单绒毛膜双羊膜囊双胎减胎的研究进展

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2021版：射频消融选择性减胎术技术规范更新版(全文)

2021版：射频消融选择性减胎术技术规范更新版（全文）目前，在全球范围内，单绒毛膜性双胎在全部妊娠的发生率为0.3%～0.5%［1］。

2019年，中国妇幼保健协会双胎专业委员会对全国48家医疗单位进行数据统计表明，单绒毛膜性双胎为4876例，占全部妊娠总数的1.02%。

在单绒毛膜性双胎中，除了早产、流产及母体并发症的发生率较单胎妊娠增高外，由于其特有的胎盘血管结构，常并发双胎输血综合征、选择性胎儿生长受限、双胎贫血-红细胞增多序列征、双胎反向动脉灌注序列征、双胎之一发育异常、单羊膜囊双胎及联体儿等胎儿并发症［2］。

随着越来越多的产前宫内干预措施被应用到临床一线工作中，从2017年《射频消融选择性减胎术技术规范》发布以来，射频消融（radiofrequency ablation，RFA）选择性减胎术在我国很多医院大量开展，我国学者在国内外期刊上发表了大量学术论文。

但在取得显著成绩的同时，我们还应立足于国情，严格把握减胎手术的适应证，改善胎儿预后。

因此，我们从尊重生命的目的出发，对2017年的技术规范进行增补，力求更加严谨。

1人员和机构资质1.1 机构资质具备筛查、诊断、监测、治疗、分娩及随访条件的各级医院及孕产妇保健机构或母胎医学中心，并且需要建立伦理委员会。

1.2 人员资质从事产科临床工作5年及以上的主治医师，经过正规胎儿医学中心培训。

1.3 医学团队建设实行多学科会诊制度，建立一个由产科、新生儿内科、新生儿外科、超声科、影像科、遗传科、麻醉科、手术室等相关科室组成，并且人员尽量固定的医学团队。

2适应证单绒毛膜性多胎妊娠中，如果无法达到胎儿存活或仅能达到生存质量较低的孕周，而选择性减胎术又是惟一可以延长优势胎儿孕周或改善围产期结局的治疗手段，在不违背伦理准则、社会道德、医疗原则以及患者家属充分知情同意的前提下，可将下述疾病列为射频消融选择性减胎术的手术适应证。

2.1 多胎妊娠≥3胎且包含单绒毛膜性双胎或绒毛膜性不确定者。

多胎妊娠-

受精卵发育
➢ 桑葚期前：
0-4天，72小时内
➢ 囊胚期：
4-8天
➢ 着床期：
8-12天
羊膜囊形成（8-12天）
单卵双胎的类型
➢ DCDA ——受精后0-4天分裂
➢ MCDA ——受精4-8日分裂
➢ MCMA ——受精后8-12日分裂
➢ 联体双胎 ——受精13日后分裂
课堂练习
DCDA
MCDA
MCMA
双胎绒毛膜性判断
➢ 孕6-10周：看孕囊胚芽两个孕囊内各有一胚芽
——DCDA 一个孕囊内见两个胚芽
——MCDA/MCMA
双胎绒毛膜性判断
➢ 孕11-14周： ➢ 看胎盘
• 两个胎盘 ——DCDA
• 一个胎盘胎儿性别不同 ——DCDA
➢ 看胎膜与胎盘插入点 “双胎峰” “λ字征”
——DCDA “T字征”
• 预防产后出血： ①临产时备血
②第一胎娩出前建立静脉通路
③第二胎前肩娩出后立即予以缩宫素，同时注意子宫收缩和阴道流血情况
• 仔细检查胎盘是否完整，并判断绒毛膜性。如为单绒毛膜双胎，及时检查新生儿是否有
双胎输血综合征的可能
剖宫产指征
——MCDA
双胎绒毛膜性判断
Lambda sign
T sign
“双胎峰”（λ征）“T来自征”双胎绒毛膜性判断➢ 产后：看性别看胎盘与胎膜
课堂练习：YES or NO
DCDA一定是双卵双胎
MCDA一定是单卵双胎
IVF移植两枚囊胚后妊娠一定是双绒双胎
中孕期B超筛查（20-24周）可以根据双胎峰鉴别绒毛膜性
• 早产 • 脐带异常 • 胎头交锁及碰撞 • 胎儿畸形
单绒毛膜双胎特有并发症

超声诊断双胎反向动脉灌注序列征1例并文献复习

图１泵血胎（胎１）二维超声
２讨论
双胎反向动脉灌注序列征（ｔｗｉｎｒｅｖｅｒｓｅｄａｒｔｅｒｉａｌ
犇犗犐：１０．１３４７０／ｊ．ｃｎｋｉ．ｃｊｐｄ．２０１８．０１．０１５基金项目：重医大附一院培育基金（ＰＹＪＪ２０１７１７）通讯作者：李俊男，Ｅｍａｉｌ：ｓｕｍｍｅｒｂｏｌｏ＠１６３．ｃｏｍ
ＴＲＡＰｓ的具体病因尚未完全清楚。目前大部分学者认为无心胎的畸形是灌注不足和心脏活动停止后的时间相关继发效应。泵血胎提供的血流灌注不均衡可导致受血胎发生多种结构异常的演化［２］：无心无头畸形、无心无脑畸形、无心无躯干畸形和无定形无心畸形。［３］该病特点为无心胎无心脏或心脏无功能，通常通过共同和（或）相邻的脐带入口的动脉动脉吻合支和静脉静脉吻合支，由泵血胎反向灌注供血。无心胎仍会继续生长，泵血胎面临心力衰竭和早产相关问题的风险，保守治疗至孕１８周时泵血胎发生死亡的风险高达３０％，宫内治疗方法如射频消融术是阻止泵血胎发生脑损伤或死亡的有效方法。［４］
本病例羊膜分隔与胎盘的关系在声像图上呈 “Ｔ”征，提示单绒毛膜双羊膜囊双胎。二维、三维超声发现无心胎的头部、心脏及上肢缺如，仅见明显水肿的下半躯干及双下肢。多普勒超声进一步提示无心胎单脐动脉，且血流方向反向，双胎儿脐带共享一个脐带入口，上述征象提示该病例为ＴＲＡＰｓ中相对常见的一种类型 ——— 无心无头畸形。推测来自泵血胎的混合或中度氧合的血液由共同脐带入口的血管吻合支，通过仅有的一条脐动脉进入无心胎的髂

双胎妊娠在不同孕周分娩方式选择与结局的临床分析

双胎妊娠在不同孕周分娩方式选择与结局的临床分析杨婧;周玮【摘要】目的探讨不同孕周双胎妊娠病例的分娩方式与妊娠结局的关系.方法选择2014年8月至2015年12月在该院分娩的孕周分别为28～33+6周,34～36+6周及37～39周(分为A、B、C3组)的270例双胎妊娠孕妇及其分娩的新生儿作为研究对象.回顾性分析在不同孕周,分娩方式与产妇分娩并发症、胎位、新生儿体质量、新生儿窒息率的关系,同时记录了绒毛膜性与分娩孕周的关系.结果 3组孕周中,不同分娩方式的产后出血发生率比较差异无统计学意义(P＞0.05).B组阴道分娩组第2胎新生儿窒息2例,剖宫产组第2胎新生儿窒息1例,差异有统计学意义(P＜0.05);B组中剖宫产组新生儿体质量显著高于阴道分娩组(P＜0.05).50％单绒毛膜双羊膜囊及51％双绒毛膜双羊膜囊双胎于34～36+6周剖宫产终止妊娠.结论暂无确切证据证明在某一孕周剖宫产对于妊娠结局优于阴道分娩,但随孕周及胎儿体质量的增加,应放宽剖宫产指征,以避免阴道试产过程可能发生的风险.【期刊名称】《重庆医学》【年(卷),期】2017(046)003【总页数】3页(P344-346)【关键词】分娩方式;双胎妊娠;绒毛膜性;新生儿窒息;产后出血【作者】杨婧;周玮【作者单位】重庆市妇幼保健院产科 400000;重庆市妇幼保健院产科 400000【正文语种】中文【中图分类】R714.4一次妊娠宫腔内同时有两个或以上胎儿称为多胎妊娠，其中以双胎妊娠最为多见。

双胎妊娠属高危妊娠，易引起产科并发症、贫血及胎儿发育异常等。

本院辅助生殖的开展增加了多胎发生率，分娩的双胎量多，产科对于双胎妊娠处理上积累了较丰富的经验。

本研究对本院2014年8月至2015年12月270例不同孕周双胎妊娠病例的分娩方式与妊娠结局进行回顾性总结分析，现报道如下。

1.1 一般资料选择2014年8月至2015年12月在本院分娩孕晚期双胎妊娠产妇405例，除外复杂性双胎10例(单羊膜囊双胎2例，双胎输血综合征2例，选择性胎儿生长受限4例，单绒毛膜双胎减胎或宫内治疗后2例)及产后出血高危因素患者99例(妊娠期肝内胆汁淤积症10例，妊娠期高血压疾病39例，羊水过多10例，疤痕子宫21例，前置胎盘15例，胎盘早剥4例)，并除外自身胎儿异常患者22例(胎儿宫内发育迟缓6例，胎儿窘迫16例)，死胎2例,先天畸形2例,余270例为研究对象。

双胎妊娠一胎21-三体综合征的妊娠结局

综合征的孕妇临床资料进行回顾性分析，着重评估１ｄ复查Ｂ超，如无异常可出院；定期Ｂ超追踪，检查
减胎效果及妊娠结局，为进一步临床治疗方案的制凝血功能，随访有无流产、早产等；③抗生素预防感
定提供参考。
染，注意外阴清洁，禁止性生活。
１资料与方法
１Байду номын сангаас３统计学方法应用ＳＰＳＳ２２．０软件进行统计学分析。正态分布计量资料采用均数±标准差
２１三体嵌合型）。提前告知夫妻双方手术相关风技术（ａｓｓｉｓｔｅｄｒｅｐｒｏｄｕｃｔｉｖｅｔｅｃｈｎｏｌｏｇｙ，ＡＲＴ），其
险，在无先兆流产、凝血障碍及感染等手术禁忌证的中体外受精胚胎移植（ｉｎｖｉｔｒｏｆｅｒｔｉｌｉｚａｔｉｏｎ／
前提下签署选择性减胎手术知情同意书。孕妇的一ｉｎｔｒａｃｙｔｏｐｌａｓｍｉｃｓｐｅｒｍｉｎｊｅｃｔｉｏｎｅｍｂｒｙｏｔｒａｎｓｆｅｒ，
辅助生殖技术的发展和孕妇生育年龄的高龄化１．２．２手术步骤４４例减胎病例均为双绒双胎，
增加了双胎和多胎妊娠的发生率。多胎妊娠与母体采取胎儿心脏氯化钾注射法。孕妇取仰卧位，常规
并发症（如子痫前期等）、胎儿畸形（包括染色体异腹部消毒铺巾，局部麻醉穿刺部位皮肤。超声显示
常）、不良妊娠结局及围产期死亡率发生风险增加相目标胎儿心脏最大平面，在超声引导下，将２１Ｇ穿
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双胎绒毛膜性判定及相关疾病的超声诊断课件

六胞胎大聚会
1993年出生在阿根廷的2男4女六胞胎。
1983年出生在英國的六胞胎，全是女生。
七胞胎八胞胎 X 胞胎？
1998年美国德州一妇女产下6
女2男八胞胎。
4男3女七胞胎， 1997 年出生于美國愛荷華州。
1996年西班牙的一妇女产下
八胞胎，其中6个存活(4男2
女) 。
双胎绒毛膜性判定及相关疾病的超声
诊断
超声科
三胞胎兄弟
四胞胎之家
1995/02/11出生於美國明尼蘇達州，是罕見的同卵四胞胎。
你看这同卵四姐妹是不是很像？
快乐的五胞胎
1 男4女，1963年生於美國南達科塔州。4個女孩被認為是同卵的。
全是男生的五胞胎，生於1996年，其中兩個是同卵的。
11～14周孕两胎儿颈项透明层厚度出现不一致,增厚大于正常范围上限的95%,进展为严重 TTTS风险增加4倍
11～14周孕阴道超声能准确判断脐带附着位置,脐带帆状附着或边缘附着可作为预测TTTS 发生的一项指标
双胎输血综合征（TTTS）早期预测
15～17孕周,约30%出现隔膜皱褶,其中一半进展为严重TTTS
49
双胎输血综合征（TTTS）
大多B超确诊下五项中出现两项可辅助诊断
1) 同性胎儿，BPD差别>5mm,HC差别>5%,AC差别>20mm, 胎儿紧贴宫壁或胎盘
2) 两羊膜囊大小明显差异，小胎儿羊水过少，膀胱不充盈；大胎儿羊水过多，膀胱充盈
3) 两脐带直径及血管数有差异 4) 两脐带连接的胎盘小叶大小有差异 5) 一胎儿有水肿
影响因素
遗传年龄和产次内源性促性腺激素促排卵药物的应用

多胎妊娠

治疗
由于多胎妊娠并发妊高征发病早而且危害大，因此预防措施尤为重要：
①明确多胎妊娠诊断后，早期应测定其基础血压，并测定平均动脉压；②增加叶酸摄入量。有研究发现对高危孕妇每天补充叶酸4mg可以降低血浆同型半胱氨酸浓度，防止血管内皮细胞损伤，预防妊高征发生；③补充钙剂可以降低妊高征的发生率。钙可以稳定细胞膜，而且血钙浓度升高可以降低血管平滑肌对血管紧张素Ⅱ的敏感性；④每天口服熟大黄。多胎妊娠妊高妊高征治疗原则与单胎妊娠相同。
并发症
实验室检查
血清甲胎蛋白(αFP)测定亦有助于多胎的诊断。Macfarlane的多胎资料表明血清αFP在双胎中明显升高者仅占29.3%，三胎为 44.8%，四胎及四胎以上则达80%。因此孕妇血清αFP的筛查有助于发现多胎。
其他辅助检查
B超检查，超声检查是早期诊断多胎妊娠最得力工具，可以在孕6周前后做出诊断，对于减少并发症、改善预后有重要的意义。彩色多普勒可以及时发现异常的动静脉吻合(TTTS)，除外胎儿畸形，B超还可以确定胎方位决定分娩方式。
治疗
(4)防治贫血：由于多个胎儿的生长发育需要摄取更多的铁、叶酸等营养物质，易引起缺铁性贫血和巨幼红细胞性贫血，而且多胎妊娠孕妇的血容量平均增加50%～60%，血液稀释更易发生贫血，使胎儿生长受限，孕妇易并发贫血性心脏病。多胎妊娠孕妇应尽早补充铁剂、叶酸及多种维生素，增加蛋白质摄入，贫血严重者应予输血治疗。 (5)防治早产：早产是多胎妊娠最主要的并发症，由于子宫过大，且孕24周以后子宫增长过快，容易引起子宫频繁收缩而发生早产。
治疗
近年来，随着医疗技术水平的不断提高及对多胎妊娠认识的进一步深化，多胎妊娠的处理日趋完善，母儿的发病率和围生儿死亡率有所下降。处理原则：

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ｚｈａｏ．ＲｅｐｒｏｄｕｃｔｉｖｅＭｅｄｉｃａｌＣｅｎｔｅｒｏｆｔｈｅＦｉｒｓｔＡｆｉｌｆｉａｔｅｄＨｏｓｐｉｔａｌｏｆＷｅｎｚｈｏｕＭｅｄｉｃａｌＵｎｉｖｅｒｓｉｔｙ，Ｗｅｎｚｈｏｕ
・
１５６・
国际生殖健康／计划生育杂志２０１５年３月第３４卷第２期ＪＩｎｔＲｅｐｒｏｄＨｅａｈｈ／ＦａｍＰｌａｎ，Ｍａｒｃｈ２０１５。Ｖｏ１．３４。Ｎｏ．２
有利弊。传统的阴道超声引导下的胚胎组织穿刺抽吸术具有局限性，现主要采用血管闭塞技术用于对ＭＣＤＡ双胎进行选择性减胎，比如脐带双极电凝术和射频消融术等。减胎术的并发症主要有未足月胎膜早破（ＰＰＲＯＭ）和早产，但有关ＭＣＤＡ的各种减胎方法的时机、适应证及预后等尚未形成统一的标准，故对于减胎
ｒｅｐｒｏｄｕｃｔｉｖｅｔｅｃｈｎｏｌｏｇｙ（ＡＲＴ）．Ｄｅｔｅｒｍｉｎｉｎｇｍｏｎｏｃｈｏｒｉｏｎｉｃｏｒｄｉａｃｈｏｒｉｏｎｉｃｔｗｉｎｃａｎｂｅｕｓｅｄａｓａｆａｃｔｏｒｆｏｒｔｈｅｒｉｓｋｓｔｒａｔｉｆｉｃａｔｉｏｎ．Ｔｈｅｐｅｒｉｎａｔａｌｍｏｒｂｉｄｉｔｙａｎｄｍｏｒｔａｌｉｔｙｏｆｍｏｎｏｃｈｏｒｉｏｎｉｃｄｉａｍｎｉｏｔｉｃ（ＭＣＤＡ）ｔｗｉｎａｒｅｈｉｇｈ．Ｔｈｅｒｅ
ｃｏａｇｕｌａｔｉｏｎ（ＢＣＯ）ａｎｄｔｈｅｒａｄｉｏ￣ｅｑｕｅｎｃｙａｂｌａｔｉｏｎ（ＲＦＡ），ｅｔｃ．Ｐｒｅｍａｔｕｒｅｒｕｐｔｕｒｅｏｆｍｅｍｂｒａｎｅ（ＰＰＲＯＭ）ａｎｄ
３２５０ｏ０，Ｃｈｉｎａ
Ｃｏｒｒｅｓｐｏｎｄｉｎｇａｕｔｈｏｒ：ＭＯＬｉ－ｊｉｎｇ，Ｅ－ｍａｉｌ：３７６７９６９８３＠ｑｑ．ｃｏｎｒ【Ａｂｓｔｒａｃｔ】Ｔｈｅｉｎｃｉｄｅｎｃｅｏｆｍｏｎｏｚｙｇｏｔｉｃｔｗｉｎｉｎｇ（ＭＺＴ）ｉｓｉｎｃｒｅａｓｅｄｉｎｔｈｏｓｅｗｏｍｅｎｔｒｅａｔｅｄｗｉｔｈａｓｓｉｓｔｅｄ
Hale Waihona Puke 术后的新生儿必须进行长期的随访。
【关键词】生殖技术，辅助；双生，单卵；绒毛膜；妊娠减少，多胎；预后
ＲｅｓｅａｒｃｈＰｒｏｇｒｅｓｓｏｎＭｕｌｔｉｆｅｔａｌＲｅｄｕｃｉｔｏｎｆｏｒＭｏｎｏｃｈｏｒｉｏｎｉｃＤｉａｍｎｉｏｔｉｃＴｗｉｎＭＯＬｉｉｎｇ，ＺＨＡ０Ｊｕｎ —
・
综述・
单绒毛膜双羊膜囊双胎减胎的研究进展
莫莉菁，赵军招
【摘要】与辅助生殖技术（ＡＲＴ）相关的单卵双胎（ＭＺＴ）的发生率不断升高。双胎妊娠绒毛膜性的判
定可对其风险进行分层。单绒毛膜双羊膜囊（ＭＣＤＡ）双胎围生期具有高发病率和死亡率，其各种减胎方法各
ａｒｅｓｅｖｃｒａｌｍｅｔｈｏｄｓｏｆｍｕｌｔｉｆｅｔａｌｒｅｄｕｃｔｉｏｎｏｒｆＭＣＤＡｔｗｉｎｗｉｔｈｒｅｓｐｅｃｔｉｖｅｍｅｉｒｔｓａｎｄｄｅｍｅｒｉｔｓ．Ｔｈｅｔｒａｄｉｔｉｏｎａｌｔｒａｎｓｖａｇｉｎａｌｕｈｒａｓｏｕｎｄｇｕｉｄｅｄｐｕｎｃｔｕｒｅａｎｄａｓｐｉｒａｔｉｏｎｏｆｅｍｂｒｙｏｎｉｃｔｉｓｓｕｅｈａｓｉｔｓｄｅｍｅｉｒｔｓ．Ｔｈｅｖｅｓｓｅｌ－ｏｃｃｌｕｄｅｄｔｅｃｈｎｉｑｕｅｓｈａｖｅｂｅｅｎｇｅｎｅｒａｌｌｙｕｓｅｄｉｎｔｈｅｓｅｌｅｃｔｉｖｅｒｅｄｕｃｔｉｏｎｆｏｒＭＣＤＡｔｗｉｎ，ｉｎｃｌｕｄｉｎｇｔｈｅｂｉｐｏｌａｒｃｏｒｄ