。 明显出血：如鼻衄、血尿可停用华法林1一2天。
华法林
下列中草药可以影响华法林的药效：增加抗凝作用大蒜、当归、丹参、生姜、甘草川芎、益母草、肉桂等减弱抗凝作用人参、西洋参、茶叶、地榆、仙鹤草等下列食物含维生素K高，可减弱华法林的药效，建议适量食用：蔬菜西兰花、菠菜（熟）、西芹、香菜（熟）、青椒、生菜等水果苹果（带皮）很多药物可以影响华法林的药效：增加抗凝作用罗红霉素、四环素、莫西沙星、阿司匹林、布洛芬、吲哚美辛、胺碘酮、西咪替丁等减弱抗凝作用地西泮、巴比妥类、硫铝糖等建议使用任何药物前都应咨询医生！忘记用药怎么办？如果您漏服一次，应在记起时立即服用。
但如果已接近下一次服药时间，则不要再用，应重新按您平常的规律用药。
千万不要一次使用双倍的剂量。
华法林的保存室温15-30℃，避光、防潮。
注意不要将药品置于浴室内。
如果您有任何用药问题，可咨询医师或临床药师。
临床药学科电话：20-83827812-36066祝您早日康复！华法林坚持正确服药健康与您相随广东省人民医院临床药学科广东省人民医院肾内科华法林用药指导华法林的作用、规格和剂量华法林是一种抗凝剂，通过抑制机体凝血因子的合成，防止血管内血栓的形成。
规格：3mg/片（进口）、2.5mg/片（国产）剂量：医生通过化验您的血液来决定您所应该服用华法林的剂量。
华法林的用途您的肾脏疾病并发血栓及栓塞性疾病的风险较高，为了预防血栓形成，医生建议您服用华法林。
如何使用华法林？每天服用一次，切记在每天的同一时间服药，否则会影响药物的疗效。
国际标准化比值（INR）测定监测原因：华法林治疗的范围非常窄，若剂量过低则抗凝效果不足，过高则会引起出血。
INR是反映华法林抗凝效果的重要指标，我们需要通过监测INR找到抗凝治疗的平衡点，并根据INR值调整华法林剂量。
监测频率：开始服药的前几周需比较频繁的监测，根据INR值调整华法林的用量。
INR达到目标值并稳定后(连续两次在治疗的目标范围)，可改为每4周查一次。
INR目标值通常为1.8～2.5，可能因人因病而异，请咨询您的主诊医生。
是常用的华法林剂量调整公式
是常用的华法林剂量调整公式华法林是一种广泛使用的血液稀释药物，它可以预防和治疗血栓性疾病，如心房颤动、深静脉血栓、肺栓塞等。
然而，华法林的剂量需要经常调整，以确保药物的疗效和安全性。
本文将介绍常用的华法林剂量调整公式，以帮助医生和患者更好地控制药物治疗。
华法林的剂量调整是基于国际标准化比率（INR）进行的。
INR是一种血液凝血指标，它反映了血液凝血的速度和稳定性。
正常情况下，INR值应在0.8-1.2之间。
对于使用华法林进行治疗的患者，INR 值需要维持在2.0-3.0之间，以达到最佳的治疗效果。
华法林的剂量调整需要考虑多种因素，如患者的年龄、体重、肝功能、肾功能、药物相互作用等。
常用的华法林剂量调整公式包括以下几种：1. 万有公式（Hammond公式）万有公式是一种常用的华法林剂量调整公式，它基于患者的体重和INR值进行计算。
公式为：每日剂量（mg）=（目标INR值-实际INR值）×体重（kg）÷1.4 其中，1.4为药代动力学常数，目标INR值为2.0-3.0。
2. 俄歇公式俄歇公式是一种基于患者体重和年龄的华法林剂量调整公式。
公式为：每日剂量（mg）=（4.57-0.0063×年龄）×体重（kg）÷目标INR值其中，年龄为患者的实际年龄，目标INR值为2.0-3.0。
3. 临床经验法临床经验法是一种根据患者的INR值和用药历史进行调整的方法。
根据患者的INR值，医生可以将患者分为不同的剂量组，每个剂量组的剂量调整范围不同。
例如，当患者的INR值在2.0-2.5之间时，可以将剂量调整在2.5-3.0mg之间；当INR值在2.5-3.0之间时，可以将剂量调整在2.0-2.5mg之间。
以上三种方法都有其优缺点。
万有公式和俄歇公式的计算比较简单，但是不能考虑患者个体差异和药物相互作用等因素。
临床经验法需要医生具有丰富的临床经验和判断能力，但是可以更好地考虑患者个体化治疗的需求。
华法林应用指南解读
有关“华法林”的应用指南解读
华法林是一种抗凝药物，主要用于预防和治疗血栓栓塞性疾病。
有关“华法林”的应用指南解读如下：
1.适用人群：华法林主要适用于需要抗凝治疗的人群，如房颤、深静脉血栓形成、肺栓塞
等疾病的患者。
此外，某些心脏瓣膜置换术后患者也需要长期使用华法林进行抗凝治疗。
2.药物剂量：华法林的剂量需要根据患者的具体情况进行调整，以确保达到最佳的抗凝效
果。
医生会根据患者的病情、体重、年龄等因素制定个体化的治疗方案。
3.药物副作用：华法林可能导致出血、皮肤瘀斑、牙龈出血等副作用，但这些副作用可以
通过调整药物剂量或停药来控制。
此外，长期使用华法林还可能导致骨质疏松和骨折等副作用。
4.注意事项：在使用华法林期间，患者需要注意定期监测凝血功能，以确保药物剂量适中。
同时，患者还需要注意饮食和生活习惯，避免食用影响华法林药效的食物和药物。
此外，患者应避免擅自停用或更改药物剂量，以免影响治疗效果。
5.药物相互作用：华法林与某些药物相互作用可能影响其抗凝效果，如抗生素、止痛药、
某些中药等。
在使用华法林期间，患者应避免自行购买和服用其他药物，以免发生药物相互作用。
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华法林的作用机制 华法林作用原理是通过抑制维生素K依赖的凝血因子(II，VII，IX，X)（需经过γ－羧化后才能具有生物活性，而这一过程需要维生素K参与）的活化，通过抑制维生素K及其2,3－环氧化物（维生素K环氧化物）的相互转化而发挥抗凝作用，故华法林可以被维生素K拮抗。华法林仅仅抑制凝血因子活化，对已活化的凝血因子无拮抗作用。 此外华法林还可以通过维生素K途径抑制蛋白C和蛋白S的激活，蛋白C和蛋白S具有抗凝作用，故华法林也有促凝作用。 华法林的药物动力学及药代学 华法林是两种不同活性的消旋异构体R和S型异构体的混合物。华法林经胃肠道迅速吸收，生物利用度高，口服90分钟后血药浓度达峰值，半衰期36-42小时。 在血液循环中与血浆蛋白结合（主要是白蛋白），在肝脏中两种异构体通过不同途径代谢。 影响因素 1.S-华法林异构体比R-华法林异构体的抗凝效率高5倍。 2.保泰松、磺吡酮、甲硝唑及磺胺甲氧嘧啶抑制S-华法林异构体代谢，均可明显增强华法林对PT的作用。 3.西咪替丁和奥美拉唑抑制R-华法林异构体的清除，仅轻度增强华法林对PT的作用。 4.胺碘酮是R和S两种华法林异构体代谢清除的强抑制剂，可以增强华法林的抗凝作用。 5.增强肝脏对华法林清除的药物如巴比妥、利福平、卡马西平可抑制其抗凝作用。 6.长期饮酒可增加华法林清除，但是饮用大量葡萄酒却几乎对患者的PT不产生影响。 7.饮食中摄入的维生素Ｋ是长期服用华法林患者的主要影响因素之一，应建议患者保持较为稳定的维生素Ｋ摄入，发生明显变化时应该加强监测。 8.可以影响华法林作用的疾病包括：长期腹泻或呕吐、乏氧状态、化疗、发热和甲状腺功能亢进等。最重要的是肝功能异常，慢性肾功能不全时华法林的剂量需求也会降低。 华法林常见的临床应用：1.预防和治疗深静脉血栓/肺栓塞;2.心脏瓣膜病;3.心房纤颤;4.心腔内血栓 为什么采用INR? 检测PT是在被检测血浆中加入Ca离子和组织因子，反应外源性凝血途径活性的实验。而为了使不同实验室和不同试剂测定的PT具有可比性，便引入了国际标准化比值——INR=(受测血浆PT/正常人PT)^ISI INR多少合适? 对于绝大多数情况，最佳抗凝强度INR 2.0-3.0。大规模的病例对照研究提示INR<2.0时房颤并发卒中的危险明显增加。 为什么有时需要肝素/低分子肝素重叠治疗? 在华法林治疗最初几天内，PT主要反映半衰期为6小时的凝血因子VII的减少。随后，PT主要反映凝血因子X和因子II的减少。II因子在凝血中半衰期比较长，而起到抗凝作用的蛋白C和蛋白S半衰期比较短。华法林使用的早期，II因子活性无明显改变，而蛋白C和蛋白S活性减弱，反而表现为高凝状态，用药2-7天后才出现抗凝作用。所以需要紧急抗凝时，在华法林使用前或同时使用肝素或低分子肝素重叠应用5天以上，即在给予肝素的第一天或第二天即给予华法林，至INR达标2天后停用。 华法林怎么吃? 中国人群一般起始剂量为每日初始剂量为1～3mg（国内华法林主要的剂型为2.5mg和3mg）；可在2～4周达到目标范围；老年人、肝功能损害、充血性心衰、出血高风险的患者酌情减量。 监测频率 1.住院患者华法林口服2-3天后开始每日或隔日监测INR，直到INR达标并维持至少2天。此后根据INR的结果的稳定性数天至1周监测1次，INR持续稳定后可4周监测一次。 2.门诊患者剂量稳定前应数天至每周监测一次，当INR稳定后，可以每4周监测一次。如果需调整剂量，应重复前面所述的监测频率直到剂量再次稳定。 3.服用华法林INR稳定的患者最长可以3个月 监测一次INR。 剂量调整 1.如果INR连续测得结果位于目标范围之外再开始调整剂量，一次升高或降低可以不急于改变剂量而寻找原因。 2.华法林剂量调整幅度较小时，可以采用计算每周剂量，比调整每日剂量更为精确。 3.INR如超过目标范围，可升高或降低原剂量的5-20％，调整剂量后注意加强监测。 4.如INR一直稳定，偶尔波动且幅度不超过INR目标范围上下0.5，可不必调整剂量，酌情复查INR，可数天或1-2周。 出血及INR偏高的处理 INR偶尔波动0.5以内不需要调药，继续监测即可。INR明显变化或出血的处理见下表。 抗凝治疗的管理 我国已开始引进INR即时检测技术（point-of-care test, POCT），只需一滴指血，可即时报告检测结果，大大简化了抗凝治疗的检测流程，为INR的门诊、急诊快速检测以及患者家庭监测提供了便利。 不良反应 出血：目前有多种评估方法应用于临床，其中HAS-BLED评分系统被推荐用于房颤患者。评分为0~2分者属于出血低风险患者，评分≥3分时提示患者出血风险增高 华法林的临床应用 1.预防和治疗静脉血栓栓塞症
深静脉血栓形成和肺栓塞患者急性期治疗应采用静脉抗凝药物，包括普通肝素、低分子肝素或璜达肝癸钠，并于第2天开始给予华法林重叠使用，直至INR达到目标值并稳定2天以上。长期治疗的时间取决于出血危险和静脉血栓栓塞复发的风险。 通常VTE患者急性期后华法林抗凝至少要3个月，如果静脉血栓栓塞症的原因不清楚或者危险因素不能消除，则应该考虑长期抗凝治疗。所有长期抗凝治疗的患者都应该定期（每年）再评估血栓和出血危险。 1.1 如果VTE的发生为外科手术或一过性因素所致，推荐抗凝3个月。 1.2首次发生的VTE，如果出血危险高，也建议抗凝治疗3个月。 1.3复发的VTE，出血危险高的患者，应该抗凝治疗3个月；出血危险不高，应该长期抗凝。 1.4首次发生的没有原因的VTE，出血危险不高，应长期抗凝。 1.5VTE合并活动性肿瘤的患者，出血危险不高，应长期抗凝。 1.6有血栓形成倾向和复发的患者抗凝治疗时间也应该延长。 1.7所有慢性血栓栓塞性肺动脉高压(CTPH) 患者，应华法林终生治疗。
2.心脏瓣膜病 心脏瓣膜病合并下列情况时应给予华法林抗凝： 2.1 风湿性二尖瓣病合并窦性心律的患者，如左心房大于55mm或已经发现左心房血栓的患者。 2.2 风湿性二尖瓣病合并心房颤动的患者或发生过栓塞的患者。 2.3 原因不明的卒中合并卵圆口未闭或房间隔膜部瘤，如服用阿司匹林卒中复发的患者。 2.4 植入人工生物瓣膜的患者，二尖瓣尖瓣置换术后建议服用华法林3个月。 2.5 植入人工机械瓣膜的患者，根据不同类型的人工瓣膜以及伴随血栓栓塞的危险来进行抗凝。主动脉瓣置换术后INR目标为2.0－3.0，而二尖瓣置换术后建议INR目标为2.5－3.5，植入两个瓣膜的患者，建议INR目标为2.5－3.5。 2.6 植入人工瓣膜发生感染性心内膜炎的患者，应该首先停用华法林，随后评估患者是否需要进行外科手术干预以及是否有中枢神经系统受累的症状，确认患者病情稳定、无禁忌症和神经系统并发症后，可以重新开始华法林治疗。
3.非瓣膜病心房颤动 目前CHADS2评分系统是临床应用最为广泛的评估工具。随着CHADS2评分的增高，非瓣膜病房颤患者未来发生缺血性卒中的风险逐渐增高。若无禁忌证，所有CHADS2评分≥2分的房颤患者均应进行长期口服华法林。若非瓣膜病房颤患者CHADS2评分为1分，目前也倾向于给予华法林，优于阿司匹林。
4.心腔内血栓形成 前壁心肌梗死合并左心室血栓形成患者的抗栓治疗并没有直接的临床研究证据，基于观察性研究和华法林联合阿司匹林的临床证据推荐华法林联合抗血小板药物，但是联合治疗时间应该尽量短，即裸金属支架后1个月，药物涂层支架3-6个月。 前壁心肌梗死伴左室血栓或左室血栓高危（左室射血分数＜40％，心尖前壁运动异常）的患者： 4.1 未置入支架：前3个月应用华法林联合低剂量阿司匹林75-100mg/日。此后停用华法林，双联抗血小板治疗至12个月。 4.2 置入裸金属支架：推荐三联治疗（华法林，低剂量阿司匹林，氯吡格雷75mg/日）1个月。第2-3个月，应用华法林加一种抗血小板治疗，此后停止华法林治疗，继续应用二联抗血小板治疗12个月。 4.3 置入药物洗脱支架（DES）：建议三联治疗（华法林，低剂量阿司匹林，氯吡格雷75mg/日）3至6个月，此后停用华法林，继续应用双联抗血小板治疗至12个月。
特殊情况下的治疗 1. 外科围手术期的处理 长期服用华法林的患者需要进行有创检查或者外科手术时，继续或中断抗凝治疗都有危险，应综合评估血栓和出血危险。 正在接受华法林治疗的患者在外科手术前需暂时停药，并应用桥接治疗。（桥接治疗是指在停用华法林期间短期应用普通肝素或低分子肝素替代的抗凝治疗方法。） 1.1 血栓栓塞风险较低的患者，可不采用桥接，停药后术前INR可恢复到接近正常范围（INR<1.5）； 1.2 中度血栓栓塞风险的患者，术前应用低剂量UFH 5000U皮下注射或预防剂量的LMWH 皮下注射，术后再开始低剂量UFH（或LMWH）与华法林重叠。 1.3 具有高度血栓栓塞风险的患者，当INR下降时（术前2日），开始全剂量UFH或LMWH治疗。术前持续静脉内应用UFH，至术前6小时停药，或皮下注射UFH或LMWH，术前24小时停用。 1.4 进行牙科操作的患者，可以用氨甲环酸，氨基乙酸漱口，不需要停用抗凝药物或术前2-3天停华法林。 1.5 若INR>1.5但患者需要及早手术，可予患者口服小剂量（1-2mg）维生素K，使INR尽快恢复正常。 术后，根据手术出血的情况，在术后12-24小时重新开始肝素抗凝治疗，出血风险高的手术，可延迟到术后48-72小时再重新开始抗凝治疗，并重新开始华法林治疗
2.稳定性冠心病 口服华法林的患者合并稳定型心绞痛、颈动脉粥样硬化性疾病或外周动脉疾病时，单独应用华法林进行二级预防至少与阿司匹林等效，因此建议此类患者仅应用华法林治疗。
3.急性冠脉综合征（ACS）或冠状动脉支架植入术后 具有华法林适应证的患者发生ACS或接受PCI术后，常常需要三联抗栓治疗，即华法林联合氯吡格雷及阿司匹林。现有证据提示，与仅应用双联抗血小板药物治疗者相比，短期（如4周）加用华法林并不会显著增加出血事件风险，具有可接受的获益/风险比，但长期应用三联抗栓药物的安全性尚有待论证。对所有患者首先进行出血危险的评估，并尽量选择裸金属支架。当华法林与氯吡格雷和或阿司匹林联合应用时应加强凝血功能监测，并将INR调控在2.0-2.5之间。