财物损失索偿申请表
损失赔偿申请书模板(3篇)
第1篇尊敬的[赔偿方名称或个人姓名]：您好！我是[申请人姓名]，身份证号码[申请人身份证号码]，现住址为[申请人住址]。
因[简要说明损失原因]，导致我在[具体时间]遭受了[损失性质]的损失，具体如下：一、损失事实1. 损失时间：[具体时间]2. 损失地点：[具体地点]3. 损失原因：[简要说明损失原因，如交通事故、意外伤害、商品质量问题等]4. 损失性质：[损失性质，如人身伤害、财产损失等]二、损失情况1. 人身伤害损失：（1）医疗费用：[具体金额]，包括门诊费、住院费、手术费、药品费等；（2）误工费：[具体金额]，根据[申请人职业]及误工天数计算；（3）护理费：[具体金额]，根据护理天数及护理人员的收费标准计算；（4）营养费：[具体金额]，根据营养天数及营养费用标准计算；（5）后续治疗费：[具体金额]，根据医生诊断及后续治疗方案计算。
2. 财产损失：（1）直接经济损失：[具体金额]，包括物品购置费、维修费等；（2）间接经济损失：[具体金额]，包括物品折旧费、停产停业损失等。
三、赔偿要求1. 人身伤害损失赔偿：（1）医疗费用：[具体金额]；（2）误工费：[具体金额]；（3）护理费：[具体金额]；（4）营养费：[具体金额]；（5）后续治疗费：[具体金额]；（6）精神损害抚慰金：[具体金额]。
2. 财产损失赔偿：（1）直接经济损失：[具体金额]；（2）间接经济损失：[具体金额]。
四、请求事项1. 请贵方在接到本申请书之日起[具体时间]，向我支付上述赔偿款项；2. 若贵方对本申请书的内容有异议，请于接到本申请书之日起[具体时间]内与我方协商解决；3. 若协商不成，我方将依法向人民法院提起诉讼，要求贵方承担相应的法律责任。
五、附件1. 有关医疗费用的发票、收据、诊断证明等；2. 有关误工、护理、营养等费用的证明材料；3. 有关财产损失的相关证明材料；4. 其他与损失赔偿相关的证据材料。
特此申请，敬请审阅。
索赔申请书表格
申请日期：【填写日期】申请人姓名：【填写申请人姓名】申请人联系方式：【填写申请人联系方式】申请事项：【填写具体索赔事项】一、索赔背景1. 事件发生时间：【填写事件发生时间】2. 事件发生地点：【填写事件发生地点】3. 事件发生原因：【填写事件发生原因】二、索赔原因及依据1. 索赔原因：（1）【填写索赔原因一】（2）【填写索赔原因二】（3）【填写索赔原因三】2. 索赔依据：（1）相关法律法规：【填写相关法律法规】（2）合同约定：【填写合同约定】（3）其他证明材料：【填写其他证明材料】三、索赔金额及构成1. 索赔金额：【填写索赔金额】2. 索赔金额构成：（1）直接损失：【填写直接损失】（2）间接损失：【填写间接损失】（3）其他损失：【填写其他损失】四、损失证明及赔偿请求1. 损失证明：（1）【填写损失证明一】（2）【填写损失证明二】（3）【填写损失证明三】2. 赔偿请求：（1）要求赔偿直接损失：【填写赔偿金额】（2）要求赔偿间接损失：【填写赔偿金额】（3）要求赔偿其他损失：【填写赔偿金额】五、其他事项1. 申请人承诺：（1）申请人保证所提供的信息真实、准确、完整。
（2）申请人承诺在接到赔偿款项后，按照约定用途使用。
2. 申请人要求：（1）请求赔偿款项尽快支付。
（2）请求赔偿款项支付方式：【填写支付方式】（3）请求赔偿款项支付账户：【填写支付账户】特此申请，敬请审批！申请人签名：【申请人签名】附件：1. 事件发生相关证据材料2. 损失证明材料3. 合同约定及相关法律法规4. 其他相关证明材料注：以上表格仅供参考，具体内容请根据实际情况进行填写。
如需修改，请按照相关法律法规及合同约定进行调整。
办理财产损失赔偿申请书
办理财产损失赔偿申请书尊敬的财产损失赔偿委员会：我是[申请人姓名]，身份证号码为[身份证号码]，现住址为[住址]，特此向贵委员会申请办理财产损失赔偿事宜。
一、事故经过2022年[日期]，我所居住的房屋发生火灾事故。
事发时，我在附近的超市购物，得知火灾消息后迅速返回，但由于火势已经蔓延，无法及时救火和拯救财产。
事故造成我的财产损失如下：1. 房屋损失：火灾导致我的住宅房屋损坏严重，包括房屋结构、家具、电器等都完全烧毁，估计损失金额为人民币[具体金额]。
2. 财物损失：火灾烧毁了我家中的贵重物品，如珠宝、名牌包包等，估计损失金额为人民币[具体金额]。
二、证据及情况说明为了申请财产损失赔偿，我搜集了以下证据和相关情况说明：1. 事故发生地点：[事故发生的详细地址]。
2. 事故发生后的报警记录，警方立案号为[报警记录编号]，请查阅附件一。
3. 邻居证人证明：[邻居姓名]，住在我对面，对火灾事故有清楚的目击证词，具体证言请查阅附件二。
4. 聘请的评估公司评估报告：为了准确评估损失金额，我特地聘请了XXX评估公司进行房屋和财物损失的评估，请查阅附件三。
三、赔偿申请根据以上事故经过和相关证据，我特此向贵委员会申请办理财产损失赔偿事宜，希望能够得到公正的赔偿。
1. 房屋损失赔偿：希望贵委员会能够依据评估报告，赔偿我因火灾事故导致的房屋损失，损失金额为人民币[具体金额]。
2. 财物损失赔偿：希望贵委员会能够赔偿我因火灾事故烧毁的贵重财物，损失金额为人民币[具体金额]。
四、联系方式如贵委员会需要进一步调查事故情况或联系我，请使用以下联系方式：[联系人姓名][联系电话][电子邮件]我真诚地希望贵委员会能够对我的申请予以正面回应，并尽快处理。
在此，我表示衷心感谢贵委员会对我申请的关注与支持。
此致敬礼[申请人姓名]。
办理财产损失赔偿申请书
办理财产损失赔偿申请书尊敬的赔偿受理方名称：我是申请人姓名，身份证号为身份证号码，现居住于居住地址。
此次冒昧致信，是为了向贵方提出财产损失赔偿申请。
以下是关于本次财产损失的详细情况和申请赔偿的理由。
一、事件背景在具体日期，详细描述事件发生的经过和原因，这一意外事件给我造成了严重的财产损失。
二、财产损失明细1、受损财产名称 1：原本价值具体金额 1元，现因受损原因 1，估计损失价值为损失金额 1元。
2、受损财产名称 2：价值具体金额 2元，由于受损原因 2，损失了损失金额 2元。
3、……以上各项财产损失总计约损失总金额元。
三、损失对我的影响这次财产损失给我的生活和工作带来了极大的不便和困扰。
首先，受损财产的重要性和用途的损坏，导致我在相关方面无法正常进行，严重影响了我的工作效率和生活质量。
其次，为了应对这一突发情况，我不得不额外花费时间和精力去处理后续事宜，如寻找替代物品、修复损坏的设施等，这不仅增加了我的经济负担，还让我承受了巨大的精神压力。
四、责任认定经过对事件的调查和分析，说明责任方以及认定的依据，贵方在此次事件中应当承担相应的赔偿责任。
五、相关证据为了支持我的赔偿申请，我准备了以下相关证据：1、证据 1 的详细描述，如照片、发票、合同等。
2、证据 2 的详细描述。
3、……这些证据能够充分证明我所遭受的财产损失以及与本次事件的关联性。
六、赔偿请求基于上述情况，我诚恳地向贵方提出以下赔偿请求：1、赔偿我因本次事件造成的财产损失共计损失总金额元。
2、承担因处理本次事件所产生的合理费用，如鉴定费、运输费等，约具体金额元。
我深知贵方可能需要一定的时间来核实和处理我的申请，但我衷心希望贵方能够尽快给予我一个公正、合理的答复。
同时，我也愿意积极配合贵方的调查和处理工作，提供所需的一切协助。
再次感谢贵方在百忙之中审阅我的申请。
期待能够得到贵方的理解和支持，以弥补我所遭受的损失。
申请人：申请人姓名申请日期。
索赔个人财产申请书模板
尊敬的[接收单位名称]：您好！我是[申请人姓名]，现在就我个人财产损失一事向您提出索赔申请。
我希望通过合法途径解决此事，并得到您的支持和帮助。
以下是我索赔的个人财产损失详情：一、损失情况1. 在此次事件中，我个人财产损失严重。
具体包括但不限于以下物品：（1）家具电器：床、沙发、电视、冰箱、洗衣机等；（2）生活用品：衣物、鞋帽、家居用品等；（3）贵重物品：金银首饰、手表、笔记本电脑等；（4）其他：书籍、收藏品等。
2. 损失程度：部分物品已完全损坏，无法修复；部分物品虽能修复，但需花费较大费用。
二、损失原因1. 由于[具体原因，如自然灾害、事故等]，导致我住所遭受严重损失。
2. 在损失发生过程中，我已尽力采取措施减少损失，但仍有部分财产无法挽回。
三、索赔要求1. 请您尽快对我遭受的损失进行核实，并根据相关法律法规和政策，为我提供相应的赔偿。
2. 请您协助我恢复受损财产，或按照市场价值对我损失的财产进行赔偿。
3. 请您为我因损失财产而产生的额外费用（如住宿、交通等）提供赔偿。
四、证据材料1. 损失物品清单：详细列明受损物品的名称、数量、价值等；2. 损失程度证明：如照片、修复费用预算等；3. 相关费用发票：如住宿、交通等；4. 其他证明材料：如报警记录、自然灾害证明等。
五、申请日期[申请日期]六、联系方式[申请人姓名][联系电话][电子邮箱][通讯地址]在此，我真诚希望您能够尽快处理我的索赔申请，为我个人财产损失一事给予关注和支持。
如有任何疑问，请随时与我联系。
非常感谢！此致敬礼！[申请人姓名][申请日期]。
车辆事故索赔申请表
车辆事故索赔申请表申请人信息：
姓名：
性别：
身份证号码：
联系电话：
常住地址：
车辆事故信息：
事故时间：
事故地点：
事故经过描述：
车辆信息：
车牌号码：
车辆型号：
车主姓名：
车辆保险信息：
保险公司名称：
保单号码：
投保险种：
保险有效期：
事故责任认定：
详细说明事故责任认定情况，并附上相关证据：
个人损失及索赔需求：
1. 直接经济损失：
描述您的直接经济损失，包括但不限于医疗费用、车辆维修费用等，附上相关票据或证明文件。
2. 财产损失：
描述您的财产损失，包括但不限于车辆损坏、物品损失等，附上相
关票据或证明文件。
3. 误工损失：
如果因事故而导致您无法正常工作，造成了误工损失，请描述具体
情况并附上相关证明文件。
4. 精神损失：
如果因事故而导致您遭受精神上的伤害或痛苦，请描述具体情况并
附上相关证明文件。
5. 其他损失：
如果您有其他与事故相关的损失，请详细描述并附上相关证明文件。
申请人声明：
本人承诺申请表中所述信息真实有效，如有虚假陈述或隐瞒重要事实，愿意承担相应责任。
申请人签名：
日期：。
美亚保险索赔申请表
旅行保险索赔申请表请详细填写此表，并连同所列索赔文件于索偿事由发生后30 天内交到以下地址。
依照案情需要，本公司有权要求进一步提供文件和资料。
请选择您的保单购买地：默许理赔效劳地址上海浦东新区世纪大道 1589 号长泰国际金融大厦 5 楼，：200122或美亚保险北中国区理赔中心：+8621 - 3857 8438 / +8621 - 3857 8111 广州市越秀区北京路374 号之二瑞安广州中心10 楼04–07 单元, 邮政编码：510030美亚保险南中国区理赔中心: +8620 - 2882 5818被保险人(索赔申请人)资料保险单号码姓名身份证/护照号码性别/ 年龄/ 职业联系电话手机电邮地址通讯地址/邮编银行账户资料赔款将通过银行转帐支付，请务必详细填写！户名开户银行（必须填写开户行所在的省和市）账号申请赔偿事由事故发生地点事故发生日期/ 时间请详细描述申请赔偿事由证人姓名地址联系电话如果此次损失可向其他保险公司索赔，请说明：保险公司保险单号码索赔项目索赔/已赔付金额索赔项目/ 索赔文件/ 索赔金额一样索赔文件(所有索赔均须提供)1. 保险合同或投保单复印件；2. 银行存折/银行卡复印件3. 被保险人（及其监护人）的身份证件复印件4. 被保险人与其监护人的关系证明复印件（如适用）5. 护照出入境记录页及持有人页复印件（涉及境外旅行）6. 由公司出具的出差证明原件（涉及商务旅游)反保险欺诈提示诚信是保险合同基本原则，涉嫌保险欺诈将承担以下责任：【刑事责任】进行保险诈骗犯罪活动，可能会受到拘役、有期徒刑，并处罚金或者没收财产的刑事处罚。
保险事故的鉴定人、证明人故意提供虚假的证明文件，为他人诈骗提供条件的，以保险诈骗罪的共犯论处。
【行政责任】进行保险诈骗活动，尚不构成犯罪的，可能会受到15 日以下拘留、5000 元以下罚款的行政处罚；保险事故的鉴定人、证明人故意提供虚假的证明文件，为他人诈骗提供条件的，也会受到相应的行政处罚。
财产索赔申请书模板(3篇)
第1篇【申请人信息】申请人姓名：____________________性别：____________________年龄：____________________身份证号码：____________________联系电话：____________________住址：____________________【被申请人信息】被申请人姓名：____________________性别：____________________年龄：____________________身份证号码：____________________联系电话：____________________住址：____________________【索赔事由】一、索赔背景（一）事件经过（二）损失情况二、索赔依据（一）法律依据（二）事实依据【索赔金额及构成】一、索赔金额（一）直接经济损失1. 物品损失：____________________2. 修复费用：____________________3. 工程损失：____________________4. 其他直接经济损失：____________________（二）间接经济损失1. 误工损失：____________________2. 资金占用损失：____________________3. 信誉损失：____________________4. 其他间接经济损失：____________________二、索赔金额构成明细（一）物品损失明细1. 物品名称：____________________2. 数量：____________________3. 单价：____________________4. 总价：____________________（二）修复费用明细1. 项目名称：____________________2. 数量：____________________3. 单价：____________________4. 总价：____________________（三）工程损失明细1. 项目名称：____________________2. 数量：____________________3. 单价：____________________4. 总价：____________________（四）其他直接经济损失明细1. 项目名称：____________________2. 数量：____________________3. 单价：____________________4. 总价：____________________（五）间接经济损失明细1. 项目名称：____________________2. 数量：____________________3. 单价：____________________4. 总价：____________________【索赔请求】一、请求事项1. 请求被申请人赔偿申请人因本次事件造成的直接经济损失人民币____________________元；2. 请求被申请人赔偿申请人因本次事件造成的间接经济损失人民币____________________元；3. 请求被申请人承担本案的诉讼费用。
财物损失索偿申请表
Agency Name/Area Code 業務代表組別/區域編號 Representative Name/Code 業務代表姓名/編號Broker/IFA Name/Code保險顧問/投資顧問名稱/編號Contact Phone No. 聯絡電話號碼保 戶 資 料DETAILS OF INSURED保單號碼Policy/Certificate number:保戶名稱 聯絡電話 Insured name: Contact telephone:聯絡地址 Contact address:於過去五年內，閣下有否申請索償？如有，請詳細說明。
Please provide full details of all claims made against any insurance company in the past 5 years, if any.損 失 詳 情DETAILS OF LOSS損失日期及時間 損失地點 Date & time of loss:Place of loss:簡述損失發生情形Briefly describe the circumstances:如有其他保險保障是項損失，請列明該保險公司名稱、保險類別及保單號碼。
If the loss is covered by other insurance, please state the name of the insurance provider, the nature of insurance & Policy No.發現此事者或證人之名稱，聯絡地址及電話Person who discovered the loss or witness name, contact address & telephone:報案警署/消防局地址（如有報案）Name & address of Police/Fire Station where loss is reported, if any:報案日期及時間案件編號 Date & Time of Report:Report No:American International AssuranceCompany (Bermuda) LimitedGeneral Agent 總代理PROPERTY DAMAGE AND LOSS CLAIM FORM財 物 損 失 索 償 申 請 表保單編號 :C 8 8關 於 盜 竊/爆 竊 事 件FOR THEFT/BURGLARY LOSSES此樓宇/單位如何被進入及離開？有否可見的痕跡？請詳細說明及提供相片。
家庭财产重大损失请假申请表
家庭财产重大损失请假申请表姓名：
部门：
职位：
请假日期：
请假天数：
请假起始日期：
请假截止日期：
尊敬的领导：
我是贵公司的员工，名为[姓名]，在[部门]担任[职位]一职。
我特此
申请请假，原因是家庭财产遭受了重大损失，需要我处理相关事宜并
恢复家庭秩序。
我希望能请假[请假天数]天，即从[请假起始日期]到[请假截止日期]。
详细请假事由如下：
首先，我家遭受了突发的火灾事故，造成房屋以及财产的严重损失。
消防部门调查显示，火灾是由电路问题引起的，这意味着我需要与房
屋保险公司以及相关机构联系处理索赔事宜。
此外，我还需要与银行、家庭成员以及各方相关人士协商解决房屋修复和财产损失的事宜。
其次，火灾造成了我家的家庭秩序混乱，生活受到了严重的干扰。
房屋需要进行修复和清理工作，尽快恢复原状。
我需要处理房屋修复、搬迁家具和家庭用品的工作，并保证家庭成员的生活得到正常安排。
在这段时间内，我将努力处理家庭财产损失的相关事宜，并争取尽
快解决问题，以稳定家庭状况。
这是一项紧急且重要的任务，需要我
的亲自参与和处理。
我会尽量减少对公司工作的影响。
我将与领导和同事及时沟通，确
保工作的顺利进行。
如有需要，我可以提供远程办公的可能性，并随
时回应公司的紧急要求。
再次感谢您对我个人情况的理解和支持。
请批准我这段时间的请假。
谢谢！
[姓名]
[日期]。
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
Agency Name/Area Code 業務代表組別/區域編號 Representative Name/Code 業務代表姓名/編號Broker/IFA Name/Code保險顧問/投資顧問名稱/編號Contact Phone No. 聯絡電話號碼保 戶 資 料DETAILS OF INSURED保單號碼Policy/Certificate number:保戶名稱 聯絡電話 Insured name: Contact telephone:聯絡地址 Contact address:於過去五年內，閣下有否申請索償？如有，請詳細說明。
Please provide full details of all claims made against any insurance company in the past 5 years, if any.損 失 詳 情DETAILS OF LOSS損失日期及時間 損失地點 Date & time of loss:Place of loss:簡述損失發生情形Briefly describe the circumstances:如有其他保險保障是項損失，請列明該保險公司名稱、保險類別及保單號碼。
If the loss is covered by other insurance, please state the name of the insurance provider, the nature of insurance & Policy No.發現此事者或證人之名稱，聯絡地址及電話Person who discovered the loss or witness name, contact address & telephone:報案警署/消防局地址（如有報案）Name & address of Police/Fire Station where loss is reported, if any:報案日期及時間案件編號 Date & Time of Report:Report No:American International AssuranceCompany (Bermuda) LimitedGeneral Agent 總代理PROPERTY DAMAGE AND LOSS CLAIM FORM財 物 損 失 索 償 申 請 表保單編號 :C 8 8關 於 盜 竊/爆 竊 事 件FOR THEFT/BURGLARY LOSSES此樓宇/單位如何被進入及離開？有否可見的痕跡？請詳細說明及提供相片。
How was the premises being entered and exited? Is there any visible mark of forcible entry to the premises? Please give complete details and photos.損 失 詳 情SCHEDULE OF LOSS受損財物詳細資料 物主姓名及地址 購買日期、商號及地址 購買金額（請附上單據正本）索償金額Description of Article The owner’s name andAddress Date, Vendor and addressof PurchasePurchase Price(Provide original receipts)Claim Amount總索償額Total Claim AmountAMERICAN INTERNATIONAL ASSURANCE COMPANY (BERMUDA) LIMITED美國友邦保險 (百慕達) 有限公司AMERICAN INTERNATIONAL ASSURANCE COMPANY, LIMITED美國友邦保險有限公司(hereinafter called “AIA/AIAB”, whichever is applicable 以下簡稱 “友邦保險”， 視何者適合而定）DECLARATION AND AUTHORIZATION聲明及授權I/We declare that the answers given above are true and complete.本人/我們聲明以上每一項答案為完全和真確。
I/We DECLARE and AGREE that any personal data and other information relating to me/us or my/our policy(ies) or investments contained in this application or collected, obtained, compiled or held by AIA/AIAB by any means from time to time may be used, maintained, processed, stored, transferred, disclosed and/or shared by AIA/AIAB for the purposes of processing, administering, implementing and effecting the requests or transactions contemplated in this application or any other applications made by me/us from time to time, promoting or providing subsequent or other services or products to me/us, direct marketing, data matching and/or communicating with me/us. I/We further DECLARE and AGREE that AIA/AIAB may transfer, disclose, grant access of or share such personal data and other information to or with individuals, entities and/or organizations associated with AIA/AIAB and/or to or with third parties (including, without limitation, reinsurance companies, claims investigation companies, industry associations or federations, fund management companies, financial institutions, or service providers) selected by AIA/AIAB, in each case whether within or outside of Hong Kong, for any of the aforesaid purposes and/or for the purposes of providing administrative, data processing, data maintenance or storage, telecommunications, computer, payment or other services to AIA/AIAB in connection with the operation of its business. I/We understand that I/we have the right to obtain access to and to request correction of my/our personal data held or controlled by AIA/AIAB. Such request can be made to any of AIA/AIAB's Customer Service Centres. If I/we do not wish to receive marketing information or materials, I/we will send an opt-out notice to AIA/AIAB, in which case my/our personal data and other information would be included in a centralized customer opt-out list that may be shared amongst AIA/AIAB's associated partners for reference.本人/我們現聲明並同意友邦保險可使用、保留、處理、儲存、轉交、透露及/或共用友邦保險所收集、索取、整理或保留在此申請表所載或從其他途徑取得之任何有關本人/我們的個人資料或其他有關本人/我們的保單或投資資料，用作處理、管理、落實及實行在此申請表所載或本人/我們從任何其他申請表所提出之要求，及介紹或提供其稍後或其他的服務或產品予本人/我們、直接促銷、資料核對及/或聯絡本人/我們之用途。
本人/我們再聲明並同意友邦保險可向與友邦保險有關的本港或海外的人士、團體及/或機構及/或任何被選的第三機構(包括並不限於再保險及賠償調查公司，及有關的行業協會/聯會、基金管理公司、金融機構或提供有關服務之公司)轉交、透露、授權取得或共用本人/我們之個人或其他資料，用作以上列明之用途及/或友邦保險業務運作之用，包括行政、資料處理、資料保存或儲存、通訊、電腦、付款或其他服務。
本人/我們明白到本人/我們有權向友邦保險查閱及申請更改友邦保險儲存或管理與本人/我們有關的個人資料。
有關的申請可於友邦保險任何一間客戶服務中心辦理。
若本人/我們不想收到友邦保險的銷售資料或刊物，本人/我們會發出信函通知友邦保險，而本人/我們的個人或其他資料會存於友邦保險之中央資料檔內的非聯絡客戶名單，並會供友邦保險及有關人士/機構作參考。
I/We hereby irrevocably authorize:a. any organization, institution, or individual that has any record or knowledge of my/our/the Insured's employment, sick leave records, accidentor loss details (of any sorts), health, medical history or any treatment or advice, that when requested by an authorized representative of AIA/AIAB may disclose any such information. This authorization shall bind my/our/the Insured's successors and assigns and remain valid notwithstanding my/our/the Insured's death or incapacity in so far as legally possible. A photocopy of this authorization shall be as valid as the original.b. AIA/AIAB or any of its approved medical examiners or laboratories to perform the necessary medical assessment and tests to underwrite andevaluate my/our/the Insured's health status in relation to this application and any claim arising therefrom. These tests may include, but are not limited to, tests for cholesterol and related blood lipids, diabetes, liver or kidney disorders, acquired immunodeficiency syndrome (AIDS), infection by any human immunodeficiency virus (HIV), immune disorder or the presence of medications, drugs, nicotine or their metabolites.本人/我們茲授權 :a. 任何知悉或擁有本人/我們/被保人之工作、病假記錄、意外或損失（任何類別）之詳情、健康狀況、病歷或任何治療或諮詢記錄及曾為或將為本人/我們/被保人診治之機構、組織或人士、向友邦保險透露有關資料，不得撤回，即使本人/我們/被保人死亡或喪失能力，此授權書仍然存有法律效力，而本人/我們/被保人之繼承人及轉讓人亦會受此授權書約束。