中医病历及出院记录书写格式(标准版)
最全中医病历书写的范文经典版.doc
中医病历书写范文【篇一:中医完整病历书写范文】姓名:张XX性别:女年龄:36岁民族:汉族婚况:已婚职业:工人入院时间:2010年3月8日病史采集时间:2010年3月8日主述:尿频尿急尿痛2周，加重2天伴腰痛发热现病史:2周前因下阴不洁出现尿频尿急，排尿疼痛，当时休息并自服氟哌酸后好转。
2天前因劳累后出现症状加重，小便频数短涩，滴沥刺痛，腰痛，发热，畏寒，口苦，排尿有灼热感，尿色深黄浑浊，遂来诊。
1现在症:小便频数短涩，滴沥刺痛，腰痛，发热，畏寒，口苦，排尿有灼热感，尿色深黄浑浊。
临床实验室既往史:白带多，时有下阴瘙痒史2年。
无其他重要病史可载。
个人史:无特殊情况可载。
月经及婚育史:月经史:15。
已婚。
顺产1子，10岁。
流产1次。
过敏史:无药物及食物过敏史。
来源:考试大家族史:父母健在，否认有家族性遗传性疾病史。
体格检查:T:38.4?R:18次/分P:96次/分BP:120/75mmHg整体情况:神志清，精神可，发热貌，体态正常，语言清晰，无异常气味闻及，舌质红，苔黄腻，脉滑数。
2皮肤黏膜及淋巴结:皮肤及黏膜无黄染，未见斑疹及瘰疬，浅表淋巴结未触及肿大。
头面颈项部:头发光泽，眼、耳、鼻及口腔未见异常。
颈项无强直，气管居中，无瘿瘤。
临床实验室胸部:胸廓对称，无畸形;双肺呼吸音清晰，未闻及干湿罗音;心尖搏动及心浊音界正常，心率96次/分，律齐，未闻及杂音。
腹背部:腹部平软，腹部上输尿管点有压痛，无反跳痛，未触及包块;肝脾未及，胆囊无压痛(墨菲氏征阴性)。
双肾区有叩击痛。
脊柱及四肢:脊柱无畸形、强直、叩击痛，运动不受限;四肢正常，无浮肿。
前后二阴及排泄物:前后二阴未检(或未见异常)，尿液深黄浑浊(或排泄物刻下未见)。
神经系统:未见异常。
实验室检查:尿常规示蛋白少量，白细胞++++/Hp，红细胞++/Hp，白细胞管型+/Lp。
血常规示3白细胞12.7X109/L，中性粒细胞84%。
清洁中断尿细菌培养示大肠杆菌，菌落>105/ml。
中医的病历书写范文中医病历书写范文
中医的病历书写范文中医病历书写范文中医(中西医结合)病历书写范文住院病历姓名：. 性别：男年龄：5岁民族：. 出生地： .婚况：未婚职业：. 单位：. 邮政编码：..常住地址：...入院时间：xx年4月13日10时病史采集时间：xx年4月13日10时病史陈述者：患儿母亲可靠程度：基本可靠发病节气：清明后主诉：反复发热、咳嗽5天现病史：缘患儿5天前无明显诱因下开始出现发热，咳嗽，有痰，鼻塞，呕吐胃内容物一次，曾多次到我院门诊求治，予中药及静滴先锋VI、鱼腥草治疗，症状未见改善。
于今天再次来我院门诊求治，为求进一步系统治疗，遂由门诊收入院。
入院时症见：患儿精神疲倦，发热，咳嗽，有痰，无气促，呕吐胃内容物一次，耳痛，无耳鸣，纳呆，睡眠差，大便烂，日三次，小便调。
既往史：既往健康，否认水痘，麻疹，结核，肝炎病史。
个人史：母孕期健康，足月顺产，第一胎，出生时体重、身高不详。
出生时无窒息、缺氧史，无病理性黄疸，混合喂养，按时添加辅食，生长发育正常，智力正常，按时预防接种。
过敏史：自诉清开灵过敏史，否认其他食物及药物过敏史。
月经婚育史：家族史：父母健康。
否认家族遗传病史。
体格检查T 37℃ P 92次/分 R 20次/分 bp整体状况：望神：神志清楚，精神疲倦，表情正常。
望色：正常面容，色泽偏白。
望形：发育正常，营养一般，体型偏瘦。
望态：体位正常，姿势自然，步态正常。
声音：语言清晰，语言强弱适中，咳嗽，无呃逆、嗳气、哮鸣、呻吟等异常声音。
气味：无特殊气味。
舌象：舌红，苔白。
脉象：脉浮数。
皮肤、粘膜及淋巴结：皮肤粘膜：皮肤粘膜无黄染，纹理、弹性等均正常，皮肤稍热，无汗，无斑疹、疮疡、疤痕、肿物，无腧穴异常征、血管征、蜘蛛痣、色素沉着等，无皮肤划痕征。
淋巴结：双颌下各可扪及花生米大小淋巴结，表面光滑，无压痛，活动度好，无粘连。
头面部：头颅：头颅正常无畸形、肿物、压痛，头发疏密、色泽、分布均正常，无疖、癣、疤痕。
眼：眉毛、睫毛、眼睑、眼球正常，眼结膜轻微充血，巩膜无黄染，角膜清晰，双瞳孔等大等圆，直径2.5mm，对光反应灵敏。
新版中医病历书写规范
中医、中西医结合病历书写基本规范第一章基本要求第一条病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和,包括门（急）诊病历和住院病历。
第二条中医病历书写是指医务人员通过望、闻、问、切及查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。
第三条病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。
第四条病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水,需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔.计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。
第五条病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。
第六条病历书写应规范使用医学术语,中医术语的使用依照相关标准、规范执行.要求文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。
第七条病历书写过程中出现错字时,应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间,修改人签名.不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。
上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任.第八条病历应当按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名.实习医务人员、试用期医务人员书写的病历,应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。
进修医务人员由医疗机构根据其胜任本专业工作实际情况认定后书写病历.第九条病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。
第十条病历书写中涉及的诊断,包括中医诊断和西医诊断,其中中医诊断包括疾病诊断与证候诊断。
中医治疗应当遵循辨证论治的原则。
第十一条对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，应当由患者本人签署知情同意书。
患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应当由其授权的人员签字；为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字。
因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的,应当将有关情况告知患者近亲属，由患者近亲属签署知情同意书,并及时记录。
中医住院病历
中医住院病历第一篇：中医住院病历中医住院病历范文 2007-09-04 19:57 第一站：病案书写（60分钟）张××，女，36岁，工人，2002年9月8日初诊。
10年前顺产1子，2年前人工流产后白带较多，时有下阴瘙痒。
2周前曾有尿频尿急，排尿疼痛，当时休息并自服氟哌酸后好转。
近2天来因劳累后出现症状加重，小便频数短涩，滴沥刺痛，腰痛，发热，畏寒，口苦，排尿有灼热感，尿色深黄浑浊，遂来诊。
查见：T：38.4℃，R：18次/分，P：96次/分，BP：120/75 mmHg。
舌质红，苔黄腻，脉滑数。
双肾区有叩痛，腹部上输尿管点有压痛，未见其他阳性体征。
实验室检查：尿常规示蛋白少量，白细胞++++/Hp，红细胞++/Hp，白细胞管型+/Lp。
血常规示白细胞12.7×109/L，中性粒细胞84%。
清洁中断尿细菌培养示大肠杆菌，菌落>105/ml。
参考答案：住院病历姓名：张×× 性别：女年龄：36岁民族：汉族婚况：已婚职业：工人入院时间：2002年9月8日病史采集时间：2002年9月8日主述：尿频尿急尿痛2周，加重2天伴腰痛发热现病史：2周前因下阴不洁出现尿频尿急，排尿疼痛，当时休息并自服氟哌酸后好转。
2天前因劳累后出现症状加重，小便频数短涩，滴沥刺痛，腰痛，发热，畏寒，口苦，排尿有灼热感，尿色深黄浑浊，遂来诊。
现在症：小便频数短涩，滴沥刺痛，腰痛，发热，畏寒，口苦，排尿有灼热感，尿色深黄浑浊。
既往史：白带多，时有下阴瘙痒史2年。
无其他重要病史可载。
个人史：无特殊情况可载。
月经及婚育史：月经史：15。
已婚。
顺产1子，10岁。
流产1次。
过敏史：无药物及食物过敏史。
家族史：父母健在，否认有家族性遗传性疾病史。
体格检查：T：38.4℃ R：18次/分 P：96次/分 BP：120/75 mmHg整体情况：神志清，精神可，发热貌，体态正常，语言清晰，无异常气味闻及，舌质红，苔黄腻，脉滑数。
住院病历书写与格式(中医)
姓 名：
性 别：
年 龄：
婚 况：
职 业：
出 生 地：
民 族：
国 籍：
家庭住址：
邮政编码：
入院时间：
病史采集时间：
病史陈述者：
可靠程度：
发病节气：
问诊：
主诉：
现病史：
现在症状:
既往史：
个人生活史：
婚育史：
过敏史：
家பைடு நூலகம்史：
望、闻、切诊
神色形态：
声息气味：
皮肤毛发：
舌象：
脉象：
头面、五官、颈项的望、闻、切诊：
腰背、四肢、爪甲的望、闻、切诊：
前后二阴及排泄物的望、闻、切诊：
体格检查：
实验室检查
四诊摘要
辨证分析
西医诊断依据
入院诊断
中医诊断：
病（症）名：
证名：
西医诊断：
治则治法:
方药：
辨证调护：
实习医师签全名：
住院医师签全名：
主治医师签全名：
中医内科病历书写范文中医病历书写范文
中医内科病历书写范文中医病历书写范文中医(中西医结合)病历书写范文住院病历姓名：. 性别：男年龄：5岁民族：. 出生地： .婚况：未婚职业：. 单位：. 邮政编码：..常住地址：...入院时间：xx年4月13日10时病史采集时间：xx年4月13日10时病史陈述者：患儿母亲可靠程度：基本可靠发病节气：清明后主诉：反复发热、咳嗽5天现病史：缘患儿5天前无明显诱因下开始出现发热，咳嗽，有痰，鼻塞，呕吐胃内容物一次，曾多次到我院门诊求治，予中药及静滴先锋VI、鱼腥草治疗，症状未见改善。
于今天再次来我院门诊求治，为求进一步系统治疗，遂由门诊收入院。
入院时症见：患儿精神疲倦，发热，咳嗽，有痰，无气促，呕吐胃内容物一次，耳痛，无耳鸣，纳呆，睡眠差，大便烂，日三次，小便调。
既往史：既往健康，否认水痘，麻疹，结核，肝炎病史。
个人史：母孕期健康，足月顺产，第一胎，出生时体重、身高不详。
出生时无窒息、缺氧史，无病理性黄疸，混合喂养，按时添加辅食，生长发育正常，智力正常，按时预防接种。
过敏史：自诉清开灵过敏史，否认其他食物及药物过敏史。
月经婚育史：家族史：父母健康。
否认家族遗传病史。
体格检查T 37℃ P 92次/分 R 20次/分 bp整体状况：望神：神志清楚，精神疲倦，表情正常。
望色：正常面容，色泽偏白。
望形：发育正常，营养一般，体型偏瘦。
望态：体位正常，姿势自然，步态正常。
声音：语言清晰，语言强弱适中，咳嗽，无呃逆、嗳气、哮鸣、呻吟等异常声音。
气味：无特殊气味。
舌象：舌红，苔白。
脉象：脉浮数。
皮肤、粘膜及淋巴结：皮肤粘膜：皮肤粘膜无黄染，纹理、弹性等均正常，皮肤稍热，无汗，无斑疹、疮疡、疤痕、肿物，无腧穴异常征、血管征、蜘蛛痣、色素沉着等，无皮肤划痕征。
淋巴结：双颌下各可扪及花生米大小淋巴结，表面光滑，无压痛，活动度好，无粘连。
头面部：头颅：头颅正常无畸形、肿物、压痛，头发疏密、色泽、分布均正常，无疖、癣、疤痕。
中医内科病历书写范文
中医内科病历书写范文摘要：一、病历书写的重要性二、中医内科病历的格式与要素1.患者信息2.就诊时间与地点3.主诉与现病史4.既往病史与家族史5.体检结果6.辅助检查结果7.中医诊断与辨证8.西医诊断9.治疗方案与处方10.病情告知与注意事项三、病历书写的注意事项四、病历示例正文：一、病历书写的重要性病历是中医临床诊治疾病的重要依据，它记录了患者的病情、诊断、治疗过程和疗效评价等信息。
病历书写的质量直接关系到医生对患者病情的了解、诊断和治疗，同时也为患者的康复和医疗纠纷的预防提供了重要依据。
因此，规范的中医内科病历书写对于提高医疗质量和保障医疗安全具有重要意义。
二、中医内科病历的格式与要素1.患者信息：包括患者的姓名、性别、年龄、住址、联系电话等。
2.就诊时间与地点：记录患者就诊的具体时间和地点，以便于追溯和管理。
3.主诉与现病史：主诉是患者本次就诊的主要原因，现病史则是对患者病情的发展、症状、体征等进行详细描述。
4.既往病史与家族史：记录患者的既往病史和家族病史，有助于医生对患者病情的分析和诊断。
5.体检结果：对患者的生命体征、心肺听诊、腹部触诊等进行详细描述，并结合中医四诊结果。
6.辅助检查结果：记录患者的相关实验室检查、影像学检查等结果，以便于诊断和治疗。
7.中医诊断与辨证：根据患者的症状、体征、辅助检查结果等，给出中医诊断和辨证分型。
8.西医诊断：结合中医诊断，给出相应的西医诊断。
9.治疗方案与处方：根据患者的病情和诊断，制定针对性的治疗方案和处方。
10.病情告知与注意事项：向患者或家属告知病情、治疗风险和注意事项，以取得患者的配合和理解。
三、病历书写的注意事项1.规范使用医学术语，避免使用模糊或不规范的表述。
2.字迹清晰，避免涂改，如有错误，应在旁边更正并签名。
3.病历内容要真实、完整、准确，不得伪造或篡改。
4.尊重患者隐私，避免泄露患者信息。
5.及时更新病历，记录患者的病情变化和治疗效果。
中医病历模板
.. 姓名：XXX 病区：内科性别：X 出生地：重庆XXX年龄：XX岁住址：XXX镇XX村XX组民族：土家族入院日期：2012年06月07日08时52分婚姻：已婚记录日期：2012年06月07日08时52分职业：农民病史陈述者：患者本人发病节气：霜降之后第一天可靠程度：可靠主诉：右侧腰腿痛、活动不利3天。
现病史：入院前3天，摔倒后出现右侧腰腿刺痛、麻木、活动不利，劳动后加重，平卧位休息可暂减轻，无发热、偏瘫、腹痛等症。
院外治疗(用药不详)无好转，遂来我院就诊，门诊以“热淋(泌尿系感染)”收入住院。
入院症见：右侧腰腿刺痛、麻木、活动不利，神清精神差，食少，失眠，二便正常，体重无明显变化。
（仍需治疗的合并疾病情况）: .既往史：平素体健；否认“肺痨、痢痢”等传染病史，无消渴、眩晕等病史，否认外伤、手术史及精神创伤史，无输血及制品史，否认食物、药物过敏史，预防接种史不详。
余系统回顾无特殊异常。
个人史：出生于本地，未到外地久居，务农，否认疫水、疫源接触史，无冶游史，无烟酒等不良嗜好，否认毒物接触史。
4-6月经及婚育史：15--2012.02.01,经量约30ML，无痛经史及白带异常病史，22岁结婚，30.. 妊5足2流3早0，爱人体健，夫妻关系和睦，生育孩子2个。
家族史：父母健康，弟、妹、儿女体健，否认家族中有类似疾病、传染病及遗传病病史。
体格检查T：36.8℃P．55次／分R：21次／分BP：123／70㎜Hg 体重: KG神志清楚，发育正常，营养中等，无病容，步入病房，神志清楚，自主体位，表情自如，步态正常，查体合作。
舌质淡红，苔白微腻,脉弦而有力。
全身皮肤、粘膜色泽无异常，温、湿度及弹性正常，无皮疹、水肿、黄染、瘀点、肝掌及蜘蛛痣等，毛发生长及分布无异常，全身浅表淋巴结未扪及异常。
头颅大小正常，无畸形及其它异常，眉毛分布正常，无脱落，无倒睫，眼睑、结膜、角膜、眼球、巩膜正常，双瞳等大等圆约3MM，对光反射正常，左眼视力1.0，右眼视力1.0，耳廓正常，外耳道无分泌物，乳突无压痛，听力粗试无障碍，鼻外形正常，鼻窦区无压痛，口唇红润，黏膜正常，腮腺导管开口正常，舌、齿龈无异常，齿齐，扁桃体无肿大，咽部无充血及淋巴滤泡增生，声音正常，颈对称，无抵抗感，气管居中，无颈静脉怒张，肝颈静脉逆流征阴性，颈动脉无异常搏动，甲状腺无肿大，质软，胸廓无异常，乳房无异常，胸壁无静脉曲张、皮下气肿等，呼吸运动对称无异常，无肋间增宽或变窄，呼吸动度可，语颤对称无增强、减弱，无胸膜摩擦感、皮下捻发感等，叩诊清音，肺下界及肺下界移动度无异常，呼吸规整，呼吸音正常，未闻及干湿啰音及胸膜摩擦音，语音传导无异常，无胸膜摩擦音，心前区无隆起，心尖搏动于锁骨中线内侧第五肋间0.5cm，心尖搏动正常，心前区无异常博动，心尖搏动正常，无震颤及心包摩擦感，叩诊心浊音界无增大、移位，心率82次/分，S1、S2正常，无S3、S4，律齐，A2>P2,无心音分裂、额外心音、杂音及心包摩擦音，脉搏节律规则，强度适中，动脉壁弹性可，紧张度无异常，无异常血管征，全腹外形正常，腹式呼吸存在，胃肠型、蠕动波阴性，无凸脐、色素、曲张静脉、疝等，腹壁柔软，无压痛、反跳痛及肌紧张，液波震颤阴性，腹部无包块，肝胆脾肾未触及异常，墨菲征阴性，肋脊、肋腰、季肋、上中输尿管点无压痛，肝上界在第五肋间，肝浊间界无异常，肝区叩痛阴性，无移动性浊音，肾区无叩痛，肠鸣音正常，无气过水声，无振水音及血管杂音等，肛门及外生殖器无异常。
中医院病历书写基本规范
中医院病历书写基本规范病历是对疾病发生、发展的客观、全面、系统的科学记载，是医务人员进行正确诊断、治疗和护理的科学依据，是医务人员在诊疗过程中,通过望,闻,问,切及查体、辅助检查等方式获得的有关资料进行归纳、分析、整理后形成的医疗活动记录。
它体现着医院的医疗质量、管理水平和医务人员的业务素质，为临床、教学、科研、预防及法律诉讼工作提供客观资料和重要依据，医务人员必须以客观,真实,准确,及时,完整,规范,严肃认真、实事求是的科学态度书写病历。
根据国家中医药管理局中医病历书写基本规范与质量评价标准,特制订本制度。
一、病历包括门诊病历、急诊病历和住院病历。
病历书写的基本要求（一）病历书写应使用蓝黑墨水、碳素墨水,整份病历应尽量保持同一颜色.需要复写的病历资料可以使用蓝色或黑色油水的圆珠笔。
计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。
（二）病历书写应使用中文,通用的外文缩写和无正式中名文译名的症状,体征,疾病名称等可以使用外文。
药名使用中文书写，确无译名时方可使用英文书写。
不得用简化字和自造字书写。
数字一律使用阿拉伯数字书写。
（三）病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整,规范，重点突出，逻辑性强。
应规范使用医学术语，中医术语的使用依照相关标准，规范执行。
要求文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。
书写过程出现错字时，应用双线划在错字上，保留原记录清楚，可辨，并注明修改时间，修改人签名。
不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。
（四）各项记录必须有完整日期。
统一使用公历，按“年、月、日、时”顺序填写，一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。
（五）病案首页和各种表格记录的栏目，必须逐项认真填写，不得遗漏。
无内容者划“/”。
每张记录表格楣栏的病员姓名、住院号、科别、床号和用纸页数均需填写齐全。
（六）病历应按规定内容书写，并由医务人员签全名。
上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。
(完整版)3.中医病历书写基本规范及示例
中医病历书写基本规范及示例第一章病历书写概论病历书写基本规范及要求第一条病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。
病历书写是医务人员在行医过程中必须履行的义务，按规定写好病历是医务人员的责任。
第二条中医病历书写是指医务人员通过望、闻、问、切及查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。
第三条病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。
书写文字工整、字迹清晰可辨、标点及术语准确、表达准确、语句通顺、重点突出、主次分明。
第四条病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。
过敏药物提示、取消遗嘱等用红色墨水笔书写。
第五条病历书写应当使用中文，通用的外文缩写（使用缩写时应当加“”号）和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文，使用的中文和外文应当符合中华人民共和国相关的最新标准。
第六条病历书写应规范使用医学术语，中医术语的使用依照相关标准、规范执行。
第七条病历书写过程中出现错（别）字或误句时，应当用原色笔记采用双线划在错字上，并在其后（或右上方）用原色笔记写上正确的字句，要保留原记录清楚、可辨，并注明修改人姓名和修改日期、时间。
不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。
上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。
应当用原色笔记在需要修改的字迹上，采用双线划，要保留原记录清楚、可辨，将补充或修改的内容引至空白处，并注明修改人姓名和修改日期、时间。
第八条病历中数字（特殊规范要求除外，可以使用汉字字符和罗马数字，如“一级护理”，“扁桃体肿大Ⅰ”等）书写一律使用阿拉伯数字，按照年月日顺序书写年份、日期和时间，记录时间采用公元纪年形式，时间记录到时、分钟，均采用24 小时制记录，年份采用四位记数、月份以及日期采用两位记数，不足位数时数字采用“0”补足。
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
住院记录
姓名：XXX 职业：干部
性别：男入院日期：1999年2月23日09:10 年龄：59岁记录日期：1999年2月23日
民族：汉族发病节气：雨水前1天
婚姻情况：已婚病史陈述者：患者本人及家属
籍贯：北京市门头沟区现住址：中牟县建设局家属院6号楼主诉：突发左侧半身不遂，伴口角歪斜5日。
现病史：1999年2月17日由于家庭纠纷而生闷气，次日十时许在工作时，突感心悸、气促、胸部闷痛，即去医务室就诊，予“硝酸甘油”0.3mg舌下含服，“氨茶碱”0.1g口服，30分钟后症状略有好转。
下楼时，骤然心悸加重，头晕倒地。
被扶起时发现左侧肢体完全不能活动、失语、口角向右斜，双眼向左侧凝视，冷汗频出，双手发冷，喘促，烦躁不安。
即送到XXX医院急诊，当时查BP120/75mmHg，心率132次/分，心率绝对不齐，心尖区问及双期杂音，心电图示“二尖瓣P波，心房纤颤”。
西医诊断为“脑栓塞；风湿性心脏病，二尖瓣狭窄并关闭不全，心房纤颤”。
予“烟酰胺”200mg 加“10%葡萄糖”250ml静脉滴注，1次/d；“20%甘露醇”125ml，静脉滴注，1次/8h；口服“维生素E”0.1g，2次/d；“阿司匹林”40mg，1次/d，“三磷腺苷”20mg，3次/d。
下午6时许眼球已无偏斜，但心悸、半身不遂无好转。
至2月23日半身不遂仍无好转，遂由亲友抬来我院求治，门诊以“缺血中风，心痹”；“脑栓塞，风湿性心脏瓣膜
病”收住入院，现左侧肢体不能活动，语言欠流利，口角斜，头痛沉重如裹，胸闷、心悸、气促、难以平卧，咳嗽、咳痰、痰稠色黄，食少，恶心，下肢浮肿，夜寐不安，神疲倦怠，尿少，2月18日以来大便未行。
既往史：既往体质较差，1979年2月起有咽部疼痛反复发作及“风湿性关节炎”病史，但1990年3月以来无关节肿痛。
1989年5月因心悸、气短，曾在XX医院经心脏超声检查，诊为“风湿性心在并”，经治（具体不详）未愈，症状时有发作。
否认药物过敏、食物及其他物质过敏史。
个人史：住地潮湿，喜食辛辣，性情急躁。
吸烟10年余（约10支/天），嗜酒（约250ml/d），性情急躁。
婚育史：25岁结婚，配偶健康状况良好，育1男1女，身体健康。
家族史：母亲体健，父因“脑出血”于XXXX年64岁时去世。
过敏史：青霉素过敏，无食物及其他过敏史。
体格检查
T 36.5℃P 96次/分R 21次/分BP 120/75mmHg
神志清楚，查体合作，急性病面容，表情痛苦，神疲倦怠，被动半坐卧位。
面白颧红，言语不清，语声低怯，呼吸短促，咳声时作，痰黄黏稠。
舌体偏胖，边有齿痕，苔中心黄而腻；舌底脉络色紫暗迂曲，脉促。
双目欠神，眼球活动自如，无震颤或斜视，瞳孔正常，对光反射
灵敏。
左侧鼻唇沟变浅，口角向右斜，伸舌左偏，颈软，肝颈静脉回流征阳性。
双肺叩诊清音，下界正常，呼吸音略低，下部可闻及散在细湿罗音，心尖搏动位于左锁骨中线上第4-5肋间隙，心浊音界向左右两侧扩大，心率126次/分，心率绝对不齐，心音强弱不一，心尖区可闻及收缩期吹风样杂音Ⅲ级，向左腋下传到，并闻及舒张期隆隆样杂音，桡动脉脉率96次/分，律不齐，脉搏短拙。
腹软，无静脉曲张、无压痛，叩诊呈鼓音，肠鸣音1-2次/分，肝于右锁骨中线肋下4cm、剑突下6cm可及，质地中等偏软，表面及边缘光滑，有轻触痛，未扪及脾、肾、胆囊及膀胱，双肾区无压痛、叩击痛。
四肢关节无红肿、疼痛；双下肢轻度浮肿，左侧肢体不能活动。
左侧上下肢激励均为0级，肌张力减弱，浅感觉减退，左侧膝反射亢进，巴氏征阳性，脑膜刺激征阴性。
辅助检查：
血常规：
尿常规：
肝功能：
心电图：
初步诊断：
中医：1、缺血中风
痰热动风、瘀阻脑络证
2、心痹
气虚痰结、心血瘀阻证
西医；1、脑栓塞（右侧）
2、风湿性心脏瓣膜病
二尖瓣狭窄并关闭不全
心房纤颤
心功能Ⅲ级
住院医师：XXX
主治医师：XXX
1999年2月23日
出院记录
XXXX年X月X日
李XX，男，20岁，XXX年7月29日因突起腹上区剧烈胀痛1小时，伴呕吐、恶寒、发热，经本院急诊入院，XXX年8月4日出院，共住院7日。
入院情况：7月28日中午先后进食刚从冰箱中取出的西瓜和冰镇啤酒及凉拌卤菜。
约30分钟后出现上腹部剧烈胀痛，继而呕吐3次，解软大便1次，并感觉恶寒、发热、脘腹满闷。
经本院急诊留观，入院体格检查：T P R BP 痛苦面容，呻吟不止，皮肤弹性略差，无黄染或水肿，面色苍白，双目欠神，目眶微陷，双肺叩诊音清，呼吸音正常，心浊音界正常，心率次/分，率齐，心音有力，无杂音，腹部对称无膨隆、凹陷或胃肠蠕动波，腹软，左上腹拒按，有中度叩击痛，墨菲氏征阴性，舌质淡红，苔白腻，脉弦紧，血常规、尿常规、大便常规及隐血均正常。
入院诊断：中医诊断：胃瘅（寒邪犯胃）西医诊断：急性单纯性胃炎
诊疗经过：入院后给予中药温胃散寒、化湿和中（良附丸合藿香正气散加减，服药7剂）；针灸（足三里、内关、胃腧，泻法）；西药给予解痉、止吐、抗感染及支持疗法治疗。
治疗7日，诸症消失。
出院情况：腹痛、恶心、呕吐、恶寒、发热诸症消失，脘腹
满闷症状明显减轻，二便正常，但感乏力，食纳欠佳，查体：舌
淡红，苔白腻，皮肤无黄染或水肿，面色红润，双目有神，目眶
微陷，双肺呼吸音轻，心浊音界正常。
心率齐，无杂音，腹软，
无压痛、叩击痛及反跳痛，肝浊音界正常，未扪及肝胆脾肾，肠
鸣音正常，血常规、尿常规、大便常规及潜血均正常。
出院诊断：
中医诊断：胃瘅
寒邪犯胃证
西医诊断：急性单纯性胃炎
出院医嘱：
1、带药物：益气健脾、化湿和中的中药（参苓白术散加减）10剂，水煎，1剂/d，分2次口服。
2、节饮食：10日内宜进食面片之类半流质或软食，忌食生冷、坚硬及辛辣等强刺激性食物。
3、慎起居：避免淋雨、受寒及房劳过度。
医师：XXXX。