住院病历范本5篇
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双流县中医医院 首次病程记录
2015年12月27日09时34分
患者王术华,女,75岁,农民,住院号 136093 ;于2015年12月27日09时34分因"反复 咳嗽、咯痰伴气紧
10余年,复发加重20天。"门诊入院。
1、 病史要点:老年女性,起病缓,病程长,反复发作。以受凉为诱因,以咳嗽咯痰为主症, 咯大量白色粘稠痰,易
咯出,伴活动后心累气紧,头晕,否认恶心,呕吐,无夜间阵发性呼 吸困难、无端坐呼吸,无胸痛咯血、寒战发热,无盗汗消瘦。
患者有慢性胃炎病史 20余年,表现为纳差,暧气,泛酸,本次入院有上腹部不适症状。 患者有5年高血压病病史,血压最高达
180/?mmHg ,服用降压药不详,血压控制不详。
2、 四诊情况:神志清楚,精神差,慢性病容,面色晦暗,形体正常,语言无力,言与意符, 无异常气味,呼吸稍
促,深浅适中,舌质暗紫,苔腻,脉细涩。
3、 查体:T 36.7C, P 84次/分, R 21次/分,BP 170/78mmHg ,神志清楚,慢性病容,呼吸 急促,查体合
作。口唇发绀,颈静脉无充盈,肝颈征阴性,胸廓呈桶状,语颤减弱,双肺叩
呈过清音,双肺呼吸音粗,双肺闻及散在干湿性啰音,无胸膜摩擦音;心尖搏动未见,触诊 无震颤,叩诊心界不大,心率
84次/分,律齐,P2>A2,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音;
桡动脉搏动两侧相等,未见毛细血管搏动,无枪击音或杜氏双重音。腹平坦,无压痛、反跳 痛及肌紧张,肝脾肋下未扪及,双下肢无水肿,四肢肌力、肌张力正常。 理征未引出。
4、 辅助检查:
随机指尖血糖:5.8mmol/l 。 初步诊断及诊断依据:
中医诊断:肺胀(痰瘀互结证)老年女性,病程长,以受凉为诱因, 主症,伴活动后心累、气紧,舌质暗紫,苔腻,脉细涩,中医辨病属 气亏虚,痰湿内生瘀肺,肺气不宣,故咳嗽、咯白色黏痰,气紧,日久心失所养,故心累, 舌脉为痰瘀互结证之证。
西医诊断:1、慢性阻塞性肺疾病急性加重期。
1)老年女性,病程长,本次起病急。2)
多以受凉为诱因,以反复咳嗽咯痰、喘息为主症,伴活动后气紧、心累,冬春易发,每年发 病3月以上3)查体:口唇紫绀,胸廓呈桶状,语颤减弱,双肺叩呈过清音, 可闻及散在干湿性啰音。完善胸部 CT
明确诊断。2、高血压病3级极高危。 年高血压病病史,血压最高达
180/?mmHg ,服用降压药不详,血压控制不详。
活动期。依据:表现为纳差,暧气,泛酸,本次入院有呕吐、腹痛症状。
中医鉴别诊断:肺胀与喘证相鉴别:两者均可长期咳嗽、咳痰不适,喘证以喘息气紧, 甚则张口抬肩为主要表现,
可见于多种急慢性疾病的过程中,
而肺胀是由多种慢性肺系疾病
迁延不愈发展而来,咳喘上气,仅仅是肺胀的一个症状。 西医鉴别诊断:慢性阻塞性肺疾病与哮喘相鉴别:
哮喘以反复发作的喘息、 胸闷气急或咳嗽,
发作时双肺可闻及哮鸣音,症状可自行缓解或用药后很快缓解,故鉴别。
诊疗计划:
1、 内科护理常规,1级护理,持续低流量吸氧,清淡饮食,病重,心电监护,血氧饱 和度监测。
2、 完善血常规、大小便常规、生化、电解质、痰培养、动脉血气分析,心脏彩超、颈
部血管彩超、心电图、胸部
CT 等检查,根据痰培养+药敏调整抗生素。
3、 患者肺胀,纳入我科肺胀临床路径管理。患者感染重,反复多次住院,考虑重症感
染,予以哌拉西林他唑巴坦注射液
3.375g ivgtt tid 抗感染,氨茶碱注射液 0.25g ivgtt qd 解痉
生理反射存在,病
以反复咳嗽咯痰为 "肺胀"范畴,为年老肺
双肺呼吸音粗,
依据:患者有 5
3、慢性胃炎
平喘,溴己新注射液 4mg bid 化痰,甲泼尼龙40mg qd 抗炎改善气道高反应治疗。予以泮托 拉唑42.3mg qd 护胃治疗。
4、中医调护:调畅情志,慎起居,避风寒,忌劳累。
签名:李玉莹,手签: _____________________
中医日常病程记录
2016年01月05日08时17分
患者今日诉咳嗽、咯痰缓解, 音粗,双肺闻及散在干湿性啰音。 液无药,故停药。余治疗不变。
签名:
以下病史记录内容真实准确 患者(或委托人)签名:
年 月 日
复发加重 20天。
咯痰,咯少许白色泡沫痰,易咯出,自服 药物治疗(具体不详)后好转,每年冬春季节及季节交
替时好发, 3月以上。到当地医院治疗后,病情好转出院,仍病情反复。 白色粘稠痰,易咯出,伴活动后心累气紧, 头晕,否认恶心, 无端坐呼吸,无胸痛咯血、寒战发热,无盗汗消瘦。
患者发病以来精神食欲差,睡眠差,二便正常,体重无明显变化。 患者有慢性胃炎病史 20余年,表现为纳差,暧气,泛酸,
本次入院有上腹部不适症状。
患者有5年高血压病病史,血压最高达 180/?mmHg ,服用降压药不详,血压控制不详。 既往史:平素健康状况一般,否认 "糖尿病、冠心病及肿瘤”等慢性疾病史,否认”肝炎、 结核"等传染病史,预防接种史不详,否认外伤手术史,否认输血史,否认药物过敏史及食 物过敏史。
个人史:出生于四川双流, 无外地居住史。平素饮食规律,否认血吸虫等疫水疫情接触 史,无吸烟饮酒史,否认粉尘、工业毒物、放射性物质接触史,否认性病及冶游史。
婚育史:20岁结婚,育3儿,配偶及儿子均体健。 月经史:? 月经及白带无异常。
家族史:父母已亡(死因不详),4个兄弟姐妹,均体健。否认家族遗传病史 ,家族中无
类似病史。
四诊情况:神志清楚,精神差,慢性病容,面色晦暗,形体正常,语言无力,言与意符,
双流县中医医院
入院记录
床号:17 姓名:王术华 性别:女 年龄:75岁 民族:汉族 婚姻:已婚 发病节气:冬至
职业:农民
出生地:四川双流
入院时间:2015年12月27日09时
44分
病史叙述者:患者本人
病 史
主诉:反复咳嗽、
咯痰伴气紧
活动后感气紧,心累,较之前明显减轻。查体 :双肺呼吸
今日因硫酸沙丁胺醇雾化吸入溶液、
吸入用布地奈德混悬
记录时间:2015年12月27日12时
10余年, 现病史:10余年前患者因受凉后出现咳嗽,
病情逐渐加重,每年持续 20天前患者病情复发,咯大量
呕吐,无夜间阵发性呼吸困难、
34分