血液净化护理风险的管理

血液净化护理风险管理

血液透析是应用较广泛的一种血液净化方法，系将患者血液与透析液同时引入透析器，在透析膜的两侧反向流动，利用两种液体内溶质间的梯度差及流体压力差，通过弥散达到平衡，超滤达到脱水，借以清除体内代谢产物，调节水、电解质和酸碱平衡。它主要用于治疗急性肾功能衰竭、慢性肾功能衰竭、急性药物或毒物中毒。

第一节血液透析室护理风险概述

血液透析面临两大风险因素：一是患者因素，二是治疗因素。

血液透析主要用于急性肾功能衰竭、慢性肾功能衰竭、急性药物或毒物中毒患者的治疗，所治疗的患者大多为重症患者，身体情况较差，局部重要器官功能状况也不好，随时可能出现临床并发症。

在治疗因素方面，血液透析是对患者体内血液进行人工处理，因此医疗器械会直接接触到患者体内血液，在血液透析过程中，大约有150L的液体进入患者体内，加之反复动静脉内瘘穿刺或者深静脉置管，且透析疗程长。同时，接受透析治疗的患者均存在免疫功能缺陷、机体抵抗力差的情况，患者一般都还伴有严重贫血、低蛋白血症、重度营养不良等症状，部分患者还需要经常输血来维持病情的稳定，因而患者容易发生细菌或者病毒的感染，从而加重病情。

在治疗因素方面，血液透析主要借助于透析机器及其配套医疗设备，这些医疗仪器、设备的质量、护理人员对于这些仪器的操作，也直接关系到血液透析的成功与否。因此，护理人员在掌握这些仪器的技能和娴熟程度上，也存在较大风险。

护士在血液透析的医务人员组成中约占80%。血液透析时护士是机器的直接操作者和管理者，护士在血液透析中起到至关重要的作用，患者透析疗效与护士的业务水平，工作状态等有着密切的关系。因此，血液透析室护士的处理突然情况能力低等，均可造成护理失误风险，造成患者身体健康方面的危害。

第二节血液透析室护理风险概念

血液透析室存在的特有风险包括护理操作中的风险、透析过程中发生并发症的风险、透析机操作不当或者运转不良的风险以及透析后期发生感染等并发症的风险。

一、护理操作风险

（一）深静脉或者动静脉穿刺失败

1.风险原因

（1）患者血管条件差。

（2）执行穿刺操作的护士经验不足、操作技术不熟练。

2.风险的表现多次穿刺失败，血管刺破，在穿刺部位出现渗血、血肿，引发患者或其家属的不满。

3.处理措施

（1）安抚患者及其家属，做好解释工作。

（2）更换经验丰富的护士。

（3）局部处理：24小时内冷敷，可用冰盐袋或硫酸镁，24小时后热敷。

4.防范措施

（1）严格执行《无菌中心静脉穿刺操作规程》。

（2）操作前应与患者及其家属沟通，讲清该项操作的难度、风险，并签署风险告知书。

（3）内瘘穿刺术应由经验丰富的护士操作，最好固定护士操作，熟悉每个患者的内瘘情况。

（二）动静脉穿刺针孔渗血

1.风险原因粗大的穿刺针在患者的同一位置上反复穿刺（应为纽扣式穿刺）造成血管壁损伤，管壁弹性减

低，针孔愈合欠佳，从而造成渗血。

2.风险表现血液自针眼周围渗出，渗出的速度与血流速度及使用的肝素量成正比，如果发现不及时，可造

成大面积出血。

3.处理措施

（1）在渗血处用纱布卷压迫。

（2）用冰块做局部冷敷。

（3）在渗血处撒上云南白药或者其他止血药。

（4）局部贴创可贴。

（5）用4~5条无菌纱布环绕针孔，以螺旋式拧紧。

4.防范措施

（1）采用绳梯式穿刺法，避免定点（纽扣式）穿刺。

（2）穿刺成功后，将针头两侧皮肤向内拉紧，用创可贴覆盖。

（3）根据患者情况来调整肝素剂量或者改为小分子肝素。

（三）脱水量不准确

1.风险原因错误估计长期透析者的体重，从而导致脱水量不准确。

2.风险表现常见问题是透析中低血压，与其过量脱水、血容量急剧下降有关。

3.处理措施一旦发生低血压，应将患者平卧减慢血流量、输液或输血浆、全血治疗。

4.防范措施根据患者情况，动态评估患者的体重。

（四）中心静脉穿刺置管护理风险

1.静脉穿刺置管失败

（1）风险原因

1）患者血管条件差。

2）执行穿刺操作的护士经验不足，操作技术不熟练。

（2）风险的表现：多次穿刺失败，穿刺部位出现渗血、血肿，引发患者及家属不满。

（3）处理措施

1）安抚患者及家属，做好解释工作。

2）更换经验丰富的护士。

3）局部按压，创可贴固定。血肿严重者48小时后给予热敷。

（4）防范措施

1）严格执行中心静脉穿刺操作程序、无菌操作原则。

2）操作前与患者及其家属沟通，讲清该操作的难度、风险，并签署患者知情同意书

3）中心静脉穿刺置管术应由经验丰富的医生和护士操作。

2.并发症气胸、血胸、血肿等。

（1）风险原因

（2）风险的表现

1）并发气胸者，穿刺过程中突然出现术侧胸前区刺痛或撕裂样痛，并伴闷、气促。严重者出现进行性呼吸困难与发绀，不能平卧。

2）血气胸者，如失血量过多，可致血压下降，甚至发生失血性休克。

3）血肿者，患者主诉局部疼痛，血肿表浅可触及。

（3）处理措施

1）并发气胸、血胸者，应立即停止穿刺。

2）安慰患者，嘱患者卧床休息，吸氧，酌情给予镇静、镇痛药物。

3）气胸症状严重者给予紧急排气。

4）血胸者给予止血处理。

（4）防范措施

1）中心静脉穿刺置管术应由经验丰富的医生和护士操作。

2）操作前向患者说明术中屏气的重要性，并教会患者屏气的方法。

3）穿刺前应准确选择穿刺点，掌握好进针方向，避免反复穿刺。

4）躁动不安、呼吸急促及胸膜上升的肺气肿患者，不宜采取锁骨下穿刺术。

3.空气栓塞

（1）风险原因：在穿刺或输液过程中，由于人为因素使空气进入静脉，如时空气未排尽，输液管连接处链接不紧密，加压输液时无人看守等。