护理学基础第05章护理程序教学教材
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护理学基础第05章护理程序
4、年龄因素 新生儿或老年人。
第三十七页，共73页。
三、护理诊断的陈述
三要素： P(Problem) E(Etiology) S(Sign or symptom)
三部分陈述：三段式陈述(P+S+E)
二部分陈述：二段式陈述(P&#十八页，共73页。
三部分陈述法
PES公式 （P+S+E）
第三十四页，共73页。
（四）相关因素 Etiology
促成护理诊断成立和维持的原因或情景。 eg：睡眠形态的紊乱 相关因素：1、病理生理因素
2、心理方面 3、治疗因素 4、情境因素 5、年龄因素
第三十五页，共73页。
一个护理诊断可有多个相关因素
睡眠型态紊乱
手术后伤口疼痛引起
焦虑
连续24小时静脉输液
书写护理诊断时的注意事项
避免将临床表现误做为相关因素 活动无耐力：与活动后心慌、气短有关
睡眠型态紊乱：与醒后不易入睡有关
当相关因素尚无法确定时，可以写成与“未知因 素有关”，需进一步收集资料
第四十七页，共73页。
计划（Planning）
• 排列护理诊断的优先顺序 • 制定目标
• 制定护理措施
3.结肠性便秘: 是指个体处于因食物残渣通过停止以致其排 泄形态以干,硬为特征的状态.
第三十三页，共73页。
（三）诊断依据
是做出该护理诊断的临床判断标准（症状/体征/病 史/危险因素）
主要依据 80%-100%具备 次要依据 50%-70%具备
1、主要依据：做出一个护理诊断通常需要存在的症状和
体征。(80%--100%病人具有） 2、次要依据：对做出一个护理诊断有支持作用，但不一 定每次做出诊断时都存在的依据。(50%--79%病人具备)
第三十七页，共73页。
三、护理诊断的陈述
三要素： P(Problem) E(Etiology) S(Sign or symptom)
三部分陈述：三段式陈述(P+S+E)
二部分陈述：二段式陈述(P&#十八页，共73页。
三部分陈述法
PES公式 （P+S+E）
第三十四页，共73页。
（四）相关因素 Etiology
促成护理诊断成立和维持的原因或情景。 eg：睡眠形态的紊乱 相关因素：1、病理生理因素
2、心理方面 3、治疗因素 4、情境因素 5、年龄因素
第三十五页，共73页。
一个护理诊断可有多个相关因素
睡眠型态紊乱
手术后伤口疼痛引起
焦虑
连续24小时静脉输液
书写护理诊断时的注意事项
避免将临床表现误做为相关因素 活动无耐力：与活动后心慌、气短有关
睡眠型态紊乱：与醒后不易入睡有关
当相关因素尚无法确定时，可以写成与“未知因 素有关”，需进一步收集资料
第四十七页，共73页。
计划（Planning）
• 排列护理诊断的优先顺序 • 制定目标
• 制定护理措施
3.结肠性便秘: 是指个体处于因食物残渣通过停止以致其排 泄形态以干,硬为特征的状态.
第三十三页，共73页。
（三）诊断依据
是做出该护理诊断的临床判断标准（症状/体征/病 史/危险因素）
主要依据 80%-100%具备 次要依据 50%-70%具备
1、主要依据：做出一个护理诊断通常需要存在的症状和
体征。(80%--100%病人具有） 2、次要依据：对做出一个护理诊断有支持作用，但不一 定每次做出诊断时都存在的依据。(50%--79%病人具备)
护理学基础 第五章 护理程序
护理学基础第五章 护理程序
1.病人李女士,58岁，反复肉眼血尿4个月入院,病人4个月前活动后出现肉眼为全程暗红色，间有排尿灼痛,无尿频、尿急、排尿困难,腰腹痛、无发热。当地医院诊断右肾结石予治疗(具体不详)后,尿液转清,但反复发作。本院门诊以“右肾多发性结石并积液“收入院作进一步治疗。入院体查：T：36.6℃，P：86次/分，R：20次/分，BP114/64mmHg，身高156cm,体重:65kg。全腹平软,无压痛及反跳痛,输尿管全程无压痛,右肾区叩痛(+)。病人起病以来,无畏寒、发热,无心悸、气促无咳嗽、咳痰,食欲正常,营养中等,体重无急题剧下降。体息后体力容易恢复,但较难入睡,睡眠质量欠佳。
9.15
刘丽
（2)护士应列出哪些护理诊断及相应的预期目标?
护理诊断
预期目标
1有感染的风险，与结石梗阻有关
住院期间体温正常
2焦虑与恐惧，与担心疾病及预后有关
二天后病人情绪稳定，配合治疗，睡眠良好
3知识缺乏，与缺乏疾病相关知识有关
三天内掌握病症的相关知识
(2)护士应如何制定相应的护理措施？
答：①指导病人多饮水，每日＞3000ml，达到内冲洗目的
②及时留尿送检
③合理使用抗生素
4监测体温
⑤沟通交流，使患者无陌生感，向患者讲解疾病知识，介绍成功病例
2、病人小张,30岁,上腹部疼痛一年,加重三天入院,病人1年前开始间断性出现上腹部疼痛,呈钝痛,空腹时加重,进食后可缓解,无夜间痛,同时伴有反酸,嗳气,胃灼热,未服药。3天前饮酒后腹痛加重,呈绞痛,向后背部放散,伴有恶心,无呕吐,行胃镜示十二指场球部溃疡,为求进一步诊治入院,查体:T36.8℃,P84次/分,B16次/分,BP120/80mmHg。辅助检查胃镜:食管黏膜光滑;胃窦、胃体黏膜光滑,色泽红白相同,以红为主;十二指球部前壁可见1.0cmx1.2cm大小的溃疡，底覆厚白苔，周边充血水肿明显。
1.病人李女士,58岁，反复肉眼血尿4个月入院,病人4个月前活动后出现肉眼为全程暗红色，间有排尿灼痛,无尿频、尿急、排尿困难,腰腹痛、无发热。当地医院诊断右肾结石予治疗(具体不详)后,尿液转清,但反复发作。本院门诊以“右肾多发性结石并积液“收入院作进一步治疗。入院体查：T：36.6℃，P：86次/分，R：20次/分，BP114/64mmHg，身高156cm,体重:65kg。全腹平软,无压痛及反跳痛,输尿管全程无压痛,右肾区叩痛(+)。病人起病以来,无畏寒、发热,无心悸、气促无咳嗽、咳痰,食欲正常,营养中等,体重无急题剧下降。体息后体力容易恢复,但较难入睡,睡眠质量欠佳。
9.15
刘丽
（2)护士应列出哪些护理诊断及相应的预期目标?
护理诊断
预期目标
1有感染的风险，与结石梗阻有关
住院期间体温正常
2焦虑与恐惧，与担心疾病及预后有关
二天后病人情绪稳定，配合治疗，睡眠良好
3知识缺乏，与缺乏疾病相关知识有关
三天内掌握病症的相关知识
(2)护士应如何制定相应的护理措施？
答：①指导病人多饮水，每日＞3000ml，达到内冲洗目的
②及时留尿送检
③合理使用抗生素
4监测体温
⑤沟通交流，使患者无陌生感，向患者讲解疾病知识，介绍成功病例
2、病人小张,30岁,上腹部疼痛一年,加重三天入院,病人1年前开始间断性出现上腹部疼痛,呈钝痛,空腹时加重,进食后可缓解,无夜间痛,同时伴有反酸,嗳气,胃灼热,未服药。3天前饮酒后腹痛加重,呈绞痛,向后背部放散,伴有恶心,无呕吐,行胃镜示十二指场球部溃疡,为求进一步诊治入院,查体:T36.8℃,P84次/分,B16次/分,BP120/80mmHg。辅助检查胃镜:食管黏膜光滑;胃窦、胃体黏膜光滑,色泽红白相同,以红为主;十二指球部前壁可见1.0cmx1.2cm大小的溃疡，底覆厚白苔，周边充血水肿明显。
《基础护理学》护理程序课程设计
概述 护理计划
护理评估 护理实施
护理诊断 护理评价
护理计划的目的和意 义； 护理计划种类及过程
实施的过程； 实施护理计划的技能 与方法； 护理实施的动态记录
护理评价的目的和意 义； 护理评价的过程； 护理质量评价
三、教学内容
重、难点及解决方法
重点 阐述护理程序的结构和功能；描述资料收集的内容和方法； 简述护理评价的意义和过程及护理诊断的类型和排序； 掌握护理计划和记录的书写；
难点 针对特定病例应用护理程序
解决方法： 1、将多种讲课方法结合，多媒体课件尽可能图文并茂，突出形
象教学。 2、理论联系实际，多结合临床实例讲授课程内容。
三、教学内容
教学课时安排
序号 1 2 3 4 5 6
合计
内容 第一节 概述 第二节 评估 第三节 护理诊断 第四节 计划 第五节 实施 第六节 评价
动作技能领域
运用护理程序相关知识进行临床见习，主动与患者沟通，收 集资料。
情感领域 学会如何正确的与病人进行沟通交流，站在病人的角度看问 题，理解病人焦虑、恐惧等心理，以提供更全面优质的护理。
三、教学内容
护理程序的概念及发 展史； 护理程序的理论基础
评估的概念，护理 评估的步骤及内容
概念及命名意义、护理诊断的发 展历史、护理诊断的分类；护理 诊断的组成部分及陈述方式；护 理诊断、合作性问题与医疗诊断 的关系；护理诊断书写注意事项
基础护理学
“护理程序”教学设计
教学内容
四 教学过程设计 五 教学方法 六 教学评价
一、课程背景
课程定位
护理学是医学的重要组成部分，21世纪的护理学是集自然科 学、医学科学、社会和人文科学等为一体的综合性应用科学。 《护理学基础》是护理学专业的一门重要基础课程，根据培养目 标，将内容分为两部分：包括护理学的基本理论以及基础护理技 能内容。该课程是学生学习的第一门临床课程，是学生接触临床 的开始。
中职《护理学导论》课件第5章 护理程序
eg：气体交换受损：紫绀、呼吸困难,与阻塞 性肺气肿有关
二部分陈述
二部分陈述：二段式陈述。用于现存的、潜 在的护理诊断(P+E)
eg：有皮肤完整性受损的危险：与长期卧床 有关
一部分陈述
一部分陈述：一段式陈述。多用于健康的护 理诊断(P)
（一）收集资料
4、资料的内容 一般资料： 现病史： 即往健康状况 护理体检 心理状况 社会状况
（一）收集资料
5、收集资料的方法 观察法 交谈法：正式交谈
非正式交谈 护理评估 查阅有关资料和文献
视：精神状态、面部表情、衣食住行的一 般状况等
听：呼吸、咳嗽、喘息、哭笑、呕吐、痰 鸣音等
触：脉搏、肿块大小、皮肤的温度、湿度、 弹性等
嗅：通过护士的嗅觉观察到患者散发的各 种气味
正式交谈是指事先通知病人的 有计划交谈。
例如入院后的采集病史。
非正式交谈是指护士在日 常工作中与病人进行的随意而 自然的交谈。
（二）整理分析资料
1.分类 按马斯洛Maslow的需要层次论分类 按人类反应型态分类 按Majory Gordon 的11个功能性健康型态
2、治疗因素 3、情境因素 4、年龄因素
（三）护理诊断的陈述
三要素： P(Problem) E(Etiology) S(Sign or symptom)
三部分陈述：三段式陈述(P+S+E) 二部分陈述：二段式陈述(P+E) 一部分陈述：一段式陈述(P)
三部分陈述
三部分陈述：三段式陈述。用于现存的护理 诊断（P+S+E）
护理程序的特点
以理论为基础 个体化和创造性 计划性和次序性 目标性和反馈性 持续性和循环性 合作性和广泛性
二部分陈述
二部分陈述：二段式陈述。用于现存的、潜 在的护理诊断(P+E)
eg：有皮肤完整性受损的危险：与长期卧床 有关
一部分陈述
一部分陈述：一段式陈述。多用于健康的护 理诊断(P)
（一）收集资料
4、资料的内容 一般资料： 现病史： 即往健康状况 护理体检 心理状况 社会状况
（一）收集资料
5、收集资料的方法 观察法 交谈法：正式交谈
非正式交谈 护理评估 查阅有关资料和文献
视：精神状态、面部表情、衣食住行的一 般状况等
听：呼吸、咳嗽、喘息、哭笑、呕吐、痰 鸣音等
触：脉搏、肿块大小、皮肤的温度、湿度、 弹性等
嗅：通过护士的嗅觉观察到患者散发的各 种气味
正式交谈是指事先通知病人的 有计划交谈。
例如入院后的采集病史。
非正式交谈是指护士在日 常工作中与病人进行的随意而 自然的交谈。
（二）整理分析资料
1.分类 按马斯洛Maslow的需要层次论分类 按人类反应型态分类 按Majory Gordon 的11个功能性健康型态
2、治疗因素 3、情境因素 4、年龄因素
（三）护理诊断的陈述
三要素： P(Problem) E(Etiology) S(Sign or symptom)
三部分陈述：三段式陈述(P+S+E) 二部分陈述：二段式陈述(P+E) 一部分陈述：一段式陈述(P)
三部分陈述
三部分陈述：三段式陈述。用于现存的护理 诊断（P+S+E）
护理程序的特点
以理论为基础 个体化和创造性 计划性和次序性 目标性和反馈性 持续性和循环性 合作性和广泛性
护理学基础第五章 护理学程序
第五章 护理学程序
第二节 护理程序的步骤
（二）制订护理目标 1.目标的种类 （1）短期目标
指在相对较短的时间内（通常少于一周）能够达到的目标。
（2）长期目标 指需要相对较长的时间（通常一周以上甚至数月）才能实现的目标。 2.目标的陈述方式 护理目标的陈述公式：主语+谓语+行为标准+评价时间+条件状语
1）健康感知-健康管理型态 2）营养-代谢型态 3）排泄型态 4）活动-运动型态
7）自我感受-自我概念型态
8）角色-关系型态 9）性-生殖型态 10）应对-压力耐受型态 11）价值-信念型态
5）睡眠-休息型态
6）认知-感知型态
第五章 护理学程序
第二节 护理程序的步骤
（6）护理措施要保证服务对象的安全，并鼓励服务对象及其家属参与制订护理措
施。
第五章 护理学程序
第二节 护理程序的步骤
四、实施 （一）实施的内容 1.执行计划内的护理措施。 2.继续收集资料，保持评估的连续性，及时发现新问题，不断补充、修正护理计划。
3.对服务对象及家属进行健康教育，解答其咨询的问题。
第五章 护理学程序
第二节 护理程序的步骤
（一）排列护理诊断的顺序 1.排序的方法 （1）按首优、中优、次优问题排序 ①首优问题：指直接威胁到服务对象的生命、需要立即去解决的问题。对于危重病
人来说，可以同时存在几个首优问题。
②中优问题：指虽然不直接威胁到服务对象的生命，但能给服务对象身心造成极大 的痛苦、严重影响其健康的问题
员只能监测并发症的发生与发展，所以，关于潜在并发症的目标，应叙述为“护理人员
能及时发现并发症的发生并积极配合处理”。
《基础护理学》第五章 出入院护理 ppt课件
执 行 出 院 医 嘱：
❖ 停止一切医嘱，用红笔在各种执行卡片或有关 表格单上写“出院”字样，注明日期并签名
❖ 在体温单40～42℃横线之间，相应出院日期 和时间栏内，用红钢笔纵行填写出院时间。
❖ 填写出院病人登记本 ❖ 撤去“病人一览表”上的诊断卡及床（尾）头卡
四、病人出院后的护理
• 病人离开病床出院后方可整理床单位。 • 处理出院病人床单位。 • 按要求整理病历，交病案室保存。 • 铺好备用床，准备迎接新病人。
基护教研室
第五章 出入院护理
复 习：
• 1、WHO规定的噪声标准，白天病区较理想的 强度在______，
• 2、一般病室温度以______为宜；婴儿室、产 房、手术室以______为宜；相对湿度在 ______为宜。
教学目标
掌握： 门诊急诊护理工作的主要内容，患者
入病区的初步护理及分级护理。
熟悉： 护理工作中的力学原则 了解： 出入院护理的程序
标准化 程序化 制度化
急诊护理工作
1 预检分诊 2 抢救工作 3 病情观察
1、预检分诊
急
1问
诊
就
2查
诊
标
3 分诊
准
4 登记
2、抢救工作--物品的准备
1 定物品数量
五
2 定点安置
3 定人保管
定
4 定期消毒灭菌
5 定期检查维修
抢救室
（2）配合抢救
• 医生未到-----紧急处理 • 医生到达-----配合抢救 • 正确执行医嘱 • 记录及时
护理时间 24h 1h 2h 3h
第五节 病人出院的护理
1
出院前 护理
2
出院时 护理
3
第五章 护理程序
目标有明确针对性
一个目标只能有一个行为动词
避免使用含糊不明确的词句
属于护理范畴与医嘱保持一致
具有现实性、可行性
让病人参与目标的制定
以病人为中心
注意事项
潜在并发症目标陈述方式
2021/10/10
三、护理计划—制定护理措施
护理措施的类型
依赖性护理措施
合作性护理措施
独立性护理措施
2021/10/10
三、护理计划—制定护理措施
护理评估 (nursing assessment)
2021/10/10
一、护理评估
护理评估的步骤
分析资料
记录资料
收集资料
核实资料
整理资料
2021/10/10
一、护理评估—收集资料
为做出正确的护理诊断提供依据
为制定合理护理计划提供依据
为评价护理效果提供依据
收集资料的目的
为护理对象建立健康档案
2021/10/10
2021/10/10
三、护理计划
护理计划 (nursing planning)
是护理程序的第三步，是以护理诊断为依据，制订的预期目标和护理措施，预防、缓解和解决护理诊断中确定的健康问题的过程，它是护理过程中的具体决策，是对护理对象实施护理的行动指南。
排列优先顺序
确定预期目标
制定护理措施
护理计划成文
护理学基础
章护理程序
学习目标
1. 具有“以人的健康为中心”的职业情感和职业道德，在护理工作中始终保持热情、和蔼的态度。 2.掌握护理程序、护理诊断的概念及护理程序步骤。 3.熟悉护理程序的意义和各阶段的内容。 4.了解护理程序的发展背景。 5.学会书写护理诊断及护理目标。 6.学会运用护理程序相关知识，与病人进行有效沟通，收集资料。
一个目标只能有一个行为动词
避免使用含糊不明确的词句
属于护理范畴与医嘱保持一致
具有现实性、可行性
让病人参与目标的制定
以病人为中心
注意事项
潜在并发症目标陈述方式
2021/10/10
三、护理计划—制定护理措施
护理措施的类型
依赖性护理措施
合作性护理措施
独立性护理措施
2021/10/10
三、护理计划—制定护理措施
护理评估 (nursing assessment)
2021/10/10
一、护理评估
护理评估的步骤
分析资料
记录资料
收集资料
核实资料
整理资料
2021/10/10
一、护理评估—收集资料
为做出正确的护理诊断提供依据
为制定合理护理计划提供依据
为评价护理效果提供依据
收集资料的目的
为护理对象建立健康档案
2021/10/10
2021/10/10
三、护理计划
护理计划 (nursing planning)
是护理程序的第三步，是以护理诊断为依据，制订的预期目标和护理措施，预防、缓解和解决护理诊断中确定的健康问题的过程，它是护理过程中的具体决策，是对护理对象实施护理的行动指南。
排列优先顺序
确定预期目标
制定护理措施
护理计划成文
护理学基础
章护理程序
学习目标
1. 具有“以人的健康为中心”的职业情感和职业道德，在护理工作中始终保持热情、和蔼的态度。 2.掌握护理程序、护理诊断的概念及护理程序步骤。 3.熟悉护理程序的意义和各阶段的内容。 4.了解护理程序的发展背景。 5.学会书写护理诊断及护理目标。 6.学会运用护理程序相关知识，与病人进行有效沟通，收集资料。
护理学基础课件——护理程序之二
护理诊断，但一个诊断可以有多个目标； （5）目标陈述中要包括具体的评价日期及时间。
chapter 6
pxm
25
3.制定护理措施
• 要保证病人安全； • 与其他医务人员的工作意见相一致； • 必须切实可行； • 必须适合病人的情况； • 必须是病人乐于接受的； • 要基于科学原理及知识的基础上，同时要
• 护患关系的性质
– 是帮助者与被帮助者之间的关系 – 是一种专业性的互动关系 – 是一种治疗性的关系。
chapter 6
pxm
33
• 护患关系的基本内容
– 技术性关系
– 非技术性关系 • 道德关系 • 利益关系 • 法律关系 • 价值关系
chapter 6
pxm
34
• 护患关系的基本模式
– 主动－被动型（纯护理型）
chapter 6
pxm
17
• 一部分描述： P，用于健康的护理诊断和
综合征。
如：寻求健康行为
• 医护合作问题的描述：PC:P，
如PC：心律失常。
chapter 6
pxm
18
书写护理诊断的注意事项
• 所列的诊断名称或问题应明确、简单易懂。 • 一项护理诊断只针对一个护理问题。 • 要避免使用易引起法律纠纷的词语。 • 收集资料做为诊断依据，以便能指明护理
方向。
• 所列诊断，必须是护理职责范围之内能解
决的。
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱchapter 6
pxm
19
第三步 护理计划
• 排列护理诊断的顺序 • 确定护理目标 • 制定护理措施
chapter 6
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20
1.排列护理诊断的顺序
• 根据一定的原则，决定哪些是首优问题、
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3.制定护理措施
• 要保证病人安全； • 与其他医务人员的工作意见相一致； • 必须切实可行； • 必须适合病人的情况； • 必须是病人乐于接受的； • 要基于科学原理及知识的基础上，同时要
• 护患关系的性质
– 是帮助者与被帮助者之间的关系 – 是一种专业性的互动关系 – 是一种治疗性的关系。
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• 护患关系的基本内容
– 技术性关系
– 非技术性关系 • 道德关系 • 利益关系 • 法律关系 • 价值关系
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• 护患关系的基本模式
– 主动－被动型（纯护理型）
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• 一部分描述： P，用于健康的护理诊断和
综合征。
如：寻求健康行为
• 医护合作问题的描述：PC:P，
如PC：心律失常。
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18
书写护理诊断的注意事项
• 所列的诊断名称或问题应明确、简单易懂。 • 一项护理诊断只针对一个护理问题。 • 要避免使用易引起法律纠纷的词语。 • 收集资料做为诊断依据，以便能指明护理
方向。
• 所列诊断，必须是护理职责范围之内能解
决的。
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱchapter 6
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19
第三步 护理计划
• 排列护理诊断的顺序 • 确定护理目标 • 制定护理措施
chapter 6
pxm
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1.排列护理诊断的顺序
• 根据一定的原则，决定哪些是首优问题、
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泻剂,灌肠和栓剂以保证每天排便一次. 3.结肠性便秘: 是指个体处于因食物残渣通过停止以致
其排泄形态以干,硬为特征的状态.
（三）诊断依据
是做出该护理诊断的临床判断标准（症状/体征/ 病史/危险因素）
主要依据 80%-100%具备 次要依据 50%-70%具备
1、主要依据：做出一个护理诊断通常需要存在的症状和 体征。(80%--100%病人具有） 2、次要依据：对做出一个护理诊断有支持作用，但不一 定每次做出诊断时都存在的依据。(50%--79%病人具备)
第五章、护 理 程 序
第一部分 护理程序概述 第二部分 护理程序的五大步骤
第二部分、护理程序的步骤
护理程序五步之间的关系
评估 •收集资料 •分析整理资料
诊断 •提出护理诊断
计划
•排列优先顺序 •制定目标 •制定护理措施
评价 •目标实现与否 •重审护理计划
实施 •实施护理措施 •继续收集资料
学习目标
• 掌握护理程序、护理评估、护理诊断等概念 • 简述护理程序的特征 • 图示护理程序的步骤及其关系 • 用正确的方法搜集患者的资料并对资料进行整理分析 • 根据所搜集的资料确定患者的护理诊断 • 区分护理诊断和医疗诊断 • 明确护士在合作性问题中的职责 • 知道护理诊断的陈述方式 • 根据护理诊断列出护理计划 • 明确护理评价的步骤 • 依据具体案例实施护理程序
触：脉搏、肿块大小、皮肤的温度、湿度、 弹性等
嗅：通过护士的嗅觉观察到患者散发的各 种气味
正式交谈是指事先通知病人的 有计划交谈。
例如入院后的采集病史。
非正式交谈是指护士在日 常工作中与病人进行的随意而 自然的交谈。
㈡资料的分类
按Maslow的需要层次论分类 按Majory Gordon 的11个功能性健康型
请同学们判断一下，下列资料哪些是主观资料，哪 些是客观资料？
腹胀、面色苍白、T：39℃、睡不好觉、肢体麻木、 血压：12/8kPa、胸闷
㈠收集资料
3、资料的来源 直接来源：
病人 间接来源：
➢ 病人的重要关系人 ➢ 其他健康专业人员 ➢ 住院的病历记录 ➢ 实验室检查报告 ➢ 医疗和护理的有关文献
（一）名称 （二）定义 （三）诊断依据 （四）相关因素
（一）名称
是对护理对象健康状况的概括性描述。 特定描述语：改变、受损、缺陷、无效、有
效等。 例如：气体交换受损、母乳喂养有效。
（二）定义 Definition
是对护理诊断的一种清晰.正确的描述和解释，并与其 他护理诊断相鉴别 。 1.便秘 定义：个体正常排便习惯改变，处于排便次数减少 （或）排出干、硬粪便的状态。 2.感知性便秘: 是指个体自我诊断为便秘并通过滥用缓
食量中等 每日主食6两，早、中、晚各2两
课堂练习
A1型题：
1、评估的根本目的是（ ） A.找出要解决的护理问题A B、制定护理计划 C、做出护理诊断 D、培养护士的能力 E、为医生制定治疗方案提供依据
课堂练习
A1型题：
2、评估时资料的主要来源是（
）
A、亲属
D
B、其他医护人员
C、个人的医疗文件
D、患者
是对有疑点的资料进行核实： 1）一些不清楚或有疑点的资料（如患者说的
与护士观察的结果不一致的资料） 2）缺乏客观资料支持的可疑资料
筛选
保证资料的效用、突出重点。 由于收集到的资料不一定都与患者
的健康问题相关或有价值，因此应 对所收集的全部资料加以选择，剔 除对患者健康无意义或无关的部分， 选择直接关系病人健康问题的资料 加以处理，使注意力集中于要解决 的问题。
态分类 按人类反应型态分类
马斯洛的人类基本需要层次示意图
自尊和被尊重的需要 爱与归属的需要
请判断下列资料属于哪一层次需要?
住院期间喜欢家人探 望;
呼吸困难;
对环境陌生;
化疗引起脱发，害怕 见人;
担心住院会影响工作、 学习;
便秘;
思念家人
Hale Waihona Puke ㈢整理与分析资料分析与核实 记录资料
复查核实
㈠收集资料
2、资料的分类 主观资料：是人的主观感受。是患者对其所
经历的感觉、思考的问题及担心的内容进行 的描述。 客观资料：是护士通过观察、体检、借助诊 断仪器和实验室检查等获得的资料。
举例
我胸口闷。…… 头晕. 神志不清，呼吸急促，呼出的气有烂苹果
味。…… 解稀便每日2次，伴下腹胀痛。…… 血压120/80mmhg 我担心病治不好
㈠收集资料
4、资料的内容 一般资料： 现病史： 即往健康状况 护理体检 心理状况 社会状况
㈠收集资料
5、收集资料的方法 观察法 交谈法：正式交谈
非正式交谈 护理体检 查阅有关资料和文献：病历、医疗护理记录
等
视：精神状态、面部表情、衣食住行的一 般状况等
听：呼吸、咳嗽、喘息、哭笑、呕吐、痰 鸣音等
分析
1．找出异常 2．找出相关因素和危险因素
从比较中发现异常
正常排尿，3～5c／d, 尿量200～400ml／c, 1000～2000ml／d； 若＞2500ml／d,多尿； 若＜400ml ／d, 少尿；
若＜100ml ／d, 无尿。
①与 正常 值作 比较
②与患 者健康 时状态 作比较
正常BP 140～90／90 ～
60mmHg; e.g. 某病人为高血压病患
者，服用降压药，血压是90 ／60mmHg
资料的记录
所记录的资料要反映事实，避免自 己的主观判断和结论
记录时避免使用模糊不清、无法衡 量的词语
资料记录应清晰、简洁，正确使用 医学术语，避免错别字
病人诉“我从没有象现在这么疼过” 病人疼痛严重
大便正常 大便每日一次，黄软便，无需缓泻剂
E、参考文献
诊断
护理诊断的定义
护理诊断的组成部分 护理诊断的正确陈述
护理诊断与医疗诊断的区别 医护合作性问题
一、护理诊断的定义
是关于个人、家庭或社区现存的或潜在 的健康问题以及生命过程问题的反应的一种 临床判断。
是护士为达到预期目标选择护理措施的 基础，这些目标应由护士负责。
二、护理诊断的组成部分
评估
Assessment
Nursing
定义:指护士有目的地、有计划地、 系统地、收集资料，并对资料进行 分析及判断的过程。
目的：明确护理对象所要解决的护 理问题或护理需要。
㈠收集资料
1、目的： -为作出正确的护理诊断提供依据 -为制定护理计划提供依据 -为护理评价提供依据 -为护理科研积累资料
其排泄形态以干,硬为特征的状态.
（三）诊断依据
是做出该护理诊断的临床判断标准（症状/体征/ 病史/危险因素）
主要依据 80%-100%具备 次要依据 50%-70%具备
1、主要依据：做出一个护理诊断通常需要存在的症状和 体征。(80%--100%病人具有） 2、次要依据：对做出一个护理诊断有支持作用，但不一 定每次做出诊断时都存在的依据。(50%--79%病人具备)
第五章、护 理 程 序
第一部分 护理程序概述 第二部分 护理程序的五大步骤
第二部分、护理程序的步骤
护理程序五步之间的关系
评估 •收集资料 •分析整理资料
诊断 •提出护理诊断
计划
•排列优先顺序 •制定目标 •制定护理措施
评价 •目标实现与否 •重审护理计划
实施 •实施护理措施 •继续收集资料
学习目标
• 掌握护理程序、护理评估、护理诊断等概念 • 简述护理程序的特征 • 图示护理程序的步骤及其关系 • 用正确的方法搜集患者的资料并对资料进行整理分析 • 根据所搜集的资料确定患者的护理诊断 • 区分护理诊断和医疗诊断 • 明确护士在合作性问题中的职责 • 知道护理诊断的陈述方式 • 根据护理诊断列出护理计划 • 明确护理评价的步骤 • 依据具体案例实施护理程序
触：脉搏、肿块大小、皮肤的温度、湿度、 弹性等
嗅：通过护士的嗅觉观察到患者散发的各 种气味
正式交谈是指事先通知病人的 有计划交谈。
例如入院后的采集病史。
非正式交谈是指护士在日 常工作中与病人进行的随意而 自然的交谈。
㈡资料的分类
按Maslow的需要层次论分类 按Majory Gordon 的11个功能性健康型
请同学们判断一下，下列资料哪些是主观资料，哪 些是客观资料？
腹胀、面色苍白、T：39℃、睡不好觉、肢体麻木、 血压：12/8kPa、胸闷
㈠收集资料
3、资料的来源 直接来源：
病人 间接来源：
➢ 病人的重要关系人 ➢ 其他健康专业人员 ➢ 住院的病历记录 ➢ 实验室检查报告 ➢ 医疗和护理的有关文献
（一）名称 （二）定义 （三）诊断依据 （四）相关因素
（一）名称
是对护理对象健康状况的概括性描述。 特定描述语：改变、受损、缺陷、无效、有
效等。 例如：气体交换受损、母乳喂养有效。
（二）定义 Definition
是对护理诊断的一种清晰.正确的描述和解释，并与其 他护理诊断相鉴别 。 1.便秘 定义：个体正常排便习惯改变，处于排便次数减少 （或）排出干、硬粪便的状态。 2.感知性便秘: 是指个体自我诊断为便秘并通过滥用缓
食量中等 每日主食6两，早、中、晚各2两
课堂练习
A1型题：
1、评估的根本目的是（ ） A.找出要解决的护理问题A B、制定护理计划 C、做出护理诊断 D、培养护士的能力 E、为医生制定治疗方案提供依据
课堂练习
A1型题：
2、评估时资料的主要来源是（
）
A、亲属
D
B、其他医护人员
C、个人的医疗文件
D、患者
是对有疑点的资料进行核实： 1）一些不清楚或有疑点的资料（如患者说的
与护士观察的结果不一致的资料） 2）缺乏客观资料支持的可疑资料
筛选
保证资料的效用、突出重点。 由于收集到的资料不一定都与患者
的健康问题相关或有价值，因此应 对所收集的全部资料加以选择，剔 除对患者健康无意义或无关的部分， 选择直接关系病人健康问题的资料 加以处理，使注意力集中于要解决 的问题。
态分类 按人类反应型态分类
马斯洛的人类基本需要层次示意图
自尊和被尊重的需要 爱与归属的需要
请判断下列资料属于哪一层次需要?
住院期间喜欢家人探 望;
呼吸困难;
对环境陌生;
化疗引起脱发，害怕 见人;
担心住院会影响工作、 学习;
便秘;
思念家人
Hale Waihona Puke ㈢整理与分析资料分析与核实 记录资料
复查核实
㈠收集资料
2、资料的分类 主观资料：是人的主观感受。是患者对其所
经历的感觉、思考的问题及担心的内容进行 的描述。 客观资料：是护士通过观察、体检、借助诊 断仪器和实验室检查等获得的资料。
举例
我胸口闷。…… 头晕. 神志不清，呼吸急促，呼出的气有烂苹果
味。…… 解稀便每日2次，伴下腹胀痛。…… 血压120/80mmhg 我担心病治不好
㈠收集资料
4、资料的内容 一般资料： 现病史： 即往健康状况 护理体检 心理状况 社会状况
㈠收集资料
5、收集资料的方法 观察法 交谈法：正式交谈
非正式交谈 护理体检 查阅有关资料和文献：病历、医疗护理记录
等
视：精神状态、面部表情、衣食住行的一 般状况等
听：呼吸、咳嗽、喘息、哭笑、呕吐、痰 鸣音等
分析
1．找出异常 2．找出相关因素和危险因素
从比较中发现异常
正常排尿，3～5c／d, 尿量200～400ml／c, 1000～2000ml／d； 若＞2500ml／d,多尿； 若＜400ml ／d, 少尿；
若＜100ml ／d, 无尿。
①与 正常 值作 比较
②与患 者健康 时状态 作比较
正常BP 140～90／90 ～
60mmHg; e.g. 某病人为高血压病患
者，服用降压药，血压是90 ／60mmHg
资料的记录
所记录的资料要反映事实，避免自 己的主观判断和结论
记录时避免使用模糊不清、无法衡 量的词语
资料记录应清晰、简洁，正确使用 医学术语，避免错别字
病人诉“我从没有象现在这么疼过” 病人疼痛严重
大便正常 大便每日一次，黄软便，无需缓泻剂
E、参考文献
诊断
护理诊断的定义
护理诊断的组成部分 护理诊断的正确陈述
护理诊断与医疗诊断的区别 医护合作性问题
一、护理诊断的定义
是关于个人、家庭或社区现存的或潜在 的健康问题以及生命过程问题的反应的一种 临床判断。
是护士为达到预期目标选择护理措施的 基础，这些目标应由护士负责。
二、护理诊断的组成部分
评估
Assessment
Nursing
定义:指护士有目的地、有计划地、 系统地、收集资料，并对资料进行 分析及判断的过程。
目的：明确护理对象所要解决的护 理问题或护理需要。
㈠收集资料
1、目的： -为作出正确的护理诊断提供依据 -为制定护理计划提供依据 -为护理评价提供依据 -为护理科研积累资料