工伤保险待遇申请表

工伤保险待遇申请表

工伤保险一次性待遇申请表

申请单位(盖章): 单位联系人: 填表时间:

单位名称工伤职工姓名

工伤职工开户银行身份证号码

银行帐号单位联系电话

(一)医疗费用及其他费用结算 (二)伤残待遇及其它结算

项目发票张数支出总额项目在下列栏目中打勾

门诊医疗费用鉴定费

住院医疗费用伤残补助金

康复辅助器具费伤残津贴

交通费生活护理费转

外住宿费一次性医疗补助金就

路途医就医次数: 伙食费

住院伙食补助费住院天数:

(1)伤残等级: 级; (2)自愿放弃伤残等级鉴定伤残鉴定情况

(选项前打勾)

签名:

【注意】用人单位应在工伤职工医疗终结或收到劳动能力鉴定结论后30日内，向社会保险经办机构申领职工工伤保险待遇，填写《工伤保险一次性待遇申请表》，并提供下列材料:

1、工伤认定决定书;

2、劳动能力鉴定结论;

3、工伤医疗费用票据、住院费用清单、出院小结、门诊病历等原始资料;

4、因交通事故或其他事故伤害兼有民事赔偿的，应提供交通事故认定书、民事赔偿裁决书或调解书;

5、申请转外就医的相关待遇，需提供《转院审批表》及相关交通食宿费发票原件;

6、申请一次性医疗补助金，需与用人单位解除劳动关系，并提供以下材料:(1)已办结的《参保人员减少表》原件及复印件;(2)终止(解除)劳动合同证明书。

7、每月25日之后不再受理。