个案护理6项核心内容
个案护理报告写作要求及格式
个案护理报告写作要求及格式个案护理报告是针对护理专业学生在临床实习过程中自己亲自护理过的一例或一类疾病的病例报告，这个病例一定是自己印象深、收获大，甚至对自己人生都有深远影响的案例，可以是成功的经验，也可以是失败的教训，对自己今后从事护理工作具有特殊意义。
一、个案护理报告内容（一）报告封面报告封面含题目、姓名，专业、班级、班号、指导教师等。
（二）报告正文及参考文献1. 文题选题恰当，文题一般不超过20字。
2. 作者包括姓名，如“杨丽芳”。
3. 病例介绍内容包括：①患者一般情况及入院经过；②患者主诉、临床表现、实验室检查及既往史；③治疗护理过程及其效果。
4. 护理措施及依据详细介绍患者在住院期间采取的所有护理措施及采用此护理措施的原因。
5. 护理体会总结该病例护理成功的经验和失败的教训，可以是自己在临床工作中做错的或做得好的一件事、带教老师的某种行为、言语等带给自己的思考和影响；也可以是在临床护理中获得的新知识和新观点，具有临床改进和提升护理服务品质、指导临床实践的重要意义。
6. 参考文献在正文中引用过的参考文献，采用“顺序编码制”，在引文最后一字的右上角用方括号标注阿拉伯数字角标，在正文最后按正文中引用的文献出现的先后顺序连续编码，并将序号置于方括号中著录参考文献的目录（如无参考文献可以不写）。
单独列一页，按下列顺序排列（与“参考文献”之间空一行），其格式为：专著[序号] 主要作者.书名[文献类型标识].出版单位所在地：出版单位，日期：起止页码.●期刊[序号]作者名.文章名.期刊名[文献类型标识].出版年（期）号：起止页次●文献类型标识：专著[M]. 论文集[C]. 学位论文[D]. 报告[R]. 期刊[J]. 论文集中的析出文献[A]. 报纸文章[N]. 标准编号，标准名称[S]. 专利[P]. 电子文献[电子文献及载体标识]. 各种示定义类型的文献[N].如：[1] 江泽民.在北京师范大学百年校庆上的讲话[N]，光明日报，2000(9)[2] 何永祺等.市场营销学[M].辽宁：东北财经大学2001：45-46.[3] 闻待. 教育集团的理论成因探讨[J]，民办教育发展研究，2003(2)：32-337、致谢（四号，黑体，居中）单独列一页，字号为小四号，行距为22磅。
护理核心制度学习-7大项13小项(1)
医疗核心制度1、首诊负责制度；2、三级医师查房制度；3、疑难病例讨论制度；4、会诊制度；5、危重患者抢救制度；6、手术分级管理制度；7、术前讨论制度8、查对制度；9、交接班制；10、临床用血管理制度；11、死亡病例讨论制度；12、病历书写基本规范与管理制度；13、分级护理制度；14、医疗技术准入制度；15、医患沟通制度；16、转院转科制度；17、特诊特治告知制度；18、手术安全核查制度。
护理核心制度（7大项13小项）项目一、护理查房、护理会诊、病例讨论制度二、危重患者抢救制度三、1、三查七对制度2、医嘱查对与执行制度3、服药、注射、输液查对制度4、输血查对制度5、手术查对制度四、值班交接班制度五、分级护理制度六、夜班督导工作制度七、早会制度具体内容一、护理查房制度护理查房按护理能级分为护理部查房、科护士长查房、护士长查房和专业护士查房。
1.查房目的：（1）更新业务知识：学习医学知识；学习护理知识；学习医护领域的新技术、新技能、经验等。
（2）能找出护理上的难题，交流经验、教训，推广护理工作中的新知识、新方法。
2.查房要求（1）护理查房要有组织、有计划、有重点、有专业性，通过护理查房对病人提出护理问题、制定护理措施并针对问题及措施进行讨论，以提高护理质量。
（2）护理查房要围绕新技术、新业务的开展，注重经验教训的总结，突出与护理密切相关的问题。
通过护理查房能够促进临床护理技能及护理理论水平的提高，同时能够解决临床实际的护理问题。
（3）护理查房可采用多种形式，如个案护理、危重疑难病例的护理总结。
（4）病房每月进行护理查房一次，各片每季度护理大查房一次，护理部应参加护理大查房。
（5）查房前要进行充分的准备并提前通知参加人员护理查房的内容。
（6）护理查房主持人要选择有临床经验，具有一定的专业理论水平的护师以上职称人员。
护士长及病房教学老师对整个查房过程要给予质量监控，对查房中出现的问题能予以指导。
3.查房程序（1）护理查房前由护士长/或教学老师及查房主持人选择适宜的病例。
个案护理 范本
3做好口腔和皮肤护理，预防感染。
4做好心理护理。对于病情重、进展迅速及预后不良者，多给予支持、安慰和鼓励，增强患者战胜疾病的信心。
五焦虑：与担心手术预后和缺乏疾病相关知识有关
七皮肤完整性受损：与手术伤口有关
护理措施：1保持伤口及引流管口周围皮肤清洁干燥，观察伤口皮肤有无瘀紫，渗液及皮下积液。
2注意观察粘膏处皮肤情况，每天更换粘贴部位。Байду номын сангаас有破溃，给予鸡蛋内膜敷贴保护。
3密切观察患者受压部位，如骶尾部皮肤情况，做到早预防，早发现。嘱患者勤更换体位。
八潜在并发症：下肢静脉血栓
护理措施：1友善对待病人，了解病人的心理状态，尽量满足患者提出的合理要求。
2进行疾病相关知识宣教，解除患者心理负担，帮助患者建立信心。
3有效运用家庭，社会支持系统，鼓励家属理解关爱患者，尤其是丈夫的作用，使病人获得心理支持，使其感受到家庭的温暖。
4经常巡视病房，及时了解病人需求。
六有感染的危险：与留置尿管和天气炎热出汗多有关
护理措施：1遵医嘱给予低分子肝素钙，预防下肢静脉血栓。
2掌握下肢静脉血栓的临床表现，如出现下肢疼痛肿胀，应警惕下肢静脉血栓的发生。
3降低血液黏稠度：合理运动，适当增加液体摄入，防止血液浓缩，低脂饮食，忌油腻食物。
4避免增加血液瘀滞的行为，鼓励病人足和趾经常主动活动，多做深呼吸。
护理评价：
病人主诉疼痛减轻，保持大便通畅，焦虑症状有所改善，保留引流管通畅，未发生伤口感染，病人患肢舒适度提高，对疾病预后基本了解，并积极配合康复锻炼。
个案讨论及考核评价：
个案护理报告
格。
5
如何撰写个案护理报告？
◆ 如何选择病例？
– 选择本专科具有代表性的病例 – 有并发症，存在护理问题多，有经验教训可吸取 – 病例本身特殊, 经过成功的护理取得良好的效果 – 特殊病例：少见、罕见病例 – 护理措施上突破常规, 有所创新
6
如何撰写个案护理报告？
◆ 全面收集资料
– 采集病例资料 （准确、全面，通过访谈、观察、拍摄等形式） – 连续关注，做好观察及思维过程记录 （准确、全面，通过访谈、观察、拍摄等形式） – 查阅专业书籍及文献 （获得某些理论上的依据，系统学习理论知识；所选
分层级系列培训之一
如何进行个案护理报告？
烟台毓璜顶医院
2016.2.29/3.2
主要内容
1. 什么是个案护理？ 2. 为什么要撰写个案报告？ 3. 如何撰写个案护理报告？ 4. 个案护理报告的基本格式
2
什么是个案护理？
个案护理是针对临床实践中某个或某几个具有特殊 性或典型代表性的成功病例, 总结在护理过程中的经 验和体会, 是对一个病例的深入剖析, 以探索疾病在 医护工作中的个性特征和共性规律。
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注意事项
◆ 写自己参与护理的个案 ◆ 用患者的反应来评价护理的效果 ◆ 有自己思考的过程 ◆ 实事求是的态度 ◆ 符合投稿或答辩的要求
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共勉
◆ 只要坚持，梦想总可以实现 ◆ 有付出，就会有收获
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13
1.独自完成二级 病人护理 2.在上级护士指 导下完成一级、 危重病人护理
3.专科个案 护理（2例/ 年）
1.按照护理工作流程、标准、技术规 工作年限≥4年或取
范完成病人特殊专科护理工作。 得护师职称的护士
N2-1
整体护理病历 个案护理
整体护理病历个案护理患者XXX，女性，XX岁，因髋关节炎症状加重来院就诊。
[主诉]左髋部疼痛活动不利7年。
[现病史]患者于7年前无明显诱因及原因出现左髋部疼痛伴活动不利，呈非持续性疼痛，休息后无缓解，其间无头痛，头晕，无恶心，呕吐，无胸闷，心慌，无肢体瘫痪，近期症状加重，曾就诊当地医院，拍片提示左侧髋关节炎，为求进一步治疗，就诊我院。
至入院以来，神志清，精神可，食欲睡眠可，大小便无明显异常。
[既往史]有脑血管病病史。
[专科检查]双下肢外观无明显畸形，左腹股沟区轻压痛，左髋关节活动受限，以外展，内收，屈曲，旋转受限为主，左髋部皮肤无红热，双下肢末梢血循，感觉，运动正常。
[辅助检查]X线提示左侧髋关节炎。
[初步诊断]左侧髋关节炎。
一、术前护理问题:(1)疼痛—与关节炎有关护理目标：术前减轻疼痛程度护理措施:1.给予病人正确舒适的体位。
2.心理疏导，指导放松的技巧，分散注意力。
3.保持病室环境安静，集中治疗，护理。
操作时动作轻。
4.遵医嘱适度应用镇痛药物。
评价：病人术前疼痛程度下降。
（2）焦虑—与陌生环境担心疾病预后及手术有关护理目标：住院期间患者情绪稳定无明显焦虑现象护理措施：1.做好入院宣教，因语言融合恰当，态度和蔼可亲，消除陌生感，尽量提供舒适安静的环境。
2.了解患者焦虑原因，与患者加强沟通，给予心理疏导。
3.向其讲解疾病的治疗方法及预后，多介绍康复病例，正向引导，消除疑虑。
4.让其家属多陪伴，建立良好家庭支持系统，给与患者精神上的支持。
评价：患者情绪平稳二、术后护理问题:(1)有皮肤完整性受损的危险—与年龄较大及术后长期卧床有关。
护理目标:：无压疮发生护理措施:：1.床单位保持干净，整洁，干燥，床单无褶皱，碎屑，如发现有潮湿，及时更换。
2.每日定时观察皮肤情况，臀部有些红时给予臀部下垫软枕。
3.使用便盆时动作轻柔，不要摩擦着皮肤抽出或放入，用好后及时撤出。
4.病室内空气流通，阳光充足，环境不宜过度潮湿。
个案护理报告书写及其例子
个案护理报告书写及其例子个案护理报告写作要求及格式个案护理报告是针对护理专业学生在临床实习过程中自己亲自护理过的一例或一类疾病的病例报告，这个病例一定是自己印象深、收获大，甚至对自己人生都有深远影响的案例，可以是成功的经验，也可以是失败的教训，对自己今后从事护理工作具有特殊意义。
一、个案护理报告内容（一）报告封面报告封面含题目、姓名，专业、班级、班号、指导教师等。
（二）报告正文及参考文献1. 文题? ?选题恰当，文题一般不超过20字。
2. 作者?? 包括姓名，如“李芳”。
3. 病例介绍内容包括：①患者一般情况及入院经过；②患者主诉、临床表现、实验室检查及既往史；③治疗护理过程及其效果。
4. 护理措施及依据? 详细介绍患者在住院期间采取的所有护理措施及采用此护理措施的原因。
5. 护理体会总结该病例护理成功的经验和失败的教训，可以是自己在临床工作中做错的或做得好的一件事、带教老师的某种行为、言语等带给自己的思考和影响；也可以是在临床护理中获得的新知识和新观点，具有临床改进和提升护理服务品质、指导临床实践的重要意义。
6. 参考文献?? 在正文中引用过的参考文献，采用“顺序编码制”，在引文最后一字的右上角用方括号标注阿拉伯数字角标，在正文最后按“温哥华格式”着录参考文献的目录（如无参考文献可以不写）。
（三）成绩评定表成绩评定表包括指导教师评语、专业教师评审意见。
二、个案护理报告打印要求论文封面及文稿一律大16开纸（A4规格的复印纸）打印，页码居中打印页码，左侧装订，正文段落行距1.5倍。
（一）报告封面以护理系网上下载为标准打印（二）报告前置部分1、文题项? 用3号黑体字打印报告题目。
2、作者项? 用5号楷体字打印（三）报告正文部分1、大段落标题? 包括病例介绍、护理措施及措施依据、护理体会等用4号黑体字打印。
2、小段落标题? 用5号黑体字打印。
3、正文内容? 用5号宋体字打印。
（四）报告后置部分1、“参考文献”标题用5号黑体字打印，着录的参考文献目录用小5号楷体字打印。
个案护理
心血管内科一、冠心病患者的护理【知识要点】1、了解冠心病的分型和急性冠脉综合征的概念。
2、熟悉冠心病的危险因素。
3、熟悉急性心肌梗死的临床表现、心电图特点和实验室检查。
4、掌握心绞痛、心肌梗死的护理要点。
5、掌握冠心病患者的健康指导。
【案例分析】患者，男性，45岁，拟“冠心病”收入院。
一年来反复出现活动后胸闷不适，持续数分钟，休息后可缓解。
近2周多次夜间发作胸闷胸痛，持续时间延长，含服救心丸稍缓解。
护理评估：神志清楚，P 74次/分，BP 150/80mmHg，身高172cm，体重81kg。
患者生活不规律，应酬多，性格急躁。
去年体检发现血脂、血糖异常后未服药。
既往高血压病史3年，最高血压达180/110mmHg。
吸烟史15年，20支/日。
心电图：窦性心律，V1~V5导联ST段压低,,T波倒置。
选择题1.该患者的冠心病分型为：（B）A. 无症状心肌缺血B. 心绞痛C. 心肌梗死D. 缺血性心肌病E. 猝死2.患者入院后护士应嘱其：（B）A. 绝对卧床休息B. 限制活动C. 谨慎活动D. 被动活动E. 自由活动3.医嘱予“阿司匹林、氯吡格雷”口服，护士健康宣教的内容包括哪些？（ABCDE）A. 饭后服用药物B. 嘱患者使用软毛牙刷C. 注意大小便颜色D. 谨慎活动避免撞击 E .陪伴安慰患者4.患者夜间再次发作胸骨后疼痛，呈压榨性，伴大汗及濒死感，护士应采取的护理措施包括哪些？（ABCDE）A. 嘱患者绝对卧床B. 吸氧C. 心电监护D. 遵医嘱用药E. 陪伴安慰患者5.患者床旁心电图提示V1~V5导联ST段抬高，为明确诊断最可靠的实验室检查是：(D)A. CK B .肌红蛋白 C. BNP D. 肌钙蛋白 E. AST6.患者胸痛持续不缓解，医嘱予吗啡静推、硝酸甘油静脉泵入，护士用药后应注意观察患者：（ABCD）A . 呼吸频率和节律 B. 胸痛有无缓解或加重 C. 心率、心律和血压变化D. 有无面部潮红、头部胀痛E. 有无腹痛、腹泻7.患者复查心肌坏死标志物增高，根据心电图定位诊断为“急性广泛前壁心肌梗死”，护士应警惕患者易发生：（B）A .房性心律失常 B. 室性心律失常 C. 房室传导阻滞 D. 窦性心动过缓E. 室上性心动过速8.为防治恶性室性心律失常，除密切观察外，护士应采取的首要措施有哪些？（C）A. 建立两条静脉通路B. 抽吸好抢救药物C. 除颤仪床边备用D. 临时起搏器床边备用E. IABP床边备用9.医嘱予患者“尿激酶”静脉溶栓治疗，可能发生的最严重不良反应为：（E）A. 寒战发热B. 低血压C. 消化道出血D. 皮肤黏膜出血E. 颅内出血10.患者溶栓后仍有胸痛，考虑溶栓未通，次日行补救PTCA。
外科护理个案
护理个案床号：姓名：性别：出生地：年龄：民族：单位：婚姻:职业：家庭住址：【主诉】右腹股沟肿块1月【现病史】患者一月前在无明显诱因下右腹股沟一肿块突出，无腹痛，无发热，无恶心呕吐，肿块能回纳腹腔，站立行走时肿块突出，伴有酸胀不适，平卧时回纳。
一直未加注意，一月来肿块渐进性增大，今来我院门诊诊治，门诊拟“右腹股沟斜疝”收治入院。
患者近半年精神胃纳好，无慢性咳嗽，大小便正常，体重无明显变化。
【既往史】平素身体尚可；否认手术、外伤史；否认高血压、糖尿病、心脏病史；否认肝炎、结核等传染病史；预防接种不详。
【输血史】否认输血史。
【过敏史】否认食物、药物过敏史。
【个人史】出生原籍，否认疫水毒物解除史，居住上海，未去地方病流行病区居住，否认冶游史。
【婚育史】已婚育，配偶体健。
【家族史】父母健康，否认家庭遗传病史。
体格检查（包括望、闻、切诊）T:36.8°C P:80 次/ 分R:16 次/ 分BP : 130/80mmHg神志清楚，发育正常，营养良好，无病容，无贫血貌，自主体位，对答切题，查体合作。
皮肤巩膜无黄染，皮肤黏膜无出血点，浅表淋巴结未及肿大，头颅面部无畸形，双瞳孔等大等圆，直径0.3cm,对光反射正常，劲软，气管居中，正常胸廓，两肺呼吸音清，未闻及湿罗音，心率：80次/分，律齐，各瓣膜区未闻及杂音，生殖器（-），脊柱无畸形，四肢活动正常，NS（-）。
【专科检查】腹平软，腹式呼吸存在，未见腹壁静脉曲张，无压痛，无肌卫、反跳痛，未触及包块，肝脾肋下未触及，肝肾区无叩痛，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。
右腹股沟触及一4*3cm肿块，质软，不入阴囊，能回纳，压痛（-），咳嗽时有冲击感，内环压迫实验（+）。
【初步诊断】右腹股沟斜疝【诊断依据】1、右腹股沟肿块1月2、腹平软，腹式呼吸存在，未见腹壁静脉曲张，无压痛，无肌卫、反跳痛，未触及包块，肝脾肋下未触及，肝肾区无叩痛，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。
右腹股沟触及一4*3cm肿块，质软，不入阴囊，能回纳，压痛（-），咳嗽时有冲击感，内环压迫实验（+）。
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个案护理6项核心内容
个案护理是护士认真照料患者，为患者提供护理服务，改善患者生活质量的重要组成部分。
提出个案护理6项核心内容，是护士开展个人护理的基础，并且这6项内容也让护士们更全面的了解患者的服务需求，让患者能够得到尽可能优质的护理服务。
第一，护士应该及时评估患者的服务需求，全面了解患者的病情状况，根据病情的不同，提供有针对性的照料。
护士要了解患者的护理需求，并且及时记录其健康状况及病变变化，从而制定有效的护理措施。
第二项，护士应该学会给患者传递时间敏感的信息，培养护士的询问及观察技能，以及推动患者有利的变化，这样才能确保患者的护理更有效。
第三，实施护理计划，护士应该根据患者的实际情况，编制护理计划，以确保护理操作按照计划执行。
第四，运用护理临床技能，如正确地执行患者的护理操作，正确使用护理设备，科学使用药物，支持患者适应医院环境，也能够提高护士们的护理水平，增强护士们的工作能力。
第五，需要考虑社会话题，护士要全面了解患者的家庭状况，心理状况，遵守倡导的护理操作，以及满足患者的心理需要等，这可以大大增加护士服务效率。
最后，在个案护理当中，还要考虑患者的心理需要，有的护士会感到有些困惑，这时就可以考虑患者的心理需求，要考虑患者自身的
心理状况，及时针对患者的不适提供心理安抚，改善患者的痊愈率。
总而言之，个案护理的6项核心内容构成了护士提供全面护理服务的基础，应该及时了解患者的病情及护理需求，编制护理计划，科学使用护理设备及药物，为患者提供时间敏感的护理服务，推动患者有利的变化，以及考虑患者的心理需求等，实现有效的护理改善。
护士要全面掌握个案护理6项核心内容，在护理工作中努力提高护理质量，提高护理服务水平，不断开展各项工作，给患者提供最好的护理服务。