老年患者低钠血症的诊治中国专家建议
颅脑损伤并发中枢性低钠血症48例临床诊治分析
等渗 盐水 ， 同时 口服补 盐 。对 于 昏迷 病人 可通 过 胃管
鼻饲补充 ， 症状改善后行 限水治疗 ， 每天控制液 体量
ｌ０ ｍｌ 断为 Ｃ ＷＳ的病人 治疗 主要 是补 充血 容 量 Ｏ ０ 。诊 Ｓ
分１ ７例 ， ６～８分 １ ９例 ， ５分 ８例 。 ３～ １２ 临床 表现 ． 本 组病人 均行 脑外 伤 常规 治疗 ， 并按
下降， 常发生于脑外伤后 ， 特别是重度颅脑损伤后 ， 可 能与中枢 神经 系 统病 变致 心 钠 素 （ Ｎ ） Ａ Ｐ 或脑 钠 素 （Ｎ ） Ｂ Ｐ 调节功能紊乱 、 造成 肾小管对钠重 吸收障碍有 关 Ｌ 。但脑外伤后血浆 Ａ Ｐ浓度增高机制尚不清楚 。 ３ Ｊ Ｎ
Ｃ ＷＳ诊 断 标准 Ｊ（ ） Ｓ ： １ 重症 颅脑 外 伤病人 在 治疗 过 程 中 （ ～２周 左右 ） １ 出现 精 神异 常和 意识 改 变 ， 部分 病 人
钠 均恢 复 正常 。
３ 讨 论
等， 发现低钠血症者根据病情随时检查 ， 并加测 ２ ｈ ４ 尿 钠定量 。本组 ４ 例病人中血钠均低于 １０ ｍ ｌ ， ８ ３ｍ ｏ Ｌ 其 ／ 中 １ 例低于 １０ ｍ ｌ ， 例低于 １Ｏ ｍ ｌ ； ２ ２ｍ ｏ Ｌ ５ ／ ｌｍ ｏ Ｌ 血浆渗 ／ 透压 均 ＜２０ ｓ ／ 。２ ｈ尿 钠 均 ＞８ ｍ ｏ， 中 ４ ７ ｍＯｍ Ｌ ４ ０ ｍ ｌ其
症 ， 例血钙低 于正常。重症病人均行锁骨下静 脉穿 ２
刺 中心静 脉置 管 测 压 ， 中心 静 脉 压 高 于 ０ ９ ｋ ａ２ ｈ ．８ Ｐ 、４ 尿钠 ＞８ｍｍ ｌ血 细胞 比容 偏 低者 考 虑 为抗 利 尿激 素 ０ ｏ、 分泌异 常综 合征 （ＩＤ ； ＳＡ Ｈ） 中心 静 脉压 低 于 ０ ４ ｋ ａ ．９ Ｐ ， ２ ｈ尿钠 ＞８ｍｍ ｌ血 细 胞 比容 正 常 或 偏 高 者考 虑 脑 ４ ０ ｏ，
老年重症肺炎与低钠血症的临床分析
等多种 因素有关 。老年肺炎 临床表现 常不典型 ， 可表现为乏力 、精 神萎靡 、嗜睡等 ，尤其是老年 重症肺 炎 ，与低钠血症表现甚为相似 ，因此 ，对 老年肺 炎患者应及 时作血 电解质和血气分析 ，以 便及早发现低钠血症。治疗上 除积极 治疗原发病
老年人因机体生理机能老化和代谢功能减弱 ，
罹患重症肺炎容易合并低钠血症 ，但 临床表现缺 乏 特 异 性 ，且 常 被 原 发 病 症 状 掩 盖 。本 文 观 察 了 重症肺炎 １ 人 和非重症肺炎 １ 人 ，探讨低钠血 １ ８ 症的发病机制及防治措施 。 对 象 与方 法 选 择 ２０ ０ ９年 ３月 ～２ １ ０ ０年 ８月
２ ．治 疗 ：均予 积极 控 制感 染 ，改 善通 气 ，合 并 呼 吸衰竭 者 予 （ｉＡ ）无 创 呼 吸机 面 罩辅 助 通 ＢＰ Ｐ 气 ，合 并 心 衰 者 予 强 心 ，扩 血 管 ，适 当利 尿 。 根 据 公式 补 钠 ｍｍ ｌ ＝ （４ 一所 测 得 的血 钠 值 ） × ｏＬ ／ １２
术 出版社， ９ ２ ０ ～ ０ ． １９ ： ０ ４ ２ ４
指数［Ｉ Ｐ］ 的改变可反映肢体的缺血程度 ，所 以有重 要 的诊 断价值 。此外对 于单侧 栓塞的病 人 ，如果
对侧相应部位 的下肢 动脉频谱 正常 ，对 比后 更易 明确诊断。另外据病史及 临床表现 ，Ｃ Ｆ 的声像 ＤＩ 特 征 可 对 栓 子 的 来 源 、形 成 及 新 旧程 度 做 诊 断 。
化 性 心 脏 病 ２人 ，高 血 压 病 １人 ，糖 尿 病 ３人 ，
体重 （ｇ Ｘ ． ｋ） ６ ０ ＋继续丢失量 。无 明显心功 能不 全者第 ｌ 补缺钠量 的 １ ，余 量酌情在 ２ ７ ｄ ／ ３ ～ ｄ内 补足 ，其 中 ２ ／ ３量用 １ ％～ ％氯化钠溶液补 给 ， ． ５ ３ 其余量 以等渗补给。 （ ｌ 氯化钠 ＝７ ｍ ｌ ａ 按 ｇ １ｍ ｏＮ ＋ ）
重型颅脑损伤并发中枢性低钠血症67例诊治分析
ｄ 。凡 ２次 血 清 钠 ＜１５ｍ ｌＬ者 为 低 钠 血症 ，＜ ３ ｍｏ ／ １０ｍ ／Ｌ者 为 重 度 低 钠血 症 。低钠 血 症 者 每 天 ２ ｍｏ ／
还 检测尿钠 、 比重 。 尿
经系统损伤 ， 造成肾小管对钠 的重吸收障碍， 肾脏保 钠功能下降 ， 血容量并没有增加而引起的低钠血症。 目前认 为 ， Ｓ Ｃ ＷＳ的可 能机制 主要包 括 以下几 种 Ｊ ：
～
（＞１ ｏ Ｌ ；４ 高尿 渗 透 压 （＞１０ｍ ｓ／ ） ８ｍｍ ｌ ） （ ） ／ ０ ｏｍ Ｌ ； （） ５ 甲状腺 素 、 肾上 腺 和 肾功 能正 常 ； ６ 无脱 水 或 （） 肢 体末端 的水肿 。同时还 必须 排除其 它神经 系统疾 病 引起低钠 的 常见原 因 ， 如水肿 状态 、 近期 的利 尿剂 治疗或 低血 容量 。本 组 ｌ ６例低 钠 患者 符 合上 述 的 临床诊 断标 准 。Ｃ ＷＳ是 指 继 发 于 急 、 性 中枢 神 Ｓ 慢
钠： 补钠量 ＝（ 血清钠正常值 １３一 ４ 测得值 ） 体重 Ｘ × ． 。然后按 １ ｍ ｌ ０６ ７ ｏ钠相 当于 １ 氯化钠的换算 ｍ ｇ 方 法换算 成氯化钠 的补 钠 量 ， ２ 于 ４ｈ内 分 ２～ ３次
补 入 。血钠 低于 １ ５ｍ ｏ Ｌ患 者 以 １ ％ 氯 化钠 持 ２ ｍ ｌ ／ ０
对 ６ 中 ７例
重型颅脑 损 １ 抗利尿激素不适 当分 泌引起的综合征 （ Ｉ Ｄ ， （） ＳＡ Ｈ） 主要行 限水治疗 ；２ 脑性 （）
盐耗引起 的综合征 （ Ｓ ） 主要 给予补充盐水治 疗。本组病 例上述二种 治疗后 ， Ｃ ＷＳ ， 全部 患者低 钠血症 均得到
部位 ： 硬膜 外 血肿 ｌ ５例 ， 硬膜 下 血肿 １ ０例 ， 内血 脑
一例顽固性低钠血症患者的病例分析
一例顽固性低钠血症患者的病例分析一、案例背景知识简介随着人类寿命的延长，心血管疾病诊治水平的提高，慢性心力衰竭患病率日益增长。
慢性心力衰竭合并电解质紊乱的发病率也明显增高。
慢性心力衰竭合并低钾血症已被大家熟知，而低钠血症往往未能够引起医师的重视。
低钠血症是指血清钠＜135mmol/L，据报道心力衰竭患者合并低钠血症的发生率为37%～50%。
本例患者主要因长期心力衰竭，多次入院治疗，本次入院发生低钠血症，分析其可能的原因及如何处理。
二、病例内容简介患者男，68岁，主因1年前晕厥1次，夜间阵发性呼吸困难8天入院。
现病史：患者于2011年7月10日无明显诱因突然晕厥，倒地后意识转清但全身丧失知觉，20分钟后缓解，行头颅CT未见异常；行心电图检查示：窦律，左束支传导阻滞，Ⅱ、Ⅲ、avF、V4～V6段压低明显；冠脉造影示前降支40%狭窄，给予营养心肌等对症治疗，好转未再出现晕厥。
后2011年7月24日行24小时动态心电图检查示：窦性心律；完全性左束支传导阻滞；房室传导延迟；频发多源房性期前收缩，部分成对出现部分未下传；短阵房性心动过速；频发多源室性期前收缩，个别成对出现；短阵室性心动过速。
行超声心动图示肥厚型非梗阻性心肌病。
于8月2日行ICD植入术，术后一般情况良好。
8天前患者无明显诱因出现咳嗽、胸闷、夜间呼吸困难，需被迫坐起，行心脏超声：左房扩大，主动脉瓣、二三尖瓣反流，肺动脉高压，心包积液（少量），胸片：心影增大，双侧胸腔积液，心包少量积液，双肺少许纤维灶、钙化灶，给予抗感染、利尿，症状好转，查电解质：钠129mmol/L，为进一步诊治入院治疗。
入院时患者体力活动明显受限，低于日常活动量即致心悸、气促等，食欲正常，睡眠正常，体重有所减轻，大便正常，尿量约3000ml/d。
既往史：40年前患急性肝炎（具体不详）。
20年前有双侧膝盖骨粉碎性骨折行手术治疗，并输血。
入院查体：体温36.8℃，脉搏58次/分，呼吸18次/分，血压145/77mmHg，BMI 21.8。
老年人低钠性脑病25例分析
患者 留置有 鼻 胃管 ，可行 ３ ％氯 化 钠液持 续 以 １ ～ ２ ｍｌｈ泵 入 ，并 定 期 复查 血 钠 。低 钠 性 脑 损 害 常 发 ５ ０ ／
２ 讨
论
低钠 血症是 神经 内科 临床 常见 的并发 症 ，症状 可轻 可 重 ，与患 者年 龄 、血钠 下 降速 度 以及 体 内血 钠
浓 度有 关 ，往往 由各种疾 病所 诱 发 。体 内钠 离 子 浓 度 正 常 为 １ ５ １ ５ ３ ～ ４ ｍｍｏ／ ｌＬ，小 于 １ ５ ３ ｍｍｏ／ ｌＬ称 为
盐量 （ ｍｍｏ） 一 ［ 清 钠 正 常 值 （ １ 血 ｍｍｏ ） 一 血 钠 实 测 得 值 （ １ ｍｍｏ） ×０ ６ （ 性 ０ ５ ×体 质 量 １］ ． 女 ．）
（ ｇ 。第 １ 给予 缺钠 量 的 １ ３ １ ２ ｋ） 天 ／ ～ ／ ，剩余 量在 ２ ｄ内补充 完 。静脉 补充 氯化钠 一般 为 ０ ９ 生理盐 ～３ ．
・１ ・ ３
ｄ ｉ ０ ３ ６ ／．ｓ ｎ １ ７ — ４ ９ （ ｏ ：１ ． ９ ９ ｊ ｉｓ ． ６ ３ １ ０ Ｒ） ． ０ ２ ０ ． ０ ２ １． ５０ ６
老 年 人低 钠 性脑 病 ２ ５例 分 析
谭 显 红 ，刘 邦 慧 （ 长江大学荆州临 床医学院 荆州市中心医院神经内 湖 荆州 ４４２） 科， 北 ３０ ０
１ ２ 临 床 表 现 ．
表 现为疲 乏 虚弱 、恶 心 呕吐 患者 ５例 ；肌 肉痉 挛 、肌张 力增 高患 者 ４例 ；胡 言乱语 ，幻 听幻 视等 精 神症 状 患者 ３例 ；意 识模 糊 ，昏睡患者 ８例 ； 昏迷 患者 ５例 。
神经外科患者术后低钠血症诊断及治疗
神经外科患者术后低钠血症诊断及治疗摘要：目的:探讨神经外科患者术后低钠血症的常见病因、发病机理、鉴别诊断和治疗方法。
方法:回顾性分析80例神经外科术后低钠血症患者的临床表现、实验室检查结果,根据病因分为4种类型并分别采用不同的治疗方法。
结果:80例低钠血症患者中营养性或利尿性低钠血症37例,脑性盐耗综合征26例,抗利尿激素分泌异常综合征13例,尿崩症4例。
所有患者的低钠血症均得到纠正,取得良好效果。
结论:营养性和利尿性低钠血症给予补钠即可,脑性盐耗综合征患者需要补充钠盐,同时补足血容量,抗利尿激素分泌不当综合征患者则需要限水治疗。
尿崩症患者应用激素替代治疗。
低钠血症是颅脑外伤特别是重型颅脑损后患者的常见并发症，是脑外伤后加重脑水肿和神经功能损害的主要原因之一。
而老年颅脑损伤病人由于肾脏保钠功能减退等原因，伤后更易出现水电解质紊乱，致使病情恶化。
1资料与方法1.1一般资料本组80例,男47例,女33例;年龄6～75岁,平均43.9岁。
其中非鞍区肿瘤34例,蛛网膜下腔出血17例,鞍区肿瘤13例,颅脑损伤12例,高血压脑出血4例。
临床表现:除原发病表现以外,低钠血症多表现为昏迷、昏睡、烦躁不安、妄想、精神萎靡、抽搐、发热、心率加快、食欲不振、呕吐、频繁恶心、癫疒间、乏力、腱反射减弱、皮肤干燥或全身浮肿等1.2实验室检查血清钠浓度134～125mml/L45例,124～105mml/L24例,低于105mml/L11例;其中急慢性肾小管损害4例,一过性尿崩7例,其余患者肾功能检查均正常,或血尿素氮(BUN)、血肌酐(Cr)一过性增高,治疗后恢复正常。
血钠低于120mml/L的病人均行尿钠、中心静脉压(VCP)、红细胞压积、血浆渗透压测定。
1.3临床分型、按病因为四型①营养性或利尿性低钠血症组179例;②抗利尿激素分泌不当综合征(SIADH)68例;③脑性耗盐综合症(CSWS)124例;④尿崩症和肾功能损害所致共11例。
特发性抗利尿激素不适当分泌综合征一例
特发性抗利尿激素不适当分泌综合征一例【摘要】抗利尿激素不适当分泌综合征(syndrome of inappropriate antidiuresis，SIAD)的致病机理是患者体内抗利尿激素或氨基酸加压素出现异常性分泌导致高尿钠、水潴留、稀释性低钠血症等一系列综合征。
起病较隐匿，病因复杂。
部分患者难以明确病因，属于特发性SIAD，报道也较少。
本文报道了一例老年特发性SIAD，以期为SIAD患者的确诊及治疗提供借鉴。
【关键词】抗利尿激素；不适当；分泌综合征；诊断治疗【Summary】The syndrome of inappropriate antidiuresis (SIAD) consists of a series of clinical manifestations such as increased urinary sodium, water retention and diluting hyponatremia etc, whichis caused by inappropriate secretion of antidiuretic hormone or amino acid vasopressin in patients. The onset is insidious and the etiology is complex. Some idiopathic patients with few reports are difficult to determine the cause of SAID. This paper reports a case of senile idiopathic SIAD, in order to provide some references for the diagnosis and treatment of SIAD.【Keywords】antidiuretic hormone; Improper; Secretory syndrome; Diagnosis and treatment1.案例70岁女患，因“全身乏力半年，加重1个月”入院。
神经外科疾病病人低钠血症的诊治
本 组 ｌ 例病 人 诊 断 为 抗 利 屎 激 素 适 当 分 泌 综 台 征 （ｓＩＡＤＨ） 其 中 外 伤 ８例 肿 瘤 例 ，全 部 限 制 水 摄 ＾ （每 天 ＳＣ，０￣ １ ０００ｍ１ ） ６例 田 严 重 低 钠 血 症 ．除 限 制 水 摄 ＾ 外 ，还 朴 克 ３０ｇ．， ＂ｌ 高 渗 盐 水 ｌ２例 治 疗 ３～ ９ｄ治 愈 ，查 血 钠 爿 至 正常 ．症状 消 失 ；３例 外 伤 病 』、＾ 院 时 ＧＣＳ评 分 ４～ ５丹 ，发 现 低 钠 血 症 后 ３～ ７ｄ＿ 死 亡 。 ９例 诊 断 为 脑 胜 盐 耗 综 台 征 （Ｃｓｗｓ），其 中 外 伤 １倒 肿 瘤 ８例 ，全 部 补 充 高 渗 盐 水 ．６例 血 容 茸 足 者 （低 血 压 、低 ＣＶＰ 快 心 率 １－再 补 给 平 衡 盐 、低 分 子 右 旋糖 酐 ｝６例 多 厦 者 皮 下 注 射 长 效 尿 崩 停 ；８例 ３～ １ ３ｄ－；＇ｆｌ禽 １例 并 发 严 重 的 上 消 化 道
１ １ 一 般 资 料 车 蛆 ２４例 ．男 １７例 ．女 ７例 ；年 龄 １ ７～ 引 岁 ．下 均
岁 。其 中重 颅 脑 损 伤 ｇ例 ．ＧＣＳ评 分 １～８分 ：经 头 崩 【、Ｔ 椅查 诊 断 为弹 漫 眭轴 索 损 伤 ２例 ，蛛 网 膜 Ｆ隙 出 １虹 ２例 ．脑 挫裂 伤 及 脑 内血 肿 ５倒 。垂 体 瘤 １ ２例 ，９例 为 』＝型 ．鞍 １． 生长 ．侵 及第 ＝脑 室 ：】２例 皆 经 额 Ｆ＾ 路 ．８例 行 次 仝 切 陈 术 －４例 钎 拿 切 术 ：术后 病 理 嗜 酸 跬肿 瘤 ５例 ．嫌 色 性 肿 擅 ７例 ＝颅 咽 管 瘤 ３例 ２例 经 额 下 人 路 ．１例经 樊 点 ＾ 路 ；２例 行 全 切 除 术 ．１例 行次 仝切 除术 。 Ｉ．２ 低 钠 血 亚 出 现 时 间
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
老年患者低钠血症的诊治中国专家建议 《老年患者低钠血症的诊治中国专家建议》写作组(发布时间：2016-08)
低钠血症是临床上最为常见的电解质紊乱，在住院患者中的发生率可达15%～30%[1]，在老年人群中低钠血症更为普遍，有文献报道年龄≥60岁的老年人发生低钠血症的平均危险性是13～60岁人群的2.54倍[2]，研究发现在老年医学科就诊的急诊患者中低钠血症的患病率接近50%[3]。尽管大多数患者症状轻微，但低钠血症的诊治仍需要重视，这是因为：(1)急性、严重的低钠血症加重患者病情，增加病死率[4-5]；(2)合并基础疾病的患者发生低钠血症加重患者病情，预后差，病死率高[6-7]；(3)慢性低钠血症纠正过快可引起严重的神经功能损伤以致死亡；(4)慢性低钠血症可能增加老年人跌倒和骨折的风险[8-11]，诱发各种基础疾病和并发症，甚至导致死亡。
尽管从20世纪中叶开始对低钠血症有所认识，但时至今日这一常见的电解质紊乱的基本原理仍然没有解析透彻，各种疾病状态下都可能发生低钠血症，诱因和病理生理机制复杂多样，急性和慢性低钠血症的症状和转归大相径庭，以上种种原因导致理想的低钠血症治疗方案至今尚未完全建立。近年来美国和欧洲已相继推出了低钠血症的诊疗指南，我们根据老年人群的特点，制定了老年患者(年龄≥60岁)低钠血症诊治的中国专家建议。
一、定义、分类和病因 (一)定义
低钠血症是指血清钠低于135mmol/L，伴或不伴有细胞外液容量改变的临床状况。 老年患者中低钠血症的高发病率主要与以下因素有关：共病发生率增加，经常使用可导致低钠血症的药物以及身体维持水稳态的能力下降[12]，见表1。
表1 老年人群低钠血症患病率增加的原因 类型 原因 疾病 慢性充血性心力衰竭 慢性肾脏病 脱水 支气管肺炎 神经系统疾病(包括卒中) 恶性肿瘤 过度限盐 药物 噻嗪类利尿剂 选择性五羟色胺再摄取抑制剂 镇痛安定药 卡马西平 功能下降 肾小球滤过率下降 尿浓缩能力下降 醛固酮水平下降 精氨酸加压素水平增加 心房利钠肽水平增加 口渴机制的敏感性降低 吸液困难(例如生理或认知功能障碍所致) (二)分类
1. 根据血渗透压与低钠血症的关系，可将低钠血症分为低渗性低钠血症、等渗性低钠血症和高渗性低钠血症，其中根据细胞外液容量的状况又可将低渗性低钠血症分为低容量性、等容量性和高容量性低钠血症，见表2。
表2 根据血浆渗透压对低钠血症进行分类 分类 血钠浓度(mmol/L) 血浆渗透压(mmol/L) 细胞外液容量 低渗性低钠血症 低容量性 降低 等容量性 ＜135 降低(＜280) 正常 高容量性 增多 等渗性低钠血症 ＜135 正常(280～295) 高渗性低钠血症 ＜135 升高(＞295)
2. 血钠水平分类：(1)血钠130～135mmol/L为轻度低钠血症；(2)血钠125～129mmol/L为中度低钠血症；(3)血钠＜125mmol/L为重度低钠血症。
3. 根据进展速度分类：(1)低钠血症存在＜48h为急性低钠血症；(2)低钠血症存在≥48h为慢性低钠血症；(3)若不能确定低钠血症存在时间，在除外可引起急性低钠血症的因素(包括手术后期、烦渴、运动、结肠镜检查的准备、应用甲基苯丙胺、催产素、噻嗪类利尿剂、去氨加压素、抗利尿激素及静脉应用环磷酰胺等)后，建议考虑为慢性低钠血症。
4. 根据有无临床症状分类：(1)任何程度的血钠降低伴轻度低钠血症症状定义为轻度症状低钠血症，其包括：注意力不集中、易怒、性格改变、抑郁；(2)任何程度的血钠降低伴中度低钠血症症状定义为中度症状低钠血症，其症状包括：恶心不伴呕吐、意识模糊、头痛；(3)任何程度的血钠降低伴重度低钠血症症状定义为严重症状低钠血症，其症状包括呕吐、心脏呼吸窘迫、异常和深度嗜睡、癫痫、昏迷(Glasgow评分≤8分)。 (三)病因 引起低钠血症的病因较多，见表3，低渗性低钠血症是临床上最常见的低钠血症。
表3 低钠血症的常见病因 分类 常见病因 低渗性低钠血症 低容量性 胃肠道疾病、利尿剂、脑耗盐综合征(cerebral salt washing syndrome，CSW)、盐皮质激素缺乏 等容量性 抗利尿激素不适当分泌综合征(syndrome of inappropriate antidiuretic hormone，SIADH)、抗利尿不适当肾病综合征(nephrogenic syndrome of inappropriate antidiuresis，NSIAD)、糖皮质激素缺乏、甲状腺功能减退、运动相关低钠血症、低溶质摄入、原发性烦渴症 高容量性 心力衰竭、肝硬化、肾脏疾病(急性肾损伤、慢性肾脏病、肾病综合征) 等渗性低钠血症 高糖血症、假性低钠血症(高脂血症、高蛋白血症) 高渗性低钠血症 重度高糖血症合并脱水、使用甘露醇 二、诊断、鉴别诊断和发病机制 老年人机体老化，内环境调节机制功能退化，当外环境发生轻微改变或处于饮食不当、疾病、应激状态时[13]，容易发生水、电解质紊乱，由于水、钠代谢关系密切，当出现血钠异常时，首先需考虑有无容量异常。
(一)发病机制 细胞外液水的相对增多和钠的相对减少导致低钠血症。总的效应是血浆渗透压降低(血钠浓度是血浆渗透压的主要成分)，失钠常伴有失水，有效血容量缩减，从而引起非渗透压性抗利尿激素精氨酸加压素(arginine vasopressin，AVP)释放[14]，以增加肾小管对水的重吸收，以免血容量进一步缩减。然而，这种代偿机制又加重了血钠和血浆渗透压的降低。因此低钠血症的根本机制是血浆中的AVP水平不适当升高。
(二)确定低渗性低钠血症 由于等渗性和高渗性低钠血症不属于真正的血钠水平绝对或相对降低，故需进行鉴别[15]。 1. 假性低钠血症：在血钠测定方法中，由于血液中蛋白质与脂质水平增高增加了分母，使血钠值假性降低。 2. 等渗性低钠血症或高渗性低钠血症：葡萄糖或甘油等高渗透性溶质将细胞内液体转移至细胞外，稀释细胞外溶质，使血钠检测水平降低。高血糖、高脂血症时可直接测定血浆渗透压，并需要鉴别低血钠。 (三)不同低钠血症的机制 低渗性低钠血症按照血容量的不同、机制、临床表现分为以下三类，见表4。根据不同的特点进行诊断和鉴别诊断对于临床治疗有重要意义。
表4 低渗性低钠血症的分类及特点 分类 定义 主要临床表现及诊断要点 病因 病理生理 诊断 高容量性低钠血症[16-18] 细胞外液容量增加，除了水潴留，尚有钠潴留和水肿症状 基础疾病； 容量负荷症状(水肿、肺淤血、腹水等)； 脑钠利肽增高； 尿钠＜30mmol/L 心力衰竭 AVP非渗透性分泌是心衰水潴留和低钠的最主要原因，肾性因素为导致低钠次要原因 病史 体征 脑钠肽 中心静脉压 尿钠
肝硬化 AVP非渗透性分泌是肝硬化低钠的最主要病史 体征 原因，肾性因素为导致低钠次要原因 肝脏超声 尿钠 肾脏疾病(急性肾损伤、慢性肾脏病、肾病综合征) 急性肾损伤GFR降低； 慢性肾脏病GFR降低，可能AVP异常分泌； 肾病综合征存在AVP异常分泌 病史 体征 肾脏功能 尿钠
等容量性低钠血症[19-23] 细胞外液容量正常 病史； 体检没有容量缺乏表现(但老年患者容量正常时亦可能有体位性低血压，皮肤黏膜干燥现象)； 尿钠≥30mmol/L； 尿渗透压可判定AVP所起作用，如＞100mOsm/kg表示SIADH AVP异常分泌是低钠主要原因，但不以检测AVP水平为诊断标准。分为以下几类：AVP异位分泌，如肿瘤、感染等疾病；AVP遗漏，如老年和中枢神经疾病；AVP调定病史 体征 尿钠 有异常AVP分泌 点下移，如癌症和严重感染 糖皮质激素缺乏 皮质激素缺乏导致不能正常抑制AVP分泌 病史； 垂体影像学 垂体功能 甲状腺功能减退 肾灌注减少、GFR降低、AVP升高 病史 甲状腺功能 低溶质摄入 肾脏缺乏足够的溶质排出水分，AVP作用不清楚 病史
原发性烦渴症 肾脏功能正常人不会因饮水过多而低钠，多发生于精神分裂症患者，服用导致SIADH药物 病史 血尿渗透压
低容量性低钠血症细胞外液容量减少 病史； 体检有容量不足表现，如体胃肠道丢失 胃肠液体为低渗，严重呕吐或腹泻导致低病史 体征 [24-26] 位性低血压、皮肤黏膜干燥缺乏弹性、脉搏增快； 尿钠＜30mmol/L 容量和高钠但摄入盐
分低+AVP分泌增高可致低钠 利尿剂(主要为噻嗪类) 噻嗪类利尿剂损害肾脏稀释功能、上调水通道蛋白2(AQP2)数；呋塞米刺激神经激素，导致AVP升高 病史 体征
盐皮质激素缺乏 通常单纯性盐皮质激素缺乏不导致低钠，因肾上腺损伤或遗传性酶缺陷导致的原发性肾上腺功能不全则会使钠离子从肾性途径丢失，引起低钠血症和容量不足激发AVP释放 病史 体征 肾上腺功能 CSW(常见于蛛网膜下腔出血、出血性脑卒中、头部外伤或神经外科手术之后) 近端小管重吸收功能异常；AVP异常分泌 病史 体征 必要时中心静脉压 试验输注生理盐水
注：AVP：精氨酸加压素，GFR：肾小球滤过率，CSW：脑耗盐综合征
SIADH是低钠血症首要原因，老年SIADH的病因复杂，见表5。
表5 老年患者抗利尿激素不适当分泌综合征常见病因 恶性肿瘤 肺部疾病 中枢神经系统疾病 药物 其他