住院病案首页必填项目列表
病案首页76项必填项
病案首页76项必填项
【实用版】
目录
1.病案首页的重要性
2.76 项必填项的概述
3.76 项必填项的内容详解
4.如何填写 76 项必填项
5.填写 76 项必填项的注意事项
正文
一、病案首页的重要性
病案首页是医疗记录的重要组成部分，它包含了患者的基本信息、就诊情况、诊断、治疗、检查结果等重要内容。
病案首页的填写质量直接关系到医疗质量和病案管理的质量，对于医疗事故的防范和医疗纠纷的处理具有重要意义。
二、76 项必填项的概述
在我国，病案首页的填写有严格的规定，其中 76 项内容是必须填写的。
这 76 项内容涵盖了患者的基本信息、主诉、现病史、既往史、家族史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗、手术等各个方面。
三、76 项必填项的内容详解
在这 76 项必填项中，包括了患者的个人信息如姓名、性别、年龄、婚姻状况、职业等；主诉、现病史、既往史、家族史等病史信息；体格检查和辅助检查结果；初步诊断、最终诊断、治疗原则、手术情况等。
四、如何填写 76 项必填项
填写 76 项必填项时，应严格按照规定进行，确保信息的准确性和完
整性。
对于病史、体检和辅助检查结果等，应详细、具体地记录；对于诊断、治疗、手术等，应明确、规范地填写。
住院病案首页部分项目填写说明
附件2住院病案首页部分项目填写说明一、基本要求（一）凡本次修订的病案首页与前一版病案首页相同的项目，未就项目填写内容进行说明的，仍按照《卫生部关于修订下发住院病案首页的通知》（卫医发〔2001〕286号）执行。
（二）签名部分可由相应医师、护士、编码员手写签名或使用可靠的电子签名。
（三）凡栏目中有“□”的，应当在“□”内填写适当阿拉伯数字。
栏目中没有可填写内容的，填写“-”。
如：联系人没有电话，在电话处填写“-”。
（四）疾病编码：指患者所罹患疾病的标准编码。
目前按照全国统一的ICD-10编码执行。
（五）病案首页背面中空白部分留给各省级卫生行政部门结合医院级别类别增加具体项目。
二、部分项目填写说明（一）“医疗机构”指患者住院诊疗所在的医疗机构名称，按照《医疗机构执业许可证》登记的机构名称填写。
组织机构代码目前按照WS218-2002卫生机构（组织）分类与代码标准填写，代码由8位本体代码、连字符和1位检验码组成。
（二）医疗付费方式分为：1.城镇职工基本医疗保险；2.城镇居民基本医疗保险；3.新型农村合作医疗；4.贫困救助；5.商业医疗保险；6.全公费；7.全自费；8.其他社会保险；9.其他。
应当根据患者付费方式在“□”内填写相应阿拉伯数字。
其他社会保险指生育保险、工伤保险、农民工保险等。
（三）健康卡号：在已统一发放“中华人民共和国居民健康卡”的地区填写健康卡号码，尚未发放“健康卡”的地区填写“就医卡号”等患者识别码或暂不填写。
（四）“第N次住院”指患者在本医疗机构住院诊治的次数。
（五）病案号：指本医疗机构为患者住院病案设置的唯一性编码。
原则上，同一患者在同一医疗机构多次住院应当使用同一病案号。
（六）年龄：指患者的实足年龄，为患者出生后按照日历计算的历法年龄。
年龄满1周岁的，以实足年龄的相应整数填写；年龄不足1周岁的，按照实足年龄的月龄填写，以分数形式表示：分数的整数部分代表实足月龄，分数部分分母为30，分子为不足1个月的天数，如“2 15/30月”代表患儿实足年龄为2个月又15天。
住院病案首页填写说明经典必看
激励医院加强医疗质量管理，缩短住院时间；
2
促进医院疾病诊疗的规范化，提高服务质量；
3
促进医院建立健全全成本核算体系，降低经营成本，提高医院服务绩效。
4
促进医院的信息系统建设和发展。
5
DRGs 数据来源： DRGs 的全部内容和指标均来源于病案首页， 病案首页的每一个项目均可能影响到DRGs评价 结果； DRGs 分组对于疾病主要诊断的选择要求高，主要诊断是分组的最基础数据，其他诊断、手术、操作也会影响到DRGs分组； 诊疗信息通过疾病分类和手术操作分类的编码作为DRGs分组的主要依据。
05
以疑似诊断入院，出院时仍未确诊，则选择临床高度怀疑、倾向性最大的疾病诊断作为主要诊断。
06
选择： 发热
C
例1： 发热
B
例2： 血红蛋白尿
D
因某种症状、体征或检查结果异常入院，出院时诊断仍不明确，则以该症状、体征或异常的检查结果作为主要诊断。
A
选择： 血红蛋白尿
E
疾病在发生发展过程中出现不同危害程度的临床表现，且本次住院以某种临床表现为诊治目的，则选择该临床表现作为主要诊断。
本次住院对患者健康危害最大、消耗医疗资源最多、住院时间 最长的疾病诊断。
02
主要诊断一般是患者住院的理由，原则上应选择
01
主要诊断选择的一般原则
A
病因诊断能包括疾病的临床表现，则选择病因诊断作为主要诊断。
B
病因:指导致一种疾病发生的原因。它包括致病因子和条件。流行病学中的病因一般称为危险因素。
03
02
01
又如：
患者因急性心肌梗死行PCI治疗1周后出现重症肺炎，引起感染性休克、呼吸衰竭，并行气管插管呼吸机辅助呼吸，2个月后治愈出院。
住院病案首页填写与质控-V1
住院病案首页填写与质控-V1住院病案首页是医院对患者住院情况的重要记录和统计资料。
在医疗质量管理方面，住院病案首页的填写质量直接影响医疗质量的评价和医疗费用的统筹、审核和结算。
因此，正确、规范地填写住院病案首页，加强其质量控制，具有十分重要的意义。
一、住院病案首页的填写内容1. 基础信息：包括患者基本情况、入院时间、入院科室、主治医生、住院号等基本信息。
2. 诊断信息：包括主要诊断、次要诊断、合并症、并发症、病理诊断等信息。
3. 手术信息：包括手术名称、手术编码、手术日期、手术级别、手术切口、麻醉方式等信息。
4. 治疗信息：包括治疗措施、用药情况等信息。
5. 医疗费用信息：包括住院总费用、自费金额、医保报销金额、其他费用等信息。
二、住院病案首页的填写要求1. 填写必须规范、准确，不得模糊、漏填或错填。
2. 填写内容必须与临床医疗操作相符，否则将影响质量评价和费用报销。
3. 手术名称、手术编码填写必须精准，并符合国家统一规定。
4. 临床诊断必须详细、准确，应符合《国际疾病分类》和《中国疾病分类与编码标准》等规定。
5. 病理诊断必须由病理科医师出具诊断证明，并填写到病案首页上。
6. 医疗费用要求科学、合理、统筹。
7. 填写人员应具有一定的医学基础知识和业务能力，确保住院病案首页的填写质量。
三、住院病案首页的质量控制1. 审查住院病案首页，确保其规范、准确、完整。
2. 监督医疗机构的医疗行为和医疗费用的合理性和合法性。
3. 坚持按规定和标准编制和管理住院病案首页。
4. 对于质量问题，采取纠正措施，并督促纠正。
5. 注重医疗科技进步和医疗信息化应用，提高住院病案首页的质量控制水平。
综上所述，住院病案首页的填写质量直接关系到医疗质量的评价和医疗费用的统筹、审核和结算。
正确、规范地填写住院病案首页，加强其质量控制，可以提高医疗质量，防止医疗欺诈和浪费，促进医疗卫生体制改革。
住院病案首页
住院病案首页
XXX是一家医疗机构，组织机构代码为xxxxxxxx-X。
医
疗付费方式未说明。
在病历中需要填写患者的健康卡号、次住院病案号、姓名、性别、出生日期、年龄、国籍、新生儿出生体重、新生儿入院体重、出生地、籍贯、民族、身份证号、职业、婚姻状况、现住址、电话、邮编、户口地址、工作单位及地址、单位电话、邮编、联系人姓名、关系、地址、电话。
入院途径需要勾选急诊、门诊、其他医疗机构转入，如果选择其他需要填写名称。
入院时间、科别、病房、转科科别、出院时间、科别、病房、实际住院天数也需要填写。
诊断方面，需要填写入院情况、入院诊断疾病编码、主要诊断、确诊日期、住院期间是否告病危或病重、出院诊断、其他诊断、疾病编码、入院病情、出院情况、损伤、中毒的外部原因疾病编码、病理诊断、病理号、TNM分期、药物过敏、死亡患者尸检、血型、Rh、随诊、随诊期限。
最后需要填写科主任、主任（副主任）医师、主诊医师、主治医师、住院医师、责任护士、进修医师、实医师、编码员等信息。
同时，需要对病案质量进行评估，评估等级为甲、乙、丙，需要填写质控医师和质控护士的信息，以及评估期限。
医学课件-住院病案首页填写说明
除主要诊断外的其他疾病诊断，包括并发症和合 并症。
诊断依据
包括病史、症状、体征、实验室检查、影像学检 查等。
治疗效果评估
治愈
好转
未愈
死亡
疾病症状消失，身体恢 复正常。
疾病症状减轻，身体状 况改善。
疾病症状无改善或加重。
患者在住院期间死亡。
出院医嘱及建议
用药建议
针对患者当前病情，提出合理 的用药建议，包括药物名称、
身份证号
填写患者的有效身份证号码，确保与身份证或其他有效证件上的号码一致。
联系电话
填写患者或其家属的常用联系电话，确保能够及时联系到患者或其家属。
住址、工作单位等
住址
填写患者的常住地址，包括省、市、 区/县、街道/乡镇、门牌号等详细信 息。
工作单位
填写患者的工作单位名称及地址，如 患者为退休人员或无业人员，则填写 “退休”或“无业”。
05
04
修改规范
如需修改，应按照医院规定的流程进 行修改，并注明修改时间和修改人。
02 患者基本信息填写
姓名、性别、年龄等
姓名
填写患者的真实姓名，确保与身 份证或其他有效证件上的姓名一
致。
性别
根据患者的生理性别填写，分为男、 女。
年龄
按照周岁计算患者的年龄，确保准 确无误。
身份证号、联系电话等
医嘱内容
应包括护理级别、饮食种类、体位、 各种检查和治疗、药物名称、剂量和 用法等。
04 诊疗过程记录
检查化验结果记录
01
02
03
实验室检查结果
记录血常规、尿常规、生 化等实验室检查的异常结 果及其变化，以及相应的 正常参考值。
影像学检查结果
住院病案首页及填写说明手册（附山东省住院病案首页科室名称及代码）
住院病案首页及填写说明手册（附山东省住院病案首页科室名
称及代码）
一、基本要求
（一）住院病案首页是医务人员使用文字、符号、代码、数字等方式，将患者住院期间相关信息精炼汇总在特定的表格中，形成的病例数据摘要。
住院病案首页包括患者基本信息、住院过程信息、诊疗信息和费用信息。
（二）住院病案首页填写应当客观、真实、及时、规范，项目填写完整，准确反映住院期间诊疗信息。
（三）住院病案首页中常用的标量、称量应当使用国家计量标准和卫生行业通用标准。
（四）住院病案首页应当使用规范的疾病诊断和手术操作名称。
诊断依据应在病历中可追溯。
（五）疾病编码执行国家卫生计生委医政医管局《关于加强住院病案首页质控管理工作的函》（国卫医评价便函[2017]446号)，即《疾病分类与代码国家临床版1.1》；《国际疾病分类肿瘤学专辑》（第三版）（ICD-O-3）,可根据医院实际选择性填写；手术操作编码执行《《山东省医疗机构手术操作分类代码及级别目录(2018年1.1版）》（鲁卫医字〔2018〕30号）；科别名称按照“山东省住院病案首页科室名称及代码”（附后）填写。
可由医院信息系统提供疾病编码、手术及操作编码的，住院病案首页中可不填写。
1。
病案首页填写规范与质控
二、医疗信息部分存在的问题：
1、主要诊断的选择 2、其他诊断漏填 3、主要手术及操作的选择 4、其他手术及操作项目漏填 5、诊断及手术操作的编码 6、入院病情 7、切口
WA DIGITAL CONTENT FEASIBILITY STUDY
二、医疗信息部分存在的问题：
8、离院方式 9、是否有出院31天内再住院计划 10、颅脑损伤患者昏迷时间 11、有病理诊断费，病理诊断及病理号为空 12、不准确值：
WA DIGITAL CONTENT FEASIBILITY STUDY
离院方式：
（3）医嘱转社区卫生服务机构/乡镇卫生院：如接收患者的社区卫生
服务机构明确，需填写社区卫生服务机构/乡镇卫生院名称。
（4）非医嘱离院：患者未按照医嘱要求自动离院（非由医务人员根据患者
病情决定）如：患者疾病需要继续住院治疗，但患者出于个人原因要求出院。 注：患者自行出院、要求出院、自动离院、逃走等情况属于病情治愈、好转 走的填写“1.医嘱离院”，上述情况病情未愈非好转的填写为“4.非医嘱离 院”。本空选择“非医嘱离院”的含义默认为“放弃治疗”的意思。
正确填写门/急诊，即与住院证中勾选的“门/急诊”信息一致。
8、入院日期、科别、病房、转科科别、出院日期、出院 科别、病房、住院天数：据实准确填写。入院时间是指患者实
际入病房的接诊时间；出院时间是指患者治疗结束或终止治疗离开病房 的时间，记录时间应当精确到分钟。多次转科患者可填最后2个转科科 别，重复转科的科别不需重复写。
如：有血费，血型未填写或填写为：5“不详”、 6 “未查”
WA DIGITAL CONTENT FEASIBILITY STUDY
住院诊疗信息—入院病情 （入院时情况）
病历首页填写要求
病历首页填写要求我院病案首页共有四页，包括患者基本情况、诊断治疗情况、手术情况、其它情况、医疗质量监测和住院费用情况6个组成部分，近100个信息点。
一、页眉栏1、医疗付费方式（按实际情况选择）1.城镇职工基本医疗保险2.城镇居民基本医疗保险3.新型农村合作医疗4.贫困救助5.商业医疗保险6.全公费7.全自费8.其他社会保险9.其他2、第次住院根据患者基本信息，如实填写患者住院次数二、患者一般情况1、姓名（1）按患者有效证件（身份证、户口本、医保卡、驾驶证等）如实填写；（2）若为患者口述姓名，注意同音字、相近字。
说明：姓名的错误填写为今后姓名检索病案造成困难，患者出院医保报销时产生不便，最严重的是患者在以后的复印病案时对病案的真实可靠性产生怀疑，容易引发纠纷等问题。
2、性别3、出生日期：要求出生日期要与身份证号相一致，与年龄相一致。
4、国籍：中国5、新生儿情况填写产妇病历应当填写“新生儿出生体重”；新生儿期住院的患儿应当填写“新生儿入院体重”。
新生儿出生体重指患儿出生后第一小时内第一次称得的重量，要求精确到10克；新生儿入院体重指患儿入院时称得的重量，要求精确到10克。
注：注意重量单位克，3800克√ 3.8克×6、出生地指患者出生时所在地点；7、籍贯指患者祖居地或原籍；8、现住地址指患者来院前近期的常住地址；9、户口地址指患者户籍登记所在地址，按户口所在地填写；10、工作单位指患者在就诊前的工作单位及地址；11、联系人“关系”指联系人与患者之间的关系，参照《家庭关系代码》国家标准（GB/T4761）填写：1.配偶，2.子，3.女，4.孙子、孙女或外孙子、外孙女，5.父母，6.祖父母或外祖父母，7.兄、弟、姐、妹，8.其他。
根据联系人与患者实际关系情况填写，如：孙子。
对于非家庭关系人员，统一使用“其他”，并可附加说明，如：同事。
12、电话：患者本人和联系人的电话都应该如实填写。
13、身份证（1）按照患者有效证件或口述如实填写，注意与出生日期的核对；（2）若患者此次住院未携带有效证件，医师需口头询问，患者自身不能确定的填“不祥”；注：除无身份证号或因其他特殊原因无法采集外，住院患者入院时要如实填写18位身份证号，不能空项！14、职业按照国家标准《个人基本信息分类与代码》（GB/T2261.0）要求填写，共13种职业：1.国家公务员2.专业技术人员3.职员4.企业管理员5.工人6.农民7.学生8.现役军人9.自由职业者10.个体经营者11.无业人12.退（离）休人员13. 其他15、婚姻（1）指患者在住院时的婚姻状态。
新的病案首页填写要求内容
关于《住院病案首页》填写的说明一、病案首页（共两页）为卫生部要求填写的基本数据项。
二、一般项目（前五行）与病人身份识别、病案资料检索、医院管理、医疗质量评价、统计、医疗等方面密切相关，特别是医疗付款方式、患者，号、邮政编码等必须认真填写，保证质量。
三、列有方格的填写项目需要在“□”填写适当数字。
栏目中没有可填容者，填写“—”。
四、职业须填写具体工作类别，如公务员、职员、车工、待业、教师、农民、记者等，不能笼统地填写如工人、干部、退休等。
不可把农民及小商贩者填为无职业者。
五、工作单位及地址指就诊时病人的工作单位及地址。
若无单位，应按所在地填写。
六、户口地址按户口所在地填写七、转科科别如果超过一次以上的转科，用“→”连接表示。
八、实际住院天数入院日与出院日只计算一天。
九、门（急）诊诊断指病人在住院前，由门（急）诊接诊医师所填写的诊断。
十、入院时情况1.危：指病人生命体征不平衡，直接威胁病人生命，需立即进行抢救的。
2.急：指急性发病、慢性病急性发作，急性中毒和意外损伤，须立刻对病人和伤者明确诊断和治疗的。
3.一般：指除危、急情况以外的其它情况。
十一、入院诊断指病人住院后由主治医师首次查房所确定的诊断。
十二、入院后确诊日期指明确入院诊断的具体日期。
十三、出院诊断指病人在住院期间医师所确定的最后诊断。
1.主要诊断：指本次医疗过程中对身体健康危害最大，花费医疗精力最多，住院时间最长的疾病诊断。
例如，一个病人患老年性慢性支气管炎、支气管哮喘、阴塞性肺气肿、肺源性心脏病，此次入院主要是治疗心功能不全，因此要将肺源性心脏病列于主要诊断一行，余下情况要列在诊断栏中。
产科的主要诊断是产科的主要并发症或伴随疾病。
2.其他诊断：指次要诊断，除主要诊断和院感染的疾病外的其他诊断。
3.院感染：指在医院获得的感染疾病名称，包括在住院期间发生的感染和在医院获得出院后发生的感染；不包括入院时已存在的感染，要求填写感染名称。
当医院感染成为主要治疗的疾病时，应将其列为主要诊断，同时在院感染栏目中还要重复填写，但不必编码。
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
6
（入院
息
4
息
日常生活能力评定量表得
2
分
住院信
6
现住址邮编
患者信
7
（出院
息
5
息
2
门急诊诊断
诊疗信
6
户口地址（省、市、县、街道
患者信
8
息
) —一
息
2
9
门急诊诊断编码
诊疗信
息
户口地址邮编
患者信
息
3
（主要出院诊断）名称
诊疗信
6
工作单位及地址
患者信
0
自
8
息
3
（主要出院诊断）入院病
诊疗信
6
工作单位电话
患者信1
定义：其他诊断编码正确的病案数占同期出院病案总数 比例。
计算公式:
其他诊断编码正确率=其他诊断编码正确的病案数X100%检查出院病案总数
意义：其他诊断编码正确率是反映医疗机构病案编码质
分组和医疗机构绩效评估均具有重要意义。
七、手术及操作编码正确率
定义：手术及操作编码正确的病案数占同期有手术及操 记录的出院病案总数的比例。
诊疗信
息
5
息
8
转科科
住院信
4
（入院后）颅脑损伤时间
诊疗信
别
息
6
息
9
出院时
住院信
4
（重症监护室）名称
诊疗信
间
息
7
息
1
出院科
住院信
4
（重症监护室）进入时间
诊疗信「
0
别
息
8
息
1
（出院）病房
住院信
4（重症监护Biblioteka ）转出时间诊疗信1
息
9
息
1
实际住院天数
息院信
5
医疗付费方式
患者信
2
息
息
1
科主任
息院信
病案号
患者信
3
计算公式:
工亠化屮"心m论十手术及操作编码正确的病案数X100%
手术及操作编码正确率=检查有手术及操作记录的出院病案总数
意义：手术及操作编码正确率是反映医疗机构病案编码
量的重要指标，对重要病种质量评价、临床路径质量分析
手术操作准确编写ICD-9-CM-3手术操作代码
八、病案首页数据质量优秀率
定义：病案首页数据质量优秀的病案数占同期出院病案
息
1
自
1
4
主任（副主任）医师
息院信
息
5
2
姓名
患者信
患
1
主治医
息院信
5
性别
患者信
5
师
息
3
患
1
住院医
息院信
5
出生日
患者信
6
师
息
期
患
1
责任护
息院信
,/刃a年龄
息者信
7
士
息
5
患
1
编码员
息院信
5
国籍
息者信
8
息
患
1
（主要手术）日期
息院信
出生地（省、市、县）
息者信
9
息
7
患
2
（主要手术）术者
住院信
5
籍贯
患者信
0
息
患
总数的比例。计算公式
意义：病案首页数据上传率是反映医疗机构首页数据导
出及信息上传的完整性，是利用首页数据客观评价医院服务 能力和医疗质量的工作基础。
附件：1.住院病案首页必填项目列表
2.住院病案首页数据质量评分标准
附件1
住院病案首页必填项目列表
序
号
项目
信息分
类
序
号
项目
信息分
类
1
医疗机
住院信
3
ABO
诊疗信
1
f情
息
9
息
3
（主要出院诊断）疗效
诊疗信
7
工作单位邮编
患者信
2
息
3
（主要出院诊断）编码
诊疗信
联系人姓名
•患者信「
3
息
1
3
损伤中毒的外部原因
诊疗信
7
联系人关系
患者信
4
自
2
自
3
损伤中毒的外部原因编码
诊疗信
7
联系人地址
患者信
5
息
3
息
病理号（有一次住院多个标本
3
诊疗信
7
联系人电话
患者信
的可能
6
息
4
息
3
病理诊
三、主要手术及操作选择正确率
定义：主要手术及操作选择正确的病案数占同期有手术及
操作的出院病案总数的比例。
计算公式:
主要手术及操作选择正确的病案数乂|00%.
检查有手术及操作的出院病案总数
意义：主要手术及操作信息是病种质量管理、临床路径管
理的数据基础，也是对医院进行技术能力及绩效评价的重 据。
四、其他诊断填写完整正确率
住院病案首页数据质量管理与控制指标
（2016年版）
一、住院病案首页填报完整率
定义：住院病案首页填报完整率是指首页必填项目完整
报的病案份数占同期出院病案总数的比例。
住院病案首页项目填报完整率是指n份病案首页填报的
必填项目之和占n份病案首页全部必填项目总数的比例。
计算公式:
n份病案首页全部必填项目总数
意义：反映医疗机构填报住院病案首页的总体情况，是 衡量住院病案首页数据质量的基础指标，是应用首页数据客 评价医院服务能力和医疗质量的工作基础
2
1
（主要手术）1助
住院信
息
9
民族
患者信
患
2
（主要手术）U助
息院信
6
身份证
息者信
2
自
号
自
2
（主要手术）麻醉医师
息院信
职业
息者信
3
息
1
患
2
离院方
息院信
6
婚姻
息者信
-4-
-式
息
2厶
患
/LL1、
2
是否有31天内再次入院计划
住院信
6
现住址（省、市、县、街道
患者信
5
息
3
息-
日常生活能力评定量表得
2
分
住院信
6
现住址电话
二、主要诊断选择正确率
定义：主要诊断选择正确的病案数占同期出院病案总数 比例
计算公式:
病案首页主要诊断选择正确的病案数
检查出院病案总数
意义：主要诊断是病种质量管理、临床路径管理的数据 础，也是应用DRGs这一评价工具对医院进行绩效评估的
重要依据。主要诊断选择正确率是评估诊疗措施适宜性的重
要指标，反映医疗机构及其医师的临床能力及诊治水平。
诊疗信
7
住院总费用
费用信
7
断
息
5
息
1
3
有无药物过敏
诊疗信
kJ
7
自付费
患用信
-8-
自
丿111、
—6-
1-用
自
丿111、
注：必填栏不能为空项，没有可填写内容时填写
附件2
住院病案首页数据质量评分标准
医院名称患者姓名病案号
检杳项项
项目
评分项
分值
减
目
患者基本
信 息
（18分
）
2
新生儿入院体重
4
分
新生儿出生体重
4
类
1
病案号
2
类
C
类
4
性别
1
出生日期
1
年龄
1
医疗付费方式
1
D
类
2
0
健康卡号、患者姓名、出生地、籍贯、民族、身份 证号、职业、婚姻状况、现住址、电话号码、邮编、 户口地址及邮编、工作单位及地址、单位电话及邮 编、联系人姓名、关系、地址、电话号码。
构
息
9
血型
息
2
组织机构代码
诊疗信
4
Rh血
诊疗信
息
/1、，、
0
型
息
/1、，、
3
第次住院
住院信
息
4
1
（主要手术）名称
诊疗信
息
4
入院途
住院信
4
（主要手术）级别
诊疗信T
径
息
2
息
5
入院时
住院信
4
（主要手术）切口愈合等
诊疗信
间
息
3
级
息
6
入院科
住院信
4
（主要手术）麻醉方式
诊疗信
别
息
4
息
7
（入院）病房
息院信
4
（入院前）颅脑损伤时间
构及其医师的临床能力及诊治水平。
五、主要诊断编码正确率
定义：主要诊断编码正确的病案数占同期出院病案总数的
比例。
计算公式:
主要诊断编码正确率=主要诊断编码正确的病案数X100%
检查出院病案总数
意义：主要诊断编码正确率是反映医疗机构病案编码质量
分组和医疗机构绩效评估均具有重要意义。
六、其他诊断编码正确率
定义：其他诊断填写完整正确的病案数占同期出院病案 数的比例。