脊柱感染性疾病
脊柱关节炎怎么治好？
脊柱关节炎怎么治好？脊柱关节炎是一种常见的慢性炎症性风湿性疾病，主要是指患者的关节部位由于炎症影响出现病变，使患者遭受比较大的痛苦，影响正常生活和工作学习。
因此如何有效治疗脊柱关节炎是病人以及病人家属最为关注的问题之一。
近年来随着我国医疗水平的提高，针对脊柱关节炎的治疗措施也进行更加深入的研究，针对脊柱关节炎的病理机制和治疗措施，下文将逐一进行分析和阐述。
一、什么是脊柱关节炎？（一）脊柱关节炎的概述脊柱关节炎属于慢性炎症性风湿性疾病，在临床医学中也被称为“脊柱关节病”和“血清阴性脊柱关节病”。
脊柱关节炎包括强直性脊柱炎、银屑病关节炎、反应性关节炎、炎症性肠病性关节炎、未分化脊柱关节炎等，对于患者的生活质量和运动功能具有非常巨大的损伤和影响。
通常脊柱关节炎的高发期是青年阶段和中年阶段，男性患者数量远高于女性患者，同时脊柱关节炎具有非常强的遗传易感性，研究人员发现，脊柱关节炎与人体的HLA-B27基因具有非常强的关联性，HLA-B27阳性的人容易得脊柱关节炎，但这个病并不是一个遗传病，它的发病与环境因素、肠道的炎症、肠道细菌等等都有关系。
患脊柱关节炎后会导致患者产生多种身体上的不舒服危害患者健康，因此脊柱关节炎需要及时治疗。
（二）脊柱关节炎的临床病症1.中轴受累脊柱关节炎最常见的临床病症是中轴受累，其中银屑病关节炎和强直性脊柱炎是最容易出现中轴受累的两个疾病。
所谓中轴受累，是指患者的脊柱部位受到疾病侵犯，包括腰椎、胸椎、颈椎，还会出现骶髂关节病变，而且该病有自己的特征，一般是从下往上发展，腰椎先受累，进而由下向上出现胸椎颈椎的问题。
该病多为隐匿性起病，刚开始症状比较轻，很少急性起病，如果急性起病要与腰椎间盘突出、肌肉扭伤等进行鉴别。
脊柱关节炎早期出现下腰部疼痛，患者夜间睡眠时疼痛明显，影响翻身，甚至可以出现“半夜疼醒”情况，需要起床活动活动，疼痛减轻再次入睡，早上醒来仍感觉疼痛明显，早起活动后可以减轻；活动可减轻是我们这个病很重要的特点，患者久站、久坐不动时也会出现下腰痛，依然是活动后症状减轻；这种特点的下腰部疼痛也是我们区分腰肌劳损、腰椎间盘突出等的重要依据；除下腰痛以外，早起患者会觉得腰部僵硬，随着起床活动僵硬感减轻。
脊柱结核
三、最常见分型以初起病变所在的部位不同， 而将脊柱结核分为四型
• 1.椎体中心型 病变起于椎体中心松质 骨，椎体破坏后塌陷呈楔形，小儿多见因 此又称幼儿型，椎体周围软骨成份多，中 心骨化部分病变发展后可有塌陷。早期椎 间隙尚在。此型应与椎体肿瘤特别是转移 癌鉴别。
• 2.椎体边缘型 又称骨骺型或成人型， 最常见，发生在较大儿童或成人，起于椎 体上缘或下缘的骨骺，往往相邻椎体骺部 同时受累，早期 x 线摄片 显示间盘狭窄， 病变常迅速破坏椎间软组织，使椎间隙狭 窄或消失，约占脊柱结核75%。
临床表现
• 脊柱结核为慢性骨关节病变，起病缓，进 展慢，早期可无症状常常被忽视。有的被 误诊为慢性劳损、风湿症等而长期对症治 疗。极少数起病急骤，易和急性化脓性炎 症混淆。
多发群体
• 脊柱结核约占所有骨关节结核患者的50%～ 75%，以前认为脊柱结核的发病年龄基本趋势 是年龄越高，发病越少，现在随人民身体素质 的提高和卡介苗的预防接种，发现脊柱结核发 病人群也发生变化，主要发病为一些边缘地区、 老年营养及免疫功能较差人群，脊柱结核以10 岁以下儿童最少，约占2%，10-29岁青年约占 24%，30-49岁中年约占31%，50岁以上老年约 占43%，其中男性略多于女性，平均年龄 47±17.5岁，其中多发性身体负重较大的腰椎、 胸椎、胸腰椎、腰骶椎和颈椎等。有两处椎体 病灶者3%～7%，而其间为无病的椎体所隔开， 称之跳跃型脊柱结核。
• （6）寒性脓肿和窦道形成 常为患者就诊的最早体征， 就诊时70%～80%脊柱结核并发有寒性脓肿，常有将脓肿 误认为肿瘤。位于深处的脊椎椎旁脓肿需通过X线摄片CT 或MRI可显示出。环枢椎病变可有咽后壁脓肿引起吞咽困 难或呼吸障碍；中、下颈椎脓肿出现颈前或颈后三角；胸 椎结核椎体侧方呈现张力性梭形或柱状脓肿，可沿肋间神 经血管束流注至胸背部，偶可穿入肺脏、胸腔、罕见的穿 破食道和胸主动脉；胸腰椎、腰椎的脓肿可沿一侧或两侧 髂腰肌筋膜或其实质间向下流注于腹膜后，偶穿入结肠等 固定的脏器，向下不求上进至髂窝、腹股沟、臀部或腿部； 骶椎脓液常汇集在骶骨前方或沿梨状肌经坐骨大孔到股骨 大转子附近。脓肿可沿肌肉筋膜间隙或神经血管束流注至 体表。经治疗可自行吸收，或自行破溃形成窦道。窦道继 发感染时，病情将加重，治疗困难，预后不佳，应尽量避 免。
强直性脊柱炎
强直性脊柱炎强直性脊柱炎(ankylosing spondylitis，AS)是一种主要侵犯脊柱，并累及骶髂关节和周围关节的慢性进行性炎性疾病。
本病又名Marie-strümpell病、Von Bechterew病、类风湿性脊柱炎、类风湿中心型等，现称AS。
由于本病也可侵犯外周关节，并在临床、放射线和病理表现方面与RA相似，故长时间以来一直被看成是类风湿关节炎的一种变异型，称为类风湿性脊柱炎。
鉴于AS患者不具有IgM类风湿因子(血清阴性)以及它在临床和病理表现方面与RA明显不同，1963年美国风湿病学会(ARA)终于决定将两病分开，以“强直性脊柱炎”代替“类风湿性脊柱炎”。
症状体征1.临床概况25年前发现的HLA-B27与强直性脊柱炎和脊柱关节病之间的关系，拓宽了我们对这类疾病总的认识。
这类疾病以肌腱端炎、指/趾炎或少关节炎起病，部分病例可发展成骶髂关节炎和脊柱炎，伴有或不伴有急性前葡萄膜炎或皮肤黏膜损害等关节外表现。
肌腱起始端炎症(图1)，发生在足(跖底筋膜炎和(或)跟骨骨膜炎及跟腱炎可引起足后跟疼痛)、胫骨结节和其他部位，而在临床往往缺少明显的炎性肠病、银屑病或肠道或泌尿生殖道的感染。
肌腱端部位受到淋巴细胞、浆细胞和多形核白细胞浸润，其附近的骨髓腔也出现水肿和受到浸润。
强直性脊柱炎的显著特点是，其中轴肌端炎和滑膜炎的高发生率，且最终导致骶髂关节和脊柱的纤维化和晚期的骨性强直。
虽然所有强直性脊柱炎患者均有不同程度的骶髂关节受累，临床上真正出现脊柱完全融合者并不多见。
骶髂关节炎引起的炎性腰痛，呈隐匿性、很难定位，并感到臀部深处疼痛。
起病初，疼痛往往是单侧和间歇性的，几个月后逐渐变成双侧和持续性，并且下腰椎部位也出现疼痛。
典型的症状是固定某一姿势的时间较长或早晨醒来时症状加重(“晨僵”)，而躯体活动或热水浴可改善症状。
肌腱端炎，是脊柱关节病的主要特征，炎症起源于受累关节的韧带或关节囊附着于骨的部位、关节韧带附近以及滑膜、软骨和软骨下骨。
脊柱关节病
临床特点
全身症状：少数发热、体重减轻、贫血 皮肤表现：银屑病皮损 指（趾）甲病变：“顶针样”凹陷；甲板
增厚、浑浊、色泽发乌，甲脱离等 眼部：虹膜炎、葡萄膜炎、结膜炎 非对称性远端指间关节炎或多关节炎、脊
柱关节炎等。
甲周皮损
腊肠趾
银屑病皮损
指甲顶针样改变
炎症性肠病关节炎
是指和溃疡性结肠炎、Crohn病等炎症性 肠病相关的脊柱关节病。
病因
病因未明 已证实AS发病与HLA-B27密切相关，并
有明显家族发病倾向 但是：约80% HLA-B27（+）不发病
约10%AS患者HLA-B27（-）
临床表现
起病隐匿 腰背部或骶髂部疼痛，由下至上发展，属
于炎症性腰痛（与机械性腰痛区别！） 晨僵、夜间痛：病情活动指标之一 胸痛、足跟痛：肌腱、韧带骨附着点炎症
临床特点
腊肠样指（趾）
跟腱附着点炎
结膜炎、虹膜炎
临床特点
与HLA-B27相关； 大多数自限性； 少数发展为强直性脊柱炎
银屑病关节炎（PsA）
发生于银屑病的骨关节慢性炎性疾病； 有银屑病皮疹，75%在关节炎前，10%出
现在后，15%与关节炎同时出现 发生于任何年龄，高峰年龄30-50岁 男女发病大致相同
脊柱关节病
血清阴性脊柱关节病(seronegative spondyloarthropathies)，或称脊柱关 节病(spondyloarthropathies，SpA)， 是指以中轴、外周关节以及关节周围组 织慢性进展性炎症为主要表现的一组疾 病。本组疾病以强直性脊柱炎(AS）为原 型，还包括反应性关节炎(ReA)、银屑病 关节炎(PsA)、炎症性关节炎(IBDA)、幼 年型脊柱关节病(JSpA)以及未分化脊柱 关节病(USpA)等
强直性脊柱炎比较常见的并发症
强直性脊柱炎比较常见的并发症本文摘自：成都京研强直性脊柱炎研究所在日常生活中不少朋友肯定有这样的经历，长时间保持一种姿势，腰不能动了，或者有僵硬之类的症状，这些就是强直性脊柱炎的日常表现。
虽然强直性脊柱炎是一个很古老的疾病，已经流传至今，可是很对人对于它的了解就像一张白纸。
不乏有很多人还提出这样的疑问，强直性脊柱炎是什么病?在这里给大家了解相关知识，弥补大家的空白之处。
强直性脊柱炎多数隐匿发病,可迁延10~20 年, 少数为急性发作。
急性发作常伴有发热症状, 突然出现剧烈腰臀疼痛和下肢关节肿胀, 或发生眼炎。
但更多为慢性隐性发病, 往往特征不明显, 早期表现仅为后背疼痛、下腰部疼痛, 或出现单侧关节疼痛( 如单侧膝关节、踝关节等疼痛) 及单趾关节肿胀等, 容易被忽视, 早期误诊率较高。
强直性脊柱炎很多患者腰痛、关节痛时首先会到骨科或疼痛门诊就诊, 由于他们大多会继发骨质增生或椎间盘退变等, 医生往往以为找到了病根, 而忽视对骶髂关节的检查, 致使一些患者治疗走弯路, 轻病拖重, 甚至丧失了治疗时机。
需要提醒的是: 如发生腰骶、髋关节部位的持续或间歇性疼痛, 同时腰部有僵硬感( 以晨起最明显, 活动后可减轻) , 弯腰、下蹲受限, 或发生不明原因的单侧膝关节、足跟和跖趾等小关节肿痛时, 都应警惕是否患有强直性脊柱炎, 及早到医院风湿科排查。
强直性脊柱炎一般先侵犯骶髂关节, 然后沿脊柱逐渐向上发展,累及腰椎、胸椎、颈椎。
受累脊柱不仅出现腰背疼痛, 也可同时出现进行性关节及脊柱活动功能受限。
如病情进一步发展, 则可使椎间盘、关节突及椎间各韧带都会发生骨化。
强直性脊柱炎有较强的家族倾向, 家族中同患强直性脊柱炎者以父子、兄弟居多。
患者在恋爱结婚时应了解一下对方及其父母、兄弟姐妹有无患有脊柱关节病, 以避免夫妻双方均带有同一个病的易感基因而影响到下一代。
如果夫妻一方患有强直性脊柱炎, 且HLA- B27 为阳性, 所生孩子的患病几率约为10%。
脊柱关节病AS 强直性脊柱炎
2.CT检查：敏感性优于X线片，可疑病变有利于早期诊断。
3.MRI检查：可以显示骶髂关节早期骨髓及周围软组织水肿、炎症，利于早期诊断。
问题7：SpA关节外症状有哪些表现
• 急性前色素膜炎/急性虹膜炎 • 心血管系统 • 呼吸系统 • 神经系统 • 骨骼肌系统 • 泌尿系统
脊柱关节病
——吉林大学第二医院
定义
脊柱关节病（Spondyloanthropathies,SpA）是一组主要累及中轴和（或）外 周关节的炎性疾病，可伴肌腱端炎、指（趾）炎、前色素膜炎、升主动脉炎、 肺间质病变等其他临床表现和系统损害。 包括：强直性脊柱炎、反应性关节炎、银屑病关节炎、肠病性关节炎、未分 化脊柱关节病等。
2.药物治疗见后面。
3.手术治疗：主要用于晚期关节畸形患者的矫形。髋关节受累引起的关节间 隙狭窄、强直，是本病致残的主要原因。为了改善患者的关节阿勒能和生活 质量，人工全髋关节置换术是最佳选择。
脊柱关节病常用药物
（1）非甾类抗炎药（NSAIDs）：是治疗主要用药，用以减缓疼痛、僵硬感；常用药物有非 COX2选择性：双氯芬酸；选择性COX2抑制剂；塞来昔布、依托考昔、帕瑞考昔和艾瑞者布等。
腰椎X线片
骶髂关节CT
骶髂关节MRI
问题5：如何判读该患者的血液学检查
思路1：患者HLA-B27阳性：遗传因素中HLA-B27与SpA相关性最为 密切。 思路2：C反应蛋白和血沉都是反映炎症的指标，患者两项指标明 显增高，均提示体内存在炎症，需鉴别感染性炎症或非感染性炎 症。
问题6：如何判读患者影像学资料
问题4：结合上述体检结果，为明确诊断应进一步实 施哪些检查
思路：通过上述体检结果可以发现患者存在中轴关节炎性病变， 且有关节外表现。结合患者症状，首先要考虑脊柱关节病的诊断。
强直性脊柱炎诊断及治疗
五、辅助检查 — 实验室检查
•血常规：轻度白细胞升高 贫血 但发生率<２０％ •急性时相反应： ＥＳＲ ＣＲＰ •HLA-B27
AS患者HLA-B27阳性率达9０％，但无诊断特异性， 正常人也有HLA-B27阳性，HLA-B27阴性患者只要临床 表现和影像学坚持符合诊断标准，也不能排除AS可能。
少数病例使用大剂量NSAID也不能控制症状时, 可采用甲泼尼龙15 mg/ (kg·d)连续冲击治疗3 d, 局部注射或口服，可暂时缓解疼痛。
对其他治疗不能控制的下背痛,在CT指导下行 糖皮质激素骶髂关节注射, 疗效可持续3个月。
并发眼部损害，心脏损害，需足量激素2-4周 后渐减量。
不主张长期口服治疗。
对中轴关节的放射线病变无改善证据。 用量每次7.5-15mg，口服或注射，每周1次， 通常疗程6个月-3年不等。
用量每次7.5-15mg，口服或注射，每周1次， 通常疗程6个月~3年不等。
副作用有胃肠反应、骨髓抑制、口腔炎、脱 发等，用药期间定期复查肝功和血象，防止 并发症，忌饮酒。
4.糖皮质激素
为什么部分女性患者服用NSAID 无效？
1、强直性脊柱炎男性患者雄性激素（睾酮） 高。 2、女性患者雄性激素不高。 3、NSAID和生物制剂可以降低睾酮而起到消 炎作用。 4、女性患者服用NSAID 效果差，激素效果 敏感。
为什么部分患者血沉、CRP不高，仍有腰骶部疼 痛？
1、强直性脊柱炎存在骨质疏松，早期就存在。 2、虽无炎性疼痛，但骨质疏松亦引起骨痛。 3、应重视骨质疏松的治疗。 4、仙灵骨葆胶囊治疗强直性脊柱炎，效果明显。
第五章 强直性脊柱炎
胸廓活动度检查：患者直立，用刻度软尺测其第4肋间隙水平（女性乳房下缘）深呼、
吸之胸围差，小于5cm为异常。
枕墙距检查：患者直立，足跟、臀、背贴墙，收颌，眼平视，测量枕骨结节与墙之间 的水平距离，正常为0。
例题【2012执业医】男，25岁。右膝关节和左足跟肿痛4周。曾
有下半夜腰痛病史4年。查体：右膝肿胀压痛，浮髌征阳性， 左侧“4”字征阳性，左侧骶髂关节压痛，左侧足跟肿胀压痛。
【治疗 】 一、非药物治疗
AS的非药物治疗基础是患者教育和规律的锻炼及物理治 疗，锻炼尤其针对脊柱、胸廓、破关节活动等锻炼更为有效。 晚期的患者还需注惫立、坐、卧正确姿势;睡硬板床、低枕， 避免过度负重和剧烈运动。
二、药物治疗
（一）非甾体抗炎药（NSAID） 推荐NSAIDs药物作为有疼痛和晨
僵的AS患者的一线用药;对于有持续活动性症状的患者倾向于 用NSAIDs维持治疗。对于前面推荐方法治疗后仍效果不好， 有禁忌证和(或)不能耐受的患者，可以考虑应用诸如对乙酰氨 基酚和阿片类药物等镇痛药。
关节外症状:30%左右的患者可出现反复 的葡萄膜炎或虹膜炎。1%一33%的患者可出 现升主动脉根和主动脉瓣病变以及心传导系 统异常;少见的有肾功能异常、间质性肺炎、 下肢麻木、感觉异常及肌肉萎缩和淀粉样变。 晚期病例常伴骨密度下降甚至严重骨质 疏松，易发生骨折。
二、体征
常见体征为骶髂关节压痛，脊柱前屈、后伸、侧弯和转动受限，胸廓活动度减低，枕 墙距＞0等。
【病理 】
附着点病(炎)指肌腱、韧带和关节囊等附着 干骨关节部位的非特异性炎症、纤维化以至骨化， 为本病基本病变。骶髂关节是本病最早累及的部 位。病理表现为滑膜炎，软骨变性、破坏，软骨 下骨板破坏以及炎症细胞浸润等。反复的炎症可 导致附着点侵蚀、附近骨髓炎现是出现椎体方形变、韧带钙 化、脊柱“竹节样”变等。 葡萄膜炎和虹膜炎不少见，主动脉根炎和心 肌及传导系统病变较少见。骨折一般认为是继发 性病变。
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1
大坪医院脊柱外科科疾病诊治流程规范表
感染性疾病（结核、椎间隙感染）
住院时间 第1天 第2天 第3天至 第N天 术后第一天 术后第二天 术后第三天
术后第四
天
医疗
沟
通
医生护士自我介绍，住院医师采集病史、查体并结合现有的影像学检查，对病情做出初步评估并完善必要检查。 主治医师或教授查房，对患者病情再次评诂，确定治疗方案。将患者病情与患者及家属交待并沟通，对患者进行健康教育，了解患者的心理动态。告之并解释患者检查项目的必要性及结果。 例行查房，对患者的病情及治疗方案进行解释，并对医疗质量、可供选择的治疗方案及其费用与患者及家属交流沟通，对患者病情及全身情况进行评诂，对内科疾病进行调整并处理。对需手术治疗的患者根据全身情况、感染指标、抗结核及抗炎治疗情况安排手术治疗。 与患者
及家属交待手术中情况及预后情况；交待术后需注意及观察情况。 对术后症状缓解
情况进行检查，对
功能锻炼情况指
导。征求患者对医
护人员的意见。
例行查房
对患者术后症状
变化进行解释
同前
检验
检
查
1．基础检查：三
大常规、血型、肝
肾功能生化、凝血
五项、乙肝、血沉、C反应蛋白、肿瘤标志物、结核抗体等；心电图、胸部X片； 2．根据原有影像学资料及其清晰度情况选作：脊柱正、侧位X片，脊1．抽空腹血，完善检验
项目
2．完善尚未完成的选检项
目
根据检查回报情况确定是
否需复查及会诊。
需手术患者行输血前检查。 复查血常规、肝肾功及蛋白。 无
无
2
椎64排CT 或MRI
检查。
诊断
评
估
1． 做出初步诊
断。
2． 对内科合并
疾病诊断
1. 明确诊断； 2. 内科情况进行评诂、会诊； 无 无 根据术中情况确
认或者修正术前诊断 无
验证手术中
定位及内固
定位置
处
置
1、 根据病情行
对症处理。
2、 处置内科源性疾病。 3、 向上级医师汇报病情，并初步确定治疗方案。 必要时修正初步诊断、治疗计划 对于合并有内科疾病影响手术者进行内科会诊，协助治疗 根据病情、影像学改变情况选择行手术治疗方式。 根据术后病
情变化情况
行对症处
理。
1．卧床
2．引流量小于
50ml/24h者拔除
引流管，并复查脊
柱正侧位X片
3．进行卧床期间
主动功能锻炼
4．根据患者全身
情况决定是否输
血。
同前
同前
药
疗
1． 针对性使用抗结核药物或抗生素类药物；尽量避免使用止痛药或活血药物 2． 合并内科疾病者予以相应内科药物 同前 同前 术后抗结核或抗感染治疗；预防应激性溃疡、深静脉血栓；纠正负氮平衡。 同前；对胃肠道功能差者可行胃肠外营养支持治疗。 同前
3
治疗。
膳
食
1． 根据内科源性疾病选择饮食；加强营养支持治疗。 同前 同前 术后4-6小时后可开始少量进食。 胃肠道功能恢复者可逐渐加强营养支持治疗。 同前 同前
护理
措
施
监测
评
估
1． 监测内科源
性疾病：如血
糖、血压等。
2． 监测体温、饮
食、休息及营
养情况。
同前 同前 行心电、氧饱和度、血压等监测，同时观察四肢感觉、运动变化。 同前 同前
同前
其
它
住院
时间
术后第五天 术后第六天 术后第七天至第N天
医疗沟通
例行查房，进行康复指导 科主任（正、副教授）查房，征求患者及家属对治疗期间的意见，评估症状缓解情况。 根据病情转归情况及感染指标，可安排出院。
详细交代院外注意事项及随访制度，征求患
者及家属对我们工作的意见和建议。
检验检查
无 无
诊断评估
无 无
4
处 置
指导患者进行功能锻炼，再次健康教育。复查相关感染指标，评估感染控制情况。 交待出院注意事项 ，祥细交待后期需服药治
疗时间及复诊时间，指导其出院后功能锻炼。
药 疗
对症用药
根据感染指标及全身情况逐渐停止静脉
输液，继续口服抗结核药物或抗感染药物治
疗。
膳 食
同前 同前
护理措施
监测评估
测血压、心率、呼吸等生命体征，观察觉处理原发性疾病及可能出现
的并发症
无
其 它
注：1、请各科认真研究按照《常规》、《标准》及循证医学原则拟定科学合理的诊治流程规范，内容要具体，要可操作，要作为该病的标
准诊治规范，机关将按规范进行检查并纳入质量考评，逐步扩展包含所有疾病。
2、首批各科选择3-5种疾病拟定规范。
3、检查及治疗方法上建议按经济条件拟A（基本型）、B（加强型）二个档次。