门 诊 处 方 书 写 规 定
门(急)诊病历书写要求及格式
肿，无杵状指(趾)。
初步诊断: 风湿性心瓣膜病
二尖瓣狭窄并关闭不全
心房颤动
心功能Ⅲ级（NYHA 分级）
诊疗意见:
1.心电图。
2.血WBC+DC，ESR，肝功，肾功，血生化。
3.住院（患者拒绝，已向其家属说明病情并请患者签字）。
4.西地兰0.4mg+10%葡萄糖20ml，静脉缓慢注射(推15分钟），st。
三、门（急）诊病历示例
(一) 门（急）诊病历首页（门诊手册封面）示例:
姓名: 王××
性别: 男
出生日期:1984年3月6日
民族: 汉
职业: 工人 婚姻: 已婚
工作单位或住址: 泰安丝绸厂，泰安市文化路178号
药物过敏史: 无
(二) 门(急)诊初诊病历示例：
2010-03-09,09:20
内科
劳累后心慌气短8年，尿少，水肿10天。
咽部充血，双侧扁桃体Ⅱ°肿大，无脓栓。坐位颈静脉充盈。两肺底有少量细小
水泡音。心界向左扩大，心率140次/分，心律绝对不整，P2 ＞A2 ，S2分裂，心
尖部有4/6收缩期杂音，向左腋下传导，有3/6雷鸣样舒张中晚期杂音。脉搏短绌，
86次/分。肝大右肋下2cm，质韧、光滑、边钝，脾未触及。双下肢Ⅱ°凹陷性水
5.青霉素G80万单位 im q6h×3天（青霉素皮试阴性后注射）。
6.地高辛0.25mg po qd ×3天。
7.双氢克尿噻25mg po bid×3天。
8.10%氯化钾10ml po tid×3天。
9.开病假证明3天，3日后复诊。
李××
(三) 门诊复诊病历示例
2010-03-13, 08：30
内科
病史同前。
规范处方书写与点
为住院患者开具麻醉药品和第一类精神药品
处方应当逐日开具，每张处方为1日常用量。 出院带麻醉药品的量？
处方点评的相关内容
处方点评是根据相关法规、技术规范，对处
方书写的规范性及药物临床使用的 适宜性（用药适应症、药物选择、给药途
径、用法用量、药物相互作用、配伍禁忌等） 进行评价，发现参照或潜在的问题，制定并 实施干预和改进措施，促进临床药物合理应 用的过程。
关于处方书写的要求
除特殊情况外，应当注明临床诊断。
开具处方后的空白处划一斜线以示处方完毕。 处方医师的签名式样和专用签章应当与院内
药学部门留样备查的式样相一致，不得任意 改动，否则应当重新登记留样备案。
关于处方开具的要求
医师开具应当使用经药品监督管理部门批准
并公布的药品通用名称、新活性化合物的专 利名称和复方制剂药品名称。 医师可以使用由卫生部公布的药品习惯名称 开具处方。
谢谢！
门急诊处方的抽样率不应少于总处方量的
0.1%，每月点评处方绝对数不应少于100张 病区医嘱单的抽样率（按出院病历数计）不 应少于1%，每月点评出院病历绝对数不应少 于30份 抗菌药物处方点评：抽取具有抗菌药物处方 权25%的医师，每位医师50张处方
处方管理的重点
抗菌药物
麻醉药品和精神药品 激素、血液制品
超说明书用药
中药、中成药注射剂
辅助治疗药物
同类药物中使用量排名靠前的药物
处方点评的结果
合理处方
不合理处方
不规范处方、用药不适宜处方、超常处方
不规范处方
处方的前记、正文、后记内容缺项，书写不
规范或者字迹难以辨认的； 医师签名、签章不规范或者与签名、签章的 留样不一致的； 药师未对处方进行适宜性审核的（处方后记 的审核、调配、核对、发药栏目无审核调配 药师及核对发药药师签名，或者单人值班调 剂未执行双签名规定）；
15 处方书写规范
处方书写质量评价参照标准一、处方的格式和有效期医师应按规定的格式开具处方。
麻醉药品和第一类精神药品处方的印刷用纸为淡红色,处方右上角分别标注"麻","精一";第二类精神药品处方的印刷用纸为白色,处方右上角标注"精二"。
急诊处方,儿科处方,普通处方的印刷用纸分别为淡黄色,淡绿色,白色,并在处方右上角以文字注明。
儿科患者到急诊科或其他临床科室就诊时应使用儿科处方。
处方开具当日有效，特殊情况下要延长有效期的,由开具处方的医师注明有效期限,有效期最长不得超过3天。
二、常规项目（一）处方上填写的一般项目应清晰完整,与病历记载一致。
年龄须写实足年龄,婴幼儿书写日龄或月龄,必要时注明体重。
医师开具处方时须注明临床诊断，特殊情况下可使用标准疾病代码，某些疾病在首次门（急）诊不能确诊时可写某症状待查。
（二）每张处方只限于一名患者的用药,中药饮片要单独开具处方。
西药和中成药每种药品须单独一行,药名后写出剂型、规格、数量,另起行书写单次给药量、给药次数、给药方法。
每张处方不得超过五种药品。
如药品名开具的是单次用药量，另起一行可只写给药方法、给药时间。
（三）中药饮片处方的书写应按君、臣、佐、使的顺序排列，药物调剂、煎煮的特殊要求注明在药品之后上方,并加括号(如布包、先煎、后下等)；对药物的产地、炮制有特殊要求时应在药名之前写出，饮片以剂为单位。
三、药品名称药品名称以《中华人民共和国药典》收载,药典委员会公布的《中国药品通用名称》或经国家批准的专利药品名为准，医院制剂品名的书写应与正式批准的名称一致。
药品名称应当使用规范的中文名称书写，没有中文名称的可以使用规范的英文名称书写。
不得自行编制药品缩写名称或使用代号，不得用化学分子式,别名或自造简写如"KCl","地米","PN"。
可用5%(10%)Inj・G・S,Inj・G・N・S和Inj・N・S代表5%(10%)葡萄糖注射液,5%葡萄糖氯化钠注射液和0.9%氯化钠注射液。
处方书写规范和病历书写
10、开具处方后的空白处应划一斜线，以示处方完 毕。
11、处方医师的签名式样和专用签章必须与在药学 部门留样备查的式样相一致，不得任意改动，否则 应重新登记留样备案。
12、药品名称以《中华人民共和国药典》收载或药 典委员会公布的《中国药品通用名称》或经国家批 准的专利药品名为准。如无收载，可采用通用名或 商品名。药名简写或缩写必须为国内通用写法。
（二）处方内容
1、前记：包括医疗、预防、保健机构名称、处方编号，费别、 患者姓名、性别、年龄、门诊或住院病历号，科别或病室和 床位号、临床诊断、开具日期等，并可添列专科要求的项目。
2、处方头：“ R ” 或“Rp”－－动词Recipe的缩写， “取”。
3、处方正文： ① 药名、规格、剂量和剂量单位。 ② 配制法：药物的调配方法和要求的剂型。 ③ 服用法：一次用量、给药途径、给药次数、给药时间和用 药部位（外用药等）。
门诊病历即时完成，急诊病历书写就诊时间应具体到分钟。 因抢救急诊患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当 在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。书写时应注意 区分记录时间与抢救时间。住院病历、入院记录应于次日查 房前完成，最迟24小时内完成。
主诉
患者就诊的主要症状(或体征) + 持续时间。 简明扼要，高度概括，一般不超过20个字。导出
现代病历分为二大类：
1. 纸病历 2. 无纸病历，即电子病历
(computer patient record,CPR)，我国 正在试点。该病历是未来病历的发展趋 势和目标，其法律保护问题有待解决。
病历书写基本要求
笔：蓝黑、碳素墨水（住院病历）、圆珠笔（门诊病历）
内容：客观、真实、准确、及时、完整、重点突出、层次分 明、语句精练、书写工整，应用专业术语。
处方书写规范课件
（十四）医师未按照抗菌药物临床应用管理规定开具抗菌药物处方的;
（十五）中药饮片处方未按照“君、臣、佐、使”的顺序排列，或未按要求标注药物调剂、 煎煮等特殊要求的
处方案例分析1
**医院处方笺
普
费别：自费 公费 医保
姓名：***
性别：**
年龄：
科别：** 住院（门诊）号：** 日期：*年*月*日
临床诊断：失眠症
处方规范化书写
处方分类
麻、精一
*****医院处方笺
普精通二处急方 诊
费别： 自费 安公阳费市**第*医*医医六保院人院处民处方医方笺院笺处方笺
费姓费别名别：：：自自费费 公性公费别费：医医保保
年龄：
姓科姓名别名：：：住院性（别性门：别诊：）年号龄：：岁日期月：年日年龄体月：重：日
科患科别者别：身：份证住号院码住（：院门（诊门）诊号）：号日：期：日期年：月年日月 日
（四）新生儿、婴幼儿处方未写明日、月龄的；
（五）西药、中成药与中药饮片未分别开具处方的；
（六）未使用药品规范名称开具处方的；
（七）药品的剂量、规格、数量、单位等书写不规范或不清楚的；
（八）用法、用量使用“遵医嘱”、“自用”等含糊不清字句的；
（九）处方修改未签名并注明修改日期，或药品超剂量使用未注明原因和再次签名的；
普
姓名：***
性别：**
年龄：70
科别：** 住院（门诊）号：** 日期：*年*月*日
临床诊断：重症肺炎
比阿培南注射液 0.3g*6支 sig: 0.3g ivgtt bid
医师：**
审核：** 调配：**
核对：** 发药：**
药费：**
√ 费别：自费
姓名：***
《门诊病历与处方、日间病房病历书写规范要点》南京医科大学第二附属医院
至精至诚
至善至爱
一、门诊病历案例1
门诊收入综合内科进一步治疗 病区医师追问病史患者有“升主动脉瘤”，十几年前 在其他医院手术治疗（具体情况不详），当事医生考虑 患者此次发作腰背痛可能与升主动脉瘤有关系 病历记载：患者要求去上级医院进一步治疗，退住院 处理，门诊随访，有情况随时就诊。
(2014年1月10日16时门诊办理住院) （2014年1月10日17时20分办理退住院手续即去急诊）
至精至诚
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二、门诊病历书写规范
至精至诚
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二、门诊病历书写规范
• 4、每次就诊均应填写就诊日期（年、月、日）和就诊 科别。急危重患者应注明就诊时间（年、月、日、时、 分），时刻按24小时计。 • 5、使用通用门诊病历时，就诊医院应在紧接上次门诊 记录下空白处盖上“xx年xx月xx日xx医院xx科门诊”蓝 色章，章内空白处由接诊医师填写。
至精至诚
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二、门诊病历书写规范
• 6、儿科患者、意识障碍患者、创伤患者及精神病患者 就诊须写明陪伴者姓名及与患者的关系，必要时写明陪 伴者工作单位、住址和联系电话。（写在何处？） • 7、患者在其他医院所作检查，应注明该医院名称及检 查项目和日期。 （现病史中）
至精至诚
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二、门诊病历书写规范
至精至诚
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二、门诊病历书写规范
【急诊病历】 书写规范 8、急诊患者因病情需要留院观察的，需记录“急诊观察记录” 。重点记录观察期间病情变化和诊疗措施。记录简明扼要，并注 明患者去向。急、危重病人在急诊科停留24小时以上者均应书写 急诊观察记录，急诊观察记录应附在死亡病例后。
至精至诚
至善至爱
至精至诚
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病历及处方书写规范
处方书写要求
1、处方一律以钢笔取蓝色墨水书写，书写应 正规，字迹要清晰整洁，一般不得修改。 如有修改，医师需在修改处签名，以示负 责。 2、处方中药品及制剂名称一般以《中华人民 共和国药典》或卫生部颁发的药品标准规 定的中文或英文书写，《中华人民共和国 药典》未收载的药品可采用通用名。不得 随意对药品名称编写代号或使用化学符号。
• 麻醉药品处方、急诊处方、儿科处方、普 通处方的印刷用纸应分别为淡红色、淡黄 色、淡绿色、白色。 • 精二：盐酸曲马多片 、地西泮片、阿普唑 仑片、艾司唑仑、苯巴比妥注射液、地西 泮注射液
3、药品使用剂量应以《中华人民共和国药典》 及卫生部颁发的标准规定为标准，如医疗 需要，必须超剂量使用时，医师须在超剂 量旁签名方可调配。 4、药品剂量及数量一律用阿拉伯数字书写， 药品的用量单位一律用法定的计量单位， 如克（g）、毫克（mg）、毫升（ml）、 国际单位（IU）等。
9、处方的药物二种药物排列一般以静脉、静 注、肌注皮下注射、口服药、外用药的次 序排列，立即执行的用药应放在处方的最 前方。 10、一张处方中有二种药物时，允许甲药用 中文书写，乙药用外文书写，但一种药物 (包括一组药物如输液中要加的不同药物) 不得用不同文字混写。
处方书写评估
• • • • • • • 病人姓名缺项 病人性别缺项 病人年龄缺项或书写不规范 处方开具日期缺项 临床科别缺项 病历号缺项 临床诊断缺项或处方用药与临床诊断不相符
签名及注明日期
1、雷尼替丁 0.15×14 0.15 2/日 口服 2、卡托普利片 10mg×14 10mg 1/日 口服
处方样式三
1、5%葡萄糖注射液500ml×2 庆大霉素针80万单位×2 Sig 5%葡萄糖注射液500ml 庆大霉素针80万单位 ivdrip qd 2、四环素眼膏2.5 ×1支 Sig 涂眼 QN
版处方书写规范
处方管理办法第一章总则第一条为规范处方管理，提高处方质量，促进合理用药，保障医疗安全，根据《执业医师法》、《药品管理法》、《医疗机构管理条例》、《麻醉药品和精神药品管理条例》等有关法律、法规，制定本办法。
第二条本办法所称处方，是指由注册的执业医师和执业助理医师（以下简称医师）在诊疗活动中为患者开具的、由取得药学专业技术职务任职资格的药学专业技术人员（以下简称药师）审核、调配、核对，并作为患者用药凭证的医疗文书。
处方包括医疗机构病区用药医嘱单。
本办法适用于与处方开具、调剂、保管相关的医疗机构及其人员。
第三条卫生部负责全国处方开具、调剂、保管相关工作的监督管理。
县级以上地方卫生行政部门负责本行政区域内处方开具、调剂、保管相关工作的监督管理。
第四条医师开具处方和药师调剂处方应当遵循安全、有效、经济的原则。
处方药应当凭医师处方销售、调剂和使用。
第二章处方管理的一般规定第五条处方标准（附件1）由卫生部统一规定，处方格式由省、自治区、直辖市卫生行政部门（以下简称省级卫生行政部门）统一制定，处方由医疗机构按照规定的标准和格式印制。
第六条处方书写应当符合下列规则：（一）患者一般情况、临床诊断填写清晰、完整，并与病历记载相一致。
（二）每张处方限于一名患者的用药。
（三）字迹清楚，不得涂改；如需修改，应当在修改处签名并注明修改日期。
（四）药品名称应当使用规范的中文名称书写，没有中文名称的可以使用规范的英文名称书写；医疗机构或者医师、药师不得自行编制药品缩写名称或者使用代号；书写药品名称、剂量、规格、用法、用量要准确规范，药品用法可用规范的中文、英文、拉丁文或者缩写体书写，但不得使用“遵医嘱”、“自用”等含糊不清字句。
（五）患者年龄应当填写实足年龄，新生儿、婴幼儿写日、月龄，必要时要注明体重。
（六）西药和中成药可以分别开具处方，也可以开具一张处方，中药饮片应当单独开具处方。
（七）开具西药、中成药处方，每一种药品应当另起一行，每张处方不得超过5种药品。
处方规范性书写要求课件资料一
一、处方书写的要求一、处方书写规则：1.患者一般情况、临床诊断填写清晰、完整，并与病历记载相一致。
2.每张处方限于一名患者的用药。
3.处方应以蓝色或黑色笔书写，字迹清楚，不得涂改；如需修改，要在修改处签医师全名并注明修改日期，每张处方修改不得超过两处，否则应重新开具。
4.药品名称要使用规范的中文名称书写，没有中文名称的可以使用规范的英文名称书写；医疗机构或者医师、药师不得自行编制药品缩写名称或者使用代号，不得用化学分子式、别名或自造简写；书写药品名称、剂量、规格、用法、用量要准确规范，药品用法可用规范的中文、英文、拉丁文或者缩写体书写，但不得使用“遵医嘱”、“自用”、“按说明书服用”等含糊不清字句。
5.处方中有规定作皮试的药品时，医师须在相应药品名称前注明皮试结果，或“续用”。
6.患者年龄要填写实足年龄，新生儿、婴幼儿写日、月龄，必要时要注明体重。
7.儿童患者到急诊科或其他临床科室就诊时，要使用儿科处方。
8.西药和中成药可以分别开具处方，也可以开具一张处方，中药饮片要单独开具处方。
9.开具西药、中成药处方，每一种药品要另起一行，每张处方不得超过5种药品。
10.中药饮片处方的书写，一般要按照“君、臣、佐、使”的顺序排列；调剂、煎煮的特殊要求注明在药品右上方，并加括号，如布包、先煎、后下等；对饮片的产地、炮制有特殊要求的，要在药品名称之前写明。
11.药品用法用量应当按照药品说明书规定的常规用法用量使用，特殊情况需要超剂量使用时，要在处方“诊断”栏注明原因并在剂量右上方再次签名。
12.门诊处方要注明临床诊断。
特殊情况下，如一些诊断对心理产生影响的疾病；涉及患者隐私的疾病等，可使用标准疾病代码。
某些疾病在首次门诊或急诊不能确诊时可写某症状待查。
13.开具处方后的空白处划一斜线以示处方完毕。
处方已达5种药物且正文无空白处时可省略斜线。
14.处方医师的签名式样和专用签章要与院内药学部门留样备查的式样相一致，不得任意改动，否则要重新登记留样备案。
门诊病历书写规范
处方格式 1.急诊处方笺 2.麻醉、第一类精神药品处方笺 3. 第二类精神药品处方笺 4. 处方笺（普通处方笺） 5. 儿科处方笺 6.医保处方笺
费别
自费 公费 保险 其他
急
诊
处方/ ID号：XXXXXX
机构名称
急诊处方笺
姓名 性别 年龄 科别 病房 床号
诊断
门诊号/住院号：
R
当 日 有 效
医 师
（签章）
年
月
日
审核 调配
核对 发药 药费: 元 角 分
费别
自费 公费 保险 其他
麻 、 精 一
处方/ ID号：：XXXXXX
机构名称
麻醉、第一类精神药品处方笺
姓名 性别 年龄 科别 病房
门诊号/住院号：
床号
诊断
患者身份证号
代办人姓名 代办人身份证号
R
当 日 有 效
医 师 审核 调配 核对
（签章） 发药 药费:
年
月
日
元 角
分
费别 自费 公费 保险 其他
精
二
处方/ ID号：：XXXXXX
机构名称 第二类精神药品处方笺
姓名 性别 年龄 科别 病房 床号
诊断
门诊号/住院号：
R
当 日 有 效
医 师
年
月
日
审核
调配
核对
发药 药费: 元 角 分
费别 自费 公费 保险 其他
普
通
处方/ ID号：：XXXXXX
机构名称 处 方 笺
门（急）诊病历书写基本要求 5. 实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过在本医 疗机构合法执业的医务人员审阅、修改并签名。 6. 病历书写应当使用中文和规范医学术语。通用的外文缩写和无 正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。 7. 书写过程中出现错字时，应当按照规范要求改正，并在修改处 签属名字和时间。 8. 急诊病历书写就诊时间应具体到分钟。因抢救急诊患者，未能 及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实 补记，并加以注明。书写时应注意区分记录时间与抢救时间。
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门诊处方书写规定
1.门诊处方基本要求:
姓名性别年龄门诊号科室日期中西药名剂型规格数量用法销空
医生盖章临床诊断
2.进修医师、实习医师的处方必须有上级带教医师盖章, 如有不合格则由处方章医师负责,处方签名
无效。
3.医师处方章应妥善保管好,一旦遗失须向医务处、药剂科备案。
4.熟悉药品的作用与副作用, 注意用药配伍禁忌。
5.药品售出不得退药( 针剂除外 )。
6.坚持合理用药,不开超量方、跨科方、外配方( 指1400种以外的药物 ),用药量要符合规定:
(1)处方用药品种:
A、每张处方限1—5个品种西药;
B、每张处方限1—3个品种中成药;
C、肿瘤病人一次门诊限1—6个品种( 包括稀释剂、辅助用药);
D、一次门诊不同科别不得开相同药品.
(2)处方数:
A、同一病人看一科门诊只能开一张处方;
B、中西药同用或内服、外用药在一科门诊内同时处方, 药物品种总量限于五种以内( 其中中成药
不超过三个品种)。
(3)处方量:
A、门诊常见病处方量, 西药、中成药限1—5天用量, 中药汤剂限1—7天用量;
B、门诊慢性病处方量, 西药、中成药、中药汤剂限两周用量;
C、某些没有严重并发症, 又需要长期连续服用一类药物的慢性病( 糖尿病、高血压、心脏病等)限
一个月内用量;
D、常见病上次门诊药物有两天以上余量或慢性病上次门诊药物有一周以上余量, 本次门诊不可重
复开相同的药品。
(4)处方有效期: 门诊处方三天内有效。
(5)医保定点药房配药:
如本院药房缺药或病人要求到定点药房配药, 定点药房外配药仅限于医保卡内有个人账户资金。
(6) 处方用药范围:
门诊病员不得使用1400种以外药物, 不得开带“*”药品、超出报销范围的, 一律自费, 不得开外配方。
7、严格执行总量控制, 严格遵循“四个合理”的原则, 严格按照各科门诊普通医保病人费用核定指标
执行,实现以较低廉的价格,提供较优质的服务。
8、合理检查, 掌握检查的指标, 保证一定的检查阳性率, 病卡和检查单要一致, 认真填写检查单( 包
括姓名、性别、年龄、病卡号等一般项目) , 如B超、胸片、CT、MR等需要写清楚临床症状、体征可能诊断, 以便辅助科室在打报告时结合临床, 提高检查结果的正确性。
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