药品零售企业筹建申请表

1
表1
编号：

药品零售企业筹建申请表

拟办企业名称
行政区域 县（市、区） 乡镇（街道） 村（居委会）

申请人须知
1、 申请前应当阅读《中华人民共和国药品管理法》、《中华人民共和国药
品管理法实施条例》、《药品经营许可证管理办法》，并确知申请人享
有的权利和应履行的义务。
2、 申请人应对其提交的文件、证件、资料的真实性承担责任。
3、 申请人提交的文件、证件、资料应当是原件和复印件。
4、 内容填写应准确、完整，不得涂改。
5、 申请人提交的文件、证件、资料应当使用A4纸标明页码并装订成册。
6、 申请人应当使用钢笔、毛笔或签字笔工整地填写表格或签字。
7、 本表一式一份，所列各项内容填写不下可另附页。

申请时间： 年 月 日
2

药品零售企业筹建提交的材料
序号
材 料 名 称 页码 审核结果

1 药品零售企业筹建申请表 1-4
2 工商行政管理部门出具的企业名称预先核准通知书。
3 股东（合伙人、出资人）的法人资格证明或者自然人的身份证明。
4 拟办企业法定代表人身份证明、学历证明、职称证书或执业资格证书；药品从业人员基本情况登记表。
5 拟办企业负责人身份证明、学历证明、职称证书或执业资格证书；药品从业人员基本情况登记表。
6 拟办企业质量负责人身份证明、学历证明、职称证书或执业资格证书；药品从业人员基本情况登记表。
7 拟办企业质量管理机构负责人身份证明、学历证明、职称证书或执业资格证书；药品从业人员基本情况登记表。
8 拟办企业质量管理工作人员身份证明、学历证明、职称证书或执业资格证书；药品从业人员基本情况登记表。
9 拟办企业处方审核人员身份证明、学历证明、职称证书或执业资格证书；药品从业人员基本情况登记表。
10 药学人员上年度已经继续教育的证明。

11 非在温州市取得药学职称的药学技术人员，须提供原就业地县级食品药品监督管理部门或原就业单位上级主管部门确认的任职资格和未在该地任职且在该地无《药品管理法》第七十六条、八十三条规定情形和原任职情况的证明。

12 拟办企业为独立法人分支机构的，须提供上级法人的《企业法人营业执照》、《药品经营许可证》或《药品生产许可证》、《药品经营质量管理规范》或《药品生产质量规范》认证证书。
13 位于重点区域的企业须书面说明所使用的已通过评估确认的软件的名称、版本、开发单位，并提交与开发单位或其代理机构签订的软件销售维护合同复印件。
14 申办人委托代理人申请的，应提交被委托人身份证明。
本企业承诺：
1、 本企业对以上填写的内容及提供的材料真实性、可靠性和完整性负责；
2、 本企业将严格按照《中华人民共和国药品管理法》等法律、法规和规章行事；
3、 若有违反，依法承担一切法律责任。

拟建企业主要负责人或主要
投资单位法定代表人（签名）：

年 月 日
3

药品零售企业筹建申请事项和基本情况
拟办企业名称
拟开办企业类
别
□零售企业 □零售连锁企业门店 □ 其他：

拟企业类型
□有限责任公司 □合伙企业 □独资企业□有限责任公司分支机构
拟办经营类别
□处方药与非处方药 □乙类非处方药 □其他：

拟经营范围
□中药材 □中成药 □中药饮片 □化学药制剂 □抗生素
制剂 □生化药品 □生物制品（疫苗除外）
□中药材（饮片）（限品种供应）

拟经营地址
建筑面积

拟仓库地址
建筑面积
拟法定代表人
职称 学历 籍贯 从事药品经营管理工作年限
拟企业负责人
职称
学历 籍贯 从事药品经营管理工作年限

拟质量负责人
职称
学历 籍贯 从事药品经营管理工作年限

拟质量管理机构负责人 职称 学历 籍贯 从事药品经营
管理工作年限

拟处方审核人员 职称 学历 籍贯 从事药品经营
管理工作年限

从业
人员
情况

总
人
数

其中药学技术人员
其他专业 人员 其

他
执业 药师 药师 以上 其中中药师以上 中药学人员 药 士 药学技能
工

发起人签字
指定（ 委托）书
兹委托（指定） 为申请人，负责办理《药品经营许可证》筹建申请。委托
期限自 年 月 日至 年 月 日。

委托人签字、盖章： 被委托人签字：

联系电话： 联系电话：

年 月 日 年 月 日
4

当
地
食
品
药
品
监 督 管 理 局 意 见 经办人意见 ： 年 月 日

处室负责人意见： 年 月 日
局负责人意见： 年 月 日
同
意
筹
建
的
内
容
和
事

项

企业名称 法定代表人
注册地址 企业负责人
仓库地址 质量负责人
经营类别 □处方药与非处方药 □乙类非处方药 □ 处方审核人员

经营范围 □中药材 □中成药 □中药饮片 □化学药制剂 □抗生素 □生化药品 □生物制品（除疫苗） □中药材（饮片）（限品种供应） 经营方式
□零售
□零售连锁