“T”形管胆管造影
造影检查
四、复方泛影葡胺（Urographin) 浓 度 有 66 ％ 及 76 ％ 两 种 ， 每 安 瓿 20ml。另有30％lml的小安瓿供碘过敏 试验用。Urovison制剂浓度为58％， 粘稠度低，稳定性较好。 该造影剂毒性低，反应少，故应用 广泛。成人用量为静脉肾盂造影用60 ％或76％20ml，周围血管造影用60％ 或76％15—40ml，心血管造影用76％ 40ml。此外还常用于CT增强及瘘管和 关节腔造影。
五、碘酞葡胺( Conray 新泛影葡胺) 无色透明的水溶液，粘稠度低，毒性 小，分子含碘量47％，浓度为60％， 每 安 瓿 30ml ； 瓶 装 有 20ml 、 30ml 、 50ml及100ml四种。 用于静脉肾盂造影、血管造影、神经 系统造影等。成人用量为静脉肾盂造 影用60％：25-30ml，静脉滴注尿路造 影因用药量较大，应按每千克体重2ml 计算，但总量不应超过120ml。儿童用 量酌情减少或按体重计算。
六、腹部加压引起的迷走神经反应 迷走神经兴奋严重者可引起冠状动脉痉挛 和心肌神经传导障碍等严重症状。 1、临床表现 反应轻时出现面色苍白、出 冷汗、脉搏细弱等症状；严重者可有意识障 碍，甚至心跳骤停。 2、急救措施 出现症状时，立即去掉腹部 压迫物，同时皮下注射阿托品0．5mg。出现 休克和心跳骤停时，采取相应处理措施。
十一、碘化油 为植物油与碘化合的澄清、微黄、 粘稠的油状物，不溶于水，可溶于乙 醚。分子含碘量37％—41％，浓度有 30％及40％两种，每安瓿Sml、lOml或 20ml。 用于子宫输卵管造影，用量40％3lOml。
十二、乙碘油 为碘化脂肪酸乙酯，微黄、澄清的 油剂，粘稠度比碘化油小，流动性较 大，对组织刺激性小，每安瓿36％5ml 或lOml。 用于子宫输卵管造影时一次3-lOml。
乳腺癌乳腺托架和真空垫摆位可重复性初探
镜 头端暴 力通 过 ， 损伤胆道 或十二 指肠形成 假道。遇 以免
此情况 ， 直视下可通过 未张开 的网 篮或用囊 性扩 张器 进行 扩张即可。胆 管炎及胆道 出血一 般 比较轻 微 ， Ｔ管 引流 在 通 畅情况 下 ， 对症处理即可 。Ｔ管 窦道需术 后 ６ ～８周 ， 待 其形成稳定后再人 胆道镜 ， 以免发 生窦道破 裂。疼痛 主要 表现为胀痛 ， 与胆道 内液 体输注速 度过快有 关。可调 节进 液速度或从 Ｔ管内注入利多卡因 ， 这样可缓解症状。
乳 腺癌 乳 腺 托架 和 真 空垫 摆 位可 重 复性 初 探
江苏省 淮安 市第一人 民 医院（２ ０ １ 王 ２３０） 娟 韩济华
由于成年妇女 乳腺成 圆锥形 ， 大多数乳 腺癌患 者体 且
时间 ６周 以上 ， 窦道要求为短 、 。Ｔ管直径 在 １ 直 ８号 以上 ，
拔 Ｔ管前常规行胆道 造影 术 ， 了解结 石数 量 、 以 大小 和部 位 。一般 ＜１ＣＩ ｌ 结石 均可经 窦道 取出 。反 复取石 间隔 一 Ｔ 般为 ７ ０ｄ ～１ 。完成操作 后 ， 用胆道镜测 量窦 道长度 ， Ｔ 将
顿， 术后病情稳定后经 Ｔ管窦道取 石获得成 功。肝 内胆 管
本组 术 中胆道 镜取 石 ７ ０例 ， 一次性 取尽 结石 ６ ３例 。
结石取尽率 ９ ％。另 ７ 未取 尽结石 原 因， 为左右 肝 ０ 例 ４例
内Ⅲ级 以上胆道多发结石 ， 并伴有 多处 胆道狭 窄 ； ３例为 急 性梗阻性化脓性胆管炎 ， 病情危重 ， 未耗 时做取 石操作 。术 后胆道镜取石外院 ９例 ， 院 ５例 。其 中 １例反复 取石 不 本 成功 ， 原因亦 为肝 内多发结 石伴胆 道狭 窄者。结石 取尽 率 ９ ％。取石次数 １ ３ －６次 。术 中胆道 占位取 活检 ５例 ， 中 其 恶性 ４例 ， 良性 １ ， 例 均做了相应处理 。术 中发现胆道蛔虫 ３例 ， 均全部取出 。异物 ２例 ， 例 为辣椒 ， １ １例为 已成结石 核心的缝 线 ， 均成功取 出。还有 １ 为医源性胆道损 伤 ， 例 原 因是 前次手术 中右肝管被误缝扎 。本组所有病例未发生严
外科学：胆道疾病
中国医科大学附属盛京医院 肝胆脾外科
一、胆道系统的应用解剖
胆道系统包括肝内、肝外胆管，胆囊及 Oddi括约肌等部分。 1、肝内胆管： 2、肝外胆道：
肝外胆道
（1）左、右肝管和肝总管：副右肝管（6%～10%） （2）胆总管, 长约7～9cm，分四段： ①十二指肠上段： ②十二指肠后段： ③胰腺段：
适，黄疸呈进行性加深，较重。一般不伴寒战高热，
腹软无腹膜刺激征，肝大，可扪及大胆囊；晚期可有
腹水及恶病质表现。ERCP、CT检查有助于诊断。
四、治疗
肝外胆管结石现仍以手术治疗为主。
手术治疗的原则是：
①术中尽可能取尽结石；
②解除胆道狭窄和梗阻，去除感染病灶；
③术后保持胆汁引流通畅，预防胆石再发。
常用手术方法
（1）腹部平片：有15%胆囊结石可显示，胆
道积气－胆肠内瘘或Oddi括约肌功能失常；
瓷化胆囊。
（2）口服法胆囊造影：
（3）静脉法胆道造影：
放射学检查
（4）经皮肝穿刺胆管造影：PTC、PTCD
（5）内镜逆行胰胆管造影：ERCP、EST
（6）CT、MRI （7）磁共振胆胰管造影：MRCP （8）术中及术后胆管造影
其他检查
3、核素扫描检查
4、胆道镜检查
（1）术中胆道镜检查：
（2）术后胆道镜检查：
5、十二指肠引流
先天性胆管扩张症
先天性胆管扩张症可发生于肝内、肝外胆管的任何
部分，因好发于胆总管，曾称之为先天性胆总管囊 肿。女性多见，男女之比约为1:3～4。幼儿期即可 出现症状，约80%病例在儿童期发病。
一、病 因
③腹腔内严重感染及腹膜炎；
④疑有腹腔广泛粘连；
⑤合并妊娠；
磁共振胰胆管造影的临床应用
武传华
隋汝德
蔡 自强
辛德友
ａ ｔ ｏ ｇ ｒ ａ ｐ ｈ ｖ ， Ｍ Ｒ Ｃ Ｐ ） 是近年来应用 于临床 的一种 胰胆管成像新
技术 ， 又称磁 共振 水成像。它是利用相对静止 的液体在 磁共
表１ ＭＲ Ｃ Ｐ诊断准确率
振重 Ｔ ２ 加权时表现出明显高信号强度 ， 通过各种后处理技术 获得类似于 Ｘ线造影效果 的液体磁共振影像 ， 使含水 的结构 显影 ， 达到水 造影 的 目的。此技术无创伤 ， 不需 造影剂 ， 无 电
管扩张呈“ 枯树” 状， 断端呈 “ 杯 口” 状（ 见第 ８ ４ ３页图 ４ ） 。２例
脂肪抑制技术。Ｍ Ｒ Ｃ Ｐ采用常规 Ｔ ＷＩ 图像定位 ， 冠状 Ｆ Ｓ Ｅ序
列 连续多层重 加权 扫描 ： Ｔ Ｒ ６ ０ ０ ０ ｍｓ ， Ｔ Ｅ ２ ０ ０ Ｉ ｎ ｓ ， 快速因 子１ ６ ， Ｎ Ｅ ｘ ２ ， Ｆ Ｏ Ｖ ３ ５ ， 矩阵２ ５ ６ ￣ ２ ５ ６ ， 层厚 ３ ｎ ｌ ｌ Ｔ ｌ ， 间隔 ０ ， 层数 ２ ８ ～ ３ ５ ， 所得原始图像 进行三维 （ ３ Ｄ） 最 大密度投影 （ ＭＩ Ｐ ） 重建
・
８ ４ ２・
医堇杂志 ２ ３ 年８ 月第 ２ Ｏ 卷第 ８ 期 Ｊ ｏ ｕ ｒ ｎ ａ ｌ ｏ ｆ Ｐ ｒ ａ ｃ ｔ ｉ ｃ ａ ｌ Ｍ ｅ ｄ ｉ ａ ｌ ＂ ｒ ｅ ｃ ｈ ｎ ｉ ｑ ｕ ｅ ｓ ， Ａ ｕ ｓ ｔ ２ ０ １ ３ ， ｖ ｏ 】 ． ２ ０ ， Ｎ ０ ． ８
可 见 中央高信 号（ 靶征 ） ， 系胆 色素 结石含 有较 多 的液体 胆 汁成分 ， ＭＩ Ｐ重建图像无原始 图像满意。１ 例胆 总管空肠吻合
术 后粘 连 ， 表 现为狭窄段呈“ 尖角” 状 １ 例胆管炎表现 为胆
胆道疾病
(2) 排出胆汁
(3) 分泌功能
特殊检查
1．超声检查 2. 放射学检查 （1）腹部平片 （2）口服胆囊造影 （3）静脉胆道造影 （4）经皮肝穿刺胆管造影（PTC） （5）内镜逆行胰胆管造影（ERCP） （6）CT、 MRI、MRCP （7）术中及术后胆管造影
B
超
诊断胆系结石：胆囊内＞90％； 肝外胆管70％左右； 肝内胆管＞60％。 鉴别诊断：诊断阻塞性黄疸＞90％ 诊断其他胆道疾病术中B超：引导穿刺、取石
3.肝硬化并门脉高压；4.有凝血机制障碍及出血倾向；
5.腹腔内严重感染及腹膜炎；6.妊娠合并胆石症；
7.Mirizzi综合症；8.合并胆肠瘘；9.严重心肺功能障碍 及不能耐受气管插管全身麻醉；10.腹腔内广泛而严 重粘连；11.不易建立人工气腹。
二、胆管结石
肝外胆管结石 病理 ①胆管梗阻 ②继发感染 ③梗阻并感染可引起肝细胞损害
临床表现
1. 梗阻性黄疽是本病突出表现 2. 营养及发育不良 3. 肝脾肿大是本病特点
诊
断
凡出生后1-2月出现持续性黄疽、陶土色 大便，伴肝肿大者均应怀疑本病。下列 各点有助于确诊：
①黄疽超过3-4周仍呈进行性加重，对利胆药物 治疗无效；对苯巴比妥和激素治疗试验无反应；
血清胆红素呈持续上升；②十二指肠引流液内
按其组成成分的不同胆石分为三类： (1) 胆固醇结石 (2) 胆色素结石
(3) 混合性结石
一、胆囊结石
胆囊结石的成因十分复杂，是综合性因素所致。 临床表现 (1) 消化不良等胃肠道症状 (2) 胆绞痛是其典型表现 (3) Mirizzi 综合征
诊
断
1.病史和临床表现可为诊断提供有益线索，但确 诊需依靠影像学检查。 2.B超检查是首选方法，诊断胆囊结石的正确率 在96％以上。
胆系疾病影像诊断
胆囊憩室
多位于胆囊底、体部，多数直径在1cm左右，与胆 囊有较宽的通道，憩室内常有胆汁潴留，易形 成沉积物或小结石。
胆囊异位
胆囊位于正常胆囊窝以外的区域，按异位胆囊出 现的位臵不同，有以下类型：肝内胆囊、左叶 胆囊、肝后胆囊、漂浮性胆囊。
先天性胆道闭锁
胚胎发育期，如胆系不腔化或腔化不全，则出生 后，整个胆道系统或其中一段由纤维性条索替 代。
胆囊炎
（二）慢性胆囊炎
临床及病理：
急性胆囊炎治疗不彻底、反复发作即可发展成慢性胆囊炎； 常与胆结石伴发 非结石性慢性胆囊炎常有先天发育异常 右上腹局部压痛， Murphy征(+) 胆囊萎缩；囊壁增厚，钙化；常有结石并：胆囊缩小/增大；胆囊壁均匀或不均匀增厚，可有钙化； 增强扫描示增厚的囊壁均匀强化 MRI：与CT表现相仿
先天性胆管囊状扩张
先天性胆管囊状扩张
肝外胆管囊状扩张特点：
肝外胆管类圆形或梭形扩张，管壁增厚 扩张可延伸至肝门区肝管，但肝内胆管远端不扩张， 提示为非梗阻性病变，是诊断本病的关键 MRCP是目前诊断胆管囊状扩张的最佳方法，并能作 出分型诊断，SCTC意义大。 本病易并发胆管结石，发生胆管癌的可能性明显增 加,且随年龄增加恶变几率增加。
胆管炎
胆总管末端炎性狭窄
MRCP显示胆总管末端炎性狭窄
硬化性胆管炎
胆系结石
临床与病理
反复、突发持续性右 上腹绞痛 继发胆囊、胆道梗阻 和感染 胆固醇结石、胆色素 结石、混合性结石
胆系结石
影像学表现
胆囊结石检查以超声为首选；胆管结石的显示CT优 于超声 X线：显示胆囊区不透X线结石，ERCP或PTC见结石 充盈缺损及胆道梗阻，肝内胆管枯枝样扩张 CT：平扫表现为高密度/等密度/低密度结石；环 状结石。CT值低的结石多为胆固醇结石、高的多 为色素性结石；胆管结石多为高密度。
胆道造影现状及进展
万方数据万方数据万方数据短篇报告表现为急性上消化道出血的胃间质瘤３例王声旺葛昊平施舟红浙江省宁海第一医院消化内科，浙江宁海３１５６００【关键词】上消化道出血；胃；间质瘤【中图分类号】Ｒ７３５．２【文献标识码】Ｄ胃肠翮劫敷埘瞳蚓嘲蝴Ｔｔｍｘ，Ｑ弼是同溅常见白勺Ｉ研叶讲瘤。
胃ＧＩＳＴ最常见的症状斟国匍碗酐｛：遭出血“。
我ｆｆ搬导３例莉形妣区血的胃ＧＩＳＴ，经手树刃除１临床资料例ｌ男，７８岁。
患者因呕鲜红色血伴晕厥７小时而入院。
血常规：Ｈｂ６７９以．，Ｐｉｔ７９×１０９／Ｌ。
予泮托拉唑、生长抑素以及鼻胃管中滴注去甲肾上腺素盐水。
急诊胃镜检查，示：胃底、胃体腔见大量暗红色血液，胃底可疑隆起病变。
随后，予作剖腹探查术，手术示：胃底一３×２．５ｃｍ的黏膜下肿瘤，其间血管破裂出血。
肿瘤中央溃疡，无邻近器官的侵润。
组织病理检查：胃底间质瘤。
完Ｉ煳甜贼显示：ＣＤｌ１７（＋＋＋）、ＣＤ３４（＋＋）、ＳＭＡ（一）、ＣＫ（一）。
例２女，５２岁。
窟渚因中上腹痛伴呕暗红色血、晕厥１／２小时入院。
化验：ｌｉｂｌ２毡见、Ｐｉｔ２６２×１吩几。
１３小时后行胃镜睑查，示：胃体中下部、大弯侧３Ｘ２ｃｍ的黏膜下肿瘤，表面光滑，基底部见渗血（图１）。
手术：胃体大弯侧见３Ｘ２ｃｍ的肿物，未累及浆膜层；表面有１×ｌｃｍ的溃疡灶，有血痂。
组织病理检查：胃间质瘤，切缘阴性。
免疫组化：ＣＤ３４（＋＋＋）、ＣＤｌｌ７（＋＋）、ＳＭＡ（一）、ＣＫ（一）、ｄ嗣ｍ（一）。
例３女，５６岁。
因呕血、黑便３小时入院。
入院时Ｈｂｌ１４９／Ｌ。
入院后，给予泮托拉坐ｆ懒等治疗。
ｌＯｄ＇，时后，再次大野区血。
Ｈｂ降至８２９／Ｌ。
予加用生长抑素，并鼻胃管中滴注去甲肾上腺素盐水。
予作急诊胃镜检查，显示：胃内见暗红色血液；胃体上部一５×３ｃｍ的黏膜下肿块（图２）。
患者行手术，见胃体上部大弯侧一肿瘤，作肿瘤的楔形切除。
没有淋巴结、肝脏的转移和腹膜的播散。
术中胆管造影在腹腔镜胆囊切除术中的应用
３ 讨 论
价 值 ， 明确 肝 外 胆 管 系 统 的 解 剖 关 系 和 保 证 Ｌ 对 Ｃ手 术 安 全
很 有 意 义 。我 院 ２ ０ ０２年 １ 一 ２ ０ 月 ０ ６年 １月对 ３ ８例 Ｌ Ｃ患 者 行 Ｉ Ｃ， 获 成 功 ， 无 并 发 症 发 生 ， 报 道 如 下 。 Ｏ 均 且 现
关 系 ， 而有 效 地 减 少 Ｌ 术 中 胆 管 损 伤 和术 后 胆 管 残 余 结 从 Ｃ
石 的发 生 率 。近 年 来 ， 于 在 Ｌ 关 Ｃ术 中胆 管 造 影 应 该 常 规 进 行还是选择性应用一直存在争 论。大多数学者认 为在 Ｌ Ｃ手 术 中 应 常 规 行 胆 管 造 影 ， Ｌ 术 中 常 规 行 Ｉ Ｃ 成 功 率 为 在 Ｃ Ｏ
维普资讯
现 代 中西 医结 合 杂 志 Ｍｏ ｅｎＪ ｕｎ ｌ ｆ ｎｅ ｒｔ ｒｄｔ ｎｌ ｈｎ ｓ ａ ｄＷｅｔｒ ｄｃ ｅ ０ ７ Ｍａ ， ６ １ ） ｄ ｒ ｒａ ｏ ｔｇａｅ Ｔ ａｉｏ ａ Ｃ ｉ ｅ ｎ ｓ ｎＭｅ ｉｎ ０ ｙ １ （ ５ ｏ Ｉ ｄ ｉ ｅ ｅ ｉ ２
方法 ， 由于 Ｌ Ｃ手 术 的 特 殊 性 ，ＯＣ在 Ｌ 时 代 同 样 有 着 应 用 Ｉ Ｃ
与 胆 总 管平 行 后 汇 入 胆 总 管 ， 术 中高 度 怀 疑 胆 囊 管 为 胆 总 致 管 ， 为 胆 囊 管 自胆 总 管 后 方 汇 入 胆 总 管 。本 组 ４例 因 术 １例 中胆 囊 三角 解 剖 结构 不 清 楚 ， 法 分 清 胆 囊 管 和 胆 总 管 而 行 无 术 中胆 管造 影 。 全 组 病 例 术 后 恢 复 良好 ， 发 现 Ｌ 未 Ｃ及 术 中
检 查 提 示 胆 总 管 轻 度 扩 张 ， 径 分别 为 ０ ９ １ ０ １ １ ｍ； 内 直 ． ，． ， ． ｃ 肝 胆 管 无 扩 张 ， 影 发 现 胆 道 变 异 ２例 ， 中 １ 为 胆 囊 管 较 长 造 其 例
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是通过胆系术后置入于胆管内的“T”形引流管做逆行胆管造影。主要用于探查肝、胆管内的
残余结石、再生结石以及胆总管远端狭窄。
患者准备：不需特殊准备，只需抽出管内胆汁或用温生理盐水进行冲洗。
造影剂：30％胆影葡胺20ml。胆道扩张、胆囊未切除、Oddi扩约肌松弛或“T”形管一端插
入十二指肠者，可适当增加剂量，一般最多不超过60ml。利用空气或氧气做对比剂也能对比
显示出结石影，副作用少，但应注意注入气体和摄片时，均应取立位或半坐位进行。
检查方法：
（1）患者仰卧，取头低位，约30度。严格消毒下，经引流管先抽出胆汁10ml与造影剂混合，
使之稀释，并将胆管内空气和胆汁抽出，使其保持一定的负压，有利于胆管各支的充盈。然
后，缓慢注入造影剂，先左侧卧位注入10ml，使左侧肝管分支充盈，而后转至仰卧位，再注
入余下的10ml并即刻摄片。造影须在透视下进行，注意观察胆道的充盈情况，以及造影剂是
否进入十二指肠。冲洗胆道和注射造影剂时要防止带入气体，以免误认气泡为阴性结石。
（2）摄片完毕后，若未达到诊断要求，可重复造影一次；若胆管充盈良好，15min后再摄片，
观察其排空情况。
（3）注入造影剂速度不宜过快，压力不能过大，但病人感到肝区饱胀时，应停止注射，否则
造影剂会大量流入肠道，使胆管显示不佳。如压力超过300mm水柱，胆汁可能出现返流进入
淋巴和血液而引起感染、扩散或诱发胆管壁出血。
（4）一般摄正位片即可满足临床要求。若左、右肝管及其分支互相重叠或胆囊影覆盖于胆总
管上，须摄侧位片。
注意事项：
禁忌症：
（1）严重的胆系感染和出血者，造影可使炎症扩散或引起再次大出血。
（2）碘过敏者。
（3）心、肾功能严重损害者。
（4）甲状腺机能亢进者。
（5）有胰腺炎病史者，以不做为宜。