护理案例分析
护理专业法律案例分析(3篇)
第1篇一、案例背景某市一家三级甲等医院，因护理人员在工作中疏忽大意，导致患者李女士（化名）在接受治疗过程中受到严重伤害。
李女士家属认为医院及涉事护理人员存在医疗过错，要求医院承担相应的法律责任。
以下是该案例的具体情况。
二、案情概述李女士因患有乳腺癌，于2018年10月入住该市某三级甲等医院接受治疗。
入院后，医院为其制定了详细的诊疗方案，并由经验丰富的医护人员进行护理。
然而，在2018年11月的一次护理过程中，护士小王（化名）在为李女士进行静脉注射时，由于操作不当，导致李女士的血管破裂，大量血液渗出，造成了严重的局部感染。
李女士家属在发现情况后，立即向医院反映，并要求医院对涉事人员进行严肃处理。
但医院认为，小王的行为属于一般性失误，且在事发后已及时采取补救措施，因此不同意赔偿。
李女士家属对此表示不满，遂向法院提起诉讼。
三、法律分析1. 医疗事故的认定根据《中华人民共和国医疗事故处理条例》第二条，医疗事故是指医疗机构及其医务人员在医疗活动中，违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规，过失造成患者人身损害的事故。
在本案中，护士小王在为李女士进行静脉注射时，由于操作不当，导致李女士的血管破裂，造成严重后果。
根据以上定义，本案符合医疗事故的构成要件。
2. 医疗过错的认定根据《中华人民共和国侵权责任法》第五十八条规定，因医疗过错造成患者人身损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。
在本案中，护士小王在为李女士进行静脉注射时，由于操作不当，导致李女士的血管破裂，造成严重后果。
根据法律规定，医院应承担赔偿责任。
3. 赔偿责任的承担根据《中华人民共和国侵权责任法》第六十六条规定，因医疗过错造成患者人身损害的，医疗机构应当赔偿下列损失：（一）医疗费；（二）误工费；（三）护理费；（四）交通费；（五）住宿费；（六）住院伙食补助费；（七）必要的营养费。
在本案中，李女士因医疗事故造成严重后果，医院应承担上述赔偿责任。
12个护理安全案例分享
一、医嘱篇案例1：未写剂量的医嘱可拒绝一名高热病人，极度衰竭，「恶液质」状态。
一日，病人烦躁，进修医生医嘱：冬眠灵1 支肌肉注射。
一位资深的护士值班，护士说：医生，请你写上剂量。
医生急眼了：让你打1 支就打1 支，护士拿了1 支50 mg 的冬眠灵给病人肌肉注射。
结果病人血压下降，再也没升上来。
提醒：常用药物的剂量应牢记，对不熟悉的药物应向医生核对剂量，未写剂量的医嘱可拒绝。
案例2：护士不能帮医生开医嘱有一位护士，认真得要命。
某医生下临时医嘱：西地兰0.4 加入液体中静脉注射。
这位护士没有执行这个医嘱，对医生说：医嘱错了，重写。
医生看了半天不知道咋回事儿。
护士只好告诉他：剂量出了问题，我不能执行这种剂量的医嘱。
医生不以为然：你给写上mg 不就行了么。
护士说：那不是我的职责，我的职责是执行正确的医嘱。
提醒：护士的职责是执行医嘱，对有疑问的医嘱要问清楚，不要自行修改。
案例3：口头医嘱不随便执行某卫生院，夜班不忙，只有一个腹痛病人在急诊室。
医生和另外三个人在玩扑克。
护士来问医生说：病人肚子疼得厉害，怎么办？值班医生边出牌边说：打1 针度冷丁吧。
护士按医生说的给病人打了1 支度冷丁。
结果病人肚子不疼了。
再过了一会儿，死亡。
家属着急了，揪住护士：就是被你打了一针就死了。
上级查原因，问护士：打了什么针？护士说：度冷丁，是医生让打的。
上级问医生：是你让打的吗？医生矢口否认是他让打的度冷丁，说是护士自己做主打的（护士敢打？），并以没有下医嘱为依据。
护士不能举出证据证明是医生让打的针，因为没有处方和医嘱。
判定：护士有错并承担责任。
提醒：相信这种奇葩案例在临床上很少见，这已经关乎人品问题了。
只是这种个案也提醒我们，除抢救过程外不要随便执行口头医嘱，抢救过程中执行口头医嘱，也要及时请医生补医嘱。
未执行的医嘱，提醒医生取消医生下了一个临时医嘱，当护士在执行时间上签好字并盖好章，作好准备要按医嘱要求为病人做处置时，医生又说：不用去处置了。
护理伦理学15个案例分析
【案例1】患者xx，男，40 岁，因患肝癌转移在家接受一般性治疗。
由于患者疼痛难忍，多次恳求妻子xx帮他结束生命。
夫妇俩平日感情深厚，xx不忍丈夫在生命的晚期再经受这些痛苦，于是xx含泪给丈夫。
服了农药，丈夫不久死亡。
事后xx的弟弟向法院起诉xx，结果xx被判处有期徒刑3 年。
答：１、患者在癌症晚期疼痛难忍的情况下求妻子结束其生命，这确是令妻子为难的事情，但妻子在医学和法律上的无知，反而又使患者本已痛苦的身心倍受煎熬。
２、xx目前虽无法律，但xx是否xx还是人们密切关注的领域，患者寻求xx需满足以下条件：患者疼痛难忍、疾病晚期、有诚挚解脱之意愿、家属同意。
本案例中，家属中成员未达成一致意见，而且死亡方式上也不舒适，患者很痛苦，这便触犯了法律。
３、一般来说，法律和xx是一致的，xx是法律的基础、依据，法律为xx提供保障，但有时二者并不一致。
本案例中患者的妻子本质上是为丈夫提供帮助；自己忍受精神的痛苦而帮助丈夫死亡，xx 上值得人们同情，但是，在法律上她考虑得不xx，与法律相抵触，事先未解决好可能存在的纠纷，因此受到法律的制裁，这是未处理好医学中法律与xx关系之苦果，也是后人应吸取教训的。
【案例2】产妇xxXX，41 岁，妊5 产1。
因过去有习惯性流产，第五次妊娠保胎至31 xx早产，新生儿体重1850 克，而且出生后呼吸多次暂停，最长一次达20 分钟。
B 超检查发现新生儿有颅内出血，后来又发生吸入性肺炎､硬皮肿。
医生向产妇及家属交代新生儿病情危重，即使抢救能够存活，未来的智力可能较差。
但是，产妇和家属商定:即使孩子xx是痴呆也要不惜一切代价地抢救。
答：该案例中，产妇有习惯性流产xx，而且已经41岁，好不容易保胎分娩一早产儿，尽管早产儿病情危重且可能发生严重的后遗症，还要求不惜一切代价地抢救，这是可以理解的。
但是，从公益论考虑，孩子不是家庭的私有财产.医务人员应该劝导产妇和家属舍弃早产儿，以履行其社会责任。
15个临床护理安全案例分析、吸取教训及整改措施
15个临床护理安全案例分析、吸取教训及整改措施某日，一位患者因腹泻住院，医生开出医嘱每日口服复方酸碱平衡剂，但患者在一次护理过程中误服了两次。
经过及时处理，患者无大碍。
原因分析1、护士未认真核对患者用药情况，导致误服。
2、患者自身也存在一定责任，未按医嘱正确服药。
吸取教训及整改措施1、加强护士对患者用药情况的核对，确保患者按医嘱正确服药。
2、加强对患者的用药宣教，提高患者的自我管理能力。
3、在护理过程中，要认真细致，避免类似事件再次发生。
04案例四某日，一位患者因心脏病住院，医生开出了多种药物。
但由于护士未认真核对用药情况，误将一种药物重复给患者服用，导致患者出现不良反应。
原因分析1、护士未认真核对患者用药情况。
2、护士工作疏忽，未认真执行查对制度。
吸取教训及整改措施1、加强护士对患者用药情况的核对，确保患者按医嘱正确服药。
2、加强护士的工作纪律，认真执行查对制度，避免类似事件再次发生。
05案例五某日，一位患者因肺炎住院，医生开出了多种药物。
但由于护士未认真核对用药情况，误将一种药物给了另一位患者服用，导致患者出现不良反应。
原因分析1、护士未认真核对患者用药情况。
2、护士工作疏忽，未认真执行查对制度。
吸取教训及整改措施1、加强护士对患者用药情况的核对，确保患者按医嘱正确服药。
2、加强护士的工作纪律，认真执行查对制度，避免类似事件再次发生。
06案例六某日，一位患者因肺炎住院，医生开出了多种药物。
但由于护士未认真核对用药情况，误将一种药物给了另一位患者服用，导致患者出现不良反应。
原因分析1、护士未认真核对患者用药情况。
2、护士工作疏忽，未认真执行查对制度。
吸取教训及整改措施1、加强护士对患者用药情况的核对，确保患者按医嘱正确服药。
2、加强护士的工作纪律，认真执行查对制度，避免类似事件再次发生。
07案例七某日，一位患者因心脏病住院，医生开出了多种药物。
但由于护士未认真核对用药情况，误将一种药物重复给患者服用，导致患者出现不良反应。
5个临床护理安全经典案例分析及应对措施
5个临床护理安全经典案例分析及应对措施案例一某日，由于一病人心率快（145次/分），医生开出医嘱5%GS20ml+西地兰0.4mg静脉推注，某低年资护士执行准备药物操作时取出了4支西地兰（西地兰剂量0.4mg/支）欲加药。
所幸当时旁边有一老护士正在摆药（准备第二天药物），看到4支西地兰感到很疑惑，遂问该护士医嘱剂量多少，该护士经仔细查对后才发现多拿了3支西地兰，由此避免了一宗严重护理差错发生。
1.原因分析①未认真执行查对制度，凭主观臆想行事（据该护士事后回忆她当时脑海里就误以为西地兰是0.1mg/支），所以未加多想就拿了4支。
②临床经验不足：虽然认识到了西地兰药物的特殊性，但由于工作中很少使用该药物，故对该药剂量不熟悉。
③该护士一贯工作麻利，习惯追求工作速度，故不能做到耐心查对。
2.吸取教训及整改措施①全科护士会议上通报批评，认真执行查对制度，加强低年资护士对某些特殊药物的知识的培训，并强调其重要性。
②切忌凭主观臆想行事。
③在配药前要做到二人查对。
患者因吞咽困难，饮水呛咳，不能进食，出现严重的电解质紊乱、脱水、糖尿病酮症酸中毒、球麻痹，并有肺部感染、脑梗塞。
上午主管床位医生医嘱给予留置胃管及鼻饲饮食，当班护士两次插管不成功，并向医生汇报，给予停插。
但下午患者仍然不能饮水及口服药物，在经得家属同意后给予留置胃管，但在插胃管时因剌激迷走神经兴奋，引起心跳呼吸骤停，经抢救无效死亡，引起医疗纠纷。
1.原因分析①缺乏临床经验。
②护理安全意识差，没有把握好病情的动态变化。
③心存侥幸心理。
2.吸取教训及整改措施①上报护理部医务科。
②召开护士会议，吸取教训，要求护士操作前要先评估病人，不能盲目执行医嘱。
③病人病情变化时及时与医生沟通，要取得彼此间的信任与理解。
④危重病人操作时叫医生在旁，以免意外发生时及时处理。
⑤要求在操作过程中严格执行护理操作规程，随时观察病情变化，及时报告医生处理。
下午3时，当班护士×××为1床患者×××进行雾化吸入治疗后，护士为了节约时间，便吩咐家属去清洗一次性氧气雾化器。
护理案例分析范文(3篇)
第1篇一、案例背景患者，女性，48岁，因“反复发作性上腹痛2年，加重1周”入院。
患者2年前无明显诱因出现上腹痛，呈阵发性，以剑突下为主，进食后加重，伴反酸、烧心，曾在外院诊断为“胃溃疡”，给予抗酸、护胃治疗，症状有所缓解。
近1周来，患者上腹痛加重，呈持续性，伴恶心、呕吐，呕吐物为胃内容物，无咖啡色或鲜红色物质，无黑便，无发热、黄疸，无头晕、头痛，无腰痛、尿频、尿急等症状。
既往有“高血压病”病史，长期服用降压药物。
本次入院查体：T 36.8℃，P 88次/分，R 20次/分，BP 150/90mmHg。
神志清楚，精神可，全身皮肤无黄染，无瘀斑，浅表淋巴结未触及肿大。
心肺检查无异常。
腹部检查：腹软，无压痛、反跳痛，肝、脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。
实验室检查：血常规、尿常规、肝功能、肾功能、电解质、血糖、血脂等指标基本正常。
腹部超声检查提示：胃窦部溃疡。
二、护理评估1. 病情评估：患者反复发作性上腹痛2年，加重1周，伴恶心、呕吐，呕吐物为胃内容物，无咖啡色或鲜红色物质，无黑便，无发热、黄疸，无头晕、头痛，无腰痛、尿频、尿急等症状。
2. 心理评估：患者入院后情绪低落，对疾病治疗和预后存在担忧。
3. 生理评估：患者血压150/90mmHg，心率88次/分，呼吸20次/分，体温36.8℃。
4. 生活质量评估：患者疼痛症状影响日常生活，睡眠质量较差。
三、护理诊断1. 疼痛：与胃溃疡引起的上腹痛有关。
2. 恐惧：与疾病治疗和预后担忧有关。
3. 知识缺乏：缺乏关于胃溃疡的治疗和护理知识。
4. 睡眠障碍：与疼痛、焦虑等因素有关。
四、护理目标1. 患者疼痛症状得到缓解。
2. 患者恐惧情绪得到缓解。
3. 患者掌握胃溃疡的治疗和护理知识。
4. 患者睡眠质量得到改善。
五、护理措施1. 疼痛护理（1）遵医嘱给予患者抗酸、护胃、止痛等药物治疗。
（2）观察患者疼痛的性质、部位、程度及持续时间，做好疼痛评估。
（3）指导患者采取舒适的体位，如左侧卧位，减轻疼痛。
15个临床护理安全案例分析及整改措施
15个临床护理安全案例分析及整改措施一、案例一：药物配伍错误某日，护士小王在为患者输注药物时，将两种药物混合在一起，导致药物反应，患者出现过敏反应。
整改措施：护士在配药时，应严格遵守药物配伍原则，避免将可能发生不良反应的药物混合使用。
同时，加强护士的药物知识培训，提高护士对药物配伍的认识。
二、案例二：输液反应某日，护士小张在为患者输注液体时，未严格执行无菌操作，导致患者出现输液反应。
整改措施：护士在输液操作时，应严格执行无菌操作规程，确保患者安全。
同时，加强护士的无菌观念培训，提高护士的无菌操作能力。
三、案例三：用药错误某日，护士小李在为患者用药时，未仔细核对患者信息，将甲患者的药物错给了乙患者，幸被及时发现。
整改措施：护士在给患者用药时，应严格执行三查七对制度，确保患者用药安全。
同时，加强护士的用药知识培训，提高护士的用药安全意识。
四、案例四：压疮发生某日，护士小王在为患者进行护理时，未及时为患者翻身，导致患者发生压疮。
整改措施：护士应严格执行翻身制度，根据患者情况，按时为患者翻身，预防压疮发生。
同时，加强护士的压疮预防知识培训，提高护士的压疮预防能力。
五、案例五：跌倒事故某日，患者在卫生间滑倒，导致骨折。
整改措施：医院应加强安全设施建设，在卫生间等易滑倒区域设置防滑垫，并加强患者的安全教育，提高患者的安全意识。
六、案例六：火灾事故某日，医院发生火灾，导致患者和医护人员受伤。
整改措施：医院应加强消防安全管理，定期进行消防安全培训，确保医护人员和患者的安全。
七、案例七：医疗器械故障某日，医院使用的医疗器械发生故障，导致患者受伤。
整改措施：医院应加强对医疗器械的维护和管理，确保医疗器械的正常运行。
同时，加强医护人员的医疗器械使用培训，提高医护人员的医疗器械使用能力。
八、案例八：患者信息泄露某日，护士小张在整理病历时，将患者的隐私信息泄露给他人。
整改措施：医院应加强对患者隐私的保护，对医护人员进行保密教育，确保患者隐私安全。
护理典型案例范文(3篇)
第1篇一、病例简介患者，男性，58岁，糖尿病病史15年，血糖控制不稳定。
近期出现咳嗽、咳痰、发热等症状，体温最高达38.5℃，伴乏力、食欲不振。
经医院检查，诊断为糖尿病患者合并呼吸道感染。
二、护理诊断1. 体温过高：与呼吸道感染有关。
2. 呼吸困难：与呼吸道感染、肺部炎症有关。
3. 糖尿病控制不佳：与感染导致血糖波动有关。
4. 营养不良：与感染导致食欲不振、消化吸收不良有关。
5. 焦虑：与病情反复、担忧预后有关。
三、护理措施（一）体温过高1. 观察体温变化，定时测量体温，并做好记录。
2. 根据医嘱给予退热药物，如布洛芬、对乙酰氨基酚等。
3. 保持室内空气流通，温度适宜，湿度适中。
4. 给予温水擦浴，以降低体温。
（二）呼吸困难1. 观察呼吸频率、深度、节律等变化，并做好记录。
2. 保持呼吸道通畅，指导患者进行深呼吸、咳嗽等锻炼。
3. 给予氧气吸入，改善呼吸功能。
4. 根据医嘱给予抗生素治疗，控制感染。
（三）糖尿病控制不佳1. 定时监测血糖，并根据血糖变化调整胰岛素用量。
2. 指导患者合理饮食，控制总热量摄入，保证营养均衡。
3. 嘱患者适当运动，增强体质，提高免疫力。
4. 加强糖尿病知识教育，提高患者自我管理能力。
（四）营养不良1. 评估患者营养状况，制定个体化营养治疗方案。
2. 提供易消化、高营养的食物，如粥、面条、鸡蛋等。
3. 鼓励患者进食，增强食欲。
4. 定期评估营养治疗效果，调整治疗方案。
（五）焦虑1. 耐心倾听患者诉求，了解其心理状况。
2. 鼓励患者表达自己的情绪，给予心理支持。
3. 向患者讲解疾病相关知识，提高其对疾病的认识。
4. 鼓励患者参与社会活动，增强自信心。
四、护理效果评价1. 体温恢复正常，咳嗽、咳痰等症状明显改善。
2. 呼吸困难症状消失，呼吸功能得到改善。
3. 血糖控制稳定，无明显波动。
4. 营养状况得到改善，食欲好转。
5. 患者情绪稳定，焦虑情绪减轻。
五、总结本病例通过对糖尿病患者合并呼吸道感染的临床护理，取得了良好的效果。
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V
佳林）。
吸取教训及整改措施 1、全科护士会议上通报此事，加强对护生的安全护理意识的培训。 2、强调带教老师在带教过程中坚守 “放手不放眼 ”的原则。要有严谨的教学态度。 3、指导护生在临床实习过程中，一定要有认真负责，态度严谨的学习精神。
案例二 某日，由于一病人心率快（ 145 次 / 分），医生开出医嘱 5%GS20m西l+ 地兰 0.4mg 静脉推注，某低年资护士执行准备药物操作时取出了 4 支西地兰（西地兰剂量 0.4mg/ 支）欲加药，所幸当时旁边有一老护士正在摆药（准备第二天药物），看 到 4 支西地兰感到很疑惑， 遂问该护士医嘱剂量多少， 该护士经仔细查对后才发 现多拿了 3 支西地兰，由此避免了一宗严重护理差错发生。
原因分析 1、临床经验缺乏。 2、粗心大意，对病人所用的输液管道认识不足。 3、高年资护士责任心强，值得表扬。
吸取教训及整改措施 1、在全科护士会议上强调安全注射原则，并要求大家严格遵守。 2、加强低年资护士专科知识的培训。 3、低年资护士应向高年资护士学习，请教。
案例五 患者，陈某， 38 岁，诊断：颅底骨折。于 2007 年 1 月 31 日护士某某在张贴补 液时未认真执行查对原则， 将 29 床患者陈某的液体“复方氯化钠 500ml+肌苷 0、 4g”的输液加药单张贴到“ 10、3%复方氨基酸注射液 200ml”上，然后给病人接 上，输液完后空瓶放在输液篮中，护理部夜查房时发现。
原因分析 1、三个护士责任心不强，缺乏安全意识。 2、违反操作规程，无严格执行四查七对。
吸取教训及整改措施 1、当事人每人写一份书面检讨，上交护理部。 2、组织全科护士分享该差错，分析原因，总结经验，吸取教训。 3、加强培训，提高护士的安全意识。 4、结合全临床实际，进行随机的考核查对制度。 5、在病人较多的时候，尤其中午及晚上增加值班人员。
吸取教训及整改措施 1、上报护理部，通报此事，记录技术档案。 2、召开全科护士会议，要大家认识到 “四查七对 ”的重要性，正视问题，从教训 中吸取经验， 鼓励大家讲真话， 要认识到安全护理的重要性， 一般护理差错缺点 后面往往隐藏着重大的安全隐患，要在第一时间、第一程序、第一步骤、第一次 就把工作做好，做到零缺点、零缺陷。 3、每位护士认真学习护理规章制度及操作规程，从严要求自己。逢周一、周四 组织学习护理规章制度。 4、四查七对要牢记在心中，不能流于形式。胰岛素注射要带治疗单至床前，每 一环节都要做好查对工作。 5、中午班护士负责抄治疗单，夜班护士对治疗单，执行护士每次对治疗单及注 射本无误后带治疗单去床前注射。 6、要做好每项治疗的解释工作，药物宣教工作，不能敷然了事。
原因分析 1、未认真执行查对制度，凭主观臆想行事（据该护士事后回忆她当时脑海里就 误以为西地兰是 0.1mg/ 支），所以未加多想就拿了 4 支。 2、临床经验不足：虽然认识到了西地兰药物的特殊性，但由于工作中很少使用 该药物，故对该药剂量不熟悉。 3、该护士一贯工作麻利，习惯追求工作速度，故不能做到耐心查对。
案例四 某日中午， 一低年资护士接诊一手术患者后， 发现该患者液体快滴完了， 于是立 即给该患者更换上一瓶液体， 与她共班的一高年资护士马上就意识到： “这位新 护士可能不知道手术室接的液体通常不用排气管。 ”于是赶紧跟过去， 果然不出 所料，新护士接完液体刚离开， 病人输液管内就进了一小段空气， 于是赶紧关掉 补液，拿了个 7 号针头当排气管插进去并排出空气， 重新调好滴速， 由此避免了 一宗输液并发症的发生。
案例七 2006 年 2 月 22 日，值班护士错把 10 床李××的餐前胰岛素给 11 床张××注射 了，发现错误后立即报告值班医生，并向护士长、科主任汇报了这件事，严密观 察病情，做好善后的解释工作， 经过几小时的严密观察和处理， 病人的病情稳定， 无造成不良影响，也未引起护理纠纷。
原因分析 1、当事人违反护理操作规程，未认真执行查对制度。 2、当事人凭主观印象行事。
案例八 2001 年 3 月，患者因肺部感染入院，入院后护士遵医嘱给予患者静脉注射 0.9%NS20ml+菌必治 1g。护士在执行推药时，给病人及家属介绍说这是消炎药， 当时病人及家属没有异议，但在执行注射过程中病人出现大汗淋漓，四肢湿冷， 脸色苍白，口唇发绀，即予停止推注，立即通知医生，并配合医生进行一系列抢 救措施，最终患者因过敏性休克经抢救无效死亡。引起医疗纠纷。
案例九 2004 年 12 月 25 日 12 时，值班护士×××为 C2床患者抽取血交叉配血标本， 配制“ B”型浓缩红细胞时，错误地抽取 C1床“ O”型血患者的血标本送到化验 室配血，而化验室值班人员又错误地把“ O”型血患者的血标本与“ B”型血的血 标本做交叉配血试验， 当配制的血液取回科室准备给患者输注时， 该护士发现了 自己的错误，立刻报告医生，及时停止输血，因 C2 床患者为“ B”型血于是抽 C2床的血标本重新做交叉配血试验。此次事件未造成严重的护理差错事故，也 未对病人造成经济损失。
原因分析 1、工作责任心不强，无严格执行 “四查七对 ”。 2、自信凭印象，不谦虚。
吸取教训及整改措施 1、召开全科护士会议通报此事，并上报护理部，记录技术档案，要求人人都要 加强 “四查七对 ”的落实，加强床旁二人查对制度。 2、执行任何操作时，不能违反操作原则。 3、切忌自信凭印象进行操作。 4、中班护士张贴补液单，上夜护士核对治疗单，执行护士双人查对，无误后方 可执行。 5、要认真巡视病房，不但要观察病情，还要再一次进行核对。 6、加强对护士专业技术培训，严防差错事故的发生。
吸取教训及整改措施 1、全科护士会议上通报批评，认真执行查对制度，加强低年资护士对某些特殊 药物的知识的培训，并强调其重要性。 2、切忌凭主观臆想行事。 3、在配药前要做到二人查对。
案例三
某日上午来一急诊病人， 医生匆忙开好医嘱后即上手术室做手术 （因手术室催得 紧），至中午该病人输液完毕， 一低年资护士检查治疗台及巡视卡后发现无液体 即准备拔针，正好被一高年资护士瞧见，该护士清楚地知道该病人为禁食病人， 不可能输液完毕， 当即制止拔针行为， 并马上翻阅病历， 发现是医生开的液体量 过少，即时通知医生， 补开了医嘱。 避免了该病人可能因补液量不足导致脱水现 象的发生。
吸取教训及整改措施 1、护士长、责任组长加强监督检查力度。 2、加强学习，提高护士主动服务意识。 3、责任护士加强巡视及加强基础护理。 4、组织护士学习相关护理制度。 5、全院通报，吸取教训，引以为戒。
案例十二
2008 年 7 月 10 日，护士×××在转抄 12 床患者临时医嘱： 5%GNS500m肌l+苷 0、 4+10%氯化钾 15ml 静脉滴注， 把 12 床错误地写成 10 床，另一名护士×××在查 对时，只查对该瓶补液，无对床号、姓名，而第三个护士×××在接瓶时，只对 床号，没有对姓名， 导致这瓶 12 床的补液接到 10 床，该护士当时发现接错补液， 给予及时停止输入，没有对患者造成严重的后果。
案例一 某日，实习生×××根据医嘱（ 5%GS500ml+佳V 林 2 支+胰岛素 4 单位）执行加 药操作时，由于未认真核算胰岛素剂量，误将胰岛素 1 瓶（400 单位）当成 4 单 位全部抽吸， 正欲加入药瓶内， 幸被带教老师及时发现并立即制止操作， 从而避 免了一宗严重护理差错的发生。
原因分析
案例六 2008 年 4 月 22 日，患者因吞咽困难，饮水呛咳，不能进食，出现严重的电解质 紊乱、脱水、糖尿病酮症酸中毒、球麻痹，并有肺部感染、脑梗塞。上午主管床 位医生医嘱给予留置胃管及鼻饲饮食， 当班护士两次插管不成功， 并向医生汇报， 给予停插。 但下午患者仍然不能饮水及口服药物， 在经得家属同意后给予留置胃 管，但在插胃管时因剌激迷走神经兴奋，引起心跳呼吸骤停，经抢救无效死亡， 引起医疗纠纷。 原因分析 1、缺乏临床经验。 2、护理安全意识差，没有把握好病情的动态变化。 3、心存侥幸心理。 吸取教训及整改措施 1、上报护理部医务科。 2、召开护士会议，吸取教训，要求护士操作前要先评估病人，不能盲目执行医 嘱。 3、病人病情变化时及时与医生沟通，要取得彼此间的信任与理解。 4、危重病人操作时叫医生在旁，以免意外发生时及时处理。 5、要求在操作过程中严格执行护理操作规程，随时观察病情变化，及时报告医 生处理。
原因分析 1、护士凭印象行事，没认真核实化验单，违反三查七对制度。 2、违反输血操作规程。
吸取教训及整改措施 1、加强学习，提高护理人员的安全意识。 2、临时执行的医嘱，须经第二人查对无误后，方可执行。 3、组织全体护士学习查对制度输血操作规程。 4、要求每个护士熟悉所负责病人的病情。
案例十 2007 年 2 月 2 日上午 10 时，当班护士×××为患者×××加药时，错误地把阿 托品 5mg当作地塞米松 5mg加入补液中静滴， 导致患者出现阿托品化状态， 幸好 发现及时，处理及时，未造成严重后果。
案例十一 2007 年 2 月 15 日下午 3 时，当班护士×××为 1 床患者×××进行雾化吸入治 疗后，护士为了节约时间， 便吩咐家属去清洗一次性氧气雾化器， 因而遭受到家 属的投诉，家属认为病人住院家属有出钱的义务，护理病人是护士的全部工作， 病人及家属无义务协助做护理过程中的相关工作。
原因分析 1、护理监督检查工作不够是造成这起事件的主要原因。 2、主动服务、优质服务认识不够，行动流于形式。 3、基础护理工作不够扎实。
案例十三 2008-5-20 日晚上一位患儿输液巡视卡上共有 4 瓶液体， 在每次接瓶后必须签上 护士名字以表示已执行。 但其中一组接瓶后当班护士未及时签名， 由于当时病人 较多，加上在交接班时未向下一班护士交待说明。 待输液完毕， 患儿家属发现巡 视卡上有一组液体未签名，从而质疑护士未给患儿用此瓶药，引起不满而投诉。
原因分析 1、违反操作规程，没有详细询问用药史。 2、缺乏临床经验，没有详细介绍药物的不良反应。
吸取教训及整改措施 1、询问病史应详细，特别是抗菌素药物。给药前应详细询问过敏史，用药史， 家族史和药物不良反应史。 评估患者前次用药后的药效， 副作用， 并给予相应的 用药指导。 2、介绍药物应详细。具体说明该药药名。 3、菌必治教科书无要求做皮肤过敏试验，自发此事后我院要求菌必治须做皮肤 过敏试验。 4、使用需皮试的抗菌素类药物时，必须准备好抢救药（如肾上腺素等）放置病 人床旁 30 分钟左右方可撤离。 5、静注药物速度宜慢，特别是静注抗菌素药物应慎重。 6、给药中， 给药后严密观察病情变化， 做好药物疗效和不良反应的观察和记录。 一旦出现药物不良反应，立即停药，报告医生处理。