如何撰写护理个案和护理专案报告
护理个案报告书写步骤
护理个案报告书写步骤1.报告前期准备：在撰写个案报告之前，要先进行前期准备工作。
首先要收集相关的资料和证据，包括患者的个人信息、病史、体检结果、医嘱、护理记录等。
其次要对患者的情况进行全面的评估，包括生理、心理、社会等多个方面的评估，以全面了解患者的健康情况和护理需求。
2.报告的格式和结构：个案报告一般包括标题、引言、病史回顾、护理诊断、护理计划、护理实施、评价和总结等部分。
在书写个案报告时，要按照一定的格式进行，确保信息的有序和条理性。
3.书写引言：引言部分主要介绍本个案的背景和目的。
要说明个案报告的主题和目的，为后续内容的书写做好铺垫，让读者对整个个案报告有一个大致的了解。
4.病史回顾：病史回顾是个案报告的重要部分，要详细记录患者的病史信息，包括既往病史、现病史、主诉、病程等。
要描述患者的症状、体征、实验室检查等，详细记录患者的诊断和治疗过程，为后续的护理诊断和计划提供依据。
5.护理诊断：在分析患者的病情和护理需求的基础上，进行护理诊断的书写。
护理诊断要明确提出患者存在的问题和护理优先级，并给出合理的解释和依据。
6.护理计划：根据护理诊断，制定相应的护理计划。
护理计划要包括目标、措施和评价指标。
目标要具体明确，措施要符合患者的实际情况，评价指标要可以客观地反映患者的状况。
7.护理实施：根据护理计划，进行护理实施。
要详细记录护理措施的具体操作过程和效果。
护理记录要准确、完整、客观，并包括患者的反应和护理效果的评价。
8.评价和总结：在个案报告的最后，要对护理实施的效果进行评价和总结。
要总结护理的优点和不足，提出改进的建议，并展望患者护理的未来发展。
综上所述，护理个案报告的书写步骤包括前期准备、报告的格式和结构、引言、病史回顾、护理诊断、护理计划、护理实施和评价和总结等。
遵循以上步骤，可以保证个案报告的准确性和可读性，为患者的护理提供有效的指导。
护理个案范文
护理个案范文篇一：护理个案_外科 2护理个案床号：26 姓名：刘明明性别：男出生地：淮南年龄：37岁民族：汉单位：无婚姻：已婚职业：农民家庭住址：淮南潘集区杨圩村【主诉】右腹股沟肿块1月【现病史】患者一月前在无明显诱因下右腹股沟一肿块突出，无腹痛，无发热，无恶心呕吐，肿块能回纳腹腔，站立行走时肿块突出，伴有酸胀不适，平卧时回纳。
一直未加注意，一月来肿块渐进性增大，今来我院门诊诊治，门诊拟“右腹股沟斜疝”收治入院。
患者近半年精神胃纳好，无慢性咳嗽，大小便正常，体重无明显变化。
【既往史】平素身体尚可；否认手术、外伤史；否认高血压、糖尿病、心脏病史；否认肝炎、结核等传染病史；预防接种不详。
【输血史】否认输血史。
【过敏史】否认食物、药物过敏史。
【个人史】出生原籍，否认疫水毒物解除史，居住上海，未去地方病流行病区居住，否认冶游史。
【婚育史】已婚育，配偶体健。
【家族史】父母健康，否认家庭遗传病史。
体格检查T:36.8℃P:80次/分R:16次/分BP：130/80mmHg神志清楚，发育正常，营养良好，无病容，无贫血貌，自主体位，对答切题，查体合作。
皮肤巩膜无黄染，皮肤黏膜无出血点，浅表淋巴结未及肿大，头颅面部无畸形，双瞳孔等大等圆，直径0.3cm,对光反射正常，劲软，气管居中，正常胸廓，两肺呼吸音清，未闻及湿罗音，心率：80次/分，律齐，各瓣膜区未闻及杂音，生殖器（-），脊柱无畸形，四肢活动正常，NS(-)。
【专科检查】腹平软，腹式呼吸存在，未见腹壁静脉曲张，无压痛，无肌卫、反跳痛，未触及包块，肝脾肋下未触及，肝肾区无叩痛，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。
右腹股沟触及一4*3cm肿块，质软，不入阴囊，能回纳，压痛（-），咳嗽时有冲击感，内环压迫实验（+）。
【初步诊断】右腹股沟斜疝【诊断依据】1、右腹股沟肿块1月2、腹平软，腹式呼吸存在，未见腹壁静脉曲张，无压痛，无肌卫、反跳痛，未触及包块，肝脾肋下未触及，肝肾区无叩痛，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。
如何写护理个案护理
如何写护理个案护理写护理个案护理其实就像写一篇小小的日记，记录的可不仅仅是病人的病情，更多的是你作为护理人员在其中的心路历程和付出的每一份关怀。
哎，听起来很简单吧？但是要真正写出一篇让人眼前一亮的个案护理报告，那可得细心琢磨，想好怎么把那些琐碎的细节都描绘出来，既不能太公式化，又要有点儿生活味儿。
护理个案的目的并不是为了炫耀你有多牛逼，也不是给自己找个机会练字。
说白了，就是要通过这篇报告，把病人的护理过程展现出来，告诉大家你是如何从零开始了解病人的情况，又是怎么一步一步地帮助他们缓解病痛，甚至改善他们的生活质量。
所以啊，写个案护理，最关键的是要把“病人的问题”和“护理的过程”这两者结合得紧密不松散。
你要写出具体的护理措施，但也得告诉大家这每一步是怎么影响病人恢复的，哪怕只是一点点小小的改善，也能让你的报告看起来像是精心打磨过的艺术品。
说到护理个案的核心内容，先得介绍病人的基本情况。
这个就像是给读者画个“全景图”，让他们先有个大致的了解。
比如，病人是谁，年龄多大，住院原因是什么，之前有没有其他病史，等等。
很多同学在这部分总是犯困，觉得这些基本情况就像填表格一样无聊。
但别忘了，这部分是为后面的护理过程奠定基础的，了解了这些背景信息，护理措施才有针对性，才能做得更精确，才能避免盲目施救，心中有数才行。
然后呢，你得把病人具体的健康问题、症状、甚至心理状态都写清楚。
比如说，病人因为长期卧床，出现了压疮，或者因为手术后恢复得不理想，情绪低落、失落。
这些细节啊，可不能少。
你不能只说“病人状态不佳”，因为这就像是说“天气不太好”，很空洞。
要具体到是哪里不好，心情哪里差。
这样，不仅能让别人了解病人的真实状况，还能让你后面的护理措施显得更有针对性。
你要是能捕捉到病人在康复过程中那些微妙的情绪变化，那就能更好地调整护理方法了。
接下来就是护理过程的描述了。
哎呀，这部分才是重头戏！写个护理过程，最重要的一点就是要细致。
你得把每个护理步骤、每次观察、每项操作都记录下来，别漏了。
如何撰写护理个案和护理专案报告
格式错误
总结词
格式错误是撰写护理个案和护理专案报告中常见的错误之一。
详细描述
报告的格式应该符合规范，包括正确的标题、摘要、目录、正文等。在撰写报告时，应该仔细阅读相关的出版指 南和规范，以确保报告的格式符合要求。此外，应该注意排版和编辑，使报告的外观整洁、清晰、易于阅读。在 提交报告之前，应该仔细检查报告的格式和外观，以确保它们都符合要求。
撰写步骤与要点
3. 分析护理结果
根据病患的反馈和护理效果，对护理过程进行评估和反思。
4. 撰写报告
将上述信息整理成一份报告，包括标题、摘要、正文和结论 等部分。
撰写步骤与要点
要点
1. 保持客观：报告应基于实际观察和记录的数据，避免主观臆断。
2. 详尽描述：报告应详细描述护理过程和结果，以便其他护理人员能够 理解和应用。
逻辑错误
要点一
总结词
逻辑错误是撰写护理个案和护理专案报告中常见的错误之 一。
要点二
详细描述
报告中的逻辑应该清晰、有条理，每个段落应该围绕一个 主题或问题展开。在撰写报告时，应该注意组织材料，使 读者能够轻松理解作者的思路和意图。此外，应该使用适 当的过渡词语和短语，以帮助读者理解段落之间的逻辑关 系。在修改报告时，应该仔细检查每个段落的主题和内容 ，确保它们都与报告的主题和目的相关。
撰写步骤与要点
选定主题
从临床实践中选择具有代表性和普遍意义的 主题，作为护理专案的切入点。
收集资料
全面收集与主题相关的资料，包括病患的病史 、体征、检查结果、治疗及护理过程等。
分析问题
根据收集的资料，分析病患的主要问题、护理难 点及可能的干预措施。
制定计划Biblioteka 根据分析结果，制定详细的护理计划，包括目标、 措施、时间表等。
护士个案护理报告范文
护士个案护理报告范文护士个案护理报告范文日期：2021年1月10日患者姓名：李某性别：女年龄：50岁诊断：冠心病个案背景：李某是一位50岁的女性患者，因胸闷、胸痛已持续数月，于1月8日入院。
患者有高血压和高血脂症状史。
体格检查发现血压为160/100mmHg，心率为100次/分钟，心音明显增强。
冠状动脉造影显示明显冠心病，需要行冠脉搭桥手术。
护理目标：1. 减轻患者胸闷、胸痛症状。
2. 确保患者术前准备工作顺利完成。
3. 提供持续的心脏监测和护理。
护理措施：1. 评估和监测：1.1 对疼痛进行定性定量评估，观察疼痛程度和特点。
1.2 测量血压、心率和心律，及时记录并报告异常。
1.3 观察心电图变化，发现异常及时告知医生。
2. 药物管理：2.1 根据医嘱，及时给予抗心绞痛药物如硝酸甘油，以缓解胸痛。
2.2 监测药物副作用，包括低血压和头晕等。
2.3 给予积极的止痛治疗，如需要，使用口服阿片类药物。
3. 术前准备：3.1 解释手术过程和可能的并发症，回答患者的疑问。
3.2 协助患者进行术前检查，如心电图、X光等。
3.3 保持患者的安静和舒适，减轻焦虑和恐惧。
4. 术后护理：4.1 监测患者的生命体征，包括血压、心率和呼吸等。
4.2 观察术后伤口情况，及时更换敷料。
4.3 防止感染，保持术后伤口清洁。
4.4 定期给予药物治疗，如抗生素和抗凝药物。
4.5 提供心理支持，帮助患者恢复信心和积极心态。
评估和结局：患者经过综合的护理干预和治疗，其胸闷、胸痛症状明显缓解。
术前准备工作顺利完成，患者稳定并成功进行了冠脉搭桥手术。
术后护理得到妥善的实施，患者没有感染和其他并发症的发生。
患者情绪稳定，积极参与恢复训练。
经过团队的共同努力和精心的护理，患者成功恢复出院。
结论：护士在护理患者个案时，需要根据患者情况进行全面的评估和定制化的护理计划。
通过评估和监测，及时发现患者异常变化，并采取相应的护理措施。
药物管理和术前准备工作也是护理工作中的重要环节，需要护士进行良好的沟通和指导。
如何撰写相关护理个案和相关护理专案报告课件
护理个案与专案报告的未来发展趋势和展望
数字化管理：随着互联网和 大数据技术的发展，个案和 专案报告的数字化管理将成 为趋势，提高数据的存储、 查询和分析效率。
跨学科合作：未来，护理个 案和专案报告的研究将更加 注重与其他医学领域的跨学 科合作，共同推动个性化医 疗和精准护理的发展。
国际化交流：随着全球化的 深入发展，护理个案和专案 报告的国际化交流将日益频 繁，促进不同国家和地区之 间的护理经验和技术的共享 。
常见问题总结
汇总在课程中出现的常见问题，并给出解决方案 ，以帮助学员避免在实际撰写过程中出错。
学员自我反思及提问环节
自我反思
学员需要思考自己在课程学习中的得与失，是否掌握了撰写护理 个案和专案报告的关键点和技巧。
提问环节
鼓励学员提出自己在学习过程中遇到的问题或困惑，以便老师和同 学共同讨论，找出解决方案。
实例二：某某护理专案报告分析
专案背景
介绍该护理专案的发起原因、 目标、计划、资源等，阐述其
重要性和意义。
专案实施
详细描述专案的具体实施过程 ，包括人员组织、工作流程、 时间进度、遇到的挑战及解决 方案等。
专案成果
总结专案实施后的主要成果， 包括达成的目标、取得的效益 、对护理工作的改进和提升等 。
专案经验
分享专案实施中获得的有益经 验和教训，以及对未来类似工
作的建议和展望。
实例三
数据来源
数据处理
说明评估报告所依据的数据来源，包括数 据类型、收集方法、样本量等。
描述数据的清洗、整理、分析过程，以及 采用的统计方法和工具。
数据结果
数据解读
展示数据分析的主要结果，包括护理效果 的整体情况、不同患者群体的效果差异、 与基准数据的对比等。
个案报告要求及模板
个案报告书写要求一、个案报告书写目的个案护理报告是针对护士在护理病人过程中自己亲自护理过的一例或一类疾病的病例报告，这个病例一定是自己印象深、收获大，甚至对自己人生都有深远影响的案例，可以是成功的经验，也可以是失败的教训，对自己今后从事护理工作具有特殊意义。
二、个案报告书写内容1．题目选题恰当，文题一般不超过20字。
2.病例介绍或临床资料病例重点介绍与护理有关的内容，不要过多介绍医生的诊断疗措施。
病例简介包括：①患者一般情况及入院经过；②患者病史：患者主诉、临床表现、实验室检查、既往史等；③医护过程及效果；④转归等。
2．护理措施及依据此部分是个案护理书写的重点内容，应按护理类别详细介绍护理方法、护理措施及具体作法，特别是根据个体情况采取的一些创新尝试和独特作法，要详细具体介绍，以体现护理的特色。
护理类别大致可归纳为以下几类：（1）治疗护理①医嘱护理（执行医嘱）：如用药护理、输液护理、给氧护理、导管护理等；②对症护理：如高热护理、疼痛护理、咳嗽护理、腹泻护理等。
（2）观察护理①病情观察与处理；②重症监护与抢救；③功能监护与指导；④伤口观察与护理；⑤并发症观察与护理；⑥感染的预防与控制等。
（3）生活护理①饮食护理；②排泄护理；③皮肤护理等。
（4）康复护理功能训练等。
（5）消毒隔离①随时消毒，终末消毒；②传染病隔离，保护性隔离。
（6）心理护理心理支持（倾听解释、支持鼓励、保证指导）。
（7）健康教育①入院教育；②住院教育；③出院教育。
3．讨论、体会或小结：可以按照以下内容拓展思路（1）特殊病例的护理特点，与常规护理的不同之处。
（2）主要的护理问题，护理配合治疗重点。
（3）重要的或关键的护理措施，独特护理的创新尝试、新见解、新作法。
（4）护理效果评价，可对比护理结果与预期护理目标进行评价，也可用患者的反映对护理效果进行评价。
（5）护理体会，认真总结护理成功的经验或失败的教训，以能给其他护理人员留下的深刻启迪。
如何撰写护理个案和护理专案报告课件
（3）护理
治疗护理
a.医嘱护理（执行医嘱）:如用药护理、 输液护理、给氧护理、导管护理等
b.对症护理：如高热护理、疼痛护理、 咳嗽护理、腹泻护理等
护理个案 文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系本人改正。
2 正文部分
重症监护与抢救
病情观察与处理
感染预防与控制
观察护理
功能监护与指导
并发症观察与护理
伤口观察与护理
护理个案 文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系本人改正。
2 正文部分
生活护理
饮食护理
排泄护理
皮肤护理
护理个案 文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系本人改正。
4
➢功能训练 ➢康复指导
......
5 ➢随时消毒 终末消毒 ➢传染病隔 离，保护性 隔离
诊断治疗措施。病例简介包括：①患者一般情况；②病史； ③医护过程及效果；④转归等。
如：程秀红,陈小云.1例髋关节离断术后切口及半骨盆严重感染患者的
护理[J].中华护理杂志,2009,44(2):137-139.
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病史
一般 情况
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护理个案 文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系本人改正。
（4）出院指导或家庭康复指导
4例先天性高胰岛素血症患儿的护理 1例髋关节离断术后切口及半骨盆严 重感染患者的护理
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护理类别大致可归纳为以下几类：
精品课件
2 正文部分
护理个案
（3）护理
治疗护理
a.医嘱护理（执行医嘱）:如用药护理、 输液护理、给氧护理、导管护理等
b.对症护理：如高热护理、疼痛护理、 咳嗽护理、腹泻护理等
精品课件
原发性腹膜后肿瘤误诊1例 精品课件
护理个案
三 写作技巧
（8）首发病例的护理 ➢ 如2002年11月16日我国广东省佛山市发生的世界首例SARS
如：1例手足口病并发多器官功能衰竭患儿的护理 1例脑型恶性疟疾并发多器官功能衰竭患者的护理
精品课件
三 写作技巧
护理个案
（2）危重病例的监护 如：1例心肌梗死患者的护理
1例多发性大动脉炎患儿行腹主动脉-肾动脉旁路移植 术的围手术期护理
精品课件
三 写作技巧
护理个案
（3）罕见病例的护理 如：1例慢性左主干完全闭塞合并特发性血小板减少性紫癜患者 再血管化前的护理
精品课件
护理个案
如：1例多发肠瘘合并腹腔开放患者的护理
概 括 性 总 结
精品课件
3 后置部分
护理个案
即参考文献，执行国家标准《文后参考文献著录规则》 （GB/T 7714-2005）
精品课件
护理个案
精品课件
护理个案
精品课件
护理个案
精品课件
护理个案
三 写作技巧
1．特殊病例 病例少见，具有新、稀、奇、特等特点。 （1）复杂病例的护理 特点：临床少见，患者病情复杂多变，治疗与护理的难度大
皮肤护理
康复训练 后期护理
精品课件
护理个案
如：1例应用英夫利昔单抗治疗克罗恩病患者的护理
1.疼痛护理
施护 理 措
2.症状护理 3.营养护理 4.用药护理
5.心理护理
（1）消化道出血的护理 （2）上呼吸道感染的护理
（1）胃肠外营养(PN)护理 （2）胃肠内营养（EN）护理
6.出院指导
精品课件
2 正文部分
病程短，如不及时抢救，其病死率很高…。随着累及器官的增加，病死
率增加，累及5个器官的病死率为85．71％…。我院于2013年1月收治了
1例脑型恶性疟疾合并呼吸、肝、肾及循环受累的患者，现将成功抢救
的经验报告如下。
特殊性精品课件
护理个案
2 正文部分
（2）病例介绍或临床资料 病例重点介绍与护理有关的内容，不要过多介绍医
护理个案
（4）出院指导或家庭康复指导 此部分可并入“护理”项目中写作，也可不写此项
内容。
精品课件
护理个案
（4）出院指导或家庭康复指导
4例先天性高胰岛素血症患儿的护理 1例髋关节离断术后切口及半骨盆严重 感染患者的护理
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护理个案
关键护理措施 B
特殊病例的
护理特点
A
讨论 5 体会
小结
护理效果评价 E
......
7
➢入院教育 ➢住院教育 ➢出院教育
…… ......
④康复护理 ⑤消毒隔离 ⑥心理护理 ⑦健康教育
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护理个案
如：1例髋关节离断术后切口及半骨盆严重感染患者的护理
术前护理 护 理 措 施 术后护理
心理护理 病情观察及处理
呼吸机辅助呼吸气道湿化的护理
环境管理
前期护理
心理护理
中期护理
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C 护理体会 D 概况性总结
护理个案
如：1例同卵双胞胎小肠移植患者的护理
特殊 病例
的 护理 特点
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护理个案
如：1例口咽癌复发患者术后颈总动脉大出血的急救与护理
护 理 体 会
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护理个案
如：1例慢性左主干完全闭塞合并特发性血小板减少性紫 癜患者再血管化前的护理
关 键 护 理 措 施
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三 写作技巧
护理个案
（4）常见病不常见表现病例的护理 如：1例肾上腺神经母细胞瘤术后发生Addison病患儿的护理 1例以皮肤病变首发的非霍奇金淋巴瘤的护理 1例以癫痫样发作为首发症状的功能性胰岛素瘤患者的护理
精品课件
护理个案
三 写作技巧
（5）药物少见不良反应病例的护理 如：1例肌内注射安络血引起皮下大出血患者的护理会诊 （6）应用新技术、新疗法、新措施病例的护理 如：12例肝衰竭患者行无肝素血浆置换治疗的护理 （7）误诊误治病例的护理 如：心电监护护理发现室性心律失常误诊误治1例分析
精品课件
护理个案
二 写作格式
护理个案
1 前置部分
2 正文部分
3 后置部分
精品课件
1 前置部分
护理个案
题目
英文摘要
作者
前置部分
关键词 摘要
精品课件
护理个案
精品课件
护理个案
2 正文部分
（1）前言 ➢ 是病例选择的依据，叙述所选病例的特殊性在何处 ➢ 陈述个案写作的目的与意义
精品课件
2 正文部分
如何撰写护理个案 和护理专案报告
越丽霞
精品课件
提纲
1.概念
一 护理个案
2.写作格式
二 护理专案
3.写作技巧 1.概述 2.专案五步骤
精品3课件.写作格式
护理个案
一 概念
护理个案报告是针对临床实践中某个或某几个具有特殊意 义的病例的个性现象进行研究和探讨,以探索疾病在医护工 作中的个性特征和共性规律。 ➢ 1例髋关节离断术后切口及半骨盆严重感染患者的护理 ➢ 4例先天性高胰岛素血症患儿的护理 ➢ 15例人感染H7N9禽流感重症患者的护理 ➢ 24例肺淋巴管肌瘤病患者的临床护理
护理个案
（1）前言
邵凤霖,邵惠姣.1例脑型恶性疟疾并发多器官功能衰竭患者的护理
[J].中华护理杂志,2014,49(5):634-636.
目的及意义
疟疾是疟原虫引起的寄生虫病。主要由按蚊叮咬传播。恶性
疟疾不治疗的病死率是100％。经过有效抗疟和支持治疗病死率仍达10
％-25％。脑型疟疾是疟疾凶险发作的常见类型，来势凶猛，进展快，
生的诊断治疗措施。病例简介包括：①患者一般情况；②病 史；③医护过程及效果；④转归等。
如：程秀红,陈小云.1例髋关节离断术后切口及半骨盆严重感染患者
的护理[J].中华护理杂志,2009,44(2):137-139.
精品课件
精品课件
病史
一般 情况
医护 过程
精品课件
转归
2 正文部分
护理个案
（3）护理 ➢ 重点是根据个体情况采取的一些创新尝试和独特作法，要
护理个案
2 正文部分
重症监护与抢救
病情观察与处理
感染预防与控制
观察护理
功能监护与指导
并发症观察与护理
伤口观察与护理
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2 正文部分
护理个案
生活护理
饮食护理
排泄护理
皮肤护理
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护理个案
4
➢功能训练 ➢康复指导
......
5 ➢随时消毒
终末消毒 ➢传染病隔 离，保护性 隔离
......
6
➢倾听解释 ➢心理疏导 ➢支持鼓励