慢性肾脏病的筛查和管理

适应症 重复肾活检 1.怀疑原来肾穿病理诊断的准确性 2.对激素及免疫抑制剂治疗效果不佳：如 FSGS 3.对激素及免疫抑制剂治疗效果好，但反 复复发：如微小病变、早期膜性肾病 4.重症肾小球疾病：如新月体肾小球肾炎 5.狼疮性肾炎
CKD管理
分级管理，不同分期重点不同
诊治原发病
1.代谢性疾病：高血压、糖尿病、痛风、高脂 血症 2.免疫系疾病：激素及免疫抑制剂(肾活检精 准指导） 3.梗阻性疾病：肾结石、前列腺增生、尿路感 染 4.肿瘤性疾病： 5.传染性疾病： ……
减慢CKD进展
1.控制血压：ACEI、ARB药物优先
降压目标 ：24小时尿蛋白定量<1g，BP<130/80mmHg 24小时尿蛋白定量>1g，BP<125/75mmHg 2.减少尿蛋白：力争24小时尿蛋白定量<0.5g
3.纠正肾功损害急性加重因素：
①血容量不足，包括低血压、脱水、休克、心衰等； ②严重感染、败血症；③组织创伤或大出血；④内源 或外源性毒素肾损害；⑤泌尿道梗阻；⑥未能控制的 严重高血压及恶性高血压。 4.饮食：低蛋白饮食+α-酮酸氨基酸
慢性肾脏病（CKD）定义
☆肾脏损伤（结构或功能异常）病史≥3个月， 伴或不伴GFR下降。可表现为以下任何一条： 1.肾脏病理检查异常 2.血、尿成分异常 3.影像学检查异常 ☆不明原因GFR下降（<60ml/min·1.73m2） 超过3个月。
CKD分期
CKD的早期筛查
☆重视肾病预警症状：
水肿（颜面、下肢），高血压（年轻人）腰痛， 泡沫尿，血尿，夜尿多，尿频，尿急，尿痛， 乏力，贫血，高血压，恶心，呕吐，纳差，皮 肤瘀斑，牙龈出血，鼻出血，顽固性皮肤瘙痒， 身体麻木，心累，气紧，抽搐
☆
饮食管理（四）——低嘌呤饮食
☆
含量很少或不含嘌呤的有： 谷物，如米、面粉、苏打饼干、通心粉等 。 蔬菜类有卷心菜、胡萝卜、萝卜、芹菜、 黄瓜、茄子、甘蓝、莴笋、刀豆、南瓜、 西葫芦、番茄、山芋、土豆等。 各种乳类、蛋类、水果、糖果等。
饮食管理（五）——低嘌呤饮食
改善烹调方法，减少食品嘌呤含量。将肉 类先煮，弃汤后再烹调。此外，辣椒、咖 喱、化椒、芥末等食品调料均能兴奋植物 神经，诱发痛风急性发作，亦应避免大量 应用。 ☆ 避免饮酒。
CKD饮食管理（一）
饮食管理（二）——低蛋白饮食
低蛋白饮食不是无限制的低，每天 0.6~0.8g蛋白质/kg体重。 ☆ 低蛋白饮食中必须有50%来自优质蛋白质 ，如奶、蛋、鱼、禽、肉及黄豆制品。 ☆ 必须保证足够的热量，每天30-35千卡/kg 体重。 ☆ 尽量食用热量高而含蛋白质较低的食物， 如白薯、山药、芋头、南瓜、藕粉、土豆 等。
慢性肾脏病的筛查和管理
成都市第三人民医院肾内科
舒 英
目录
1.慢性肾脏病概述 2.慢性肾脏病的早期筛查 3.慢性肾脏病的长期管理
为什么要关注慢性肾脏病？
☆没有传染性的流行病！ ☆中国成人发病率10.8%！ ☆估计中国CKD患者人数达1.2亿例！ ☆知晓率低，仅12.5%！ ☆危害大！进展至终末期肾病—尿毒症， 年花费大于10万元！
☆
饮食管理（三）——低盐饮食
慢性肾病通常合并高血压、水肿，故需 低盐饮食。 ☆ 每日食盐2-3克或酱油10毫升。 ☆ 避免加工类食品，如腌制品、罐头食品 ，并谨慎使用酱油、乌醋、味精、鸡精 、豆瓣酱、辣椒酱番茄酱等调味品。 ☆ 可用白醋、花椒、五香、八角、柠檬汁 、香菜、葱、姜、蒜等调味品，增加食 物可口性。
如何筛查CKD？
☆定期检查！ 尿常规、尿微量白蛋白测定、肾功能、彩超 （肾脏、输尿管、膀胱）、肾CT ☆肾活检！——精准治疗！ 明确肾脏损害类型，针对性用药，指导预后 评估
肾活检案例
☆曾XX,女，56岁，因“发现肾功异常4月”入 院。4月前肾功肌酐200+umol/L,到南充某三甲 医院治疗，后肌酐逐渐升至500+umol/L。入院 查ANCA（+），HB67g/L,24小时尿蛋白定量 2.6g 。
下一步怎么治疗？
肾活检！
符合ANCA相关性血管炎肾损害，广泛细胞性、 纤维性、细胞纤维性新月体形成！ 激素+环磷酰胺冲击治疗，目前肌酐265umol/L。
适应症 持续蛋白尿、肾小球源性血尿、不好解释的肾功能 不全及有肾脏表现的系统性疾病。
临床上分两类：1）先治疗，后穿刺 2）先穿刺，后治疗
王海燕 ，《肾脏病学》
CKD高发的十类人群
☆6.尿道感染及梗阻：反复尿路感染，肾脏或 输尿管结石，肾积水，男性前列腺增生者 ☆7.滥用药者：长期应用感冒药、抗生素、止 痛药、中药及中成药、保健药等 ☆8.既往史：过去曾经患过急性肾炎、急性肾 衰等肾脏病患者 ☆9.特殊职业：长期接触一些化学物质，如汞、 铅等重金属者 ☆10.其他：年龄>60岁，肥胖者
☆重视十类高发人群
CKD高发的十类人群
☆1.代谢性疾病：高血压、糖尿病、高尿酸血 症和痛风、高脂血症、甲状腺疾病、 ☆2.免疫性疾病：类风湿、系统性红斑狼疮、 血管炎、干燥综合征 ☆3.传染性疾病：乙肝、丙肝、梅毒、艾滋 ☆4.肿瘤类疾病：骨髓瘤、淀粉样变、实体肿 瘤 ☆5.有家族肾脏病史者：多囊肾，Alport综合 征
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饮食管理（六）——低磷饮食
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肾功损害时排磷减少，需低磷饮食。 应避免摄入含磷丰富的食物，如：蛋黄、 肉松、动物内脏、骨髓等。为减少食物中 的含磷量，食肉、禽、土豆时可用水煮， 去汤后再进一步烹调。
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饮食管理（七）——低脂饮食
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饱和脂肪酸对人体有害，应减少摄入 减少动物脂肪摄入，尤其注意隐蔽动物脂 肪，如香肠、排骨 每人每天烹调用油<25g 不饱和脂肪酸对人体有益，应增加摄入 用橄榄油或菜籽油代替其他烹调用油 每周吃两次鱼
适应症 先治疗，后穿刺： 1.急性肾小球肾炎 2.原发性单纯肾病综合征：儿童和青少年 先穿刺，后治疗： 1.不典型的急性肾小球肾炎：肾功急剧恶 性，类似急进性肾炎；或肾功能稳定， 2-3月无好转 2.急进性肾炎综合征 3.原4.急性肾衰竭：病因不明者。 5.继发性肾小球疾病 6.移植肾：移植肾的肾功能减退，移植肾 排斥反应治疗效果不佳，怀疑原有疾病 发生在移植肾上者。