广西医院临床护理质量管理与控制指标试行

广西医院临床护理质量管理与控制指标（2014年版）第一部分临床护理质量指标

×100

第二部分专科护理质量指标一、新生儿护理

二、产科护理

护理质量管理与控制

护理质量管理与控制新乡市第一人民医院原副院长.主任护师滕嫣一、质量概念（一）定义质量就是产品、过程或服务满足规定要求的优劣程度。（二）特性 1、质量有客观规定性 2、可比较性二、质量管理概念和重要性（一）质量管理定义：是对确定和达到质量所必需的全部职能和活动的管理。其中包括质量方针的制定及所有产品、过程、或服务方面的质量保证和质量控制的组织和实施。（二）质量管理的类型： 1、基础质量管理（1）人员（2）医疗护理技术（3）物质（4）仪器设备（5）时间： 2、环节质量管理：

环节质量的管理是质量的核心，环节质量管理是保证提高医疗护理质量的主要措施，是各种质量要素通过组织管理所形成的各项工作能力。 3、终末质量管理：是对医疗护理质量形成后的最终评价。三、护理质量管理 1、护理质量概念：护理质量就是指护理工作表现及服务效果优劣程度，是在护理过程中形成的客观表现。狭义护理质量指的是对病人的临床护理水平，即执行医嘱是否及时、准确；护理表格书写是否合格，各项护理操作是否按规程。生活护理是否到位、及时，各项规章制度贯彻落实程度；有无护理缺陷等。随着医学模式转变，促使护理工作发展更具有独立性，护理工作范围不断扩大，护理工作除了与医生协作进行诊断治疗外，更主要的是要求护士能综合运用自然科学、社会科学、人文科学方面的知识，去帮助、指导、照顾人类保持或重新获得身体内外环境的相对平衡，以达到身心健康。现代护理质量内涵：（1）是否树立整体护理观念（2）是否以护理程序为核心规范护理工作（3）基础护理和专科护理实施程度、健康教育计划落实程度。（4）对病人心理护理及其他服务满意程度（5）工作效率及操作水平。（6）是否有护理缺陷。 2．护理质量管理的概念：护理质量管理是指通过服务工作的管理过程评价、判断，对护理

护理质量管理

医疗机构护理质量管理规范第一章总则第一条为加强医院护理质量管理，科学、客观、准确地评价医院护理质量，促进医院护理质量管理与持续改进，更好地为人民群众的健康服务，根据卫生部《医院管理评价指南(试行)》(卫医发(2005)104号)、《中国护理事业发展规划纲要(2005—2010年)》(卫医发(2005)294号)的精神制定本规范。第二条本规范适用于广西壮族自治区二级(含二级)以上医疗机构。一级医院及其他各类医疗机构参照执行。第三条各级各类医院必须将护理质量管理作为医疗质量管理的重要组成部分，纳入医院管理工作。第二章护理组织机构与制度管理第四条医院有健全的护理管理组织体系，责任明确。实行院长领导下的护理部主任负责制。有一名副院长分管护理工作：第五条护理管理组织健全。三级医院应实行由护理部主任一科护士长一护士长三级护理管理，二级医院应结合医院实际情况实行三级或由总护士长一护士长二级护理管理。第六条护理部主任及护士长应具备相应专业技术职称。一、护理部主任：副主任护师以上专业技术职称。二、护士长：护师以上专业技术职称。第七条护理管理部门实行目标管理责任制，结合医院实际，制定中、长期发展规划和年度计划，做好执行计划的协调、检查、考核与评价。年度目标达标率≥95％。第八条护理管理部门必须制定护理工作制度、护士岗位职责和工作标准、各科疾病护理常规、技术操作规程并成册和保证实施。

第三章护理人力资源管理第九条医院必须依法加强护士队伍建设，规范护士执业行为，完善护士准入制度，合理调整临床护士队伍结构，做好护士人力资源的科学管理。第十条按照《护士管理办法》的规定，执行护理人员执业资格准入管理。建立《护士注册管理信息系统》。第十一条制定各级各类护理人员的资质要求及职责范围，对各类护士的岗位技术能力有明确要求。健全各级各类护理人员工作考核评价机制及考核评价标准，三级或二级考核总评价一年不少于一次，并建立考核评价档案。(各类护理人员的资质要求及职责范围参照附件表1) 第十二条各护理单元护士人力的配置有明确的原则与标准，确保满足实施等级护理的质量与患者安全的需要。一、医院护士总数至少达到卫生技术人员的50％。二、病房护士与床位比至少达到0.4：1。三、重症监护室护士与床位比达到2.5-3：1。四、人员结构、梯队形成、具备大专以上学历的情况合理，与实施等级护理及专科护理相适应。逐步实现三级医院工作的护士中具有大专及以上学历者不低于50％；二级医院工作的护士中具有大专及以上学历者不低于30％。第十三条制定各类护士的规范化培训、继续教育培训、急救知识及技能培训计划。根据临床专科护理领域的工作需要，有计划地培养临床专业化护理骨干，建立和发展临床专业护士。培训应有具体措施和实施方案，并做好培训记录。一、有各类护士“三基三严”培训计划。包括：规范化培训、在职继续教育培训、急救知识及技能培训计划及实施方案，并落实。

护理医疗质量控制指标(2019版)

护理医疗质量控制指标(2019版) 护理医疗质量控制指标（2019年版）一、床护比床护比是指统计周期内实际开放床位数与所配备的护士人数比例，可以计算全院床护比、住院病区床护比、某病区床护比等。该指标反映医院实际开放床位和护理人力的匹配关系，可以评估医院或病区基本护理人力配备情况，并进行同级别医院横向比较。二、护患比护患比是指统计周期内责任护士人数与其负责护理住院患者数量的比例。该指标反映住院患者数量和护理人力的匹配关系，可以评价医院及住院病区有效护士人力配备，并建立以患者需求为导向的科学调配护理人力的管理模式，保障患者的安全和护理质量。

三、每住院患者24小时平均护理时数每住院患者24小时平均护理时数是指平均每天每位住院患者所获得的护理时数。该指标与患者照护结局有一定相关性，可以监测患者所得到的平均护理时数，并关联患者结局等质量指标，分析影响患者结局质量的影响因素和患者所得护理时数是否合理，指导合理的配备护理人员及质量改进。四、不同级别护士配置不同级别护士配置是指在医院或其部门中，不同能力级别护士在本机构或部门所有注册护士中所占的比例。能力需要用具体的维度来测量，常用的维度为工作年限、学历（学位）和专业技术职称等。该指标可以分析不同级别护士的配置，让护理管理者关注护理团队的数量和规模，以及护理团队的能力结构，因为护士的能力与患者的健康结局密切相关。五、护士离职率

护士离职率是指统计周期内护士离职人数与平均在岗护士人数的比例。该指标可以评估护士队伍的稳定性和管理效果，及时发现问题并采取措施，提高护士队伍的稳定性和工作满意度。意义：通过对住院患者身体约束率指标的监测，了解所在医院或部门的身体约束情况，通过根本原因分析和有效的对策措施，可以降低患者身体约束的使用率，提高患者的自主性和生活质量。在统计周期内，医院中护士自愿离职人数与执业护士总人数的比率被称为护士离职率，是反映医院组织与护理队伍是否稳定的重要指标。护士离职率的计算公式为离职人数除以总人数再乘以100%。该指标可以帮助管理者了解护士人力资源流动状况，分析离职原因及对组织结构和护理质量造成的影响，为管理者制定人员招聘和培训计划、改善管理策略提供依据。住院患者跌倒发生率是指统计周期内住院患者跌倒发生例次数（包括造成或未造成伤害的）占同周期住院患者实际占用床日数的千分率。通过对住院患者跌倒发生率指标的监测，可以了解所在医院或部门的跌倒发生率，通过根本原因分析和有

2013年医院质量控制与安全管理指标

（一）：医疗质量与安全管理指标：医疗安全（不良）事件报告率：100％。履行对患者各种知情同意的告知率：100％。手术前讨论、死亡病例讨论、疑问病例讨论率100%。法定传染病报告率100％。危急值登记合格率≥100％手术部位的标识、识别合格率：100% 门、急诊与入院后诊断符合率：出、入院诊断符合率：≥95％。手术前、后诊断符合率：≥95％。手术与病理诊断符合率：手术冰冻与石蜡诊断符合率：临床主要诊断与病理诊断符合率≥65％院内急会诊到位时间≤10分钟急诊留观时间≤72小时 CT检查阳性率：≥70％。 MRI检查阳性率：≥70％。大型X光机检查阳性率≥70％。预约检查时间≤24小时急诊影像检查结果报告时间≤30分钟，急诊CT检查结果≤60分钟；常规影像检查（X线平片、超声）结果报告时间≤2小时；

大型影像设备（CT、MRI、DSA）、各种造影检查、核医学检查检查结果报告时间≤48小时；急诊检验结果≤30分钟；常规检验结果≤24小时；术中冰冻病理自送检到出具结果时间在30分钟。急、危、重症抢救成功率≥80％。治愈好转率≥90％。麻醉意外发生率≤0.5%，麻醉意外死亡率≤0.05％患者临床路径入径率≥50% 住院患者死亡率≤ 手术患者死亡率≤ 重点手术死亡率≤ 新生儿死亡率≤ 产妇死亡率≤ 2周内再入院发生率≤ 1月内再入院发生率≤ 非预期再手术发生率≤ 手术并发症发生率≤ 患者平均住院日≤13天。术前平均住院日≤3天。病床使用率≥90％。

病床周转次数≥19次／年。临床生化室间质评全年达标合格（VIS≤120）。血液学室间质评全年达标合格（改良偏离指数DI≤2）。免疫室间质评全年达标合格细菌室间质评全年鉴定正确率≥80％。对口支援任务完成率：100% （二）、护理质量管理指标：医疗器械消毒灭菌合格率100％。急救物品完好率100％手术安全核对率100%。输液不良反应发生率≤ 住院期间患者压疮发生率≤ 住院期间患者跌倒、坠床发生率≤ 护理文书合格率（三）、药事质量管理指标：药品收入占医疗总收入比例：≤42％。抗菌药物品种：≤50种。住院患者抗菌药物使用率≤60%。门诊患者抗菌药物处方比例≤20%。抗菌药物使用强度力争控制在40DDD以下。 I类切口手术患者预防使用抗菌药物比例≤30% I类切口手术患者预防使用抗菌药物时间≤24小时。

临床护理质量控制措施

临床护理质量控制措施临床护理质量控制措施护理质量控制措施护理质量控制是护理质量管理的核心。有效地对护理工作进行监察控制是提高护理质量、防止和减少护理缺陷、保证护理工作优质、高效的重要措施。此项工作是一个循环往复、螺旋向上、长期细致的管理过程。为不断提高全院护理质量，遵循“确立标准、严格控制、纠正偏差”的原则，结合本院护理工作特点和实际，制定具体措施与办法如下：一、建立健全护理质量管理组织护理部成立医院护理质量管理委员会和护理质控组，由分管护理的副院长任主任和组长，护理部主任任副主任与副组长，组员由部分具有丰富管理经验的护士长和副主任护师以上人员组成。护理质控组人员要分工明确、组织科学严密，针对不同时期、不同任务和存在的薄弱环节，进行护理质量的检查考评；运用科学管理理论与方法，针对具体问题提出改进意见和措施，定期检查与平时抽查相结合，从基础质量、环节质量到终

末质量严格调控；使护理工作的各个层次都有质量目标和质量保证措施，切实保证和不断提高护理质量。二、加强质量教育和培训利用继续教育讲座和考试等多种形式，对全院护理人员进行深入细致的质量意识和质量内涵教育，使“质量就是生命、保障病人医疗安全”的质量观深入人心，增强对保证质量、提升质量重要意义的认识，自觉以质量标准为行为准则，应用科学严谨的质量保证方法，做好每一项具体工作，确保病人得到优质高效的护理服务。定期举办护士长管理学习班，使全体护士长、护理质控组成员和护理骨干及时掌握科学的现代管理理论和方法，并运用到护理质量管理实践中去，不断总结新经验，探索新方略；提高质量管理水平。三、健全各项护理规章制度 1、制定以病人为中心，以岗位责任制为核心的护理制度，贯彻质量标准，达到标准化、规范化、人性化质量要求。 2、制定具有可操作性、严密、细致、规范的各种疾病护理常规和护理技术操作规程，并严格遵照执行。 3、制定各专科、各岗位质量标准，依据标准进行严格考评。四、建立质量信息报告和反馈制度护理质量管理小组每月对全院各护理单元进行定期不定期的质量检查，依据质量评价标准逐项考评，以百分制计算确定

医院护理质量与安全监测指标

**医院临床护理质量与安全监测指标（定稿）项目指标名称目标值计算方法评论方法压疮风险评估率≥95%（风险评估人数 / 抽查总人数）×100%=护理管理质控人员每个月抽查各科室若干住院病人压疮的风险评估状况，计算全院评估率摔倒 / 坠床风险评估率（%）≥95%（风险评估人数 / 抽查总人数）×100%=护理管理质控人员每个月抽查各科室若干住院病人摔倒、坠床的风险评估状况，计算全院评估率各级质控管理人员均进行看管，每季度护理部汇总剖析。要点环节交接包含：手术患者交接、病（单位时间内检查的要点环节交接落实例次/ 同一时房与病房 /ICU 间交接、急诊与病房交接、产房或要点环节交接落实率（%）≥90%手术室与病房的重生儿交接、病房与血透室交接间内检查的要点环节交接落实总例次）×100% = 等主要环节。护士依据本院有关制度规定的交接内容要求全面、正确落实，一项不切合即视为“未落实”。医疗器材消毒灭菌合格率（%）100%（单位时间内查检的医疗器材消毒灭菌合格件数/ 同质控管理人员均进行看管，逐级上报，每个月护理一时间内查检的医疗器材消毒灭菌总件数）×100% =部汇总剖析。各级质控管理人员均进行看管，逐级上报，每个月护理部汇总剖析。急救物件包含急救设施和急救车 / 急救箱内一般急救物件。急救设施包含：心电过程急救物件完满率（ %）100%（单位时间内查检急救物件完满例次/ 同一时间内查图机、心电监护仪、心脏起搏/ 除颤仪、简略呼吸指标检急救物件完满总例次）×100%=器、气管插管设施、呼吸机、负压吸引器、给氧设施、洗胃机、血液净化设施、一般急救挪动、转运器材，微量注射泵、各样基本手术器材、升降温设施等不良事件报告制度了解率（%）≥95%（单位时间内检查了解人数/ 同一时间内进行检查的质控管理人员均进行看管，逐级上报，每个月护理总人数）×100%=部汇总剖析。呼吸机有关性肺炎发生率（‰ ）比率下（呼吸机有关性肺炎的例数/ 全部患者使用呼吸机的科室监测上报，院感科监测，护理部汇总剖析降总日数）×1000= 留置导尿管有关泌尿系感染发病率（比率下（留置导尿管患者中泌尿系感染人数/ 全部患者使用科室监测上报，院感科监测，护理部汇总剖析‰ ）导尿管的总日数）×1000= 降血管导管有关血流感染率（‰ ）比率下（使用中心静脉置管患者中血流感染人数/ 全部患者科室监测上报，院感科监测，护理部汇总剖析降使用中心静脉置管的总日数）×1000=

临床护理质量管理与控制指标说明

临床护理质量管理与控制指标随着医院业务的不断发展，手术室已经投入使用。为完善我院临床护理服务质量评价指标体系，现对《广州市东升医院（广州市老年病康复医院）临床护理质量管理与控制指标（修订稿）》进行再次修订，《2022年临床护理质量管理与控制指标》具体如下：第一部分临床护理指标 1. 高危药物外渗发生率（%） 2. 输血反应发生率（%）输血反应发生率 = 3.输液反应发生率（%）输液反应发生率 = 4. 非计划拔管发生率（‰）（气管插管、CVC 、PICC 、气管切开管、胃管、尿管、引流管） 5. 中心静脉导管相关血流感染发生率（‰） 6. 导尿管相关尿路感染发生率（‰） 7. 院内压疮发生率（%）高危药物外渗发生率= 统计周期内静脉使用高危药物患者总人数患者静脉使用高危药物发生外渗例次数 × 100% 非计划性拔管发生率 = × 1000‰ 统计周期内该导管留置总日数同期某导管非计划性拔管例次数中心静脉导管相关血流感染发生率 = 统计周期内中心静脉导管插管总日数同期中心静脉导管相关血流感染例次数 × 1000‰ 导尿管相关尿路感染发生率 = 统计周期内患者留置导尿管总日数同期留置导尿管患者中尿路感染例次数 × 1000‰ 院内压疮发生同期住院患者中压疮新发病例数输血住院患者总人数输血反应发生例次数 × 100% × 100% 输液住院患者总人数输液反应发生例次数

8. 住院患者跌倒发生率（‰） 9. 住院患者误吸发生率（‰） 10. 住院患者身体约束率（%）住院患者身体约束率 = 11. 12. 失禁患者失禁性皮炎发生率（%）（尿失禁、大便失禁） 13. 患者足下垂的发生率（‰）第二部分专科护理质量指标一、消毒供应中心护理 1. 无菌物品合格率（%） 2. 器械清洗合格率（%） 3.包装合格率（%）（包外标识、化学指示物、包内器械数量、种类及功能）住院患者跌倒发生率 = 统计周期内住院患者人日数同期住院患者中跌倒例次数 × 1000‰ 住院患者误吸发生率 = 统计周期内住院患者总人数住院患者发生误吸例次数 × 1000‰ 住院患者手术室压疮发生率（‰） × 100% 统计周期内住院患者人日数同期住院患者身体约束日数住院患者手术室压疮发生率（‰） = × 1000‰ 失禁患者失禁性皮炎发生率（%） = 所有排便失禁患者人数失禁患者发生失禁性皮炎例数 × 100% 患者足下垂的发生率（‰） = 住院患者总人数患者发生足下垂例数 × 1000‰ 无菌物品合格率（%） = 每月抽查无菌物品总件数每月抽查无菌物品合格总件数 × 100% 器械清洗合格率（%） = 消毒供应中心清洗器械总件数消毒供应中心清洗器械合格件数 × 100% 合格灭菌器械包件数住院手术患者人数有一处或多处压疮的患者例数

护理专业医疗质量控制指标(2021年版)

护理专业医疗质量控制指标(2021年版) 护理专业医疗质量控制指标(2021年版) 指标一、床护比（NQI-01）一）医疗机构床护比（NQI-01A）。定义：单位时间内，医疗机构实际开放床位与医疗机构执业护士人数的比。计算公式：医疗机构床护比(1：X)＝1：医疗机构执业护士人数/同期实际开放床位数二）病区床护比（NQI-01B）。定义：单位时间内，医疗机构实际开放床位与医疗机构病区执业护士人数的比。

计算公式：病区床护比(1：X)＝1：医疗机构病区执业护士人数/同期实际开放床位数三）重症医学科床护比（NQI-01C）。定义：单位时间内，___实际开放床位与所配备的执业护士人数的比。计算公式：重症医学科床护比(1：X)＝1：重症医学科执业护士人数/同期重症医学科实际开放床位数四）儿科病区床护比（NQI-01D）。定义：单位时间内，儿科病区实际开放床位与儿科病区所配备的执业护士人数的比。计算公式：儿科病区床护比(1：X)＝1：儿科病区执业护士人数/同期儿科病区实际开放床位数

意义：床护比反映医疗机构实际开放床位和护理人力的匹配关系。了解当前实际开放床位所配备的护理人力配备状况，建立一种以实际开放床位为导向的护理人力配备管理模式，保障一定数量开放床位病区基本护理人力配备。同时，床护比为医疗机构及其病区护理人力配备提供参考、评价指标。评价医疗机构、病区或___基本护理人力配备情况，可进行同级别医疗机构横向比较。说明： 1）护士指取得护士执业资格、在本医疗机构注册并在护理岗位工作的护士，包括临床护理岗位护士、护理管理岗位护士、其它护理岗位护士、护理岗位的返聘护士、护理岗位的休假（含病产假）护士。排除医疗机构职能部门、后勤部门、医保等非护理岗位护士，未取得护士执业资格人员，未在本院注册的护士。 2）实指医疗机构实际长期固定开放的床位数，包括编制床位数；除编制床位外，经医疗机构确认有固定物理空间和标准床单位配置、可以常规收治患者的床位数；开放时间≥统计

卫生部印发医院实施优质护理服务工作标准试行-南宁第八人民医院

南宁市第八人民医院 2011年上半年实施优质护理服务工作总结今年上半年，我院认真贯彻落实公立医院改革试点工作部署，根据卫生部和国家中医药管理局下发的《医院实施优质护理服务工作标准（试行）》，在院“优质护理服务示范工程”领导小组的指导下，根据2010年工作经验和存在不足，制定2011年工作计划、进度，继续深入推广“优质护理服务示范工程”活动，为患者提供安全、优质、满意的护理服务，现将工作重点总结如下：一、加强组织领导，保证工作进度 1.由院长任组长的“优质护理服务示范工程"领导小组，在第一、第二季度分别两次召开包括人事、财务、总务、医保、药剂在内的多部门会议,研究解决推广“优质护理服务示范工程”活动中存在的有关问题，对合同护士由身份管理转为岗位管理，实行同工同酬，解决后勤部门及大型输液配送等护理瓶颈问题，制定了激励方案，使护理与医保、药剂之间的问题得到进一步协调解决，在一定程度上，减少了护士外出时间,逐步形成全院工作服务于临床的格局，让护士回归了护理工作本位。 2.护理部严格按照工作标准和工作进度，引领推进“优质护理服务示范工程”工作进程，定期对试点病房进行督导评估，每季度将工作实效定期向院领导汇报，及时听取指导意见,采取改进措施，有效指导临床开展优质护理服务工作,切实把优质护理服务工作做实做细。二、加强培训交流，弘扬爱岗正气 1。在院外，多次组织管理人员及临床骨干共41人次，参加了《南宁市优质护理服务经验交流会》、《全区优质护理服务院长培训班》的学习交流,向全国、全区、全市优秀的单位和个人学习，在《南宁市创新护理管理与护理技术改革研讨班》上,聆听了香港大学荣誉副教授洪彩英女士、香港佛教医院护理总经理陈洁莹女士深入浅出的护理管理知识讲座，加深了对优质护理服务内涵的理解,使大家对护理法律责任、人力资源的合理使用、绩效考核、护理安全管理、无陪人下如何开展基础护理等有了进一步的认识，更详尽地理解了开展“优质护理服务示范工程”活动的目的、意义,学习交流了工作实质和具体措施等。 2.在院内，结合全国卫生系统创先争优和“服务好、质量好、医德好,群众满意”的“三好一满意”活动，召开全院优质护理示范工程专题会六次，从不同层面总结交流了责任制整体护理、包床到护、分层管理、护士站前移、弹性周派班、个人绩效考核与分配等经验，探讨了优质护理服务示范工程的长效管理机制，使护理管理者和护士充分认识改革护理工作模式的必要性和重要性，创造了为患者提供优质护理服务良好的活动氛围. 3。在5。12护士节，评选及表彰了在实施“136”工程中表现突出的外一科护理单元，韦红梅、伍国俏等19位优秀个人，分别在南宁市卫生信息网、南宁市优质护理服务示范工程网、广西新闻网等网站发表题

医院医疗质量和安全控制指标

医院医疗质量与安全控制指标一、所有科室：安全指标（一）医嘱合格率≥95%；处方合格率99%; （二）危急值报告、登记、处置率：100％; （三)每年医疗安全不良事件（或隐患）报告例数：每百张开放床位年报告≥15件;辅助科室≥2件。（四）不良事件上报率：100％。（五）传染病漏报率0。（六）患者满意度≥95％. 二、缺陷登记处理规范，每季度投诉发生次数不得超过3次，投诉及纠纷处理及时率100％。三、临床科室（一)门诊病历合格率≥95％（二）甲级病案率＞90%；无丙级病案；（三）平均住院日 1。医院：住院患者平均住院日≤8.50日; 2.各临床科室：出院患者平均住院日控制指标（见附表一）；（四）住院时间超30日患者例数；（五)出入院诊断符合率≥95%；（六)治愈好转率≥95％; （七）床位使用率≤93%；（八）在岗人员参加“三基”培训覆盖率100％。

（九）手术知情同意书签署规范，内容完整，合格率100％.（十)门诊患者抗菌药物处方比例不超过20％。（十一）急诊患者抗菌药物处方比例不超过40%. （十二）住院患者抗菌药物使用率:各临床科室住院患者抗菌药物使用率控制指标（另行下发） (十三)抗菌药物使用强度住院患者抗菌药物使用强度控制指标（另行下发） (十四)接受限制使用级抗菌药物治疗的住院患者抗菌药物使用前微生物送检率≥50％;接受特殊使用级抗菌药物治疗的住院患者抗菌药物使用前微生物送检率≥80%。 (十五）I类切口手术患者预防使用抗菌药物比例不超过30%：（十六）药品收入占业务收入比例≤42%；（十七）病案首页主要诊断正确率达100%；（十八)出院病历3天回归率≥90%; (十九）“住院病历首页”各项信息的正确率≥95％； (二十）抢救成功率≥80％；（二十一）输血治疗知情同意书签署率100％。（二十二)输血合格率≥95%；四、临床路径与单病种质量管理：（一）医院开展7个病种临床路径管理；（二）临床路径病例入组率≧50%；

护理质量管理体系

一、护理质量管理小组为保障医疗安全，加强护理管理，医院成立护理质量管理小组，负责全院的护理管理工作。 1、组长：李玲组员：张宽凤、阎晓晓、崔峰 2、工作任务（1）护理质量管理是护理管理的核心，护理质理管理小组负责医院的护理质量管理工作。（2）定期开展质量教育,负责护理人员培训工作，提高全员质量意识，树立病人至上,质量第一的观点。树立全心全意为患者服务的思想，改进护理作风,改善服务态度，增强质量意识。保证护理安全，严防差错事故。（3）负责判定护理质量标准，建立质量管理体系，做到质量标准化。审校护理方面的规章制度，并制定各项质量评审要求和奖惩制度. （4）建立护理质量保证体系,定期对医院护理质量进行督促检查和评价。（5)掌握科室治疗、护理等护理质量情况．及时制定措施，不断提高护理质量。 (6）对重大护理质量问题进行鉴定，对护理质量中存在的问题，提出整改要求。（7）定期向全院通报重大护理质量情况和处理决定. 3、工作制度：

（1)经常深入科室，调查研究有关护理质量情况，指导临床护理工作。（2）对全院的护理质量和工作效率，定期进行考核、分析和评价。（3)根据医院的护理工作发展情况,调整和修订护理质量标准。（4）每季度召开一次全体组员例会，特殊情况可临时召开会议,分析护理质量现状，寻找护理质量缺陷及薄弱环节，提出改进措施,制定下季度质量责任目标。 (5）小组成员，负责护理质量信息的收集和反馈，不断总结经验，改进工作。二、护理质量管理目标 1、基础护理质量合格率100%（合格分90分） 2、特别护理质量合格率≥90％（合格分80分） 3、一级护理质量合格率≥90％（合格分80分） 4、急救药品、器械、设备齐全适用，完好率100% 5、毒麻药品管理符合规范要求(专人、专柜管理、专用处方、专用帐册、钥匙随身携带) 6、护理技术操作合格率100%(合格分80分） 7、护理人员"三基”理论考试合格率100% 8、一人一针一管执行率100％ 9、常规器械灭菌合格率100% 10、一次性物品用后毁形无害化处理率达100％

医院临床护理质量控制标准

吸痰器使用前储液瓶内先放入适量的含有效氯20mg/L消毒液，紧急使用时可先吸痰再放入。 (10)饮食告知到位，病人了解饮食选择原则，按医嘱进食。饮食标记做到医嘱、执行单、床头牌相符。 (11)病人卧位舒适、安全，特殊体位准确有效，符合治疗康复的要求。 (12)药物过敏标识做到病历夹、一览牌、护理记录单、床头牌、腕带五统一。 (13)对有传染病患者，床旁、腕带有识别标识。 (14)注意观察腕带佩戴部位皮肤情况及肢端血运，出院时由护士取下。 3.生活照顾(人文关怀)：准确评估患者生活自理能力，根据护理级别及自理能力给予必要的生活照顾。 (1)新入院病人当班完成卫生处置(特殊情况24小时内完成)。 ⑵根据患者护理级别及自理能力，协助进食/水、做好面部清洁、梳头、腔护理、会阴护理和足部清洁，协助翻身、有效咳嗽、床上移动，保持舒适卧位，为大小便失禁患者保持皮肤清洁、干燥；提供床上使用的便器，满足患者需要，达到“六洁”：头发及面部(胡须短)、腔、外阴、皮肤、脚、指或趾甲(不过长)，清洁无异味。 4.健康教育：有符合专业特点的心理与健康指导、出院指导、健康促进等资料。能根据患者的需求提供适宜的指导内容和方式，并对健康教育效果进行评价。 ⑴责任护士姓名在护士站、房间内有公示，患者知晓，对责任护士服务满意(满意度》96%)。 ⑵做好患者的入院指导，包括：住院制度、病房设施使用、住院环境、主管医护人员等。 (3)尊重患者知情权，根据患者需求，在进行手术、治疗、护理、特殊检查等，说明目的及注意事项，取得患者配合，注意保护患者隐私，患者及家属知晓病情及护理的重点内容，掌握康复、饮食、活动等知识及技能。 ⑷出院指导从患者恢复期开始执行，如出院用药指导、饮食活动休息的要求及注意事项等，患者知晓。患者对出院后护理及康复措施知晓率>85%O 危重患者管理10 1.护理危重患者的护理人员具备相应的护士资格(危重患者护理能力考核合格)，掌握所负责患者的动态信息，有抢救意识，熟知抢救药物的作用、抢救仪器的应用，掌握危重患者护理常规、并发症预防等，护理措施落实到位。 2.密切观察危重患者病情变化，抢救措施落实到位。对特殊患者能适时提出护理会诊、病例讨论。 3.落实“危重患者风险评估及安全管理制度”，具备运用各种评估手段，适时评估患者病情风险与紧急抢救处置的能力；抢救技术操作熟练。 4.根据专科特点使用恰当的质量监测指标并实施监测：如呼吸机相关性 1.现场查看 2.提问护士 3.查看资料 1.不符合护理危重患者资格扣5分。责任护士对患者情况不掌握扣1-2分 2.分级护理、围术期护理、护理评估方面发现问题一处扣1-2分 3.抢救不到位，扣2-5 分

广西医院感染控制质量管理评价标准

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广西医院感染管理质量评价标准（试行）说明一、为规范我区各级各类医疗机构医院感染（NI）管理工作，保证医疗质量和医疗安全，自治区卫生厅委托广西医院感染管理质控中心在广泛征求全区医院感染管理专家意见的基础上，制定了《广西医院感染管理质量评价标准》（以下简称《标准》）。二、《标准》遵循卫生部颁发的《医院感染管理办法》（以下简称《管理办法》），参照了《医院感染管理办法释义》、《消毒技术规范》、《医疗废物管理条例》、《医疗卫生机构医疗废物管理办法》、《病原微生物实验室生物安全管理条例》、《内镜清洗消毒技术操作规范》、《医疗机构口腔诊疗器械消毒技术操作规范》、《抗菌药物临床应用指导原则》、《医务人员艾滋病病毒职业暴露防护工作指导原则》、《血液透析器复用操作规范》、《广西壮族自治区综合医院感染性疾病科工作规范》、《医院管理评价指南2008年版》、《消毒供应中心管理规范》、《消毒供应中心清洗消毒及灭菌技术操作规范》、《消毒供应中心清洗消毒及灭菌效果监测标准》、《医院感染监测规范》、《医务人员手卫生规范》、《医院隔离技术规范》、《医院感染暴发报告及处置管理规范》等法规、规章及规范性文件，保持与上述文件有关规定相一致。三、《标准》充分考虑到我区现阶段社会经济发展的实际情况，首先确保达到《医院感染管理办法》的最低要求。同时我们也力图借《标准》促使全区各级各类医疗机构更加重视医院感染管理学科的建设、发展，使我区整体的医院感染管理工作逐步赶上或超过全国平均水平。四、《标准》共14大部分，采用量化评价，总分值1000分。总得分≥900分为优秀，总得分≥600分为合格（三级医院必须达到800分才合格）。五、本标准为试行标准，将适时修订。本《标准》由广西壮族自治区卫生厅医政处负责解

临床护理质量控制

临床护理质量控制临床护理质量控制是医疗质量管理的核心，也是医疗服务的重要环节。在医疗系统中，临床护理质量的提高不仅能提升患者的满意度，也能减少医疗错误和事故，对医疗系统的完善有着深远的影响。一、临床护理质量控制的重要性 1、提高护理服务质量：质量控制可以帮助医疗机构更好地理解和满足患者的需求，从而提高护理服务质量。通过优化护理流程，提高护理技术水平，可以提升患者的满意度。 2、预防和减少医疗事故：质量控制可以预防和减少由于护理不当引起的医疗事故，保障患者的安全。通过定期的培训和教育，可以提高护理人员的专业素养和安全意识。 3、提升医院竞争力：高质量的临床护理服务可以提升医院的竞争力，吸引更多的患者前来就医。同时，良好的护理质量也能提高患者对医院的信任度和满意度。二、临床护理质量控制的实施策略 1、建立完善的质量控制体系：医疗机构应建立完善的质量控制体系，

包括定期检查、质量评估、问题反馈和改进等环节。这个体系应以患者为中心，患者的需求和反馈，同时注重护理人员的培训和发展。 2、强化护理人员的培训和教育：针对护理人员的培训和教育是提高临床护理质量的关键。医疗机构应定期组织相关的培训课程和技术研讨会，提高护理人员的专业知识和技能水平。 3、优化护理流程和制度：优化护理流程和制度是提高临床护理质量的必要手段。医疗机构应定期审查和改进现有的护理流程和制度，确保其适应患者的需求和医疗技术的发展。 4、加强与患者的沟通和反馈：加强与患者的沟通和反馈是提高临床护理质量的重要环节。医疗机构应积极收集患者的反馈意见，及时调整和改进护理服务，提高患者的满意度。 5、建立有效的激励机制：建立有效的激励机制可以激发护理人员的工作积极性和创新精神。医疗机构应设立明确的奖励制度，对在工作中表现出色的护理人员进行表彰和奖励。三、总结临床护理质量控制是医疗机构管理的重要部分，也是提高医疗服务质量的关键环节。医疗机构应通过建立完善的质量控制体系、强化护理

护理专业医疗质量控制指标(2020版)

护理专业医疗质量控制指标(2020版) 护理专业医疗质量控制指标（2020版）关注重点科室床护比床护比反映实际开放床位数和护理人力的匹配关系，反映护理人力的投入情况。床护比过低，表明护理人力相对不足。当受到护理人力不足的掣肘时，护理服务的规范化便失去了基础保障，进而有可能影响护理质量。护理服务的需要是配置护理人力的准绳，不同护理单元收治的疾病类型不同，需要的护理工作内容和强度也有所不同，因此不同护理单元应该区别对待。 XXX、儿科等护理单元的护理工作强度通常明显高于普通病区，需要重点关注。关注一线高年资护士占比分析不同级别的护士配置，旨在让护理管理者除了关注护理团队的数量和规模外，还要关注护理团队的能力结构。合理的护理人力结构，不仅可以保障资源得到合理配置，也是临床护理质量的重要保障。特别是临床工作中合理的高年资护士占比，对确保临床护士得到资深护士的指导和培养、防范风险、处理危机等有重要的保障。

2020年发布的新版指标中，则对"不同级别护士配置"做出重要锁定——重点关注5年以下和20年以上护士占比，以引导医疗机构用良好的职业发展、清晰的岗位职责，将高年资护士留在临床一线，留在患者身边。关注护理工作量患者的护理结局与护理人力的配置存在关联，床护比和护患比在一定程度上反映了护理人力的投入。需要注意的是，不同护理单元收治的患者类型不同，即便患者数量相同，护理工作量的差异也可能很大。因此护理管理者在调配人力时，还应该根据患者的疾病严重程度和护理依赖度来合理调配护理人力。基于此理念，2020版指标新纳入了"护理级别占比"，反映患者病情的轻重缓急、护理需求和护理工作量，可以帮助护理管理者推算出护理工作负荷，对临床护理管理和人力分配起着指导作用。表1护理专业医疗质量控制指标（2020年版）指标变化通过护理质量指标应用与数据收集，我们能客观测量并掌握全国护理质量的基线水平，识别质量问题和短板以及问题相关因素，有的放矢地改进，有效提高护理质量。

临床护理质量指标

临床护理质量指标临床护理质量评价指标反映护理质量在一定时间和条件下，科学动态地反映护理质量的基础、过程与结果。临床护理质量评价指标，由指标名称和指标数值组成。涉及护理专业范畴的基础和专科。建立科室的护理质量评价指标，是实施科学评价的基础；实施持续的护理质量评价监测，则是实现护理质量持续改进的重要手段。也是对护理质量改进的定义、测量、考核的要求与努力。第一部分基础护理质量指标（14项）评价指标名称对象选择计算公式改善标准备注 1、使用药物错误的发生例数（例）所有使用静脉治疗的住院患者每月平均使用药物错误的发生例次=全年使用药物错误的发生总例次÷12 例数下降年度间比较 2、高危药物外渗的发生率（%）

所有使用高危药物静脉治疗的住院患者高危药物外渗的发生率（%）= 本月内高危药物静脉治疗发生外渗的患者例次÷本月执行高危药物静脉治疗的患者的总数比率下降高危药物指细胞毒性药物、特殊药物、血管活性药物等。（临床护理文书规范P143药物外渗护理单） 3、输血反应发生率（%）所有使用输血静脉治疗的住院患者输血反应发生率（%）=单位时间内确诊为输血反应的住院患者例次÷单位时间内所有住院输血静脉患者的总数比率下降 4、护士发生锐器伤的例数（例）所有临床护士单位时间内护士发生锐器伤的例次例数下降 5、PICC置管病人非计划拔管发生率（‰）所有使用PICC置管的住院患者 PICC置管病人非计划拔管发生率（‰）=中心静脉插管中非计划拔管例数÷患者中心静脉插管总日数比率下降 6、压疮发生率（%）所有收住院的患者

压疮发生率（%） = 单位时间内收治患者新发生压疮病人例数÷单位时间内收治患者的总数比率下降压疮例数应包括外院带入的、新发生的和单位时间内尚未愈合的压疮例数 7、医源性皮肤损伤发生率（%）所有收住院的患者医源性皮肤损伤发生率（%）= 单位时间内发生医源性皮肤损伤病人数量÷ 单位时间内住院患者的总数比率下降医源性皮肤损伤是指在医疗护理病人的过程中，由于便盆放置不当、热敷、冷敷、锐器等或其它原因造成病人皮肤损伤。8、失禁病人皮肤损伤发生率（%）所有收住院的患者失禁病人皮肤损伤发生率（%）=单位时间内尿/大便失禁患者发生皮肤损伤病人数量单位÷单位时间内尿/大便失禁患者的总数比率下降 9、患者跌倒发生率（%）所有收住院的患者患者跌倒发生率（%） = 单位时间住院患者发生跌倒病人数量÷单位时间住院患者的总数比率下降

广西临床护理质量评价及检查标准

广西临床护理质量评价及检查标准（试行）广西壮族自治区卫生厅二○○八年九月策划：尤剑鹏编写组：梁远王建政张益民应燕萍胡艳宁崔妙玲雪丽霜杨红叶马丽娅李新萍张萍萍戴艳萍马辉校对：崔妙玲马辉

前言质量不仅关系到医院的生存和效益，也直接影响患者的健康和安全。医疗护理工作直接为患者服务，更能反映出质量是生存的内涵。因此护理质量管理至关重要，是护理管理的根本任务。特别是近几年卫生部“以病人为中心，以提高医疗服务质量为主题”的医院管理年活动的开展，对护理质量提出了更高的要求。护理质量是指护理工作为患者提供护理技术和生活服务效果的程度。它是衡量护理管理水平、护理业务技术水平和工作效果的重要标志。《广西临床护理质量评价及检查标准》是根据《医院管理评价标准实施细则》要求修订，坚持以质量管理为核心、技术管理为重点、组织管理为保证，通过对护理工作的监控，使护理人员在业务行为、思想职业道德等方面都符合客观的要求和患者需要，使护理工作能够以最短的时间、最好的技术、最低的成本，产生最优化的治疗护理效果，最终实现为患者提供优质服务的目的。本书是在充分采纳各级护理管理人员意见及总结近几年护理管理经验的基础上编制而成的。各级各类医疗机构必须遵照执行，并在执行的过程中总结经验，对发现的问题及时反馈，以便进一步修订、完善。广西壮族自治区卫生厅二〇〇八年十月二十八日

目录第一部分护理质量评价指标及计算方法1. 护理质量评价指标及计算方法 (1) 第二部分护理质量检查表 1. 三级质控护理质量改进记录表 (5) 2. 二级质控护理质量改进记录表 (6) 3. 二级质控护理质量检查汇总表 (7) 4. 一级质控护理质量改进记录表 4．1 一级质控护理质量改进记录表（特殊区域） (8) 4．2 一级质控护理质量改进记录表（供应室） (9) 4．3 一级质控护理质量改进记录表（门诊） (10) 4．4 一级质控护理质量改进记录表（病房） (11) 第三部分各项护理质量考核评分标准 1. 普通病区管理质量考核评分标准 (12) 2. 分级护理质量考核评分标准 (16) 2．1 特级护理质量考核评分标准 (16) 2．2 一级护理质量考核评分标准 (19) 2．3 二级护理质量考核评分标准 (22) 2．4 三级护理质量考核评分标准 (25) 3. 急救物品管理质量考核评分标准 (28) 4. 护理文书书写质量考核评分标准 (30) 5. 消毒隔离质量考核评分标准 (33) 6. 消毒供应室工作质量考核评分标准 (36) 7. 手术室工作质量考核评分标准 (40) 8. ICU工作质量考核评分标准 (46) 9. 急诊室工作质量考核评分标准 (55) 10. 门诊部工作质量考核评分标准 (63) 11. 输液室、注射室工作质量考核评分标准 (68) 12. 抽血室工作质量考核评分标准 (74)