黄疸的鉴别诊断与诊断思路
疑难病例阻塞性黄疸鉴别诊断课件
•61
胆囊不显示可能的情况
• 先天性胆囊缺如或发育不良 • 胆囊切除 • 慢性胆囊炎伴胆囊萎缩 • 胆囊位置异常
•疑难病例阻塞性黄疸鉴别诊断
•62
•疑难病例阻塞性黄疸鉴别诊断
•2
阻塞性黄疸鉴别诊断
• 有否外科阻塞性黄疸 • 阻塞位置判断 • 阻塞性质确定
•疑难病例阻塞性黄疸鉴别诊断
•3
黄疸的类型
• 肝前性黄疸：溶血 • 肝性黄疸：肝损害 • 肝后性黄疸：胆管阻塞
•疑难病例阻塞性黄疸鉴别诊断
•4
肝前性黄疸
• 表现间接胆红素升高，直接胆红素不升高 • 见于输血反应、毒蛇咬伤的溶血性黄疸
•23
•疑难病例阻塞性黄疸鉴别诊断
•24
阻塞部位的判断
• 共同开口以上阻塞，表现为肝内胆管广泛 性扩张，肝外胆管扩张，胆囊肿大而主胰 管不扩张。
• 原因可能为结石、蛔虫或肿瘤。
•疑难病例阻塞性黄疸鉴别诊断
•25
•疑难病例阻塞性黄疸鉴别诊断
•26
•疑难病例阻塞性黄疸鉴别诊断
•27
•疑难病例阻塞性黄疸鉴别诊断
• 50～55岁以上，长期有胆囊结石特别是 充满型胆囊结石病人，要多方位，多切 面观察胆囊壁情况，对可疑病例提示临 床。
•疑难病例阻塞性黄疸鉴别诊断
•60
胃手术后胆囊变化的超声观察
• 胆囊明显肿大 • 胆汁透声差 • 手术后较短时间内形成胆囊结石 • 建议：研究胃手术时是否同时做胆囊切除
•疑难病例阻塞性黄疸鉴别诊断
•12
•疑难病例阻塞性黄疸鉴别诊断
•13
肝内胆管
•疑难病例阻塞性黄疸鉴别诊断
•14
主胰管超声图
•疑难病例阻塞性黄疸鉴别诊断
黄疸的鉴别诊断
黄疸的鉴别诊断对肝源性黄疸与阻塞性黄疸及时作出鉴别诊断，一直是临床亟待解决的一个重要课题。
近年来，虽然发展了一些适用胆系疾病的特殊检查方法，如逆行胰胆管造影、经皮经肝穿刺胆管造影等，然而这些方法不可避免地给病人带来一定的损伤和痛苦，其应用受到一些限制。
自1974年Taylor报道用灰阶超声鉴别阻塞性黄疸以来，大量的临床研究证实此方法简便、安全、可靠，准确率在96%以上，已被公认是黄疸鉴别诊断中的首选方法胆道系统显示扩张，是超声诊断阻塞性黄疸的根据。
现将肝内外胆管扩张的声像图特征分别叙述如下:一、肝内胆管扩张肝内胆管显示扩张，是超声诊断阻塞性黄疸的可靠指征。
正常左右肝管的超声测量，其内径一般小于2 mm，或小于伴行门脉的1/3。
大于3 mm则提示扩张。
二级以上的正常肝内胆管，受目前超声仪分辨率的限制，多数显示不清。
若管腔明显并与伴行的门脉支管径相似，形成小“平行管征”，是肝内胆管轻度至中度扩张的特征。
重度扩张时，往往相应门脉支受压而不显示，胆管极度扩张呈树叉状或呈“海星状”、“丛状”向肝门部汇集。
扩张的肝内胆管与肝内门脉分支表现不同。
扩张的胆管后方回声增强，管壁不规则，管道多叉，可以一直延伸分布到肝实质周边。
而肝内门脉主要显示出近肝门部的干支，周边部则很稀少，管壁较平直，后方回声无增强。
一般而言，恶性病变较良性病变的梗阻所引起的肝内胆管扩张的发生率更高，并且扩张的程度更重，尤发生于高位肝门部时更为显著。
二、肝外胆管扩张肝外胆管显示扩张，是超声诊断阻塞性黄疸的灵敏指征。
临床和实验研究均证明，在肝外胆管发生梗阻后，其胆管的扩张先于黄疸出现，直到胆管内的压力高于肝细胞分泌压的失代偿阶段才出现黄疸。
因而及时发现肝外胆管扩张有助于肿瘤的早期诊断。
北京市肿瘤防治研究所超声室，曾测量研究418例正常人和85例手术证实的阻塞性黄疸病人的肝外胆管上段内径值。
其结论是:肝外胆管上段内径测值，正常人小于或等于6 mm；大于6mm则提示扩张，其中7~10mm为轻度扩张，大于10 mm为显著扩张，后者对于确定肝外胆管存在梗阻性病变更为可靠。
诊断学 黄疸
05
黄疸的治疗方法
药物治疗
药物选择：根据病因和病情选择合适的药物 药物剂量：根据患者年龄、体重、病情等因素确定合适的剂量 药物疗程：根据病情和药物疗效确定合适的疗程 药物副作用：注意观察药物副作用及时调整药物剂量或更换药物
手术治疗
手术方式：胆管切开、胆管 引流、胆管切除等
Байду номын сангаас
手术适应症：严重黄疸、胆 管阻塞、胆管癌等
03
黄疸的诊断方法
实验室检查
血液检查：检测血清总胆红素、 直接胆红素、间接胆红素等指标
肝功能检查：检测转氨酶、胆红 素、白蛋白等指标
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尿液检查：检测尿胆红素、尿胆 原等指标
影像学检查：B超、CT、MRI等 检查肝脏、胆道、胰腺等器官情 况
影像学检查
超声检查：观察胆管、胆囊、肝脏等器官情况 核磁共振（MRI）：观察肝脏、胆管、胰腺等器官情况 计算机断层扫描（CT）：观察肝脏、胆管、胰腺等器官情况 胆管造影：观察胆管、胆囊、肝脏等器官情况 肝穿刺活检：观察肝脏组织情况明确诊断
病理学检查
血液检查：检测血液中的胆红素 水平
肝功能检查：检测肝脏功能是否 正常
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尿液检查：检测尿液中的胆红素 水平
影像学检查：如B超、CT等观察 肝脏、胆囊、胰腺等器官是否有 病变
临床表现与鉴别诊断
皮肤、巩膜黄染：黄疸的主要临床表现 肝功能异常：黄疸的常见实验室检查结果 胆红素升高：黄疸的诊断依据 鉴别诊断：与其他疾病如肝炎、肝硬化等相鉴别
手术风险：出血、感染、胆 漏等
术后护理：引流管护理、抗 感染治疗、营养支持等
黄疸的诊断和鉴别诊断
正常情况
下，胆红素 进入与离开 血循环保持 动态平衡， 使血中胆红 素浓度保持 相对恒定， 总胆红素波 动于1.717umol/L
之间。
HB+旁路胆红素 +白蛋白
肝 间胆（脂）+ Y.Z蛋白
胆红素葡萄糖醛酸甘转移酶
催化转换 葡萄糖醛酸脂
肠肝
直胆（水）
胆
循环
道
细菌B葡萄糖醛酸甘酶
脱氢 水解还原
肾 结肠 尿胆原
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精选ppt
FENGDUZHONGSHANYIYUAN
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➢病史
年龄和性别： 婴儿期：新生儿生理性黄疸、先天性胆道闭锁、病
毒性肝炎。 幼年：先天性非溶血性黄疸。 儿童与青壮年：病毒性肝炎。 中老年：肝硬化、结石、肿瘤。
接触史：疫水、疫地接触史、输血史、长期酗酒史、肝毒性药物
和化学物接触史。
过去史：胆结石、胆道蛔虫症、胆道手术史、肝移植后。
结合胆红素升高为主
生成过多 摄取障碍 结合障碍
肝内胆汁淤积 肝内、外胆管阻塞 某些先天性黄疸
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精选ppt
FENGDUZHONGSHANYIYUAN
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四、
四、病因、发生机制和临床表现
血液
总胆红素其中非结合 胆红素比值80%以上
网状内皮系统
大量溶血 血红蛋白
结合胆红素
刺激造血系统, 网织红细胞>5%
腹痛： 肝区隐痛或胀痛 病毒性肝炎、肝癌 。
局部阵发性绞痛 胆石症、胆道蛔虫症。
上腹及腰腹痛，坐位前倾位可缓解 胰头癌。
消化不良: 病毒性肝炎、慢性胆囊炎、肿瘤。
皮肤瘙痒： 梗阻性黄疸和肝细胞性黄疸。
尿\粪颜色的改变：溶血性黄疸急性发作： 尿色呈酱油色，粪色加深。
黄疸的诊断和鉴别诊断(doc 10页)
黄疸的诊断和鉴别诊断(doc 10页)黄疸的诊断与鉴别诊断黄疸的诊断与鉴别诊断一、胆红素的生成和正常代谢(一)胆红素的生成和来源1．来源：80%来自衰老的红细胞，20%来源于未成熟的造血细胞以及其他含铁卟啉的酶和蛋白质，如肌红蛋白、细胞色素、过氧化氢酶、过氧化物酶等。
2．生成：正常人每天约8g血红蛋白被巨噬细胞，Kupffer细胞分解为珠蛋白和血红素，在血红素加氧酶的作用下变为Fe和胆绿素；在胆绿素还原酶的催化下变为胆红素。
正常人每日可产生250-300mg胆红素；(1g血红胆红素(+)。
血中胆汁酸量增高，出现皮肤瘙痒。
完全阻塞时间延长后，肝细胞功能亦可受损，间接胆红素亦可增高。
三、肝功能障碍引起的黄疸性疾病(一)病毒性肝炎、肝细胞变性、凋亡和坏死影响对胆红素的摄取、结合和排泌功能，导致直接和间接胆红素的升高。
一般来说，胆红素的高低和肝细胞的病程度呈正相关。
病原学和免疫学检查诊断和鉴别诊断困难不大1．淤胆型肝炎几种肝炎病毒均可引起，特别多见于老年人戊型肝炎。
2．肝炎后血胆红素增高症间接胆红素轻度增高(二)肝内胆汁郁滞性黄疸由于感染、药物中毒或过敏，使肝细胞排泌胆红素及胆汁酸的功能发生障碍而出现淤胆，导致血红素和胆汁酸增高，出现黄疸和皮肤瘙痒。
1．胆红素的排泌前已讲过2．胆汁酸的生成和排泄胆汁酸由胆固醇在肝细胞的内质网转化而成，胆酸、鹅脱氧胆酸和脱氢胆酸等初级胆汁酸与甘氨酸、牛碘酸结合成甘氨胆酸和牛磺胆酸。
胆汁的排泌•细胞器的参与•框架微丝微管的作用：微丝微管遍布全细胞并伸展到毛细胆管周围及绒毛内，使之具有运动力，促使胆汁流动。
•肝细胞的胞饮和胞吐作用•肝细胞的钠泵作用：可将胆红素从肝内泵到毛细胆管中去次级胆汁酸的代谢和肝肠循环初级胆汁酸人胆道进入肠道转为次级胆汁酸，95%可被肠壁重新吸收回肝。
每餐后可有2-4次肝肠循环，使脂肪类食物得以顺利乳化后吸收。
并有助于脂溶性维生素A、D、K、E的吸收。
(肝胆中胆汁酸共3-5g，不能满足乳化脂肪性食物的需要)。
黄疸的鉴别诊断及处理(Differentialdiagno
常见疾病
④ 类癌综合征； ⑤ 部分性肠梗阻； ⑥ 肠易激综合征。
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黄疸的鉴别诊断及处理 (Differentialdiagno
吸收不良性腹泻
malabsorption diarrhea
✓ 弥漫性肠粘膜损伤和功能改变 ✓ 由肠粘膜的吸收面积减少或吸收障碍所引起 ✓ 特点：① 禁食可减轻腹泻
功能性消化不良
➢ 晨起恶心、干呕：鼻窦炎 ➢ 晚上或夜间呕吐：幽门梗阻
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黄疸的鉴别诊断及处理 (Differentialdiagno
临床表现（2）
呕吐与进食的关系：
进食过程中或餐后即刻呕吐：
幽门管溃疡、精神性呕吐
餐后1h以上呕吐（延迟性呕吐）：
胃张力下降、胃排空延迟
餐后较久或数餐后呕吐：幽门梗阻
（2）化学感受器触发带 chemoreceptor trigger zone
延髓第四脑室的底面，密集多巴胺受体
接受各种外来的化学物质或药物与内生代谢产物的
刺激 → 神经冲动 → 呕吐中枢 → 呕吐。
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黄疸的鉴别诊断及处理 (Differentialdiagno
反射性呕吐（reflex vomiting） 1
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黄疸的鉴别诊断及处理 (Differentialdiagno
病因
急性腹泻 ( acute diarrhea ) 慢性腹泻 ( chronic diarrhea )
超过2个月者
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黄疸的鉴别诊断及处理 (Differentialdiagno
急性腹泻的病因
肠道疾病：感染性肠炎、溃疡性结肠炎急性发作
餐后近期呕吐：食物中毒
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黄疸的鉴别诊断PPT51页bven
1.7 ∼ 13.68μmol/L
隐性黄疸:血清胆红素TB↑(17.1 ∼ 34.2μmol/L )临床上无肉眼可见 的黄疸
显性黄疸:血清胆红素TB↑>34.2μmol/L,肉 眼可见的黄疸
黄疸分度（血清总胆红素TB） ➢ 轻度黄疸:：17.1∼85.5μmol/L ➢ 中度黄疸： 85.5∼171μmol/L ➢ 重度黄疸： 171∼684μmol/L ➢ 极重度黄疸： >684μmol/L
四、黄疸的诊断步骤
病史询问要点：
（一）病史 ➢ 服药史：氯丙嗪、对乙酰氨基酚、避孕药物等
（药物 性肝病、病人易感性） ➢ 接触史：四氯化碳、砷、汞等肝毒性物质致中毒
性肝炎；与肝炎患者密切接触史、输血史 及吸毒史（病毒性肝炎）；疫区接触史 （钩体病、血吸史病及肝吸虫病） ➢ 饮酒史：酒精性肝病
四、黄疸的诊断步骤
问诊要点
➢ 确定有无黄疸：（与胡萝卜素血症、球结膜下脂肪聚集相 区别）
➢ 黄疸的起病：急起或缓起、有否群集发病、外出旅游史、 服药史、长期酗酒史、肝病史
➢ 黄疸伴随症状：有无胃肠道症状，有无发热、腹痛及黄疸、发热、 腹痛的关系；先有右上腹痛后有黄疸（胆石梗 阻）；先有发热继而黄疸（传染性疾病）；畏寒、 发热、腹痛、黄疸（胆总管结石梗阻伴感染）
观察肝组织的色泽、 性状 疑难黄疸病例诊断
肝细胞呈片状 气球样变性， 体积增大，核 小，部分肝细 胞及毛细胆管 内见大量的棕 黄颗粒状色素 沉积 （DubinJohnson综合征）
腹腔镜检查
不用于黄疸鉴别诊断， 但对少部分诊断十分困 难病例仍可应用 直接观察肝脏表面情况 直接观察胆囊 直接行肝组织活检术
五、黄疸的鉴别诊断
黄疸的诊断和治疗
病因与病理生理
病因
黄疸的病因多样，包括溶血性疾病、 肝炎、胆道梗阻等。
病理生理
胆红素代谢障碍导致血液中胆红素浓 度升高，过量的胆红素可沉积于组织 器官，引发黄染。
黄疸的危害
神经系统损伤
过高的胆红素可透过血脑屏障， 对神经系统造成损害，引发核黄 疸等疾病。
其他
黄疸还可导致凝血功能障碍、肾 功能不全等疾病。
体格检查
医生会进行全面的体格检查，包括测量体温 、脉搏、血压等，以评估患者的整体健康状 况。
实验室检查
01
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肝功能检查
通过检测血清胆红素水平， 了解黄疸的严重程度和类 型。
血常规检查
了解是否存在贫血、感染 等与黄疸相关的病症。
尿常规检查
检测尿液中的胆红素水平， 有助于判断黄疸的病因。
影像学检查
光照疗法对于大多数生理性黄疸和部分病理性黄疸具有良好的治疗效果，且安全性 较高。
手术治疗
对于某些严重的黄疸病例，如胆道闭锁、先天性胆管扩张等，手术治疗 可能是必要的。
手术治疗的目的是解除梗阻、恢复胆汁引流，从而降低黄疸水平。手术 方式根据病情不同而有所差异，可能包括胆道探查、胆肠吻合术等。
手术治疗后，患者需要接受密切的监测和护理，以确保手术效果和预防 并发症的发生。
观察病情变化
家长应密切观察宝宝皮肤、巩膜黄染 的情况，以及排便状况等，及时发现 异常并就医。
按医嘱治疗
保持宝宝皮肤清洁
定期给宝宝洗澡，保持皮肤清洁，避 免感染。
遵循医生的建议，按时给宝宝服药， 并注意观察药物疗效及不良反应。
饮食与生活指导
合理搭配饮食
保证宝宝获得充足的营养，适当增加膳食纤维的摄入，促进肠道 蠕动。
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黄疸的鉴别诊断与诊断思路
1．病史采集
(1)年龄与性别：婴儿期黄疸常见于新生儿生理性黄疸和病理性
黄疸(如新生儿肝炎和先天性胆管闭锁)，两者的鉴别见表4；儿童期至30岁以前，是病毒性肝炎的高发年龄；30～50岁男性是肝硬化和原发
性肝癌的高发人群；50岁以上是肿瘤高发期，男性胰头癌较多见，女
性胆管癌较常见。
(2)黄疸特征：①了解皮肤、黏膜发黄与饮食的关系，以便与高
胡萝卜素血症等进行鉴别；②黄疸起病情况：如起病急或缓，是否有
多人同时发病。
同时多人发病常见于病毒性肝炎；③了解黄疸持续的
时间与波动情况，有利于梗阻性黄疸与肝细胞性黄疸的鉴别诊断；④
黄疸对全身状况的影响：肝细胞性黄疸的程度与肝功能损害程度呈正
相关；先天性胆红素代谢障碍者一般情况良好。
(3)伴随症状：①黄疸伴发热：常见于病毒性肝炎、肝脓肿、急
性溶血性疾病、大叶性肺炎等。
病毒性肝炎、急性溶血性疾病可先有
发热后出现黄疸；②黄疸伴上腹剧烈疼痛：多见于胆道结石、肝脓肿、胆道蛔虫病；右上腹剧痛、寒战高热、黄疸为夏科三联征，提示有急
性化脓性胆管炎；持续性右上腹钝痛或胀痛可见于病毒性肝炎、肝脓
肿或原发性肝癌；③黄疸伴肝大：肝脏轻度至中度肿大、质地软或中
等硬度、表面光滑，常见于病毒性肝炎、急性胆道感染、胆道阻塞，
而肝脏明显肿大、质地硬、表面不平，则更多见于肝硬化、原发性肝癌；④黄疸伴胆囊肿大：提示胆总管阻塞，常见于胰头癌、壶腹癌或
胆总管癌等；⑤黄疸伴腹水：多见于重型肝炎、肝硬化失代偿期、肝
癌等。
(4)诊疗过程问诊：患病以来是否到过医院就诊，做过哪些检查，如血常规和末梢血涂片、尿常规、粪便检查、肝肾功能、血胆红素测定、腹部B超及CT等影像学检查等，结果如何?是否接受过任何治疗，
具体治疗措施?疗效如何?
(5)发病以来的一般情况如何：如饮食、尿性状及尿量、粪便颜色、睡眠情况，体重有无明显变化等。
(6)既往史：有无肝炎病毒感染及肝胆疾病史、与病毒性肝炎患
者接触史、与毒物和药物接触史、不洁饮食史、饮酒史、疫水接触史
及输血史等。
(7)婚育及月经史。
(8)遗传病及家族性疾病史：需要了解有无先天性黄疸的遗传病史。
2．体征
(1)皮肤色泽：溶血性黄疸患者的皮肤多为柠檬色，肝细胞性黄
疸呈浅黄色或金黄色，胆汁淤积性黄疸持续时间长者皮肤可为黄绿色、深绿色或绿褐色。
(2)其他皮肤改变：肝硬化或原发性肝癌患者可有皮肤色素沉着、慢性病容、肝掌、蜘蛛痣或毛细血管扩张、出血疹、腹壁静脉曲张等；胆汁淤积性黄疸患者可有色素沉着及眼睑黄瘤等；
皮肤黏膜苍白在溶血性黄疸患者中更常见。
(3)肝脏情况：急性肝炎患者的肝脏多肿大、质地柔软，并常有
压痛；肝硬化患者的肝脏质地硬、表面可呈结节状；肝癌患者的肝脏
多进行性肿大、质地硬、表面不平，可闻及血管鸣音；当发生急性肝
坏死时，肝浊音界缩小；淤血性肝病患者肝脏多肿大、质地中等，可
有压痛，可有颈静脉怒张和肝一颈静脉回流征。
(4)脾脏情况：肝硬化失代偿期，脾脏可肿大。
(5)胆囊肿大：胰头癌、壶腹癌、胆总管癌可引起胆囊肿大，肿
大的胆囊表面光滑、可移动、无压痛，即所谓Courvoisier征。
3．辅助检查
(1)实验室检查：根据血液生化及尿常规检查可以对黄疸作出初步的分类，见表5。
全血细胞检查、外周血涂片镜检破碎红细胞或红细胞碎片和红细胞形态、网织红细胞计数、红细胞渗透性脆性试验、含铁血黄素尿检测、骨髓增生情况等分析对于溶血性贫血的诊断与鉴别诊断具有重要的价值。
(2)其他检查：①B型超声波检查：对判断肝脏大小、形态、肝内有无占位性病变、胆囊大小及胆道系统有无结石与扩张、胰腺有无病变有较大帮助；②X线检查：腹部平片可发现胆道阳性结石，胆道造影可发现胆道结石阴影、胆道狭窄或闭锁及胆管扩张等；③经十二指肠逆行胰胆管造影(ERCP)可直接观察壶腹区及胆管系统有无病变；④电子计算机体层扫描(CT)能
够显示肝、胆、胰等部位的病变；⑤磁共振成像(MRI)对鉴别肝外阻塞性黄疸与肝细胞性黄疸有一定的帮助；⑥肝穿刺活检及腹腔镜检查：对疑难病例的诊断很有帮助，但应慎重选择检查指征。
,,,0.0.
0.0 55615,204,"1．按病因分类及病因
(1)溶血性黄疸。
(2)肝细胞性黄疸。
(3)胆汁淤积性黄疸(即阻塞性黄疸)。
(4)先天性非溶血性黄疸。
临床上以前3类多见，第4类罕见，见表3。
2．按胆红素性质分类及病因
(1)以非结合胆红素升高为主的黄疸：①胆红素生成过多：如先
天性溶血性黄疸、获得性溶血性黄疸、无效造血引起的旁路性高胆红
素血症等；②胆红素摄取障碍：如肝炎后胆红素血症、Gilbert综合征、某些药物或检查用试剂(如胆囊造影剂)引起的黄疸等；③胆红素结合
障碍：为葡萄糖醛酸转移酶活力降低或缺乏引起的黄疸，如新生儿生
理性黄疸、Gilbert综合征、Crigler-Najjar综合征(Ⅰ型与Ⅱ型)等。
(2)以结合胆红素升高为主的黄疸：①肝外胆管阻塞：如胆结石、胰头癌、胆管或胆总管癌、壶腹癌、胆管闭锁等；②肝内胆管阻塞：
如肝内胆管结石、华支睾吸虫病等；③肝内胆汁淤积：如肝炎、药物
性肝损害、妊娠复发性黄疸、Dubin-Johnson综合征等。