城镇居民基本医疗保险试点实施方案

城镇居民基本医疗保险试点实施方案

市劳动保障局 市财政局 市民政局 市教育局 市卫生局 市药监局 市残联 市老龄办 （二00八年四月三日） 为贯彻落实《国务院关于开展城镇居民基本医疗保险试点的指导意见》（国发[2007]20号）精神，进一步完善我市城镇居民基本医疗保险制度，加快实现城乡居民基本医疗保障全覆盖的目标，根据《吉林省人民政府办公厅转发省劳动保障厅等部门关于城镇居民基本医疗保险试点的实施意见的通知》要求，结合我市实际，现就全面推进和完善城镇居民基本医疗保险试点工作，制定如下实施方案。 一、目标和原则 （一）任务目标。2008年调整统一相关政策，实施新试点方案，调整后新方案将覆盖城镇所有非从业居民，参保覆盖面达到80%以上；2009年实现城镇居民基本医疗保险全覆盖，完善以大病统筹为主的城镇居民基本医疗保险制度， （二）试点原则。坚持低水平起步，重点保 大病医疗需求，逐步提高保障水平；坚持统筹协调、做好医疗保险制度之间的政策调整、衔接和完善；坚持政府组织引导，相关部门各负其责，纳入社会事业发展规划，实行责任目标管理；坚持统一政策、统一规划管理，与城镇职工基本医疗保险、新型农村合作医疗、城乡医疗救助制度整体推进。 二、参保范围 不属于城镇职工基本医疗保险制度覆盖范围的中小学阶段的学生（包括职业高中、中专、技校学生）、少年儿童和其他非从业城镇居民。 三、缴费标准和补助 （一）缴费标准。城镇居民基本医疗保险的缴费标准为：成人每人每年190元，学生儿童每人每年80元。 （二）补助标准。政府补助标准为人均不低于80元，2008年暂按不低于70元执行。 （三）各类人群具体缴费和补助标准。 1.属于低保对象的或重度残疾的学生和儿童参保，个人不缴费，政府补助80元（其中：中央财政45元，省财政21元，市财政14元）。 2.低保对象参保，个人缴费38元，政府补助152元（其中：中央财政70元，省财政36元，市财政46元）。 3持证的贫困残疾人和丧失劳动能力的重度残疾人参保，个人缴费38元，政府补助152元（其中：持残疾证的贫困残疾人，中央财政补助40元，省财政18元，市财政94元；持低保证同时丧失劳动能力的重度残疾人，中央财政补助70元，省财政36元，市财政46元）。 4. 60周岁（含60岁）以上城镇老年人参保，个人缴费60元，政府补助130元（其中：中央财政70元，省财政36元，市财政24元） 5.中小学生及儿童参保，个人缴费10元，政府补助70元（其中：中央财政40元，省财政18元，市财政12元）。 6.其他城镇居民参保，个人缴费110元，政府补助80元（其中：中央财政40元，省财政18元，市财政22元）。 以上各项补助不能重复享受，具体执行标准就高不就低。 四、待遇保障 城镇居民基本医疗保险重点保障参保居民的住院医疗和门诊大病医疗，兼顾定点社区医疗机构的门诊医疗费支出；基本医疗保险统筹基金按照“以收定支、收支平衡、略有结余”的原则确定支付标准。 城镇居民基本医疗保险服务范围和服务标准与城镇职工基本医疗保险服务范围和标准（即“三个目录”）相一致。 （一）个人账户待遇。个人账户基金提取比例为缴费标准的20%，为38元（不含学生儿童）。用于参保居民在定点社区卫生服务机构的门诊医疗费支出。 （二）门诊大病待遇。门诊大病暂定为恶性肿瘤放化疗、尿毒症透析治疗和器官移植后抗排异治疗三种。学生儿童可享受意外伤害门诊治疗待遇。居民门诊大病起付标准每年度只设一次为300元，报销比例由统筹基金支付50%；学生儿童起付标准（包括意外伤害）为100元，报销比例由统筹基金支付70%。 （三）住院起付标准。住院统筹基金支付设最低起付标准。具体标准为：社区卫生服务机构起付标准为100元，市内、市外省内、省外三级医疗机构的起付标准分别为300元、500元、700元。学生儿童市内住院不设起付限，市外省内100元，省外200元。 （四）统筹基金支付比例。参保居民住院发生医疗费在起付标准以上，最高支付限额以下，平均支付比例为50%。学生儿童发生的医疗费用，统筹基金支付比例平均为70%。 住院统筹基金支付比例（%）

费用分段 市 内 市外省内 省 外 起付标准以上—20000元 55 50 45 20001元—40000元 60 55 50 学生儿童住院统筹基金支付比例（%）

费用分段 市 内 市 外 起付标准以上—20000元 60 50

20001元—40000元 70 60 40001元—60000元 80 70 （五）最高支付限额。最高支付限额是指参保居民在一个年度内发生的符合基本医疗保险服务范围和标准内的住院和门诊大病医疗费总额。其中年度最高支付限额为4万元。学生儿童的医疗费最高支付限额为6万元。 （六）医疗服务待遇支付期。参保居民（包括学生儿童）的医疗待遇支付期统一为与缴费年度相一致的一个完整年度（可跨年度计算）。 （七）医疗服务等待期。新参保居民（包括学生儿童）年度缴费后，等待期为2个月，此期间不享受待遇。对按时缴纳年度费用，连续参保居民不设等待期，可随时享受医疗保险待遇。参保后中断缴费超过30天的，继续缴费的视为重新参保，医疗服务等待期为3个月。 五、管理和服务 （一）参保管理 1.居民参保必须以家庭或团体为单位统一在规定的参保缴费时间内，到指定的社区办理参保手续。各街道社区劳动保障服务站（所）负责辖区内城镇居民医疗保险登记参保、信息收集、变更等服务管理。 2.已参加城镇职工基本医疗保险的人员可用本人个人账户结余资金为其家庭成员缴费，有条件的用人单位对其职工家属参保可给予缴费补助。 （二）基金管理 1.城镇居民基本医疗保险基金管理实行“以收定支、收支平衡、略有结余”的管理原则，纳入社会保障基金财政专户统一管理，专款专用，不得以任何理由挤占和挪用，确保基金安全。实行经办机构管理核算、银行统一代理、财政直接支付资金的管理办法。 2.建立风险储备基金。2008年，我市将当年统筹基金结余中提取2%作为风险储备基金，风险储备基金规模保持在统筹基金年收入的15%，达到规模不再继续提取。 风险储备基金作为专项储备资金，主要用于弥补特殊情况下出现的基金支付风险，一般情况下不得动用风险基金，如确需使用应由经办机构提出申请，经同级劳动保障、财政部门审核，报当地政府批准并报上级劳动保障和财政部门备案后执行。 3.城镇居民基本医疗保险基金执行统一的社会保险预决算制度、财务会计制度和内部审计制度。财政、劳动保障部门负责对居民基本医疗保险基金的管理和监督。审计部门负责对居民基本医疗保险基金的收支情况和管理情况进行审计。 （三）医疗服务管理。 1.“三个目录” 管理，根据基本医疗保险服务范围和标准相一致的原则，城镇居民基本医疗保险按照省劳动保障厅印发的《关于明确城镇居民基本医疗保险用药范围、诊疗项目、住院服务设施标准的通知》（吉劳社字[2007]455号）有关规定执行。 2.定点医疗管理。城镇居民基本医疗保险服务建立社区首诊制和双向转诊制的医疗保险管理制度，门诊医疗、限定在定点社区卫生服务机构；住院医疗，参保患者可在市区内自主选择卫生服务中心及定点医疗机构。 合理控制转外就医。市内定点医疗机构不能诊治的，参保人员如需转诊外地治疗，需经转出定点医疗机构的专家组会诊，认为确定有必要的，经医保局审批方可转诊异地，住院发生的医疗费用由本人垫付。参保居民凭医疗保险证、转院审批单、费用收据治疗明细单、出院证明书到市医保局审核，经审核后凡属于基本医疗保险基金支付的医疗费用，全部纳入结算范围，规定范围外的医疗费用全部由个人自理。 3.医疗费用支出管理。积极推行医疗费用按病种付费、按总额预付等结算方式，探索协议确定医疗费用标准的办法。在统筹地区内定点医疗机构就医，实行“在哪看病、在哪报销”，即在市内定点医疗机构就医，出院结算时，只需缴纳个人承担部分和自费部分，统筹基金承担部分由定点医疗机构先行垫付，后由医保局与定点医疗机构结算。 4.参保人员发生急诊、急救在非定点医疗机构就医的，市内需3日内、市外需7日内（节假日顺延）到医保局办理审批、备案手续后，方可到定点医疗机构就医，逾期未办理的，所发生的医疗费统筹基金不予支付。 （四）经办能力建设管理。各街道社区劳动保障服务站（所）要增加城镇居民基本医疗保险经办职能，突出延伸服务和上门服务，将服务重心向辖区内重点人群和困难人群倾斜。要在加强街道社区劳动保障服务站（所）和社区服务机构建设中增加医疗保险专职工作人员，专职工作人员的招聘及其待遇支付可通过增加编制和从社区公益性岗位等渠道解决。 六、城镇居民基本医疗保险不予支付的医疗费用 （一）在非定点医疗机构就诊的（急诊除外）。 （二）毒品、麻醉药品成瘾症，酗酒中毒症，戒毒、戒烟等费用。 （三）因违法犯罪、打架斗殴、交通事故、故意杀人、自杀（自残）及燃放烟花爆竹伤残等非正常患病发生的一切医疗费用。 （四）在外地因急病住院超过规定时限未补办外转诊手续的医药费，以及跨年度超过时限未报销的医药费，居民医疗保险证生效之前和遗失期间所发生的医药费。 （五）参保人员住院治疗终结，应出院而拒不出院者，经医疗技术鉴定小组鉴定确认治疗终结成立，自鉴定确认的第二天起所发生的一切费用。参保人员挂名住院和不符合入院标准所发生的住院医疗费用。 （六）住院治疗期间与病情无关的医疗费用。 （七）计划生育的医疗费用。 （八）其他不属于城镇居民基本医疗保险基金支付范围的费用。 七、组织领导 为加强对城镇居民基本医疗保险试点工作的领导，市政府决定成立城镇居民基本医疗保险试点工作领导小组。 组 长：刘化文 市委副书记、市长 副组长：赵树和 市政府副市长 柴宇明 市政府办公室主任 田中田 市劳动和社会保障局局长 奚成富 市财政局局长 成 员：于 臣 市民政局局长 林兆辉 市教育局局长 权明远 市卫生局局长 张姗姗 市残疾人联合会理事长 孙道发 市老龄办主任 李春来 市食品药品监管局局长 卜广财 市劳动和社会保障局副局长