多学科干预与慢性疼痛治疗
述评
多学科干预与慢性疼痛治疗
赵 英1
赵英博士后本期执行编委 康复医学与许多学科有着非常密切的联系,尤其是与疼痛医学。半个多世
纪以来,这两个新兴医学学科在我国都有了长足的发展,这与两个学科的多学科
组成和基础与临床紧密配合的学科特点密切相关。2002年8月17日 22日在
美国召开的第十次国际疼痛大会(10th World Congress on Pain,August 17 22,2002
San Diego,C A ,USA),就充分展现了这一特点。此次会议与会代表5500人,来自
98个国家,有医生、心理学家、护士、物理治疗师、作业治疗师、药剂师等专业人
士,是一次多学科的盛会。大会报告向代表们提供了当前中枢痛、复杂性局部疼
痛综合征(complex reg i nonal pain syndrome,CRPS)、骨骼和肌肉疼痛、关节痛、癌痛、
术后痛、妇女骨盆疼痛、婴儿和儿童疼痛评价等多方面的疼痛话题。
近年,涉及慢性疼痛的治疗方法越来越丰富,单纯神经阻滞的止痛方法已经
不能满足慢性疼痛患者的需求和对新的医疗模式改变的适应。多学科干预慢性
疼痛的发展过程已经成为相关学科的重要任务。在1999年日本Pain Clinic 学会
第34回大会上,盐谷正弘会长做了就美国!Multidisciplinary Pain Clinic(MPC)的历
史意义和展望?的专题报告。日本疼痛的专门杂志Pain Clinic(Vol.22,No.5),刊
登了MPC 特辑。特辑中,结合国内Pain Clinic 现状,发表了!大学附属医院MPC
的实践?、!一般医院MPC 的实践?、!以神经阻滞为中心的MPC 的可行性?和!缓
和医疗的MPC 与in terdisciplinary team 的可行性?等报告。
MPC 是通过疼痛杂志Pain 被世界认识的。1974年在Bonica 等著名疼痛学者
倡导下设立了IASP,翌年Pain 创刊,Bonica 主持的University of Washington Mul tidisciplinary Pain Clinic (UWMPC)成为中心内容。目前美国的MPC 总数超过350所,年间慢性疼痛患者约18万人。MPC 是指由基础和临床科学工作者、专家共同组成的、与急性疼痛和慢性疼痛紧密相联的集研究、教育、治疗为一体的,由医生、心理学家、护士、PT 、OT 、营养士、药剂士、辩护师、宗教人士参与的多学科相关专家群组成的综合治疗组和针对患者疼痛诊断和治疗,具有关联设施、规模较大的健康科学医疗机关。但是,每一所MPC 都具有各自突出的特点。由于受Bonica 传统思想影响,慢性疼痛治疗,是以神经阻滞和介入疗法为主;而Memorial Sloan-Kettering 等,针对癌性疼痛吗啡类药物的使用量比较宽容;某些以神经内科医生为主体的MPC,精神、心理治疗是重要方法;在骨关节疾病慢性疼痛治疗过程中,物理与康复医疗的效果得到充分肯定。
康复医学的医疗目的,不是针对疾病的!治愈?,而是最大程度的功能恢复。所以,慢性疼痛治疗也是康复医疗中重要的一部分。事实上,急性疼痛通常是原发疾病的一个症状;而慢性疼痛没有公认的定义,目前,多数学者认为慢性疼痛已经构成一种独立疾病的病理生理过程。慢性疼痛通常是指疼痛持续一个月超过急性病一般的进展,或者超过受伤愈合的合理时间,或与引起持续疼痛的慢性病理过程有关,或者经数月或数年的间隔疼痛复发。而伴随持续性、难以消除的疼痛是:睡眠紊乱,食欲缺乏,性欲减退,兴趣缺乏,便秘,躯体全神贯注,个性改变,嗜睡等自主神经功能障碍,以及精神、社会、家庭多方面不适应的心理障碍。在对慢性疼痛的治疗上,除针对疼痛的止痛方法,即各种神经阻滞术和毁损术、药物止痛、脊髓硬膜外电刺激等以外,是特殊的心理和躯体治疗。如:心理学方法;认知-行为疗法;精神动力学疗法等,以及与之关系密切的理学疗法。包括:物理疗法,运动疗法,关节可动域训练,肌力强化训练,日常生活动作训练与指导,自助具的使用等。MCP 治疗慢性疼痛和康复医疗治疗慢性疾病的共同目的是:#强调患者的主动性,减少不必要用药;?强调多学科参与,依靠团队协作,采用综合治疗;%重视评定方法;&减少医疗行为干预,功能恢复;?促进自立,重返社会。
回顾我国康复医学的发展史,物理与康复医疗对于慢性疼痛的治疗始终伴随着岁月而平行发展,多种理疗治疗仪的主要适应证是治疗各种疼痛,众多的实验是针对疼痛而做;众多的文章是针对疼痛而发。慢性疼痛的复杂性、多样性、长期性及严重性使我们更加重视多学科干预和团队的协作精神。
致谢:本文承蒙北京大学神经科学研究所所长,中国疼痛医学会会长韩济生院士的指导,谨此衷心致谢。
1 卫生部北京医院,100730
作者简介:赵英,女,博士后,副主任医师。1990-1996年于日本东北大学研究生院麻醉科疼痛门诊专攻慢性疼痛的发生、发展及止痛方法的基础和临床研究。1996-1998年于北京大学神经科学研究所博士后流动站继续以上工作。现担任北京康复医学会疼痛分会会长,中华医学会北京分会物理医学与康复专业委员会青年委员。收稿日期:2002-12-279
中国康复医学杂志,2003年,第18卷,第1期 Chinese Journal o f Re habilitation Me dicine,2003Jan,Vol.18,No.1
癌痛规范化治疗试题1(1)
癌痛规化治疗试题(一) 一、选择题 1．对于吗啡个体化用药不正确的（） A．由于样体差异大，剂量不应受推荐标准限制 B．对肝、肾功能不全或营养不良者，起始剂量不需减少 C．对不能口服吗啡者，可考虑经直肠、透皮等，最后考虑注射途径 D．剂量调整拟有效镇痛为参考 2．有关杜冷丁不正确的描述（） A．杜冷丁又称哌替啶 B．代谢产物为去甲哌替啶 C．止痛强度为吗啡的 10 倍D．去甲哌替啶具有中枢神经毒性作用 E．去甲哌替啶半衰期是 13-14 小时3．以下描述正确的是（） A．爆发性疼痛时，用缓释吗啡处理 B．吗啡在癌症疼痛治疗中的最常见副作用的便秘 C．如果吗啡未能完全控制疼痛，应该增加给药频率 D．吗啡镇痛剂量要受药典“极量”的限制 4．癌痛治疗不理想的原因是（） A．医务人员普遍具有癌性镇痛知识，但病人怕吗啡成瘾? B．病人积极报告疼痛病史，认为癌性疼痛完全能控制? ?C．许多医生对癌性疼痛评估不足，缺乏相关知识? D．医药管理部门已经不对吗啡药品进行严格管理，癌症病人的吗啡处方量不需限制? ? 5．评估疼痛程度不正确的描述是（? ?） A．可以采用数字评分量表和视觉模拟量表? B. 2 种评估量表所记录的疼痛程度完全不一样? ? C．轻度疼痛：( 1-4 )/10? D.中度疼痛：(5-6 )/ 10? ?
E．重度疼痛：(7-10)/10 6. WHO 三阶梯癌痛治疗方案不正确的描述是（? ?） A．遵守2个基本原则? ? B．已经向全球推荐? ? C．可以使 90％癌症患者的疼痛得到有效缓解? ? D．具有简单、有效、合理的特点 7．吗啡镇痛的原则中不正确的描述是（? ?） A．注射途径是最后考虑的使用方法? ?B．吗啡剂量有极限，不能无限制增大剂量? ?C．按时给药可减少耐药性发生? ?D．口服吗啡经济简便，较注射更不容易产生依赖性?? 8．以下叙述不正确的是（? ?） A．如果镇痛药物用量已可能足够，仍不能控制疼痛，应评价病人是否存在情绪障碍? ?B．肿瘤患者最常见抑郁症或抑郁-焦虑症? ?C．协同应用抗抑郁剂必须减少吗啡剂量? ?D．苯二氮罩类是常用的抗焦虑剂 9．以下叙述正确的是（? ?） A．美散痛效力弱，半衰期短，不易蓄积? ?B．曲马多系强阿片制剂，需控制性使用? ?C．杜冷丁是强阿片制剂，用于慢性疼痛安全方便? ?D．可待因是中枢性镇咳剂，一般不用于癌性镇痛? ?E．芬太尼针剂常用于镇痛泵 10．对哌替啶不正确的叙述是（? ?） A. 代谢产物容易蓄积而产生神经中毒症状? ? B．长期用于慢性疼痛或癌性疼痛属禁忌? ? C．适用于短时急性疼痛? ?D．对老年病人和肾功不全者，小剂量绝不会发生中毒现象? ? 二、判断题（正确则在括号内“√”，错在括号内“×”）： 1．对癌症病人镇痛使用吗啡针剂，医师可根据病情需要给予最多5天的处
慢性疼痛诊疗规范
慢性疼痛诊疗规范 一、慢性疼痛的概念 一种急性疾病过程或一次损伤的疼痛持续超过正常所需的治愈时间，或间隔几个月至几年复发，持续达1个月者称作慢性疼痛。因此急性疾病或损伤在治愈后1个月仍存在疼痛，就考虑是慢性痛。急性疼痛仅仅是一个症状，而慢性疼痛本身则是一种疾病，其在病因学、病理解剖学、病理生理学、症状学、生物学、心理学等方面与急性疼痛之间有着显著的差异，两者的诊断和治疗也存在着明显的区别。所以认识这些差异和区别，不仅有助于取得良好的治疗效果，而且可以减少医源性并发症的发生。 慢性疼痛不仅对病人本人造成危害，而且影响到病人的生活、家庭乃至社会。慢性疼痛病人常合并精神方面的障碍，如抑郁和/或焦虑，这使慢性疼痛的诊疗和治疗更加复杂而困难。 二、慢性疼痛的诊疗原则 慢性疼痛总的诊疗原则是：明确诊断，综合治疗，安全有效。 （一）明确诊断 包括病因诊断、病理解剖学诊断、病理生理学诊断和症状诊断。病因诊断是最理想的临床诊断，致病因素大致可分为内因和外因两方面。 病理解剖学诊断的内容包括病变部位、范围、器官和组织以至细胞水平的病变性质。病理形态诊断并不意味着在临床上每个病人皆需进行病理形态学检查，而多数是通过询问病史、体格检查、实验室检查及特殊检查等间接方法得出的。 病理生理学诊断是以各系统器官功能的改变以及机体与周围环境相互关系的改变为基础的，功能的改变可以追溯到体内超微量物质的水平，检测手段的完善使许多功能改变获得了进一步的认识。 症状诊断是根据尚未查明原因的症状或体征提出的诊断，如上肢烧灼性痛等。此类诊断只是提供诊断方向，待原因查明时再做修正。因此症状诊断是初步诊断或印象。 （二）综合治疗 疼痛临床常用的治疗方法有神经阻滞疗法、小针刀疗法、手法矫治、药物疗法、理疗、针灸、枝川疗法等。针对不同疾病或同一疾病发展的不同阶段，采用不同的治疗方法组合，发挥多种方法的各自优势，以取得最佳疗效和最小不良反应。 （三）安全有效 疼痛治疗必须由训练有素的专科医师治疗，治疗前准备充分，严格执行操作规范，紧密观察病人，注意及防治治疗中可能出现的并发症，治疗宜遵循由简到繁，由易到难的原则。 三、慢性疼痛的治疗 （一）明确诊断的内容 诊断是治疗的前提，治疗效果取决于诊断的正确与否，明确诊断的内容包括： 1.明确疼痛的原因，病变的性质；明确引起疼痛的原发病是属于肿瘤、损伤、炎症、畸形中的哪一种，肿瘤是良性还是恶性，炎症是感染性的还是无菌性的；损伤是急性外伤还是慢性劳损。 2.明确病变的组织或器官 是在肌肉、筋膜、韧带、滑囊、关节、骨骼、神经、血管、内脏的哪一出或几处。 3.明确病变的部位和深浅
慢性疼痛诊治指南
慢性疼痛诊治指南（讨论稿） 慢性疼痛诊治指南（讨论稿） 本指南的目的是优化疼痛控制，最大程度减少患者痛苦和因疼痛导致的并发症，以改善功能，提高生活质量。包括身体状态、精神状态、家庭、社会关系的维护和改善。本指南不是对疼痛患者提供的具体治疗方案，也不比较不 同治疗方法的相对效果。 一、采集病史和体格检查的5点基本要求 1、病史：包括一般内科病史和疼痛的发作、性质、强度、分布、持续时间、过程、情感变化及恶化和缓解因素。以及与疼痛伴随的症状（如运动、感觉和自主系统的变化）。并了解以前的诊断检查、治疗结果和目前的治疗。 2、体格检查：包括恰当而直接的神经、肌肉、骨骼检查，同时注意其他相关系统。不仅要对疼痛原因，还要对疼痛的影响（如身体状态下降）进行评估 和记录。 3、社会心理评估：包括目前的精神心理症状（如焦虑、抑郁或愤怒）精神紊 乱、人格特征或状态、应付机制及与疼痛的关系等。 4、体格检查一定要系统、全面、认真进行。在很多情况下，体征具有“金指 标”的作用。检查不全面、不到位，就可能遗漏重要体征。 5、具备慢性疼痛综合症的知识是进行慢性疼痛评估的必要先决条件。慢性疼痛综合症可与一个或多个器官系统的病理或功能失调相关也可与心理状态相关。另外，其他可伴发疼痛并类似疼痛综合症的内外科疾病相关知识也是必 须的。 [医 二、全面评估和制定治疗方案的6个基本要点： 1、疼痛是第五生命体征。临床对疾病的诊断与评价以及记录，应当客观、准确、直观、便捷。病史询问和体格检查是临床医生的基本功，是患者病情的主观和客观反映，病史是患者对疾病的主观反映，而体格检查是发现病症的客观表现，两者共同反映疾病最基本的情况，构成诊断的基本要素。 2、各项辅助检查，虽然也是病情的客观反映，但必须要与病史和检体资料相结合、相一致，这是疾病诊断的基本原则。违背了这个原则，就会导致诊断 错误。 3、疼痛是一种主观感受，因此对疼痛程度的评价应相信病人的主诉，应尊重患者的评价和表达的自身疼痛程度，任何人都不能主观臆断。要询问病人的个人详细资料；了解有无外伤史；了解疼痛的性质、部位、放射范围及活动
癌痛规范化治疗试题
癌痛规化治疗试题（一) 一、选择题 1．对于吗啡个体化用药不正确得（） A。由于样体差异大，剂量不应受推荐标准限制B．对肝、肾功能不全或营养不良者,起始剂量不需减少 C. 对不能口服吗啡者, 可考虑经直肠、透皮等, 最后考虑注射途径 D.剂量调整拟有效镇痛为参考 2．有关杜冷丁不正确得描述（ ) A．杜冷丁又称哌替啶 B．代谢产物为去甲哌替啶Ｃ。止痛强度为吗啡得 1０倍D。去甲哌替啶具有中枢神经毒性作用Ｅ。去甲哌替啶半衰期就是1３-14 小时 3．以下描述正确得就是（ ) A。爆发性疼痛时,用缓释吗啡处理 B．吗啡在癌症疼痛治疗中得最常见副作用得便秘 C．如果吗啡未能完全控制疼痛，应该增加给药频率 D.吗啡镇痛剂量要受药典“极量”得限制 4。癌痛治疗不理想得原因就是（）?A.医务人员普遍具有癌性镇痛知识，但病人怕吗啡成瘾 B.病人积极报告疼痛病史,认为癌性疼痛完全能控制Ｃ．许多医生对癌性疼痛评估不足，缺乏相关知识 D。医药管理部门已经不对吗啡药品进行严格管理,癌症病人得吗啡处方量不需限制?5.评估疼痛程度不正确得描述就是（)?A。可以采用数字评分量表与视觉模拟量表B、 2 种评估量表所记录得疼痛程度完全不一样 C．轻度疼痛:（１—4 ）/10 D、中度疼痛:（5-６）/ 10 E．重度疼痛：(7-１0）／1０?６、 WHO 三阶梯癌痛治疗方案不正确得描述就
是（） Ａ．遵守2个基本原则 B.已经向全球推荐C。可以使90％癌症患者得疼痛得到有效缓解 D．具有简单、有效、合理得特点?7．吗啡镇痛得原则中不正确得描述就是（)?A.注射途径就是最后考虑得使用方法Ｂ．吗啡剂量有极限，不能无限制增大剂量C．按时给药可减少耐药性发生Ｄ.口服吗啡经济简便，较注射更不容易产生依赖性 8．以下叙述不正确得就是（)?Ａ。如果镇痛药物用量已可能足够，仍不能控制疼痛，应评价病人就是否存在情绪障碍B．肿瘤患者最常见抑郁症或抑郁－焦虑症C。协同应用抗抑郁剂必须减少吗啡剂量Ｄ.苯二氮罩类就是常用得抗焦虑剂 9．以下叙述正确得就是（） A。美散痛效力弱,半衰期短，不易蓄积 B.曲马多系强阿片制剂，需控制性使用Ｃ。杜冷丁就是强阿片制剂,用于慢性疼痛安全方便D。可待因就是中枢性镇咳剂，一般不用于癌性镇痛E。芬太尼针剂常用于镇痛泵 １0.对哌替啶不正确得叙述就是( )?A、代谢产物容易蓄积而产生神经中毒症状 B.长期用于慢性疼痛或癌性疼痛属禁忌Ｃ.适用于短时急性疼痛 D.对老年病人与肾功不全者，小剂量绝不会发生中毒现象 二、判断题（正确则在括号内“√"，错在括号内“×”）: 1.对癌症病人镇痛使用吗啡针剂，医师可根据病情需要给予最多5天得处?方剂量。（）?2、《麻醉药品专用卡》使用期限为三个月。《印签卡》得有效期为三年。（） 3。盐酸二氢埃托啡片就是一类镇痛药,只限于在二级以上医院内病人使用,门诊
癌症疼痛的规范化治疗
癌症疼痛的规范化治疗 广西医科大学疼痛医学中心 (530007) 蒋宗滨 一、癌症疼痛治疗的现状 （一）二十年癌痛治疗的成就 1982年，世界卫生组织（WHO）癌症疼痛治疗专家委员会经过科学论证达成共识，一致认为合理使用现有的药物和知识，可以控制大多数癌症患者的疼痛。1986年WHO发布《癌症三阶梯止痛治疗原则》，建议在全球范围内推行癌症三阶梯止痛治疗方案。20年来，在全世界癌痛治疗医务工作者以及各国政府部门的共同努力下，癌痛治疗取得了辉煌的成就。二十年来，中国政府和全国的医务工作者辛勤劳动，使我国的癌症疼痛治疗工作在很多方面都取得了举世瞩目的进步。 1、制定了中国癌症疼痛治疗指南 在孙燕、李同度、陈妙兰等专家教授的积极倡导下，1990年我国卫生部与WHO专家合作，正式开始推行WHO癌症三阶梯止痛治疗方案。1991年卫生部以卫药发(91)第12号文下达了《关于在我国开展癌症病人三阶梯止痛治疗工作的通知》；1993年又以文件形式发布了《癌症病人三阶梯止痛治疗指导原则》。1999年我国出版《癌症病人三阶梯止痛治疗指导原则》修订版，并在2002年再版；1999年出版《新编常见恶性肿瘤诊治规范：癌症疼痛控制与姑息治疗分册》；2005年出版孙燕、罗爱伦教授主编的《麻醉药品临床使用与管理规范化培训》教材，从而使我国癌症疼痛治疗有章可循，有法可依。 2、癌症疼痛治疗知识不断更新、规范和普及 1993年至1997年期间中国卫生部与WHO、美国威斯康星大学和美国M.D. Anderson癌症中心联合举办十几期癌症疼痛姑息治疗培训班及骨干培训班。近年来，中国抗癌协会、全国癌症姑息治疗及康复专业委员会、各省市肿瘤专业学会组织及制药企业积极参与癌症疼痛知识更新的继续教育学习班及学术活动。全国各省市地区举办各种推行WHO癌症三阶梯止痛治疗原则的学习班、专题学术研讨会和病例讨论会。通过这些继续教育项目和学术活动，促使大多数肿瘤专科医护人员、医药管理人员对癌症疼痛问题有较深刻认识，同时澄清了药物耐受性、药物身体依赖性、药物精神依赖性等基本概念，解除了阿片类止痛药“成瘾恐惧症”的思想束缚。 3、越来越多的癌症疼痛患者得到合理的止痛治疗 阿片类止痛药是癌症疼痛治疗的关键性止痛药物，也是推行WHO癌症三阶梯止痛治疗原则的重点和难点。因此，阿片类止痛药的消耗量也成为反映国家和地区癌症疼痛患者是否得到合理止痛治疗的重要评价指标。在推行WHO癌症三阶梯止痛原则之前，我国的阿片类药物医疗用药消耗量极低，居国际麻管局（INCB）统计国家的倒数第2位。经过10余年的艰苦努力，我国的吗啡医疗消耗量从1983年的7 kg/年（人均消耗量0.006 mg）升至2002年的253 kg/年（人均0.195 mg），年消耗总量增长35倍（人均消耗量增长31.5倍）。可待因和芬太尼的消耗量也逐年增长，可待因从80年代的395 kg/年升至2002年的4200 kg/年；芬太尼从1995年的236 g/年升至2002年的1607 g/年。 4、阿片类管理政策不断调整完善，保障了止痛药的充足供应 WHO在2000年颁布的《国家麻醉药品管制政策平衡原则》中强调：“尽管治疗癌痛的药物及非药物疗法多种多样，但是在所有止痛治疗方法中，阿片类药是癌痛治疗必不可少的药物。对中重度癌痛病人，阿片类止痛药具有无可取代的地位。因此，INCB及各国管理部门必须保证止痛治疗的阿片类药品供应”。由于阿片类止痛药的供应和管理是一项政策性很强的工作，我国卫生部和国家药品及食品监督管理局针对我国实际情况及药品供应与管理平衡原则，对癌症疼痛患者的阿片类药物供应管理政策进行了大幅度的调整。阿片类镇痛药品供应与管理政策的调整是：医疗机构购买麻醉药品在1995年之前实行
慢性疼痛治疗
第111章慢性疼痛治疗 第1节前言 一、慢性疼痛的概念 一种急性疾病过程或一次损伤的疼痛持续超过正常所需的治愈时间，或间隔几个月至几年复发，持续达1个月者称作慢性疼痛。因此急性疾病或损伤在治愈后1个月仍存在疼痛，就考虑是慢性痛。急性疼痛仅仅是一个症状，而慢性疼痛本身则是一种疾病，其在病因学、病理解剖学、病理生理学、症状学、生物学、心理学等方面与急性疼痛之间有着显著的差异，两者的诊断和治疗也存在着明显的区别。所以认识这些差异和区别，不仅有助于取得良好的治疗效果，而且可以减少医源性并发症的发生。 慢性疼痛不仅对病人本人造成危害，而且影响到病人的生活、家庭乃至社会。慢性疼痛病人常合并精神方面的障碍，如抑郁和/或焦虑，这使慢性疼痛的诊断和治疗更加复杂而困难。 二、慢性疼痛的诊治原则 慢性疼痛总的诊治原则是：明确诊断，综合治疗，安全有效。 (一)明确诊断 包括病因诊断、病理解剖学诊断、病理生理学诊断和症状诊断。病因诊断是最理想的临床诊断，致病因素大体可分为内因和外因两方面。
病理解剖学诊断的内容包括病变部位、范围、器官和组织以至细胞水平的病变性质。病理形态诊断并不意味着在临床上每个病人皆需进行病理形态学检查，而多数是通过询问病史、体格检查、实验室检查以及特殊检查等间接方法得出的。 病理生理学诊断是以各系统器官功能的改变以及机体与周围环境相互关系的改变为基础的，功能的改变可以追溯到体内超微量物质的水平，检测手段的完善使许多功能改变获得了进一步的认识。 症状诊断是根据尚未查明原因的症状或体征提出的诊断，如上肢烧灼性痛等。此类诊断只是提供诊断方向，待原因查明时再做修正。因此症状诊断是初步诊断或印象。 (二)综合治疗 治疗目的是努力使慢性疼痛病人的身心经过治疗得以康复。 疼痛临床常用的治疗方法有神经阻滞疗法、小针刀疗法、手法矫治、药物疗法、理疗、针灸、枝川疗法等。针对不同疾病或同一疾病发展的不同阶段，采用不同的治疗方法组合，发挥多种方法的各自优势，以取得最佳疗效和最小不良反应。 (三)安全有效 疼痛治疗必须由训练有素的专科医师治疗，治疗前准备充分，严格执行操作规范，紧密观察病人，注意及防治治疗中可能出现的并发症，治疗宜遵循由简到繁，由易到难的原则。 第2节慢性疼痛的诊断 一、明确诊断的内容 诊断是治疗的前提，治疗效果取决于诊断的正确与否。明确诊断的内容包括：
慢性疼痛综合征的行为康复治疗
慢性疼痛综合征的行为康复治疗 发表时间：2018-02-09T09:11:28.633Z 来源：《医师在线》2017年11月下第22期作者：李树森 [导读] 还有助于增强患者的自身管理能力，培养养生的意识，这对于慢性病的一级预防有重要意义，值得推广[4]。 （黑龙江省中医药大学附属二院康复中心；黑龙江哈尔滨150001） 【摘要】目的：分析慢性疼痛综合征的行为康复治疗效果。方法：2016年5月～2017年2月，医院门诊收治的慢性疼痛综合征140例，采用对比分析，对照组入组70例，常规方法治疗，观察组入组70例，在常规治疗基础上，结合对行为康复治疗，对比疗效。结果：观察组第3个月慢性疼痛VAS水平、口服镇痛药物次数、急性疼痛发作次数低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。结论：行为疗法有助于慢性疼痛的控制。 【关键词】慢性疼痛综合征；行为康复；临床疗效 慢性疼痛综合征是指慢性疼痛为主要症状的一系列症状表现群侯症，危害较大，被称为不死的癌症，保守估计全世界约有上亿人受慢性疼痛的影响。慢性疼痛严重损害患者的生活质量，与抑郁症、神经官能等疾病关系密切，按照疼痛的部位，可分为慢性盆腔疼痛综合征、慢性腹腔疼痛综合征等，部分甚至无法明确疼痛部位、病因，对于慢性疼痛治疗治疗方法较多，其中相当一部分缺乏规范的疗效，疗效较差，需重视综合管理[1]。本次研究采用对比分析，评价行为康复治疗慢性疼痛综合征的疗效。 1资料及方法 1.1 一般资料 2016年5月～2017年2月，医院门诊收治的慢性疼痛综合征140例，其中男84例、女56例，年龄（45.2±10.5）岁。疼痛的部位：盆腔26例，腹腔49例，腰背50例，其他15例。疼痛的原因：远伤病56例，手术切口32例，其他16例，原因不明34例。纳入标准：①无需采用手术治疗对象，选择保守方法治疗；②明确的严重器质性疾病所致慢性疼痛，如慢性肩周炎；③可获得随访；④知情同意；⑤临床资料完整。采用对比分析，对照组入组70例，常规方法治疗，观察组入组70例，在常规治疗基础上，结合对行为康复治疗，对比疗效。 1.2 方法 1.2.1 对照组 常规方法，在慢性疼痛超过耐受、影响睡眠的情况下，口服非甾体抗炎药物镇痛，对于远伤有明显病灶的对象，清除病灶后，采用按揉方法为主的治疗方法，以手掌按揉患处，可以正红花油浸润丝绸，按揉疼痛的部位，治疗结束后，问询是否有行动障碍，看有没有其他疼痛部位，同一个部位治疗后，每隔1周治疗1次，多个部位分批次、隔日治疗，第一次治疗2-3日后。 1.2.2 观察组 在对照组基础上，联合行为康复治疗。（1）主动行为疗法的选择与开展：主要包括气功、太极拳、五禽戏等，避免久坐、久卧、久行，避免劳累，在日常生活过程中，可配合正念治疗，在运动过程中，重视意气相结合，重视锻炼自身的情绪控制能力，锻炼自身意志，不要贪图劳逸、过度劳累，通过行为引导，减轻疼痛等症状，进行自我的按时，疼痛症状的控制。调整身心，改善全身的身体状态，减轻躯体疲劳感。（2）日常生活行为的管理：需要阐述行为管理与疼痛之间的关系，不健康的行为不利于疼痛的管理，需要积极的控制自身的情绪，如家庭关系紧张、工作不顺等导致的情绪问题，都会加重慢性疼痛，影响耐痛阈，帮助患者正确的认识自身思维、情感、行为，找出不良行为产生的深层次原因，如失眠、暴饮暴食等行为的负面影响，思辨式探讨，出现负面情绪后，进行深呼吸放松治疗，减轻疼痛对自身的负面影响，避免形成恶性循环。 1.3 观察指标 采用日记本记录疼痛发生情况，治疗前1周内的慢性疼痛VAS评分，慢性疼痛急性发作次数，治疗后连续记录3个月。对比3个月口服镇痛药物的次数。 1.4 统计学处理 采用SPSS20.0软件进行输血计算，慢性疼痛VAS水平以及口服镇痛药物的次数服从正态分布，采用（ ±s）表示，对照组与观察组不同时间内比较采用t检验，以P＜0.05表示差异具有统计学意义。 2 结果 观察组第3个月慢性疼痛VAS水平、口服镇痛药物次数、急性疼痛发作次数低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。 表1 观察组与对照组慢性疼痛VAS水平、口服镇痛药物次数、急性疼痛发作次数对比（ ±s） 注：与观察组相比，*P＜0.05。 3 讨论 研究显示，相较于对照组，观察组疼痛控制疗效明显更好，第3个月慢性疼痛VAS水平、口服镇痛药物次数、急性疼痛发作次数低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），无论是疼痛的严重程度，还是急性疼痛的发作次数都显著下降[2]。慢性疼痛的发生机制较复杂，主要与小血管、毛细血管血液外溢刺激代谢障碍有关，主要通过按揉法以利于局部温度上升，加速积液等物质代谢，从而缓解疼痛。但这种方法并不理想，常规的治疗方法疗效一般，特别是针对病程较长的对象。采用行为疗法，能够提升患者的耐痛阈。通过运动治疗，协调局部与整体的功能，锻炼本体感觉能力、平衡能力，增强各个部位肌群力量，恢复代偿的平衡，对于肌肉疲劳损伤等病理改变所致的慢性疼痛具有更好的疗效[3]。 值得注意的是，有部分不能解释的慢性疼痛，可能与精神心理疾病的关系更为密切，需要给予足够的重视。行为疗法不仅有助于疼痛的缓解、控制，还有助于增强患者的自身管理能力，培养养生的意识，这对于慢性病的一级预防有重要意义，值得推广[4]。
慢性疼痛的治疗规范
慢性疼痛治疗规范 一、慢性疼痛的概念 一种急性疾病过程或一次损伤的疼痛持续超过正常所需的治愈时间，或间隔几个月至几年复发，持续达1个月者称作慢性疼痛。因此急性疾病或损伤在治愈后1个月仍存在疼痛，就考虑是慢性痛。急性疼痛仅仅是一个症状，而慢性疼痛本身则是一种疾病，其在病因学、病理解剖学、病理生理学、症状学、生物学、心理学等方面与急性疼痛之间有着显著的差异，两者的诊断和治疗也存在着明显的区别。所以认识这些差异和区别，不仅有助于取得良好的治疗效果，而且可以减少医源性并发症的发生。 慢性疼痛不仅对病人本人造成危害，而且影响到病人的生活、家庭乃至社会。慢性疼痛病人常合并精神方面的障碍，如抑郁和/或焦虑，这使慢性疼痛的诊疗和治疗更加复杂而困难。 二、慢性疼痛的诊疗原则 慢性疼痛总的诊疗原则是：明确诊断，综合治疗，安全有效。 （一）明确诊断 包括病因诊断、病理解剖学诊断、病理生理学诊断和症状诊断。病因诊断是最理想的临床诊断，致病因素大致可分为内因和外因两方面。 病理解剖学诊断的内容包括病变部位、范围、器官和组织以至细胞水平的病变性质。病理形态诊断并不意味着在临床上每个病人皆需进行病理形态学检查，而多数是通过询问病史、体格检查、实验室检查及特殊检查等间接方法得出的。 病理生理学诊断是以各系统器官功能的改变以及机体与周围环境相互关系的改变为基础的，功能的改变可以追溯到体内超微量物质的水平，检测手段的完善使许多功能改变获得了进一步的认识。 症状诊断是根据尚未查明原因的症状或体征提出的诊断，如上肢烧灼性痛等。此类诊断只是提供诊断方向，待原因查明时再做修正。因此症状诊断是初步诊断或印象。 （二）综合治疗 疼痛临床常用的治疗方法有神经阻滞疗法、小针刀疗法、手法矫治、药物疗法、理疗、针灸、枝川疗法等。针对不同疾病或同一疾病发展的不同阶段，采用不同的治疗方法组合，发挥多种方法的各自优势，以取得最佳疗效和最小不良反应。 （三）安全有效 疼痛治疗必须由训练有素的专科医师治疗，治疗前准备充分，严格执行操作规范，紧密观察病人，注意及防治治疗中可能出现的并发症，治疗宜遵循由简到繁，由易到难的原则。
疼痛的规范化管理
疼痛的规范化管理 规范化疼痛处理 (good pain management ， GPM) 是近年来倡导的镇痛治疗新观念，惟有强调规范化才能有效提高疼痛的诊疗水平，减少疼痛处理过程中可能出现的并发症。 一、疼痛的规范化处理原则 ( 一 ) 明确治疗目的 缓解疼痛、改善功能，提高生活质量。其中包括身体状态、精神状态、家庭、社会关系等的维护和改善。 ( 二 ) 疼痛的诊断及评估 1. 掌握正确的评估方法 疼痛 = 第五生命体征，将疼痛视为第五生命体征体现了对疼痛治疗的高度重视。临床上对疾病的评价和记录要求客观、准确、直观。便捷。对患者的初始评价内容包括： (1) 疼痛病史及疼痛对社会、职业、生理和心理功能的影响。 (2) 既往接受的诊断评估方法、其他来源的咨询结果和结论以及手术和药物治疗史。 (3) 药物、精神疾病和物质滥用史，评估合并疾病或其他悄况。 (4) 有目的地进行体格检查。 (5) 疼痛程度评估。 由于疼痛是一种主观感受，因此在进行疼痛强度的评价时应始终强调患者本人才是叙述自身疼痛的专家。任何人，包括经治医师和护理人员都不能主观臆断，越俎代庖。应该尊重患者评价和表达自身疼痛强度的权利。 2. 定期再评价 关于再评价的时间间隔，不同诊断、不同疼痛强度、以及不同治疗计划都有不同要求，但一般来讲，对慢性疼痛患者应该每个月至少进行 1 次评价，内容包括治疗的疗效与安全性 ( 如主观疼痛评价、功能变化、生活质量、不良反应、情绪的改善 ) ，患者的依从性。如果患者接受强阿片类药物治疗，还要注意观察患者是否有一些异常行为，例如囤积药物、多处方等，以防止药物的不良应用。必要时可请专家协助鉴别。而严格实施阿片类药物治疗与管理原则往往可以避免此类事件的发生。 ( 三 ) 制定治疗计划和目标 规范化疼痛处理的原则包括：有效消除疼痛，最大程度减少药物不良反应，把疼痛及治疗带来的心理负担降到最低，全面提高患者的生活质量。 规范化治疗的关键是遵循用药和治疗原则。控制疼痛的标准是：数字评估法的疼痛强度 <3 或达到 0 ； 24 小时内突发性疼痛次数 <3 次； 24 小时内需要解救药的次数 <3 次。国外也有学者提出将睡眠时无痛、静止时无痛及活动时无痛作为疼痛控制标准。 治疗计划的制定需要考虑疼痛强度，疼痛类型、患者的基础健康状态、合并疾病以及患者对镇痛效果的期望和对生活质量的要求。 要重视对不良反应的处理，镇痛药物与控制不良反应的药物应合理配伍，同等考虑。决不能等患者耐受不了时才考虑处理。此外，在疼痛治疗过程中，不能忽视对心理、精神问题的识别与处理。． ( 四 ) 采取有效的治疗 包括采用多种形式综合疗法治疗疼痛。一般应以药物治疗为主，除此之外还有非药物疗法。药物疗法的主要镇痛药物为对乙酰氨基酚、非甾体抗炎药和阿片类药物。对于中、重度慢性非癌痛患者，采用其他常用镇痛方法无效时即可采用阿片类药物。对于需要使用强阿片类药物的慢性非癌
201X癌痛规范化治疗知识考题与答案
2016癌症疼痛诊疗规范考试题 姓名得分 一，填空题（每格1分，共26分） 1、癌症疼痛评估应当遵循“常规、量化、全 面、动态”评估的原则。 2、、根据世界卫生组织（WHO）癌痛三阶梯止痛治疗指南， 癌痛药物止痛治疗的五项基本原则是：口服给药、 按阶梯用药 按时给药、个体化给药、注意具体细 节。 3、短效阿片类药物用于爆发痛的解救治疗时，解救剂量为前 24小时用药总量的 10%-20% 。 4、阿片类镇痛药物的疗效和安全性存在较大个体差异，需要 逐渐调整剂量，以获得最佳用药剂量，此称为剂量滴 定。 5、非甾体类抗炎药的日限制剂量为：布洛芬2400 AHA12GAGGAGAGGAFFFFAFAF
mg/d， 对乙酰氨基酚2000 mg/d，塞来昔布 400 mg/d。 6、口服吗啡的大剂量标准是 >300-599 mg/d， 超大剂量标准是 >600 mg/d。 7、初次使用阿片类药物止痛的患者，使用口服即释吗啡片滴 定的初始剂量为 5-15mg 毫克/次。 8、、为门（急）癌症患者和中、重度慢性疼痛患者开具的麻 醉药品和第一类精神药品注射剂，每张处方不得超过三日 常用量；控缓释制剂，每张处方不得超过十五常用量； 其他剂型，处方不得超过七日用量。 9、疼痛是癌痛患者最常见症状之一，严重影响患者生活质 量。初诊癌症患者疼痛发生率约为25%;晚期癌症患者的疼痛 发生率约为60%-80%;其中1/3的患者为重度疼痛。 10、FDA对阿片耐受的定义为：已按时服用阿片类药物至少 一周以上，且每日总量至少为口服吗啡60 mg、羟考酮30 mg、 氢吗啡酮8 mg、羟吗啡酮25 mg或其他等效药物；用芬太尼 AHA12GAGGAGAGGAFFFFAFAF
慢性疼痛.word
慢性疼痛的康复 一、概述 （一）定义 国际疼痛研究协会（IASP）将疼痛定义为伴随着组织损伤或潜在的组织损伤并由这种损伤引起的一种不愉快的感觉和情绪体验；而慢性疼痛是：超过正常组织愈合时间（一般为3个月）的疼痛。疼痛信号可以持续几周甚至数年。它可能以疾病的形式出现，也可能以疾病的症状形式出现，也可能提示进一步的损害即将发生。疼痛可以由原有的伤病出现，如腰扭伤、严重感染，也可以是一些疾病进展的表现，如关节炎、癌症和耳部感染等。一般慢性疼痛主要包括头痛、腰背痛、癌性疼痛、关节炎性疼痛、神经性疼痛、心因性疼痛（疼痛不是源于既往的伤病，也未见任何神经系统或其他部位的损害）。 （二）机制 当各种损伤性刺激时产生的致痛物质（乙酰胆碱、5－羟色胺、组织胺及其同类的多肽类、钾离子、氢离子及酸性代谢产物等），直接兴奋神经末梢的痛觉感受器，冲动传入脊髓后根的神经节细胞，经由脊髓丘脑侧束，进入内囊传至在脑皮层中央后回的第一感觉区，引起疼痛。 （三）诊断 1．病史和和临床特征2.神经系统及全身体检3实验室及器械检查 临床特征：（1）疼痛部位与放散的方向疼痛的部位与病变部位有关，对诊断有重要意义，应认真询问清楚，如病人说不清时，可嘱其用手明确指出。疼痛部位一般能准确反映病变部位，但某些内脏器官所引起的疼痛，由于放射痛，往往表现在远离器官的某些体表部位，所以疼痛部位不一定与该器官的体表投影一致。如心肌梗塞时，疼痛可放散到左臂达指尖、左颈、下颌至舌部。右下肺炎时当波及到胸膜，疼痛常可放射至右上腹，易误诊为急腹症。肾结石的疼痛，可放散到大腿内侧。因此，对内脏疾病进行诊断时，不能仅根据疼痛的部位而确诊，常需配合详细体格检查与实验室等综合检查，做出判断。 （2）疼痛的性质和程度疼痛的性质多种多样。可为刺痛、刀割样痛、烧灼样痛、胀痛、绞痛、以及钝痛或隐痛、搏动性痛等。不同疾病引起疼痛的性质也各异。例如：发作性剧烈的及难以忍受的绞痛可由于空腔脏器的梗阻或痉挛而引起，严重的疼痛可伴有面色苍白、出汗、呕吐、精神紧张、脉搏加快等。 （3）疼痛发作特点脏器平滑肌痉挛可引起疼痛发作，其特点在不同疾病差别可甚大，诱因各有不同。发作的急缓和持续的时间长短不同，例如肠绞痛等骤起骤停，阵阵发作；消化性溃疡病的疼痛，起病多缓慢，持续数天或数周，且常有一定的规律性，饿时疼痛发作，进食后好转。 （4）诱因与缓解疼痛的因素了解诱发或缓解疼痛的因素，常有助于疼痛性疾病的诊断。如与呼吸运动有关的疼痛常由于呼吸系统的疾病所致。与吞咽有关的疼痛见于口、咽与食道的疾病。与排便有关的疼痛起源于低位肠管疾病，心绞痛在含服亚硝酸甘油片后迅速缓解。疼痛在食后数小时内发生,而在进食后或服用碱性药物缓解者，提示可能为消化性溃疡。脂肪餐后发作的腹痛，常起源于胆道与胰腺疾病。疼痛在全身运动数分钟之后出现在休息后消失者，提示病因多为缺血性或神经性因素。动脉粥样硬化或血栓闭寒性脉管炎可引起间歇性跛行使病人时走时歇。疼痛因咳嗽、喷嚏和牵拉肢体而出现或加剧者，提示起源于脊神经根受刺激，疼痛在皮肤刺激时加剧或改变者，起源于外周感觉通路或中枢神经系
慢性疼痛的治疗原则概要
慢性疼痛的治疗原则 广西医科大学第一附属医院麻醉科、疼痛科 谭冠先 前言 ●慢性疼痛(Chronic pain)是一种常见病 ●有慢性疼痛病史者,占人口的25%-30%。 ●多元性、复杂性。 ●治疗难度大 ●对患者、家庭、社会造成的影响大 1.慢性疼痛的概念 ●传统的定义：疼痛持续或间歇性发作连续时间应达6个月左右。 ●1988年国际疼痛学会(IASP)认定疼痛持续或间歇发作时间超过3个月。 ●1990年Bonic提出；疼痛持续一个月以上或超过引起急性疼痛 的创伤愈合所需的正常时间。 ●慢性疼痛通常是指疼痛持续一个月超过急性病一般的进展，或者超过受伤愈合的合理时间，或与引起持续疼痛的慢性病理过程有关，或者经数月或数年的时间间隔疼痛再发。 2.慢性疼痛的特点 ●病程长，病因较复杂，诊断较困难。 ●伴随持续性、难以消除疼痛的是：睡眠紊乱、食欲减退、性欲缺乏、 兴趣缺乏、便秘、躯体全神贯注、个性改变、嗜睡等自主神经功能障碍，以及社会、家庭、心理多方面不适应的心理障碍。 ●常常已接受过多种治疗，疗效不理想，治疗困难。 ●可引发交感神经系统功能异常，称交感神经维持性痛(sympathetic nerve pain, SMP)。
3.慢性疼痛的分类 ●按疼痛部位不同分为：头痛、口面痛、颈痛、背痛、腰腿痛等 ●按疼痛性质不同分为：神经病理性疼痛、伤害性疼痛 ●按疼痛的不同组织和病因分为：纤维肌性疼痛、骨骼肌痛、风湿痛和复合性区域疼痛综合征等 4.常见的慢性疼痛 ●头痛 ▲偏头痛(migranie) ▲紧张型头痛(tension headache) ▲丛集性头痛(cluster headache) ●慢性颈项痛（Chronic Neck Pain）: ▲颈椎病（颈肩臂痛） ▲颈椎间盘突出症（颈肩臂痛） ▲颈项肌筋膜疼痛综合征 ▲颈椎关节炎 ▲颈椎外伤后痛 ●腰背痛（Lumbago,Lowback Pain） ▲椎间关节病变 ▲慢性腰肌劳损 ▲脊柱失稳（腰椎滑脱症） ▲椎间盘突出症 ▲椎管狭窄 ▲肌筋膜疼痛综合征 ▲手术后腰背痛 ●关节炎 ▲风湿性关节炎 ▲类风湿性关节炎 ▲膝关节骨性关节炎 ▲强直性脊柱炎 ●神经病理性疼痛（neuropethic pain）
第三节 慢性疼痛治疗
第三节慢性疼痛治疗 慢性疼痛是指疼痛持续超过一种急性疾病的一般病程或超过损伤愈合所需的一般时间，或疼痛复发持续超过1个月。它的形成与持续不仅给病人而且也给社会造成多方面的危害。故慢性疼痛治疗(chronic pain relief)不仅是医疗问题，也是社会问题。 一、慢性疼痛诊治范围 慢性疼痛诊治主要有：①头痛：偏头痛、紧张性头痛； ②颈肩痛和腰腿痛：颈椎病、颈肌筋膜炎、肩周炎、腰椎间盘突出症、腰椎骨质增生症、腰背肌筋膜炎、腰肌劳损；③四肢慢性损伤性疾病：滑囊炎、狭窄性键鞘炎(如弹响指)、键鞘囊肿、舷骨外上裸炎(网球肘)；④神经痛：三叉神经痛、肋间神经痛、灼性神经痛、幻肢痛、带状疤疹和带状疤疹后遗神经痛；⑤周围血管疾病：血栓闭塞性脉管炎、雷诺综合征；⑥癌症疼痛；⑦心理性疼痛。 二、常用治疗方法 (一)药物治疗是疼痛治疗最基本、最常用的方法。一般慢性疼痛病人需较长时间用药，为了维持最低有效的血浆药物浓度，应采取定时定量用药。如待疼痛发作时使用，往往需要较大剂量而维持时间较短，效果不够理想。 1.解热消炎镇痛药常用的有阿司匹林、对乙酰氨基酚、保泰松、羟布宗(羟保泰松)、吲哚美辛、萘普生、布洛芬、
酮洛芬、双氯芬酸等。它们通过抑制体内前列腺素的生物合成，降低前列腺素使末梢感受器对缓激肤等致痛因子增敏作用，以及降低它本身具有的致痛作用。这些药物对头痛、牙痛、神经痛、肌肉痛或关节痛的效果较好，对创伤性剧痛和内脏痛无效。除了对乙酞氨基酚外，它们不但镇痛，还有较强的消炎和抗风湿作用。 2.麻醉性镇痛药因这类药物很多有成瘾性，仅用于急性剧痛和晚期癌症疼痛。常用的有吗啡、呱替陡、芬太尼、美沙酮、可待因和喷他佐辛等。 3.催眠镇静药以苯二氮草类最常用，如地西洋、硝西伴、艾司唑仑、咪达唑仑等，也用巴比妥类药物。但应注意此类药物反复使用后，可引起药物依赖性和耐药性。 4.抗癫痫药苯妥英钠和卡马西平治疗三叉神经痛有效。 5.抗抑郁药因长期受到疼痛的折磨，病人可出现精神忧郁，情绪低落，言语减少，行动迟缓等，需用抗忧郁药。常用的有丙米嗪、阿米替林、多塞平(多虑平)和马普替林等。 (二)神经阻滞是慢性疼痛的主要治疗手段。一般选用长效局麻药，对癌症疼痛、顽固性头痛如三叉神经痛可以采用无水乙醇或5～10%苯酚，以达到长期止痛目的。常用神经阻滞的方法见第八章第四节。许多疾病的疼痛与交感神经有关，可通过交感神经阻滞进行治疗，例如用交感神经阻滞治疗急性期带状疤疹，不但可解除疼痛，使皮疹迅速消退，而且还
慢性疼痛的治疗规范
慢性疼痛治疗规范 一、慢性疼痛得概念 一种急性疾病过程或一次损伤得疼痛持续超过正常所需得治愈时间,或间隔几个月至几年复发,持续达1个月者称作慢性疼痛。因此急性疾病或损伤在治愈后1个月仍存在疼痛,就考虑就是慢性痛。急性疼痛仅仅就是一个症状,而慢性疼痛本身则就是一种疾病,其在病因学、病理解剖学、病理生理学、症状学、生物学、心理学等方面与急性疼痛之间有着显著得差异,两者得诊断与治疗也存在着明显得区别。所以认识这些差异与区别,不仅有助于取得良好得治疗效果,而且可以减少医源性并发症得发生。 慢性疼痛不仅对病人本人造成危害,而且影响到病人得生活、家庭乃至社会。慢性疼痛病人常合并精神方面得障碍,如抑郁与/或焦虑,这使慢性疼痛得诊疗与治疗更加复杂而困难。 二、慢性疼痛得诊疗原则 慢性疼痛总得诊疗原则就是:明确诊断,综合治疗,安全有效。 (一)明确诊断 包括病因诊断、病理解剖学诊断、病理生理学诊断与症状诊断。病因诊断就是最理想得临床诊断,致病因素大致可分为内因与外因两方面。 病理解剖学诊断得内容包括病变部位、范围、器官与组织以至细胞水平得病变性质。病理形态诊断并不意味着在临床上每个病人皆需进行病理形态学检查,而多数就是通过询问病史、体格检查、实验室检查及特殊检查等间接方法得出得。 病理生理学诊断就是以各系统器官功能得改变以及机体与周围环境相互关系得改变为基础得,功能得改变可以追溯到体内超微量物质得水平,检测手段得完善使许多功能改变获得了进一步得认识。 症状诊断就是根据尚未查明原因得症状或体征提出得诊断,如上肢烧灼性痛等。此类诊断只就是提供诊断方向,待原因查明时再做修正。因此症状诊断就是初步诊断或印象。 (二)综合治疗 疼痛临床常用得治疗方法有神经阻滞疗法、小针刀疗法、手法矫治、药物疗法、理疗、针灸、枝川疗法等。针对不同疾病或同一疾病发展得不同阶段,采用不同得治疗方法组合,发挥多种方法得各自优势,以取得最佳疗效与最小不良反应。 (三)安全有效 疼痛治疗必须由训练有素得专科医师治疗,治疗前准备充分,严格执行操作规范,紧密观察病人,注意及防治治疗中可能出现得并发症,治疗宜遵循由简到繁,由易到难得原则。
癌痛、急性疼痛和重度慢性疼痛的规范化治疗
麻醉药品、精神药品临床应用指导原则 ——癌痛、急性疼痛和重度慢性疼痛的规范化治疗 癌症是一种常见病、多发病。WHO将姑息治疗列为癌症治疗规划的四项重点之一。1990年11月世界卫生组织专家委员会提出“关于癌症病人三级止痛阶梯治疗方案”我国自90年代推行，并于1993年下达“癌症病人三阶梯止痛疗法指导原则”。 一、癌症病人三阶梯止痛疗法指导原则 癌痛患者常伴有躯体症状，如疲劳、失眠、消化道症状、神经系统症状、焦虑、恐惧、抑郁、孤独等，直接导致了癌痛患者生活质量的下降，癌痛患者由于疼痛对日常生活、情绪、行走能力、工作、睡眠、社交、生活乐趣等七方面的干扰随疼痛程度的增加而加重，WHO提出的癌痛三阶梯止痛疗法虽在全球推广，且已证实了其安全性、有效性、简单性和可行性，但至今仍未普及到的全部癌痛患者受益。“消除疼痛是基本人权”，推行癌痛三阶梯止痛是医务人员的当务之急。1、治疗癌的目的 持续有效地消除癌痛，限制药物的不良反应，将癌痛及其治疗带来的心里负担降低到最低限度，最大限度地提高癌痛患者的生活质量。 2、癌痛的评估方法 ①数字分级法(NRS)：数字分级法用0—10的数字代表不同程度的疼痛，0 为无痛，10为剧痛，让患者自己圈出一个最能代表疼痛程度的数字。 程度分级标准：0无痛；1—3轻度疼痛；4—6中度疼痛；7—10重度疼痛。国际上通用。 ②根据主诉的程度分级法(VRS分法)，分为4级。 0级：无疼痛 Ⅰ级(轻度疼痛)：有疼痛但可忍受，生活正常，睡眠无干扰。 Ⅱ级(中度疼痛)：疼痛明显，不能忍受，要求服用止痛药，睡眠受干扰。 Ⅲ级(重度疼痛)：疼痛剧烈，不能忍受，需用止痛药，睡眠受严重干扰，可伴有自主神经功能紊乱或被动体位。 ③目测摸拟法(略) 3、三阶梯止痛原则 第一阶梯：非阿片类药物多指NSAID药物(非甾醇类止痛药物)。该类药物对轻度疼痛有肯定疗效，并可增强第二阶梯及第三阶梯止痛效果，延长对阿片类药物量增加的需求或减少用量，从而减少中枢神经系统的副作用。但该类药有“天花板效应”。只能用一种不行就改为第二阶梯止痛药物。 第二阶梯：弱阿片类药品主要有可待因等该药对中度疼痛有良好的止痛效果，该类药物的安全使用剂量被有封顶效应的NSAID药物剂量所限，当癌痛不能消除时应改用第三阶梯止痛药物。 第三阶梯：强阿片类药品，主要有吗啡、芬太尼、美沙酮等，该类药物可选剂型多，且无“天花板效应”。只要能正确选择，按时给药，用量恰当并合理使用辅助药物，预防及治疗不良反应，90%以上中，重度癌痛患者可消除疼痛。 4、合理用药的几个原则 合理处方原则：对病人用药正确、剂量适当、治疗期限合理而且用药产生的危害性极小。 三阶梯止痛给药原则：无创给药(口服、外贴、直肠给药)；按阶梯给药；按时给药；个体化给药；观察病人服药后反应并及时处理。(五项)
慢性疼痛的治疗现状
慢性疼痛的治疗现状 Treatment Status of Chronic Pain 田玉科（华中科技大学同济医学院附属同济医院麻醉学教研室，武汉，430022） ＴＩＡＮ Ｙｕ－ｋｅ 田玉科（１９５３－），女，湖 北五峰人，主任医师，教 授、博士生导师。任中德 医学学会副理事长，中 华医学会湖北省麻醉学 会副主任委员。１９８６年，世界疼痛学会将慢性疼痛定义为急性 组织损伤修复后疼痛持续状态超过１个月或疼痛反 复发作３个月以上者。慢性疼痛与急性疼痛在病 因、病理生理、症状、诊断、治疗以及生理学功能 方面均有明显差异。急性疼痛是机体正常的保护性 反应，常由明确的损伤引起，其特点为发生快、程 度剧烈，当原发损伤愈合后，疼痛也随之消失，此类疼痛对麻醉性镇痛剂与非甾体类解热镇痛剂治疗敏感。慢性疼痛是一种疾病，起病隐匿、病因复杂、治疗困难，常伴有情绪和心理障碍；临床表现具有多样性和差异性，受人格特性、社会和家庭背景、教育程度、身心健康状况和职业等方面的影响。长期严重的慢性疼痛会明显影响患者生活质量，给患者带来生理、心理和社会功能的改变。 1 慢性疼痛分类 慢性疼痛状态下，外周和中枢的痛觉传导机制 产生很多改变，以致疼痛在损伤愈合后仍持续存 在。根据疼痛的性质，可将慢性疼痛分为三种类 型：（１）慢性伤害性疼痛（Ｃｈｒｏｎｉｃ Ｎｏｃｉｃｅｐｔｉｖｅ Ｐａｉｎ）：由组织损伤或炎症引起的疼痛，如关节 痛、外伤性疼痛、内脏痛等。麻醉性镇痛药及非甾 体类抗炎药对其有镇痛作用。（２）慢性神经病理 性疼痛（Ｃｈｒｏｎｉｃ Ｎｅｕｒｏｐａｔｈｉｃ Ｐａｉｎ）：通常没 有明显的组织损伤，而是由神经损伤或病变所致的 慢性疼痛。包括带状疱疹后神经痛（Ｐｏｓｔｈｅｒｐｅｔｉｃ Ｎｅｕｒａｌｇｉａ，ＰＨＮ）、糖尿病外周神经病变（Ｄｉａ－ ｂｅｔｅｓ Ｐｅｒｉｐｈｅｒａｌ Ｎｅｕｒｏｐａｔｈｙ，ＤＰＮ）、幻肢痛 综合征、复杂区域疼痛综合征（Ｃｏｍｐｌｅｘ Ｒ－ ｅｇｉｏｎａｌ Ｐａｉｎ Ｓｙｎｄｒｏｍｅ，ＣＲＰＳ）、阔筋膜疼痛 综合征等。（３）复合性疼痛：同时存在伤害性疼 痛和神经病理性疼痛，如癌性疼痛，化疗后神经病理性疼痛和ＨＩＶ伴随的外周神经病变。2 慢性疼痛机制近年来研究证实，慢性疼痛的形成涉及许多复杂的机制，如外周敏化、中枢敏化、传导通路的异常、神经可塑性变化及胶质细胞的活化等。２．１ 外周敏化损伤和炎症反应释放的炎性因子，如：缓激肽、前列腺素、Ｐ物质、５－ＨＴ、嘌呤等物质形成炎症汤（Ｉｎｆｌａｍｍａｔｏｒｙ Ｓｏｕｐ），使正常时不能引起疼痛的低强度刺激也能导致疼痛，这一变化被称 为外周敏化。外周敏化包括感受器阈值下降和对阈 上刺激的反应增强，其表现为：（１）自发性疼痛： 表现为自发性、随机性和持久性的烧灼痛、绞痛、 抽痛等异常感觉；（２）原发性痛觉过敏（ＰｒｉｍａｒｙＨｙｐｅｒａｌｇｅｓｉａ）： 即伤害性刺激引起异常增强和延长的疼痛；（３）触诱发痛（Ａｌｌｏｄｙｎｉａ）： 即非伤害性刺激如轻压能引起疼痛。２．２ 中枢敏化外周敏化可使伤害性刺激的传导通路发生变化，异位冲动长期持续地兴奋脊髓及其上位中枢，使中枢神经系统发生可塑性变化，如脊髓背角神经元兴奋性增高、中枢抑制性神经元的功能下降及疼痛下行易化及抑制通路发生改变等。中枢敏化的主要表现为：（１）兴奋性感受野扩大，对伤害区域以外的刺激发生反应，即继发性痛觉过敏（Ｓｅｃ－ｏｎｄａｒｙ Ｈｙｐｅｒａｌｇｅｓｉａ）；（２）阈下刺激可形成疼痛；（３）对阈上刺激的反应增强、时间延长。２．３ 胶质细胞活化目前研究表明，胶质细胞的激活与慢性疼痛有密切关系。小胶质细胞参与慢性疼痛的形成，而星形胶质细胞与慢性疼痛的维持有关。神经损伤后，