输血病历中存在的问题及整改
医院质控检查亮点及存在问题和整改建议
医院质控检查亮点及存在问题和整改建议一、病历质控管理（一）亮点：1.三级质控病历；2.强化督查病历。
（二）存在问题：1住院手术病历无术前讨论；3.部分归档病历病案首页省五项缺项，手术登记、伤口愈合等级出现漏填；4.部分出院病历未进行尿常规检验；5.部分病历医师签字潦草，无法辨识；6.部分病历授权书欠规范，存在未填项；7.部分病历中手术知情同意书无替代治疗方案；8.部分病历特殊检查结果异常，病程记录无进一步分析及补充诊断；9.部分病历现病史书写过于简单。
（三）建议：1.国卫医发（2018）8号文件要求“除急诊手术外，所有住院患者必须实施术前讨论”，建议完善相关术前讨论;2.建议加强对出院病历首页规范化书写的培训及监控;3.建议手术安全检查表及手术知情同意书签字时间具体到分钟，从而体现医师签名在患者签名之前;4.建议手术知情同意书中应设立有替代治疗方案书写项；5.建议病程记录中应对检验检查异常结果进行相关记录并分析、补充诊断；6.建议加强医师签字规范性监控。
二、护理质控管理（一）亮点：1.医院重视；2.环境整洁；3.制度齐全。
（二）存在问题：1等级护理与病人实际不符，功能锻炼不到位；4.急诊疼痛评估工具不全；5.镇痛泵病人评估频率不正确；6.出海急救盒内无清单，无标识及登记；7.病人个人卫生清洁不到位，舌苔厚，有霉斑；8.护士不清楚除颤仪是双向还是单向；9.仪器“故障”，标记“暂停使用”不规范，应该“故障”或“改修”。
（S）建议：1.建立危重病人转运箱；2.加强急诊急救培训及演练，提高应急能力。
三、院感质控管理（一）亮点：1.医院重视；2.环境整洁；3.制度齐全。
（二）存在问题：1等级护理与病人实际不符，功能锻炼不到位；4.急诊疼痛评估工具不全；5.镇痛泵病人评估频率不正确；6.出海急救盒内无清单，无标识及登记；7.病人个人卫生清洁不到位，舌苔厚，有霉斑；8.护士不清楚除颤仪是双向还是单向；9.仪器“故障”，标记“暂停使用”不规范，应该“故障”或“改修”。
输血科202X年(X)月输血全过程质量管理分析报告
XX医院输血科(X）月份输血全过程质量管理分析报告一、监测目的评估输血全过程的安全性、有效性和合理性，落实对血液存储环境、输血器械、输血耗材等的质量监控及管理，发现潜在问题，持续改进输血管理质量。
二、监测时间范围202X 年 X月 1 日至 202X年X月 31 日三、监测对象在此期间接受输血治疗的患者XX人次四、监测项目五、监测方法1.查阅输血病历和记录2.访谈医护人员XX次3.统计分析输血相关数据六、监测结果本月接受输血治疗的患者总共XX人次，无自体输血，大量用血X 人，紧急用血X人。
结果统计如下表：七、分析、原因分析、改进措施（一）经上表统计，本月输血全过程中存在以下主要问题：1、输血申请方面，存在输血指征未严格把控、申请基础信息填写不全、书写潦草的情况。
2、血液标本采集与送检环节，存在标本采集后未及时送检情况。
3、血液输注过程中存在的问题：（1）医护人员在核对过程中核对方式不正确，未核对完全部信息，如未核对患者血型、血袋编号等。
（2）输血速度的控制：输血速度过快或过慢。
（3）输血过程中的观察和记录完整性：输血前评估、输血病程记录、输血后评价记录不详细，未记录患者的生命体征变化和不良反应。
4.输血后评估：虽然所有输血病人均已做输血后评估，但不规范，描述过于简单。
（二）原因分析：1、临床医务人员对输血相关知识掌握不全，或未熟练掌握。
2、护理人员对输血标本的采集、送检要求还未完全掌握。
3、临床科室医务人员未严格按照输血要求执行。
4、临床用血管理委员会关于输血相关制度、流程、规范未形成系统化文件，对输血管理呈现碎片化管理。
5、输血科对全院医务人员进行输血全过程培训次数过少，近一年一次，且知识涵盖不全。
6、临床用血管理委员会奖惩措施不全，督查力度不足。
（三）改进措施：1、各科室存在问题，各科需与XX号之前完成整改。
2、由输血科再组织2次全院医务人员输血知识全过程培训，包括输血指征、申请流程、标本采集、输注注意事项等，提高医护人员的业务水平。
季度临床用血督查分析报告
季度临床用血督查分析报告
一、检查内容
1.各项用血管理制度执行情况。
2.临床用血的流程督查。
3.用血病历、输血记录单的病程督查。
二、主要问题
1.输血记录单填写不完整。
2.部分人员对临床用血制度熟悉程度不高。
3.输血病程中未写明血型。
4.输血病程未单独书写。
三、原因分析
1.质量管理意识淡薄，未认真对待输血记录单填写。
2.部分医务人员未及时熟悉最新的用血审核制度。
3.部分医生对输血病程的书写重视不够。
4.科主任监督不到位。
四、整改措施
1.进一步加强全院医务人员临床合理用血的思想认识，进行临床用血相关制度培训。
2.加强临床科室输血的日常监督管理。
要求各临床科室规范填写“输血记录单”和输血病程的记录，加强质量管理医师。
3.强调科主任负责制，要求科主任加强对科室临床用血制度落实的监督。
20XX年X月XX日。
病历书写自查报告与病历质量整改措施合集
20**年 1 月份病历书写质量检查小结我院 1 月份出院病人 1108 人，病历归档 1108 份，共抽查 1 月份病历 43 份，由病历质控小组人员以“**县人民医院住院病历书写质量评价表”为基准进行检查，对浮现的共性问题反馈如下：(1)书写基本要求：1) A6 字据潦草，难以辨认 7 份； 2) A8 不规范书写，内容有缺陷 6 份。
(2)入院记录：1) C3 现病史描述缺陷或者七项内容有漏项 23 份； 2) C4 主诉描述有缺陷 1 份；3) C5 既往史缺食物过敏史或者药物过敏史及相关病史 18 份； 4) C6 体格检查记录有缺陷，遗漏标志性的阳性体征及有鉴别诊断意义的阴性体征 8 份。
(3)病程记录：1) D2 首次病程记录缺鉴别诊断 4 份； 2) D9 病情告知缺家属签字 1 份； 3) D15死亡病例缺尸检建议及家属签字 2 份； 4) D16 异常辅助检查结果缺分析、判断及处理意见 5 份； 5) D21 主要治疗、变更药物缺分析 2 份； 6) D25 缺术者术前查看患者记录 4 份。
(4)辅助检查及医嘱： F1 缺大便或者小便常规 5 份。
20**年 1 月份我院归档病历检查存在的共性问题见下表： 120**年 1 月份病历书写质量检查的具体情况：(1)丙级病历 1 份，单项否决病历 3 份 2 (2) 1 月份各科室病历合格率及甲级率结果反馈(3)科室人员具体得分情况反馈(共 43 份)： 3 篇二：运行病历检查情况总结。
现岗病历质量检查总结病历质量是医疗服务质量的基础，为加强病历环节质量控制， 2 月份，质控办对临床科室现岗病历质量进行了次全面检查，检查结果总结如下：一、全院临床医生整体病历书写水平较高，病历书写较规范，均能严格按照《病历书写基本规范》的要求书写。
二、病历内容能充分反映医师的临床医疗行为及治疗思路，三级医师查房较详细，能体现上级医师对下一级医师的临床指导。
输血病历书写规范
输血病历书写规范1.输血原则1.1风险最小化原则1.1.1病员风险：1.1.1.1输血不良反应：非溶血性发热反应、过敏反应、溶血反应。
大量输血后的反应及并发症：大量输血使循环负荷过重，可引起充血性心力衰竭和肺水肿；大量库存血的输入，大量枸橼酸盐进入体内，导致钙离子缺乏，可因纤维蛋白溶解系统的激活导致纤维蛋白原减低致出血倾向。
1.1.1.2传播血源性疾病：乙肝、丙肝、HIV、梅毒、巨细胞病毒、EB病毒，疱疹病毒及微小DNA病毒等。
1.1.1.3输入异体白细胞与血浆成分致免疫功能低下，致主要组织相容性复合体介导T细胞失活、CD4+T细胞减少、白介素-2减少、转化生长因子增多等途径引发免疫耐受1.1.2医务人员风险：输血治疗过程中出现的任何问题都有可能存在潜在的医疗风险，做好输血工作的同时也要记录好。
输血病历规范化书写很重要。
1.2资源节约原则1.2.1血液资源紧张，甚至“血荒”1.2.2尊重献血人员献血的初衷是治病救人，对血液资源的浪费是对献血员的不尊重。
1.3总原则：非不得已不输血原则。
2.病程记录2.1有专门的输血记录2.2输血记录包含的内容：2.2.1输血原因分析：悬浮红细胞、血浆、血小板、冷沉淀等（掌握各血液成分输血适应症）2.2.2输入血型、血液品种、输血量、输血起止时间（要求精确到分钟，与输血护理实施记录相吻合）、输血过程是否顺利及有无输血不良反应（如有应注明何种症状及处置方法并记录于病历）2.2必须有输血后的检查分析（输血疗效分析）3.输血治疗同意书3.1书写工整（阴性阳性要区分）、规范（如：不能用+-代替阴、阳性），输血前检查结果未回可填“备查”，入病历前必须填上结果。
3.2病员或家属签名并注明与患者关系。
3.3签名时间应精确到分钟，由患方填写。
3.4谈话时间与签名时间必须要有时间差。
4.临床输血申请单4.1书写工整、规范4.2必须填写血型（急查应注明“急”）。
4.3必须有主治以上医师审核签字（输血规范要求）4.4必须有标本采集人签字（出现问题能对标本溯源）。
2010-2017l输血不良事件分析 (1) (1)
安全输血制度－－输血流程
九、输血时要遵循先慢后快的原则，输血开始时， 前15min要慢，并严密观察病情变化，若无不良 反应，15分钟后，再根据需要调整速度直至输血结 束。在输血的全过程要加强巡视和观察，及时记录。 输血护理记录内容包括输血开始时间、输血15分钟、 半小时、1小时及输血完成时间、血液成分、剂量、 有无不良反应等，在输血开始和结束时必须测量患 者的生命体征并记录。若出现异常情况应立即减慢 输血速度或停止输血，及时报告值班医师，并更换 输血器为输液器，用生理盐水维持通道，及时配合 医师抢救，并按输血反应相关规定处理。若无不良 反应，输血完毕后将输血袋外用黄色医用垃圾包装 后，外面写上患者科室、姓名、住院号、输血结束 时间后，送血库低温保存24小时后，再按医疗废物 处理。
将血液错误地输给患者（输血错误）是最严重 的差错。对于做好安全的输血工作，保证输血 安全，防范输血风险，护理人员起到关键、把 关的作用。
血交叉标本 单采单送
具有执业证 的护士
病床边双人核查通 过两个独立的身份 信息识别患者身份
如何做到安全输血？
严格落实 查对制度
二次血型 鉴定制度
严格输血流程 提高输血质量
输血查对制度
（二）取血查对 医务人员到输血科取血时，应与输血科工作人
员认真核对以下输血资料。 1.患者病区、科别、床号、住院号、姓名、性
别、年龄。 2.血袋编号、血型、交叉配血试验结果。 3.血液品种、血量、采集日期、有效期。 4.血液外观检查标签完整性、供血单位、条形
码、血袋完整性、有无明显凝块、血液颜色异 常、有无溶血等。 5.以上核对完成后，发血人员及取血人员共同 签字后取血。
临床输血工作总结
临床输血工作总结临床输血工作总结篇一：201X临床用血管理工作总结输血工作涉及临床各个科室，如何保证用血安全是我们的工作重点，其中输血科是关键环节。
201X年3月医务部对输血科的工作进行了检查，总体上讲工作开展较好，当然也存在一些问题和需要改进的情况。
一、输血科完成的工作１、根据国家输血的相关法律法规以及《山东省输血管理规程》，制订了《####医院临床输血管理实施细则》等一系列的规章制度，为了保证这些制度的贯彻执行，输血科对我院员工开展了相应的培训工作。
在 201X年5月及11月对临床医师、新入院的护理人员和临床输血质控员进行了3次培训，同时印发了《输血法律法规与相关制度》下发给临床各科室自行学习。
2、科室内的培训与学习已经开展，科室内的培训及考核材料较完整。
对输血科人员的提问回答较满意，多数能够知晓，有些细节问题有待提高。
3、输血科内部管理达到了要求，血液的储备方面，对不同的血型能分层放置、标识明确，血液储备量能满足临床3日用血，且各种血型分配合理。
对冰箱温度的检测、消毒、细菌检测都有记录。
输血前的检测能按照制度执行，输血相容性检测报告内容完整。
提问科室人员，对上述制度规定均能知晓，科室有自我检查的记录。
4、坚持合理用血，成分输血达到100%。
按照我院输血规范的要求，把握输血指征，审核输血申请单、大量用血报批单，对不合理的用血申请不予发血，做的了血液保护的要求。
5、输血科对临床科室大量用血审批单、输血不良反应、输血前检测、合理用血有检查、总结和改进措施，并每月在《医疗质量简报》上公示，督促临床科室完成大量用血的审批上报。
6、配合医务部和医院评审的要求，对临床科室及本科室的输血工作，先后开展了检查和自查，并保留了检查总结记录。
二、存在的问题和改进措施1、提问输血科工作人员，对输血相关法律、法规多数均能知晓，有些细节性的知识回答不准确。
输血治疗病程记录规范
输血治疗病程记录规范
一、输血治疗治病救人重要手段之一，输血治疗病程记录须完整详细，至少包括下列内容：
1、输血原因，输注成分、血型和数量，输注过程观察情况，有无输血不良反应等内容。
2、不同输血方式的选择与记录。
3、输血治疗后病程记录有输注效果评价的描述。
4、手术输血患者其手术记录、麻醉记录、护理记录、术后记录中出血与输血量要完整一致；输血量与发血量一致。
二、输血前与患者或其家属签署《临床输血知情同意书》，入病历。
三、输血结束后，将输血开始及结束时间记录在配血单中，医护人员签字。
四、输血过程中发现输血反应，应放慢或停止输血，应将反应发生时间、患者症状、处理过程、处理后效果、参加处理人员等记录病历。
五、填写《输血不良反应回报单》连同剩余血液送回输血科，输血科查找原因，将检查分析结果反馈用血科室，用血科室将反馈内容记录病历中。
六、医院输血管理委员会定期对输血治疗病程记录质量进行督导检查，发现问题及时整改并提出持续改进措施。
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输血病历中存在的问题及整改
输血的护理措施
1．输血前应向患者及家属说明输血的必要性及原因，并说明输血的不良反应及经血
传播疾病的可能性，签输血治疗同意书。
无家属签字的无意识患者的紧急输血，应报医院
职能部门或主管领导同意、备案、记录病历。
2．造血前查血常规、血型、hbsag、抗hcv抗体、抗hiv抗体及肝功能，核对造血申
请书，由主治医师盖章，联同血样、原订造血日期送来血库配血。
3．认真核对科别、患者姓名、性别、年龄、病案号、病室、床号、血型、交叉配血
结果、血袋号、采血日期、临床诊断等。
4．造血不良反应报告程序：立即暂停造血，核对不良反应投资回报单，将投资回报
单/血袋及余下血液送到造血科，造血科及时向上级部门汇报。
5．输血反应的处理：
1）咳嗽反应：发生造血后15分钟后，多于造血后1小时。
发生咳嗽先兆应当减缓造
血速度，如果症状发展应当终止造血，口服抗炎组胺药，必要时肌注氯丙嗪或哌替啶25mg。
2）过敏反应：表现为皮肤红斑、搔痒的荨麻疹、发热、关节疼，重症可有血管神经
性水肿、喉痉挛、哮喘、过敏性休克。
处置：可以采用抗炎组胺药或肾上腺皮质激素，重症反应者应立即皮下肌注肾上腺素0.5－1mg及抗休克措施。
存有造血过敏反应史的患者可以预先给抗组胺药防治。
3）溶血反应：轻症者发热、血红蛋白尿、一过性轻度黄疸；重症者寒战、高热、呼
吸急促、休克并可发生少尿、无尿急性肾功能衰竭。
处置：一旦因有造血后甲状腺反应时，应立即展开以下检查：录入病人及供血者各种
记录，将造血前后标本重作abo和rh血型鉴别，圆形抗体甄选及交叉配血实验。
确认甲
状腺反应时应立即暂停造血，严格观测病情变化,观测尿色、尿量；对外开放静脉通路,适
度补液、碱化尿液，补足血容量，抗休克化疗；发生太少尿、无尿、低血钾等应当按急性
肾功能心肌梗塞处置。
6．输血过程中应先慢后快，再根据病情和年龄调整输注速度，若怀疑细菌污染性输
血反应，应抽取血袋中血液做细菌学检验；输血过程中严密观察受血者有无输血不良反应，如出现异常情况应及时处理；及时报告上级医师，积极采取治疗抢救措施。
一、前段时间，护理部对我科护理工作展开了深入细致的检查，检查中辨认出了四方
面的问题：
一是个别护理人员未认真执行护理常规存在对病人不负责任的现象。
二是未有效地全面落实病床分管责任制。
三是个别护理人员未按规定时间测量体温存在漏登记14:00所测的体温记录和未按实
测体温绘画于体温表的现象。
四就是体温记录簿留存不当遗失了4月30日和5月1日得测体温记录。
二、针对上述问题我科组织护理会议认真分析发现主要存在以下几方面的原因
一就是个别护理人员的责任心不弱缺少敬业精神和自省态度对工作不认真负责发生记
录不及时、漏记现象缺少实事求是的工作作风存有杜撰数据、不实核对和应付差事的现象。
二是病区管理存在一定欠缺。
三就是部分护理人员缺少法律意识对护理记录的严肃性和重要性重新认识严重不足缺
少自我保护意识。
四是护理人员任务繁重人力不足。
我科患儿住院率近期一直保持高水平且小儿疾病的
特点是病情重、病情变化快需要投入的护理人力资源多。
护理工作量小任务轻护理人员工作时经常处在超负荷状态其身心健康状态受了非常大
的影响对护理质量造成了不良影响。
三、对此我科制定如下的整改措施。
一就是强化护理素质教育践行以病人为中心服务理念。
护理人员必须具有较好的服务
心态践行“以人为本以病人为中心”的服务理念主动、热情地最大限度地满足用户家长的
市场需求。
一切护理活动都应当严格遵守“写下我所罢了我所写下记录搞过的”严苛按照
体系文件流程规范每一项护理活动并如实记录护理活动与效果不要任一录入和盗用记录。
特别强调无法为书写而书写建议记录拥护事实搞了就必须写下保证各种记录的及时、精确、完备。
质控护士、责任副组长必须汪把质控第一关。
二是认真落实病床分管责任制要求每一名患者都有护士对其全权负责做到病床分管到
人责任落实到人。
三是加强对护理人员法律知识的学习和教育强化她们的法律意识使其认
识到护理的严肃性和重要性认识到护理记录如果不真实、不细致不按规范和要求填写常常
会成为各类医疗纠纷的导火索。
护士长加强对护理记录和出院病历质量随时抽查各种护理
记录要求大家做到表格规范各项记录按程序和标准认真填写做到记录原则分明责任到人。
以上整改措施请护理部予以指导和监督。
为强化造血管理，强化医疗安全，提升医疗质量，xxx年我们为了规范我科临床造血
医疗犯罪行为，将造血的风险降至最高，为了最大限度的确保医疗安全，我们搞了以下几
个方面的工作。
1、建立健全了科室临床输血管理小组。
2、强化了医务人员造血法规科学知识的自学培训并展开考核，均考核通过。
3、加强了临床用血的监督管理，其中每月均对输血病例进行督查。
本年度我科各月份造血情况如下：
xxx年度我科输血病人共97人次，均为成分输血，共输注悬浮红细胞164个单位，人血白蛋白未登记及统计，无输血小板病人。
其中无输血不良反应发生。
对输血病例的输血治疗同意书、输血申请单、输血病程记录、输血登记本、输血反应回报单进行了质量控制及监督工作。
存有问题：
1）输血患者的输血治疗同意书及输血申请单内容填写不完整，有错填和漏填或未签名。
2）部分一线医生对于造血指针的把握住基本不值精确。
3）部分病人输血完后未及时复查评估。
4）造血病人造血病程记录过分直观，部分病人未及时书写造血病程记录。
5）输血观察记录填写不认真，存在错填、漏填。
6）个别造血病例病案首页未填写abo、rh血型，未填写造血血液类型。
改进措施：
1）造血管理小组强化造血管理，减少督查力度及惩罚力度。
2）加强对相关法律法规、输血不良反应的学习，不能只流于形式。
3）深入细致核对有关医疗文书，例如病案首页，造血化疗同意书、造血申请单、造血病程记录等，对反反复复发生错误，做贼心虚者列入绩效惩罚。
4）输血过程中严密观察有无不良反应，输血后及时复查评估效果。
5）严苛掌控造血指针，对造血病人造血前搞好病情评估、医患沟通交流及签订造血化疗同意书。
内一科输血管理小组。