先天性唇裂腭裂
先天性唇腭裂与面裂
cleft lip) 最常见
面横裂、正中裂(facial transversel cleft、midline
偶见 罕见
面斜裂(facial oblique cleft)
第一节
胚胎发育与发病因素
一胚胎发育
面部发育第3周-8周
口腔颌面 部的发育 始于胚胎 发育的第 三周，此 时胚胎长 约3mm。
序列治疗的内容 1、尽早建立与患儿和家长的联系，最好是患儿一 出生便建立这种联系。 2、最初接诊医师应对患儿的营养、发育、健康状 况进行全面评估。 3、全体TEAM成员对每例患儿进行集体会诊，与 患儿家长一起制定具体的序列治疗内容、程序和 时间表。 4、各TEAM成员按每个病人的治疗时间表准时完 成专业内容的治疗内容。
牙槽突裂
与前颌部分未能融合
胚胎时期唇形成示意图
a.各突起示意b.可能发生畸形的部位
不同腭裂示意图
a.腭垂裂b.单侧不完全唇腭裂c.双侧不完全唇腭裂
三、发病因素(Epidemiology)
㈠遗传因素：家系遗传、多基因遗传（隔代遗传） ㈡营养因素： VA、VB2、叶酸、泛酸（怀孕7-12周） ㈢感染和损伤：病毒（风疹 头3个月）；不全流产 ㈣内分泌影响：激素（肾上腺素、地塞米松） ㈤药物因素：环磷酰胺、苯妥英钠等 口腔用的甲硝唑 ㈥物理因素：放射线、微波 ㈦烟酒因素：大量吸烟、酗酒
②
③
④
⑤
切开
11号尖刀按连线全层切开唇组织。
缝合
3-0~5-0细线，首先缝合鼻底部。鼻底缝合后， 在缝合粘膜层、肌层；皮肤层缝合应从裂隙 两侧唇峰点开始，由下而上逆行缝合，最后 修整红唇。
口腔先天性唇腭裂课件
手术方法
单侧唇裂：三角瓣法（Tennison） 旋转推进法(Millard)
双侧唇裂：前唇原长整复术 前唇加长整复术
手术步骤
定点 切开 缝合
手术原则
• 定点：正常解剖标志 • 切开：准确，创缘整齐，必要时松弛切口 • 缝合：无张力，细针细线，对位准确
三角瓣法(Tennison)
优点：初学易掌握 恢复应有唇高
缺点：切除正常组织多 有损人中下1/3形态 不完全唇裂唇高过长
三角瓣法(Tennison)
三角瓣法 (Tennison)
旋转推进法(Millard)
优点：切除组织少 鼻底封闭好 矫正鼻小柱歪斜 线瘢痕与人中嵴相似 唇弓形态好
缺点：定点灵活不易掌握 完全性唇裂唇高嫌不足
药物： 环磷酰胺 ：抗肿瘤药，免疫抑制剂 甲氨蝶呤：抗肿瘤药 苯妥英钠：抗癫痫，三叉神经痛 抗组胺药物：扑尔敏，氯雷他定等抗过敏药
美克洛嗪 沙利度胺：麻风病，盘状红斑狼疮等皮肤病
四、预防 • 避免频繁接触放射线和微波
• 戒烟、禁酒
• 优生宣教 • 补充营养
• 尽量避免病毒感染 • 注意用药安全
牙槽裂隙靠拢，有利腭裂手术。
过小年龄手术缺点
抵抗力差，麻醉手术危险性大。 上唇小而细嫩，解剖标志不清楚，手术难
度加大。
术前准备
全身检查：
1、体重（Kg）
=月龄×0.6＋3 出生—6个月
=月龄×0.5＋3
6—12个月
=年龄×2＋8
﹥1岁
2、营养状况
3、心肺情况
4、有无上呼吸道感染等其他疾病
术前准备
• 避免过度激动和紧张
• 避免过度劳累和外伤
整形外科学在先天性唇腭裂修复中的应用研究
整形外科学在先天性唇腭裂修复中的应用研究先天性唇腭裂是一种常见的先天性面部畸形，患者在生理、心理及心理方面均受到严重影响。
整形外科学在先天性唇腭裂修复中发挥着重要的作用，通过手术等治疗手段，可以显著改善患者的面部外观和功能。
本研究旨在探讨整形外科学在先天性唇腭裂修复中的应用，通过临床实践和相关文献综述，为临床实践提供有效的参考依据。
整形外科学在先天性唇腭裂修复中的应用涉及到多个方面，包括手术技术、术后护理、并发症及治疗效果等。
通过对当前研究现状的分析，我们发现，整形外科学在先天性唇腭裂修复中的应用仍存在一些问题和挑战，如手术技术标准化程度不高、术后并发症较多等。
因此，进一步深入研究整形外科学在先天性唇腭裂修复中的应用，对于提高手术治疗效果、降低并发症发生率具有重要意义。
首先，在中，手术技术是至关重要的一环。
手术技术的选择直接影响到手术的效果及术后患者的恢复情况。
目前，针对唇腭裂修复的手术技术包括传统的修复术、组织扩张技术、三维打印技术等多种方法。
每种技术都有其优势和局限性，医生需要根据患者的具体情况选择最合适的方法。
在实际临床中，如何根据患者的面部结构和病情选择最佳的手术方案，是整形外科医生需要认真考虑和研究的问题之一。
其次，在整形外科学在先天性唇腭裂修复中的应用研究中，术后护理同样非常重要。
术后的护理工作直接关系到患者的恢复情况和手术效果。
良好的术后护理可以加快患者的康复速度，减少术后并发症的发生。
因此，医护人员需要密切配合，合理制定术后护理计划，保证患者在术后能够得到及时有效的护理和关怀。
另外，整形外科学在先天性唇腭裂修复中的应用研究还需关注并发症及治疗效果。
术后并发症是整形外科手术的一大难点，包括感染、出血、伤口裂开等。
如何有效预防和处理这些并发症，提高手术的安全性和成功率，是整形外科医生需要不断努力的方向。
另外，治疗效果的评估也至关重要，医生需要通过定期随访患者，对手术效果进行评估和调整，保证患者获得最佳的治疗效果。
新生儿先天性唇腭裂
先天性唇腭裂有些新生儿，一生下来上嘴唇就是裂开的，同一侧或两侧、部分或完全裂开，使上唇成为二瓣或三瓣，这就是俗称的“兔唇”，医学上叫唇裂。
如果腭裂、悬雍垂也裂开，医学上叫腭裂。
先天性唇腭裂是口腔颌面部最常见的先天性畸形，平均每生700个婴儿中就有1个患唇腭裂。
唇腭裂不仅严重影响面部美观，还因口、鼻腔相通，直接影响发育，经常招致上呼吸道感染，并发中耳炎。
小孩因吮奶困难导致明显营养不良，在儿童和家长的心理上造成严重的创伤。
病理这种先天性畸形主要是在怀孕第4周到第10周期间，由于某些致病因素导致胎儿面部发育障碍所致。
目前医学认为可能的致病因素有：1、遗传因素：部分患儿直系或旁系亲属中有类似畸形发生。
大约有20％左右唇腭裂患儿可查询出有遗传史。
2、感染和损伤：怀孕初期(2个月左右)的母亲感染过病毒，如流感、风疹或受过某种损伤可能成为唇腭裂的致病原因。
3、母体怀孕期间患有如贫血、糠尿病、严重营养障碍等慢性疾病。
4、怀孕期间服用某些药物：如镇静药、抗癫痫药及激素类药等。
5、怀孕期间母体接受过大剂量X线照射。
预防唇腭裂的预防关键在于怀孕早期，即妊娠第2—3个月期间。
应避免上述可能的致病因素，提倡优生优育，禁止近亲结婚。
如果生了唇腭裂畸形的小孩，也不要紧，只要很好喂养，经过及时的手术治疗，也会成为一个可爱的孩子。
治疗唇腭裂的治疗是一项系列性治疗，缺一不可。
治疗目的是为了恢复上唇正常形态和正常的语言功能。
为获得满意的手术效果，整复手术的时间选择非常重要。
目前国内外公认唇裂最佳手术时间为生后3个月。
腭裂为生后18个月。
唇裂术后往往伴有不同程度鼻畸形，即裂侧鼻孔扁平、塌陷、鼻尖歪等，应在8岁时做鼻畸形矫正术。
另外唇腭裂小孩常有上颌牙齿排列不齐，出现反胎即地包天。
应在12岁左右进行牙齿正畸治疗。
兔唇是什么原因造成的
兔唇，医学上称为唇腭裂，是一种常见的先天性出生缺陷，给患儿及其家庭带来了诸多困扰和挑战。那么，究竟是什么原因导致了兔唇的发生呢？
首先，遗传因素在兔唇的形成中起着重要作用。如果家族中有唇腭裂的患者，那么其亲属中发生唇腭裂的概率会相对较高。这是因为某些基因的异常或突变可能会传递给下一代，从而增加了兔唇发生的风险。但需要明确的是，遗传因素并非是唯一的决定因素，即使有家族病史，也不是必然会导致下一代出现兔唇。
孕妇在怀孕期间的健康状况和生活方式对胎儿的发育至关重要。其中，营养缺乏是一个重要的因素。比如，孕妇在孕期缺乏维生素A、B族维生素、叶酸等，都可能影响胚胎面部的正常发育，增加兔唇的发生几率。叶酸对于胎儿神经系统的发育非常关键，如果孕妇体内叶酸不足，不仅可能导致兔唇，还可能引发其他严重的先天性畸形。
感染和疾病也是导致兔唇的潜在因素之一。孕妇在怀孕早期，特别是前三个月，如果患上了风疹、流感等病毒感染性疾病，病毒可能通过胎盘影响胎儿的发育，干扰面部组织的正常形成过程，从而引发兔唇。
另外，孕妇在孕期所接触的环境因素也不容忽视。长期暴露在化学物质、辐射等环境中，可能会影响胚胎的发育。比如，孕妇在化工厂工作，或者居住在环境污染严重的地区，都有可能增加胎儿出现兔唇的风险。
孕妇的心理压力和情绪状态也可能与兔唇的发生有关。长期处于高度紧张、焦虑或抑郁的状态下，可能会影响孕妇的内分泌系统，进而影响胎儿的发育。
总之，兔唇的形成是由多种因素共同作用的结果。为了降低兔唇的发生率，孕妇在怀孕期间应保持良好的生活习惯和健康状态，避免接触有害物质，合理补充营养，保持心情舒畅。同时，定期进行产前检查，及时发现和处理可能存在的问题，也是非常重要的。只有这样，才能最大程度地保障胎儿的健康发育，减少兔唇等先天性缺陷的发生。
唇腭裂小知识(2024年)
唇腭裂唇腭裂是指不同程度的裂隙位于唇和（或）腭部，包括单纯唇裂、单纯腭裂和唇腭裂。
2021年中华医学会发表的胎儿唇腭裂产前超声检查专家共识中推荐，妊娠20~24周为唇腭裂超声检查的最佳时期。
一、什么是唇腭裂先天性唇裂、腭裂为新生儿常见颌面部畸形，主要是指新生儿在出生时，嘴唇或上腭表现为裂开状态，如上唇分成2瓣或3瓣，同一侧或两侧裂开，唇聘部完全或部分裂开。
虽然近些年来，伴随产前检查手段的不断发展与普及应用，先天性唇腭裂宝宝的出生比例也在逐年下降，但其仍是当前临床上比较多见的一种先天性发育畸形，发病率约为1.3.唇腭裂畸形不仅表现在结构上的缺陷，通常同时出现功能上的障碍，主要表现在进食、听力、语音、牙齿咬合、心理健康、社会适应等方面。
父母是孩子的养育者和陪伴者，了解唇腭裂知识直接影响孩子的治疗效果，关系到孩子的生理、心理健康和社会发展。
二、为什么会出现唇腭裂唇腭裂畸形的病因并不十分清楚，目前认为主要是在胚胎发育的前3个月由环境因素与遗传因素综合作用导致。
母亲孕早期用药（如B受体阻滞剂）或接触毒物对胚胎的发育有很大影响,特别是在胚胎发育的第3~8周,正是器官高度分化发育、形成阶段,对有害物质的致畸作用敏感性最强，极易导致先天性唇腭裂的发生。
在发育过程中如上颌突与球状突未能融合，则形成唇裂。
胚胎第7周时,两个侧腭突开始在中央与中鼻突融合，山颌骨前向后方融合。
如未完全融合，则形成腭裂。
三、唇腭裂的表现和分型唇腭裂畸形分为单纯唇裂、唇腭裂和单纯腭裂，单侧裂多于双侧裂,男女之比为1∙6：I o唇裂以男性多见,腭裂则以女性较多。
据统计50%为联合唇腭裂，30%为单纯腭裂，20%为单纯唇裂，10%为牙槽突裂。
唇裂通常为上唇裂,由于口齿孔前方融合不全所致，分为单侧、双侧和正中裂三型。
根据唇裂的程度分为三度：1度唇裂仅限于唇红部;II度唇裂超过唇红,但未进入鼻孔;I1.1.度唇裂较多见，表现为整个上唇裂开，并通向鼻腔，有时还伴额外牙或缺牙、唇鼻翼软骨裂、切牙骨前突、牙槽突裂及腭裂。
唇裂的名词解释
唇裂的名词解释唇裂，又称为唇腭裂、兔唇，是一种常见的先天性面部畸形，主要指口腔和鼻腔之间的正中线裂口，形成人类嘴部的非正常分离。
唇裂通常发生在怀孕初期，由于胚胎发育过程中口腔和鼻腔部位没有完全闭合，导致出生时出现畸形。
唇裂可以根据裂口的大小和严重程度分为不同类型。
最常见的是单侧顺行性唇裂，即裂口在唇部一个侧面呈现出直线状，基本与口腔纵向对称，而裂口另一侧则正常闭合。
而双侧唇裂则是指裂口同时发生在两个唇部侧面。
此外，还有一种叫中央唇裂的类型，裂口从唇峰一直延伸至鼻孔底部，形成一个完全的裂口。
唇裂的出现与多种因素有关，包括遗传因素、环境因素以及胎儿发育过程中的异常。
遗传因素是唇裂发生的重要原因之一，如果家族中有患有唇裂的成员，个体患病的风险会增加。
此外，孕妇在怀孕期间受到某些外部环境的影响，如饮食、药物使用、疾病感染等，也可能增加唇裂的发生率。
胎儿发育过程中，如果出现胚胎发育异常，嘴部和鼻腔未能闭合，则会导致唇裂的出现。
唇裂除了外观上的明显变化外，还可能伴随着一系列的健康问题。
最明显的是唇裂对口腔和鼻腔的影响，孩子的吮吸和咀嚼功能受到限制，可能导致吃奶和进食困难。
同时，由于鼻腔与口腔之间的裂口，也会影响孩子的说话能力，导致语言发育迟缓。
此外，由于孩子面容的特殊，他们还可能面临社交困难、自尊心低下的问题。
因此，提早发现和治疗唇裂是非常重要的，可以改善孩子的生活质量。
对于唇裂患者的治疗，一般采取联合手术和治疗的方式。
手术是最主要的治疗方法，通过整形外科医师的操作，将裂口进行修复，使得唇部能够基本恢复正常。
手术通常在婴儿出生后的早期进行，以便更好地促进口腔和鼻腔的正常发育。
除了手术，患者还可能需要接受一系列的辅助治疗，如牙齿矫正、语言矫正等，以促进患者全面康复。
值得关注的是，唇裂的治疗并不仅仅是一次手术，它需要一个长期的过程。
儿童在手术后通常需要定期复诊，进行口腔和鼻腔的评估，以确保修复效果良好。
同时，家庭和社会的支持也是非常重要的，孩子们常常需要面对身体上的变化和来自外界的压力，所以理解和关爱是他们成长过程中不可或缺的。
一例先天性唇腭裂患儿的护理查房PPT课件
01
02
03
04
出血
密切观察术后出血情况，及时 采取止血措施，防止出血过多
导致休克等严重后果。
感染
严格执行无菌操作，定期消毒 换药，预防术后感染。
呼吸道梗阻
保持呼吸道通畅，及时清理呼 吸道分泌物，防止呼吸道梗阻 导致窒息等危险情况发生。
伤口愈合不良
加强伤口护理，促进伤口愈合 ，防止疤痕形成影响美观。
手术室准备
术中配合与操作要点回顾
麻醉配合
协助麻醉师进行患儿麻醉，监测生命体征变 化，确保手术安全。
器械传递与配合
准确、迅速地传递手术器械，配合医生完成 手术操作。
手术体位摆放
根据手术要求，协助医生摆放患儿体位，暴 露手术野，方便医生操作。
术中观察与记录
密切观察患儿生命体征、出血量等情况，及 时记录并报告医生。
通过定期的心理测评和家长反馈，评估干预效果，及时调整策
略。
健康宣教材料准备和发放情况介绍
健康宣教材料准备
编写适合患儿家长的唇腭裂相关健康宣教材料，包括疾病知识、 护理技巧、心理调适等内容。
发放渠道拓展
通过医院内宣传栏、微信公众号、线上课程等多种渠道，向家长 发放健康宣教材料。
家长反馈收集
定期收集家长对健康宣教材料的反馈意见，不断优化和改进材料 内容。
功能锻炼指导
根据患儿的恢复情况，指导其进行唇 腭部功能锻炼，促进功能恢复。
出院前评估与教育
在患儿出院前进行全面评估，确保其 达到出院标准，并提供必要的出院指 导和家庭教育支持。
协调多学科团队合作
建立多学科团队
组建包括儿科医生、口腔科医生、护 士、心理医生等在内的多学科团队， 共同负责患儿的诊疗和护理工作。
腭裂一二三度标准
腭裂一二三度标准
腭裂，又称唇腭裂，是一种常见的先天性畸形，其严重程度可分为一度、二度和三度。
腭裂的出现会给患者的外貌和生活带来诸多困扰，因此及时了解腭裂的标准分类以及相关治疗方法显得尤为重要。
一、腭裂一度标准。
腭裂一度是指唇裂仅限于口唇部位，不涉及鼻腭部。
患者通常只需接受一次手术即可修复唇部裂隙，恢复正常的外貌。
手术后需要定期复诊，以确保愈合效果。
二、腭裂二度标准。
腭裂二度是指唇裂不仅涉及口唇部位，还延伸至鼻腭部，但不影响鼻腭的功能。
治疗腭裂二度需要进行唇裂和腭裂的修复手术，通常需要多次手术才能完全修复。
手术后还需要进行康复训练，帮助患者恢复正常的语音和饮食功能。
三、腭裂三度标准。
腭裂三度是指唇裂延伸至鼻腭部，且影响了鼻腭的功能，导致
患者出现呼吸和进食困难。
治疗腭裂三度需要进行复杂的手术，修
复唇裂和腭裂，同时恢复鼻腭的功能。
手术后需要长期的康复训练
和功能锻炼，以帮助患者尽快恢复正常生活。
综上所述，腭裂的严重程度不同，治疗方法和效果也有所差异。
对于腭裂患者来说，及早进行手术修复是非常重要的。
此外，家庭
和社会对腭裂患者的支持和关爱也至关重要，他们需要得到更多的
理解和帮助，以帮助他们更好地融入社会，享受正常的生活。
希望
通过对腭裂一二三度标准的了解，能够让更多的人关注并关爱腭裂
患者，为他们提供更多的帮助和支持。
口腔助理医师-综合笔试-口腔颌面外科学-第十单元先天性唇腭裂
口腔助理医师-综合笔试-口腔颌面外科学-第十单元先天性唇腭裂[单选题]1.以下关于唇裂腭裂的叙述，哪项是错误的A.外科手术整复是主要的治疗方法B.应采用综合序列治疗来达到功能与（江南博哥）外形的恢复C.单纯唇裂病员无法形成“腭咽闭合”D.腭裂病员术后应作语音训练E.颌骨继发畸形的治疗常在16岁以后进行正确答案：C参考解析：腭咽闭合是唇腭裂和腭裂需要考虑的，单纯的唇裂不需考虑。
掌握“唇裂”知识点。
[单选题]2.下列对“双侧完全性唇裂”的理解正确的是A.双侧裂隙均未裂至鼻底B.一侧完全裂，另一侧不完全裂C.下方的肌层未能联合或错位联合D.合并双侧牙槽嵴裂E.双侧上唇至鼻底完全裂开正确答案：E参考解析：双侧唇裂：双侧不完全性唇裂（双侧裂隙均未裂至鼻底）双侧完全性唇裂（双侧上唇至鼻底完全裂开）双侧混合性唇裂（一侧完全裂，另一侧不完全裂）掌握“唇裂”知识点。
[单选题]3.下列关于隐性唇裂的叙述中，正确的是A.下方的肌层未能联合或错位联合B.皮肤和黏膜无裂开C.患侧可出现浅沟状凹陷D.患侧可出现唇峰分离E.以上均正确正确答案：E参考解析：临床上还可见到隐性唇裂，即皮肤和黏膜无裂开，但其下方的肌层未能联合或错位联合，致患侧出现浅沟状凹陷及唇峰分离等畸形。
掌握“唇裂”知识点。
[单选题]4.下列哪一项是正常上唇形态的特点A.红唇缘明显，两侧对称构成唇弓B.上唇下1/3微向前翘C.红唇中部稍厚呈珠状，微向前下突起D.两侧人中嵴等高E.以上说法都正确正确答案：E参考解析：正常上唇的形态特点是：红唇缘明显，两侧对称性地构成唇弓；上唇下1/3部微向前翘；红唇中部稍厚呈珠状而向前下突起，上下唇厚度、宽度比例协调；鼻小柱及鼻尖居中，鼻底宽度适中，两侧鼻翼和鼻孔呈拱状，鼻孔大小位置对称。
唇裂修复是一种要求极高的手术，手术效果的优劣会直接影响患者的身心健康与生存质量。
掌握“唇裂”知识点。
[单选题]5.进行单侧唇裂整复术最适合的年龄为A.出生后即刻B.1～2个月C.3～6个月D.7～12个月E.1～2岁正确答案：C参考解析：一般认为，单侧唇裂整复术最合适的年龄为3～6个月，体重达6～7kg以上。
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先天性唇裂+腭裂
住院号：381907
入院记录：
主诉：发现唇部、腭部裂隙3月。
现病史：患儿自出生时即被家人发现左侧上唇、腭部均有裂隙，婴幼儿时影响饮食，未行母乳喂养，进流质时易呛咳，从鼻部流出，未行任何治疗，随年龄增大，无愈合趋势，出生后至今唇部、腭部无外伤史，患儿近日体健，无感冒、发烧等病史
既往史：既往体健，无手术、输血史、外伤史，无药物、食物过敏，无心脏病、高血压、糖尿病病史，无肝炎、结核等传染病史，为第一胎，顺产，预防接种随当地。
个人史：出生生长于原籍，无外地久居史，生活规律，无毒物接触史，父母体健。
家族史：否认家族中有类似病人，否认有家族性及遗传性疾病史。
体格检查
T 36.5 ℃ P 110 次/分 R 27 次/分BP / mmHg WT 5 kg 幼儿女性，一般情况可，精神佳，神志清醒，营养差，表情自然，查体不合作。
全身皮肤及粘膜无红肿、无脱水、皮疹、丘斑疹、出血点、黄染，无粘膜溃疡、皮下结节、瘘管、蜘蛛痣、色素沉着。
全身浅表淋巴结未触及肿大。
头颅无畸形、压痛，未扪及肿物，毛发色黑、分布均匀，无异常隆起和凹陷。
眉毛无脱落、无倒睫，眼睑无水肿、瘀血。
眼球活动良好，结膜无充血、水肿，巩膜无黄染，角膜反射存在，双侧瞳孔等大等圆对称，对光反射良好。
耳廓无畸形及缺损，外耳道通畅，无异常分泌物，乳突无压痛，双耳听力正常。
鼻部无畸形及缺损，无鼻中隔偏曲，无血性分泌物，鼻腔通气顺畅。
口腔颌面部检查见专科检查。
颈部对称，无抵抗、强直、压痛，颈动脉无异常搏动及杂音，颈静脉无怒张，气管居中，双侧甲状腺无肿大。
双侧胸部对称，无畸形、无局部隆起、凹陷与压痛，呼吸动度未见异常。
胸壁无水肿、皮下气肿及肿块，静脉无怒张及回流异常。
肺呼吸动度良好，呼吸27次/分，未及捻发音及皮下气肿，叩诊清音、肺界正常。
听诊无干湿啰音、胸膜摩擦音及哮鸣音。
心前区无异常搏动及隆起、心尖搏动在左侧锁骨中线第五肋间，无弥散性搏动，触诊无心包摩擦音，叩诊心浊音界正常，心率110次/分，心律规整，未闻及异常心音。
脉律规整，脉率110次/分，周围血管无毛细血管搏动征、无股动脉枪击音。
腹部平坦、对称，无腹壁静脉曲张及胃肠蠕动波，触诊柔软、无压痛及反跳痛，未触及肝、肾、脾及腹部包块。
脊柱无畸形及叩、压痛，动度良好，双下肢无水肿及静脉曲张。
神经系统检查：痛、温、触觉，关节位置觉正常。
肌肉无萎缩，无瘫痪。
腹壁反射，跖反射正常。
二、三头肌反射，桡骨膜反射及跟腱反射正常存在。
Hoffmann氏征、Babinski氏征及脑膜刺激征阴性。
口外科情况：口腔颌面部左右基本对称，鼻部形态良好。
左侧上唇自唇红至鼻底下方全层裂开，长约1.5cm，左侧前部牙槽嵴隐裂。
开口度及开口型未见异常，口腔卫生可。
腭部自腭垂至硬腭处全层裂开，长约2.0cm，裂隙最宽处在硬软腭交界处，约1.8cm。
扁桃体正常，舌活动自如，三对大唾液腺未见异常。
辅助检查
暂无
初步诊断:
1.先天性唇裂Ⅱ°
2.腭裂Ⅱ°
首程：
病例特点：
1.唇部、腭部裂隙发现3月。
2.患儿自出生时即被家人发现左侧上唇、腭部均有裂隙，唇部裂隙自左侧红唇至鼻底，腭部裂隙自腭垂部向前直达硬腭，婴幼儿时影响饮食，未行母乳喂养，进流质时易呛咳，从鼻部流出，未行任何治疗，随年龄增大，裂隙渐宽，无愈合趋势，发音不清，出生后至今唇部、腭部无外伤史。
3.T 36.5℃P 110次/分R 27次/分 WT 5.0kg，口腔颌面部左右基本对称，鼻部及上唇形态良好。
腭裂语音。
腭部自腭垂至硬腭处全层裂开，深达肌层，长约2.0cm，裂隙最宽处在硬软腭交界处，约1.0cm。
牙槽嵴未裂开。
开口度及开口型未见异常；乳牙列，口腔自洁环境差。
扁桃体正常，舌活动自如，三对大唾液腺未见异常。
4.辅助检查：暂缺。
初步诊断：先天性唇腭裂
诊断依据：1、唇部、腭部裂隙发现3月。
2、T 36.5℃P 110次/分R 27次/分WT 5.0kg，口腔颌面部左右基本对称，鼻部及上唇形态良好。
腭裂语音。
腭部自腭垂至硬腭处全层裂开，深达肌层，长约2.0cm，裂隙最宽处在硬软腭交界处，约1.0cm。
牙槽嵴未裂开。
开口度及开口型未见异常；乳牙列，口腔自洁环境差。
扁桃体正常，舌活动自如，三对大唾液腺未见异常。
鉴别诊断：
先天性腭裂应注意与外伤性腭裂及隐裂相鉴别：
1、外伤性腭裂：有明显外伤、出血史。
2、隐裂：软腭未见到裂开，仔细观察可见到软腭正中线粘膜呈浅蓝色，扪诊时可触及软腭中线肌层有中断的凹陷区；患者发“啊”音时，软腭呈倒V型。
诊疗计划：1.全面查体，完善检查，排除手术禁忌症；
2.择期手术治疗；
3.术后应用抗生素、局部换药；
4.对症处理；
5.以上诊疗计划已经上级医师审阅并同意。
无一般护理记录
术前小结：
唇部、腭部裂隙发现3月。
查体：口腔颌面部左右基本对称，鼻部及上唇形态良好。
腭裂语音。
腭部自腭垂至硬腭处全层裂开，深达肌层，长约2.0cm，裂隙最宽处在硬软腭交界处，约1.0cm。
牙槽嵴未裂开。
开口度及开口型未见异常；口腔自洁环境差。
扁桃体正常，舌活动自如，三对大唾液腺未见异常。
术前诊断：1.先天性唇裂Ⅱ°
2.腭裂Ⅱ°
手术指征：非手术不能治疗，具备手术指征。
排除手术禁忌。
拟施手术名称和方式：先天性唇裂Ⅱ°修复术
拟施麻醉方式：气管内插管全麻静脉复合麻醉
注意事项：患儿年龄较小，手术耐受性差，术中应注意观察生命体征，严格无菌操作，严密止血，尽量恢复唇部外形。
术后可能发生伤口感染、复裂、外形欠理想等并发症。
对术中或术后可能发生的并发症已与患儿家属讲明，其表示理解，同意手术，并已在手术协议书上签字。
手术定于2009年3月12日下午全麻下进行。
手术日期：2009-03-12，13:30
手术记录：
姓名：尹千慧性别：女年龄：90天手术日期：2009年03月12日，14:30
临床诊断：术前诊断
1.先天性唇裂Ⅱ°
2.腭裂Ⅱ°
术后诊断
1.先天性唇裂Ⅱ°
2.腭裂Ⅱ°
病理诊断：无术中无标本：是
手术名称：先天性唇裂Ⅱ°修复术
手术者：王丽芳
助手：杨勇、王伟
护理：张梅
手术时间：共用1小时50分钟术中输血：0ml
麻醉方法：气管内插管全麻静脉复合麻醉
麻醉者：张勇
手术经过：1、患者仰卧位，全麻平稳后，常规消毒铺巾；
2、定点：右侧唇峰处定点1，人中切迹定点2，唇红缘定点3，使2-3的距离等于1-2的距离，左侧裂隙最厚处红唇缘定点4，右侧鼻小柱基部定点5，鼻底裂隙两旁定点6、7，使6至鼻小柱距离与7至左侧鼻翼距离之和等于右侧鼻底宽度，患侧鼻翼稍下外方预定点8。
3、切开6-3-5点至口腔侧粘膜下，根据组织瓣大小修改8点位置，切开4-7-8点至口腔侧粘膜下，充分止血，修剪组织瓣，缝合口腔侧粘膜，皮肤组织瓣对位、分层缝合。
对偶三角瓣法形成唇珠，术毕。
4、手术顺利，术中出血不多，术后患者安返病房。