社区卫生服务中心高血压管理工作制度
高血压糖尿病管理人员职责
高血压糖尿病管理人员职责
枣林社区卫生服务中心高血压、糖尿病、65岁以上老年人健康管理人员职责
1、承担社区卫生服务中高血压、糖尿病等临床诊疗任务，双向转诊任务及院前急救与转诊任务。
2、承担以高血压、糖尿病、心脑血管疾病、恶性肿瘤等为主的慢性非传染性疾病的防治。
3、组织传染病的预防与控制工作。
4、主持社区诊断的完成，根据本社区主要卫生问题制定以健康教育为手段的健康促进工作方案，并组织实施，完成评估总结。
5、组织社区健康人群与高危人群的健康管理，包括疾病的筛查与咨询。
6、进行社区卫生服务科研课题的设计、争取立项，并组织实施。
7、承接医疗保健服务合同工作。
8、组织并指导社区护理、社区康复、社区计划生育指导等项社区卫生服务工作。
9、运用中西医适宜技术开展社区疾病的预防与控制工作。
10、组织建立并使用社区居民健康档案（病历）。
11、组织开设家庭病床，开展上门服务。
12、组织对社区重点人群的保健（包括老人、妇女、儿童、残疾人等）。
13、共同精神科医生开展基本的精神卫生服务（包括初步的心理咨询与治疗）。
14、制定年度工作计划并组织施行，年末完成总结，上交社区卫生服务中心办公室。
高血压患者的社区管理与随访制度建设
随访制度的组织与实施
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组织架构
建立由全科医生、护士、 健康管理师等组成的随访 团队，明确各角色的职责 和流程。
随访计划
根据患者的病情和个体差 异，制定定期随访计划， 包括随访时间、内容、方 式等。
随访内容
包括血压监测、药物治疗 、非药物治疗、生活方式 的指导和建议等。
随访制度的质量控制与改进
高血压患者社区管理与随访制度的协同作用
提高高血压患者的依从性
通过社区管理和随访制度的协同作用，可以增强患者对治 疗的信心和依从性，从而提高治疗效果和减少并发症的发 生。
提升高血压患者的生命质量
通过社区管理和随访制度的协同作用，可以为患者提供全 面、个性化的管理和服务，从而改善患者的生活质量，提 高患者的生命预期。
案例三
总结词
企业员工的高血压管理及随访需要结合企业文化和生 产特点，制定个性化的健康管理方案。
详细描述
该企业针对员工高血压问题，结合生产特点和企业文化 ，制定了个性化的健康管理方案。具体措施包括：建立 健康档案、定期监测血压、提供健康咨询和指导、开展 针对性的健康教育活动以及进行定期随访等。同时，企 业还加强了与外部医疗机构的合作，为员工提供更加专 业的治疗建议和服务。通过这些措施的实施，有效提高 了员工的高血压知晓率、治疗率和控制率，降低了因高 血压导致的工伤和疾病发病率。
社区管理对随访制度的支持与促进
社区管理为随访制度提供基础数据
高血压患者的社区管理可以收集和整理大量与高血压相关的数据，包括患者的个人信息、健康状况、 治疗情况等，这些数据可以为随访制度的制定和实施提供重要的支持和参考。
社区管理促进随访制度的实施
社区管理人员可以通过日常的社区管理和服务，与患者保持密切联系，提醒和督促患者按时进行随访 ，同时也可以为患者提供必要的支持和帮助，促进随访制度的实施。
高血压患者健康管理服务规范
高血压患者的随访
2.若不需紧急转诊，询问上次随访到此次随访期 间的症状。
3.测量体重、心率，计算体质指数（BMI）。 4.询问患者症状和生活方式，包括心脑血管疾病、 糖尿病、吸烟、饮酒、运动、摄盐情况等。
5.了解患者服药情况。
高 血 压 患 者 随 访 服 务 记 录 表
体质指数=体重（kg）/身高的平方（m2） 体重和心率斜线前填写目前情况，斜线后下填写下次随访时应调整 到的目标。 日吸烟量：斜线前填写目前吸烟量，不吸烟填“0”，吸烟者写出每天的吸 烟量“××支”，斜线后填写吸烟者下次随访目标吸烟量“××支”。 日饮酒量：斜线前填写目前饮酒量，不饮酒填“0”，饮酒者写出每天的饮 酒量相当于白酒“××两”，斜线后填写饮酒者下次随访目标饮酒量相当 于白酒“××两”。白酒1两相当于葡萄酒4两，黄酒半斤，啤酒1瓶，果 酒4两。
降压效果差，不易控制。
（二）随访：规范管理是保障
频次：至少一年4次 方式：家庭访视、电话追踪、预约就诊 内容：
测量血压并评估：危重情况转诊--2周随访 症状询问 体格测量 现患及生活方式 服药情况
干预指导
高血压患者的随访
频次：每年至少4次面对面随访。 随访内容：
筛查途径：
35岁以上首诊测量血压制度 建立居民健康档案 高危人群重点检查 其他
高血压病人确诊
对第一次发现收缩压≥140mmHg和（或）舒张压≥90mmHg
的居民在去除可能引起血压升高的因素后预约其复查， 非同日3次血压高于正常，可初步诊断为高血压。
如有必要，建议转诊到上级医院确诊，2周内随访转诊结
I10 原发性高血压
社区卫生中心高血压、糖尿病规范管理
高血压患者健康管理服务规范一、服务对象辖区内35岁及以上原发性高血压患者。
二、服务内容（一）筛查1.对辖区内35岁及以上常住居民，每年在其第一次到乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）就诊时为其测量血压。
2.对第一次发现收缩压≥140mmHg和（或）舒张压≥90mmHg的居民在去除可能引起血压升高的因素后预约其复查，非同日3次血压高于正常，可初步诊断为高血压。
如有必要，建议转诊到上级医院确诊，2周内随访转诊结果，对已确诊的原发性高血压患者纳入高血压患者健康管理。
对可疑继发性高血压患者，及时转诊。
3.建议高危人群每半年至少测量1次血压，并接受医务人员的生活方式指导。
（二）随访评估对原发性高血压患者，每年要提供至少4次面对面的随访。
（1）测量血压并评估是否存在危急情况，如出现收缩压≥180mmHg和（或）舒张压≥110mmHg；意识改变、剧烈头痛或头晕、恶心呕吐、视力模糊、眼痛、心悸、胸闷、喘憋不能平卧及处于妊娠期或哺乳期同时血压高于正常等危急情况之一，或存在不能处理的其他疾病时，须在处理后紧急转诊。
对于紧急转诊者，乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）应在2周内主动随访转诊情况。
（2）若不需紧急转诊，询问上次随访到此次随访期间的症状。
（3）测量体重、心率，计算体质指数（BMI）。
（4）询问患者疾病情况和生活方式，包括心脑血管疾病、糖尿病、吸烟、饮酒、运动、摄盐情况等。
（5）了解患者服药情况。
（三）分类干预（1）对血压控制满意（收缩压<140且舒张压<90mmHg）、无药物不良反应、无新发并发症或原有并发症无加重的患者，预约进行下一次随访时间。
（2）对第一次出现血压控制不满意，即收缩压≥140 mmHg和（或）舒张压≥90mmHg，或出现药物不良反应的患者，结合其服药依从性，必要时增加现用药物剂量、更换或增加不同类的降压药物，2周内随访。
（3）对连续两次出现血压控制不满意或药物不良反应难以控制以及出现新的并发症或原有并发症加重的患者，建议其转诊到上级医院，2周内主动随访转诊情况。
高血压自我管理小组实施方案
高血压自我管理小组实施方案高血压自我管理小组实施方案******社区卫生服务中心高血压自我管理小组实施方案根据*/********卫生局《关于印发房山区201*年社区高血压患者自我管理工作方案的通知》要求，结合我乡实际情况，在全乡范围内开展“高血压自我管理小组”活动，为了使工作开展的更有成效，特制定如下计划：一、工作范围根据上级领导要求，我辖区共开展5个高血压自我管理小组。
二、职责分工1，领导小组组长：************卫生院院长副组长：************卫生院副院长成员：************卫生院社区科科长************卫生院社区科科员职责：负责高血压自我管理的组织、领导、指挥、协调工作。
2，工作实施组：组长：******成员：职责：①将35岁以上人群测量血压工作作为社区卫生服务中心常规工作，并进行登记；在自愿基础上，有计划的纳入到慢病自我管理小组。
②随招募的高血压自我管理活动参加者进行分组。
③负责对社区慢病自我管理小组长进行培养。
④定期督导自我管理小组开展活动，指导组员制定个人计划，并定期对小组个人计划的实施情况进行问卷调查及效果评估。
二、基本要求1、参加小组活动人数1015人；2、在参加者中确定组长（正、副组长各一名）；3、落实基本固定的活动场所，面积约2050平方米；4、活动场所有基本的配置（黑板、挂图、血压计、体重称、皮尺、电视机、DVD、放松音乐光盘、健康处方、宣传资料等）；5、每周组织培训基础知识和基本技能、指导和服务；6、有针对性地拟定活动内容、形式；7、活动有计划、有记录、有小结；8、小组活动中进行问卷调查、个人健康状况评价（详见附件）。
三、工作内容1、工作流程流程：启动→培训→发展组员→开展小组活动（6次课时）→评价2、时间安排启动：5月20日至6月1日培训：6月1日至6月10日发展组员：6月10日至7月1日小组活动：7月1日至11月20日3、组建队伍第一组：组长******副组长******所管行政村**-****村第二组：组长******副组长******所管行政村******村第三组：组长******副组长******所管行政村******村第四组：组长*****副组长******所管行政村******村第五组：组长******副组长******所管行政村******村4、组织培训（1）组长培训对象：参与活动的组长（每组2名）时间：201*年6月5日下午（2）培训内容高血压自我管理的基础知识、基本技能（指导手册、指南）等5、评价（1）过程评价：随时了解工作进程；控制工作质量患病人群的管理状况。
社区卫生服务站工作制度（五篇）
社区卫生服务站工作制度全科医师岗位职责1、承担社区一般常见病、多发病、慢性病、传染病的诊治，负责现场急救与转诊。
2、负责家庭病床管理，开展上门服务。
按患者病情需要及时进行双向转诊。
3、负责高血压、糖尿病、心脑血管疾病、恶性肿瘤等慢性非传染性疾病的二、三级预防为主的社区系统管理工作。
4、联合相关部门开展社区诊断，根据本社区主要健康问题，制定和实施工作方案并进行评价，负责社区健康人群与重点人群的健康管理。
5、指导社区护理、社区康复、社区健康教育、社区计划生育咨询指导等社区卫生服务工作。
6、配合精神科专业医生开展社区精神卫生服务。
7、积极开展针灸、推拿、按摩、拔火罐等中医适宜技术。
门诊工作制度1、坚持挂牌上岗，热情接待病人，详细询问病史，认真进行体格检查，耐心向病人解释病情。
2、实行无假日工作制度，双休日应安排人员值班。
3、掌握医疗原则，严格执行医疗常规，做到因病施治，科学、合理用药，不增加病人经济负担。
4、医疗文件书写规范，项目填写齐全，字迹清楚，收费合理，计价正确，做到看病有登记，取药有处方，收费有凭据，转诊有记录。
5、坚持查对制度和无菌操作，严格执行各项技术操作规范，防止各类差错事故的发生。
6、各类急救药品、器材应准备完善，放置固定位置，保持应急状态，以便患者病情变化时及时处理。
7、遇到疑难病例应及时会诊，急、重、危病人优先接诊，经初步抢救诊疗后及时护送转诊。
8、做好双向转诊的实施和登记工作。
出诊工作制度1、社区范围内实行预约出诊和急诊出诊服务，要公布热线电话，做到急诊出诊畅通、快捷，保证患者的出诊的需求。
医务人员不得以任何理由推诿居民的合理出诊要求。
2、电话呼叫出诊及上门预约出诊，应及时填写电话呼叫记录单或预约出诊记录单，内容包括：呼叫时间、呼叫人姓名、性别、年龄、出诊服务内容、联系电话、家庭住址、出诊时间、记录医师姓名及执行医师或护师签字。
3、接到急诊出诊请求后，医务人员应尽快前往患者家中进行诊疗。
(国家基本公共卫生服务项目第三版)7.高血压患者健康管理服务规范 - 副本
整理课件
二、服 务 内 容
随访评估
原发性高血压患者，每年要提供至少4次面对面随访。 测量血压，有危急情况者处理后紧急转诊
➢收缩压≥180mmHg和（或）舒张压≥110mmHg； ➢意识改变； ➢剧烈头痛； ➢头晕、恶心呕吐； ➢视力模糊、眼痛； ➢心悸、胸闷、喘憋不能平卧； ➢处于妊娠期或哺乳期； ➢存在不能处理的其他疾病。
➢体温、脉搏、呼吸、血压； ➢身高、体重、腰围； ➢皮肤、浅表淋巴结； ➢心脏、肺部、腹部； ➢口腔、视力、听力和运动功能等进行判断。
评估高血压管理效果与不良生活方式改善情况。
整理课件
具体内容参照 《居民健康档案 管理服务规范》 健康体检表。
整理课件
三、服 务 流 程
高血压筛查流程图
既往确诊过原发性高血压
际情况制订本地区的基本公共卫生服务规范。 各地在实施国家基本公共卫生服务项目过程中，要结合全科医生制度建
设、分级诊疗制度建设和家庭医生签约服务等工作，不断改进和完善服 务模式，积极采取签约服务的方式为居民提供基本公共卫生服务。
整理课件
谢谢！
王增武微信： WENYU_WY
整理课件
每年要提供 至少4次面对
面的随访
按期随访
调整药物， 2周时随 访
建议转诊， 2周内主 动随访转 诊情况
告诉所有接受 随访的高血压 患者 •出现哪些异常 时应立即就诊 •进行针对性生 活方式指导 •每年应进行1 次较全面健康 检查
整理课件
四、服 务 要 求
由医生负责健康管理，应与门诊服务相结合。 主动联系未接受随访的患者，保证管理的连续性。 随访包括预约患者到门诊就诊、电话追踪和家庭访视等方式。 通过社区卫生诊断和门诊服务等途径筛查和发现高血压患者。 发挥中医药的特色和作用，积极应用中医药方法开展管理。 加强宣传，使更多的患者和居民愿意接受服务。 每次提供服务后及时将相关信息记入患者的健康档案。
基本公共卫生服务高血压、2型糖尿病健康管理规范
BMI=体重（kg）/身高（m2） 体重过低：＜18.5； 体重正常：18.5 ≤ BMI ＜24 超重： 24 ≤ BMI ＜28； 肥胖： BMI ≥28 中心型肥胖：男性腰围≥90cm；女性 ≥85cm 中心型肥胖前期： 85cm≤男性腰围 <90cm； 80cm≤女性腰围<85cm
主动锻炼，有意识为强身健体而进行的活动。 不包括因工作或其他需要而必需进行的活动，
3.读数精准
电子血压计直接读取记录所显示的收缩压和舒张压数值；水银柱血压计，放气过 程中听到的第1音和消失音（若不消失，则取明显减弱的变调音）分别为收缩压和 舒张压，眼睛平视水银柱液面，读取水银柱凸面顶端对应的偶数刻度值，即以0， 2，4，6，8结尾，如142/94mmHg。避免全部粗略读为尾数0或5的血压值。
高血压诊断标准
1.以诊室血压测量结果为主要诊断依据： 首诊发现收缩压≥140mmHg和/或 舒张压≥90mmHg，在4周内复查2次，非同日3次测量均达到 上述诊断界值，即可确诊。 若首诊收缩压 ≥180mmHg 和 /或舒张压 ≥110mmHg ，伴有急性症状者建议立即转诊；无明显症 状者，排除其他可能的诱因，并安静休息后复测仍达此标准，即可确诊，建议立即给予药物 治疗。 2.诊断不确定或怀疑“白大衣高血压”，有条件的可结合动态血压监测或家庭自测血压辅助 诊断。 3.注意鉴别伴有紧急或危重情况、怀疑继发性高血压等需转诊的情况。 4.特殊定义：（1）白大衣高血压：反复出现的诊室血压升高，而诊室外的动态血压监测或家 庭自测血压 正常。（2）单纯性收缩期高血压：收缩压≥140mmHg和舒张压＜90mmHg。
“从不饮酒者”不必填写其他有关饮酒情况 项目，对于仅节假日来客或应酬性偶尔喝酒判 定为不喝酒。 “已戒酒”者填写戒酒前相关情况 “饮酒频率”：“偶尔”指每周饮酒次数不 足3次，没有形成饮酒习惯；“经常”指每 周饮酒至少3次，已形成饮酒习惯 “日饮酒量”折合成白酒量：啤酒/10=白酒 量，红酒/4=白酒量，黄酒/5=白酒量 “偶尔”“经常”的“日饮酒量”的计算公 式为：饮酒量（两）/饮酒次数或天数 。例 如，某人一周内喝酒3次，共喝了50两，则 “日饮酒量”为50/3=17两，而不是50/7=7 两 平常酒店所有高脚杯满杯大概是2两， 喝白酒的小杯子大概是0.3两。
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社区卫生服务中心高血压
管理工作制度
Ting Bao was revised on January 6, 20021
--------街社区卫生服务中心
高血压防制工作制度
一、社区高血压防制工作由社区卫生服务机构全科医师、公卫医师和社区护士等组成的团队共同完成。
二、社区卫生服务机构设立社区慢性病防治项目公共卫
生岗位，配备1名专责人员。
岗位职责：制定和落实社区高
血压防治计划和开展效果评估，管理高血压患者和协调高血
压患者社区管理，负责机构内本项工作的质量控制、健康管理、日常监管、信息管理、人员培训和业务指导等。
三、社区卫生服务机构负责组织实施社区高血压患者的筛查、诊断、登记、治疗、随访管理和转诊等。
四、对辖区内35岁及以上常住居民，每年在其第一次就诊时为其测量血压，并做好记录。
五、对高血压高危人群进行有针对性的健康教育，指导其每半年至少测量1次血压，并进行生活方式指导和行为干预，督促其进行自我保健管理。
六、对明确诊断的高血压患者进行登记管理，按照规定要求建立高血压专档。
对建档的高血压患者开展随访干预，纳入规范管理。
尤其注意对随访出现急危症状，须在处理后紧急转诊。
对于紧急转诊者，应在2周内主动随访转诊情况。
七、通过宣传栏、宣传单张、小册子、视频和高血压防制知识讲座等，提高普通人群、高危人群、高血压患者知识知晓率，提高高血压患者治疗顺应性，从而提高高血压专档的建档率、规范管理率、体检率和血压控制率等。
八、及时收集、汇总社区高血压防制信息，如实、按照上报相关数据。
二○一二年一月十九日。